CME sỏi mật chỉ định điều trị sỏi túi mật

Chỉ định điều trị phẫu thuật của sỏi túi mật Bs. Trần Công Duy Long Bộ môn Ngoại Tổng Quát ĐH Y Dược Sỏi túi mật khi nào cần điều trị? 1. Khả năng gây triệu chứng biến chứng..? 2. Điều trị có an toàn và đơn giản không..? 3. Mất túi mật, cuộc sống có bị ảnh hưởng không..? Một nghiên cứu ở Michigan • • Theo dõi 123 nhân viên ở Đại học Michigan có sỏi túi mật không triệu chứng • Triệu chứng đau quăn mật xuất hiện 2% mỗi năm Tỷ lệ biểu hiện triệu chứng sau 5,10,15 năm lần lượt là 18%. 10%, 15% và trong 5 năm đầu. • Tất cả đều có biểu hiện triệu chứng điển hình trước khi có biến chứng • Nhóm nghiên cứu kết luận không khuyến cáo cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp sỏi túi mật chưa có triệu chứng (Gracie & Ransohoff, 1982). Nghiên cứu theo dõi diễn tiến sỏi túi mật • Attili và đồng nghiệp (1995) theo dõi 151 bệnh nhân sỏi túi mật kéo dài hơn 10 năm. • Vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu: 33 BN có triệu chứng 118 Bn không triệu chứng. • Đau quặn mật xuất hiện Sau 2 năm, 4 năm và 10 năm: 12%, 17% và 26% • Sau 10 năm, biến chứng xảy ra ở nhóm không triệu chứng 3% nhóm có triệu chứng là 7% ...khả năng gây triệu chứng và biến chứng…? • • Hoa kỳ: 35-45 triệu người có sỏi túi mật (tần suất1/10 dân số) Dưới 20% có biểu hiện triệu chứng 80% sỏi túi mật không triệu chứng khi phát hiện • Các bệnh nhân không có triệu chứng: Trong 5 năm, 10 - 20% gây triệu chứng Chỉ có 4% gây biến chứng: viêm túi mật, viêm đường mật, viêm tụy Mỗi năm 0,3% gây biến chứng viêm túi mật cấp 0,2% gây vàng da do tắc ống mật 0,1-1,5% gây viêm tụy cấp 0.02% ung thư túi mật BN có biến chứng điều có triệu chứng báo động Current Surgical Therapy , Eleventh Edition, 2014 Hầu hết các nghiên cứu khuyến cáo “không cần thiết cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng” Điều trị sỏi túi mật khi ...có triệu chứng ...biến chứng ...nguy cơ ung thư túi mật ...một số hoàn cảnh đặc biệt.. Triệu chứng của sỏi túi mật…? Đau quan mật (Biliary colic pain) • • • • • • • Do tắc nghẽn đường ra của túi mật Vị trí thượng vị hay dưới sườn phải Lan lên vai phải hay vùng giữa 2 bả vai Kéo dài 30 phút đến vài giờ Xuất hiện vài giờ sau bữa ăn no, nhiều chất béo Phản ứng thành bụng ở ¼ trên phải Khi bệnh nhân có triệu chứng, 50% sẽ tiếp tục có triệu chứng lần 2 trong 1 năm Các trường hợp ăn chậm tiêu,đầy tức bụng, ợ hơi ...không kèm theo đau bụng.. Có thể không phải là triệu chứng của sỏi túi mật Biến chứng của sỏi túi mật…? Viêm túi mật cấp, viêm đường mật, viêm tụy cấp... Một số tình huống… Sỏi nhỏ túi mật Nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp ở Mỹ và Châu Âu Xảy ra ở các trường hợp sỏi nhỏ (< 5-8mm), ống túi mật to Tiền căn có biểu hiện đau quặn mật và viêm tụy cấp Cắt túi mật có vai trò dự phòng tái phát Một số tình huống… Sỏi to túi mật • • • • Chưa thống nhất quan điểm chỉ định cắt túi mật dự phòng cho các TH sỏi túi mật to, không triệu chứng Nhiều nghiên cứu cho rằng kích thước sỏi và thời gian mang sỏi là yếu tố nguy cơ của ung thư túi mật Nguy cơ ung thư túi mật tăng 10 lần ở BN có sỏi hơn 3cm Hiện nay nhiều tác giả chấp nhận chỉ định cắt túi mật ở BN có yếu tố dịch tể ung thư túi mật, tâm trạng lo lắng với sỏi lớn hơn 3cm Một số tình huống Sỏi túi mật và đái tháo đường • BN ĐTĐ có nhiều nguy cơ xuất hiện STM do hoạt động chuyển hóa, béo phì,... • STM không triệu chứng ở ĐTĐ được khuyến cáo điều trị PT do: – – – • Nhiều nguy cơ gây triệu chứng Khi có biến chứng, bệnh diễn tiến nhanh, nghiêm trọng Chẩn đoán thường muộn Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy – – Tỷ lệ có triệu chứng của nhóm này khoảng 15% sau 5 năm Diễn tiến bệnh không xấu hơn Không khuyến cáo cắt túi mật dự phòng điều trị sỏi túi mật không triệu chứng ở bệnh nhân đái tháo đường. th Curent Surgical Therapy,11 Edition, 2014 …Sỏi túi mật và... Nguy cơ ung thư túi mật...? • Khoảng 60-90% ung thư túi mật có kèm sỏi. Sỏi túi mật lâu ngày có thể làm tăng nguy cơ ung thư? Nhiều NC theo dõi STM hơn 10 năm nhưng không phát hiện ung thư Chưa chứng minh mối liên quan giữa sỏi và ung thư túi mật • Polyp túi mật Hơn 1,5 cm khả năng ung thư 46 - 75% 1 – 1,5 cm, khả năng ung thư 11 - 13% Dưới 1 cm, khả năng ung thư dưới 5% Chỉ định cắt túi mật khi polyp lớn hơn 1cm (The Washington Manual of Surgery – sixth edition, 2012) Nguy cơ ung thư túi mật Túi mật sứ và vôi hóa thành túi mật Khoảng 20% “túi mật sứ” có kết hợp ung thư túi mật Vôi hóa vách túi mật kèm ung thư chiếm khoảng 7- 42% Có chỉ định cắt túi mật dự phòng khi phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh Một số trường hợp có chỉ định cắt túi mật khi chưa có triệu chứng Sỏi túi mật ở trẻ em Đái tháo đường Chấn thương tủy sống Thiếu máu tán huyết đang hoạt động Trước và trong khi ghép thận Điều trị béo phì Khi thám sát khoang bụng (cân nhắc) Điều trị sỏi túi mật có an toàn, nhẹ nhàng không…? Điều trị không phẫu thuật… Điều trị phẫu thuật… Phẫu thuật ít xâm hại… Tai biến - biến chứng - tử vong Thời gian nằm viện Chi phí điều trị…? …Sỏi túi mật... Có thể điều trị không mổ...? • Điều trị băng thuốc uống (dành cho sỏi Cholesterol nhỏ) Giữa thập niên1980s, ursodeoxycholic acid chỉ làm tan sỏi khoảng 40% những bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận • Bơm thuốc tan sỏi vào túi mật Chất methyl tert-butyl ether (MTBE) được chích qua da vào túi mật. Đây là phương pháp điều trị xâm hại, mang nhiều tác dụng phụ và hiệu quả cũng không cao nên bị cấm sau đó. • Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL) Được nghiên cứu vào giai đoạn sớm của 1980s. Chỉ định điều trị chọn lọc nhưng hiệu quả điều trị rất thấp. Với 6 tháng điều trị, hiệu quả khoảng 22%. Tái phát 10% mỗi năm trong 5 năm đầu. Điều trị sỏi túi mật …hết bệnh nhanh và khỏi hẳn… …Phẫu thuật cắt bỏ túi mật Phẫu thuật cắt túi mật mổ mở và nội soi Chỉ định của PTNS cắt túi mật Blumgart’s Surgery of the liver, Biliary tract and Pancreas (2012) Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có nhẹ nhàng không ? • • Phẫu thuật ít xâm hại – Vết mổ nhỏ thẩm mỹ – Mức độ đau ít – Nằm viện (1-3 ngày) Chi phí điều trị (..tùy nơi..) ...mức xâm hại ngày càng giảm thiểu… PTNS qua lỗ tự nhiên PTNS một vết mổ - SILS PTNS kinh điển PTNS – dung cụ nhỏ Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có an toàn không ? Chỉ định Kinh nghiệm và đường cong huấn luyện của PTV Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật Phẫu thuật nội soi cắt túi mật Phẫu thuật nội soi cắt túi mật – Tỷ lệ chuyển mổ mở: 1,8 - 7,8% – Tỷ lệ biếng chứng: 1,5 - 8,6% Tổn thương đường mật 0,2 - 0,7% – Tỷ lệ tử vong : nhỏ hơn 0,5% Blumgart’s Surgery of the liver, Biliary tract and Pancreas (2012) Bệnh nhân không có túi mật cuộc sống có bình thường không ? ...Postcholecystectomy Syndrome...? Hội chứng sau cắt túi mật Hội chứng sau cắt túi mật... Cắt túi mật --- mất đi nơi dự trữ cô đặc dịch mật • • 10 - 15% BN bị ảnh hưởng 2 trạng thái – Tăng dịch mật tác động lên ống tiêu hóa trên Gây viêm thực quản dạ dày – Tác động lên đoạn tiêu hóa dưới Gây đau bụng co thắt và tiêu chảy • Hầu hết các triệu chứng thoáng qua và phục hồi Lưu ý vấn đề bỏ sót sỏi ống túi mật hay sỏi ống mật chủ Chất lượng cuộc sống sau PTNS cắt túi mật Tóm tắt • Cắt túi mật là phương pháp điều trị hiệu quả và triệt để cho các trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng hay biến chứng • Ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, Không khuyến cáo điều trị cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp không triệu chứng • Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị an toàn, làm giảm nhẹ mức độ xâm lấn lên người bệnh [...]... túi mật khi polyp lớn hơn 1cm (The Washington Manual of Surgery – sixth edition, 2012) Nguy cơ ung thư túi mật Túi mật sứ và vôi hóa thành túi mật Khoảng 20% túi mật sứ” có kết hợp ung thư túi mật Vôi hóa vách túi mật kèm ung thư chiếm khoảng 7- 42% Có chỉ định cắt túi mật dự phòng khi phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh Một số trường hợp có chỉ định cắt túi mật khi chưa có triệu chứng Sỏi túi mật ở... thận Điều trị béo phì Khi thám sát khoang bụng (cân nhắc) Điều trị sỏi túi mật có an toàn, nhẹ nhàng không…? Điều trị không phẫu thuật… Điều trị phẫu thuật… Phẫu thuật ít xâm hại… Tai biến - biến chứng - tử vong Thời gian nằm viện Chi phí điều trị ? Sỏi túi mật Có thể điều trị không mổ ? • Điều trị băng thuốc uống (dành cho sỏi Cholesterol nhỏ) Giữa thập niên1980s, ursodeoxycholic acid chỉ làm tan sỏi. .. Sỏi nhỏ túi mật Nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp ở Mỹ và Châu Âu Xảy ra ở các trường hợp sỏi nhỏ (< 5-8mm), ống túi mật to Tiền căn có biểu hiện đau quặn mật và viêm tụy cấp Cắt túi mật có vai trò dự phòng tái phát Một số tình huống… Sỏi to túi mật • • • • Chưa thống nhất quan điểm chỉ định cắt túi mật dự phòng cho các TH sỏi túi mật to, không triệu chứng Nhiều nghiên cứu cho rằng kích thước sỏi. .. Sỏi túi mật và Nguy cơ ung thư túi mật ? • Khoảng 60-90% ung thư túi mật có kèm sỏi Sỏi túi mật lâu ngày có thể làm tăng nguy cơ ung thư? Nhiều NC theo dõi STM hơn 10 năm nhưng không phát hiện ung thư Chưa chứng minh mối liên quan giữa sỏi và ung thư túi mật • Polyp túi mật Hơn 1,5 cm khả năng ung thư 46 - 75% 1 – 1,5 cm, khả năng ung thư 11 - 13% Dưới 1 cm, khả năng ung thư dưới 5% Chỉ định cắt túi. .. mang sỏi là yếu tố nguy cơ của ung thư túi mật Nguy cơ ung thư túi mật tăng 10 lần ở BN có sỏi hơn 3cm Hiện nay nhiều tác giả chấp nhận chỉ định cắt túi mật ở BN có yếu tố dịch tể ung thư túi mật, tâm trạng lo lắng với sỏi lớn hơn 3cm Một số tình huống Sỏi túi mật và đái tháo đường • BN ĐTĐ có nhiều nguy cơ xuất hiện STM do hoạt động chuyển hóa, béo phì, • STM không triệu chứng ở ĐTĐ được khuyến cáo điều. .. năm trong 5 năm đầu Điều trị sỏi túi mật …hết bệnh nhanh và khỏi hẳn… …Phẫu thuật cắt bỏ túi mật Phẫu thuật cắt túi mật mổ mở và nội soi Chỉ định của PTNS cắt túi mật Blumgart’s Surgery of the liver, Biliary tract and Pancreas (2012) Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có nhẹ nhàng không ? • • Phẫu thuật ít xâm hại – Vết mổ nhỏ thẩm mỹ – Mức độ đau ít – Nằm viện (1-3 ngày) Chi phí điều trị ( tùy nơi ) .mức... Bơm thuốc tan sỏi vào túi mật Chất methyl tert-butyl ether (MTBE) được chích qua da vào túi mật Đây là phương pháp điều trị xâm hại, mang nhiều tác dụng phụ và hiệu quả cũng không cao nên bị cấm sau đó • Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL) Được nghiên cứu vào giai đoạn sớm của 1980s Chỉ định điều trị chọn lọc nhưng hiệu quả điều trị rất thấp Với 6 tháng điều trị, hiệu quả... sỏi ống mật chủ Chất lượng cuộc sống sau PTNS cắt túi mật Tóm tắt • Cắt túi mật là phương pháp điều trị hiệu quả và triệt để cho các trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng hay biến chứng • Ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, Không khuyến cáo điều trị cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp không triệu chứng • Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị an toàn, làm giảm nhẹ mức độ xâm lấn lên người... Hội chứng sau cắt túi mật Hội chứng sau cắt túi mật Cắt túi mật - mất đi nơi dự trữ cô đặc dịch mật • • 10 - 15% BN bị ảnh hưởng 2 trạng thái – Tăng dịch mật tác động lên ống tiêu hóa trên Gây viêm thực quản dạ dày – Tác động lên đoạn tiêu hóa dưới Gây đau bụng co thắt và tiêu chảy • Hầu hết các triệu chứng thoáng qua và phục hồi Lưu ý vấn đề bỏ sót sỏi ống túi mật hay sỏi ống mật chủ Chất lượng... cắt túi mật có an toàn không ? Chỉ định Kinh nghiệm và đường cong huấn luyện của PTV Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật Phẫu thuật nội soi cắt túi mật Phẫu thuật nội soi cắt túi mật – Tỷ lệ chuyển mổ mở: 1,8 - 7,8% – Tỷ lệ biếng chứng: 1,5 - 8,6% Tổn thương đường mật 0,2 - 0,7% – Tỷ lệ tử vong : nhỏ hơn 0,5% Blumgart’s Surgery of the liver, Biliary tract and Pancreas (2012) Bệnh nhân không có túi mật ... cắt túi mật dự phòng cho trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng” Điều trị sỏi túi mật có triệu chứng biến chứng nguy ung thư túi mật số hoàn cảnh đặc biệt Triệu chứng sỏi túi mật ? Đau quan mật. .. 1980s Chỉ định điều trị chọn lọc hiệu điều trị thấp Với tháng điều trị, hiệu khoảng 22% Tái phát 10% năm năm đầu Điều trị sỏi túi mật …hết bệnh nhanh khỏi hẳn… …Phẫu thuật cắt bỏ túi mật Phẫu... túi mật dự phòng điều trị sỏi túi mật không triệu chứng bệnh nhân đái tháo đường th Curent Surgical Therapy,11 Edition, 2014 Sỏi túi mật Nguy ung thư túi mật ? • Khoảng 60-90% ung thư túi mật