CME sỏi mật viêm túi mật hoại tử

VIÊM TÚI MẬT HOẠI TỬ TS.BS.Phan Minh Trí BS.Võ Nguyên Phong Bộ môn Ngoại – ĐHYD Tp.HCM VIÊM TÚI MẬT HOẠI TỬ • ĐỊNH NGHĨA • DỊCH TỄ HỌC • SINH LÍ BỆNH • CHẨN ĐOÁN • KĨ THUẬT PHẪU THUẬT ĐỊNH NGHĨA Viêm túi mật hoại tử là một dạng tiến triển của viêm túi mật cấp, đặc trưng bởi sự tổn thương mạch máu và tiếp theo đó là quá trình dày thành – hoại tử vách túi mật Hunt, D. R. and Chu, F. C. (2000), "Gangrenous cholecystitis in the laparoscopic era", Aust N Z J Surg. 70(6), pp. 428-30 DỊCH TỄ HỌC • Mô tả lần đầu vào năm 1894 bởi Hotchkiss • Chiếm 2 – 40% các trường hợp viêm túi mật cấp(*) • 50% trường hợp có nhiễm trùng đi kèm (**) (*) Ganapathi, A. M., et al. (2015), "Gangrenous cholecystitis: a contemporary review", J Surg Res. 197(1), pp.18-24. (**) Robbins S and Cotran R, Kumar V. (1994), "Pathologic Basis of Disease", Philadelphia: WB Saunders SINH LÍ BỆNH • Sỏi kẹt ống túi mật hay phễu Hartmann làm túi mật căng → tăng áp lực lên thành túi mật. • Sự phóng thích các hóa chất trung gian gây viêm • Sự thay đổi về mặt đại thể của lớp niêm mạc →Huyết khối hay thiếu máu hoại tử thành túi mật Hunt, D. R. and Chu, F. C. (2000), "Gangrenous cholecystitis in the laparoscopic era", Aust N Z J Surg. 70(6), pp. 428-30 CHẨN ĐOÁN YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VIÊM TÚI MẬT HOẠI TỬ • Tuổi > 45 • Nam giới • Tần số tim > 90L/ph • Bạch cầu > 13000 • Dày thành túi mật > 4,5 mm • Tụ dịch quanh túi mật Wu, B., et al. (2014), "Predicting gangrenous cholecystitis", HPB (Oxford). 16(9), pp. 801-6. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VIÊM TÚI MẬT HOẠI TỬ OR chưa hiệu chỉnh OR hiệu chỉnh Nam giới 3,1 (2,5-3,9) 1,4 (0,8-2,5) Tuổi > 45 3,2 (2,1-4,3) 4,8 (2,2-10,6) WBC > 13.000 5,1 (4,0-6,5) 2,8 (1,6-5,0) TS tim > 90 2,8 (1,9-4,1) 2,0 (1,1-3,6) Dày thành túi mật > 4,5mm 3,2 (2,3-4,3) 2,2 (1,2-4,1) Wu, B., et al. (2014), "Predicting gangrenous cholecystitis", HPB (Oxford). 16(9), pp. 801-6 THANG ĐIỂM YACOUB TRONG VTMHT Hệ số hồi qui Giá trị p Điểm số Nam giới 1,43 < 0,001 2 Tuổi > 45 0,79 0,19 1 WBC > 13.000 1,03 0,005 1,5 TS tim > 90 0,95 0,007 1 Dày thành túi mật > 4,5mm 0,85 0,014 1 Tổng điểm 6,5 0 – 2đ : khả năng VTMHT # 10% 2,5 – 4,5đ : khả năng VTMHT # 33% > 4,5đ : khả năng VTMHT # 87% Yacoub, W. N., et al. (2010), "Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy: a simple score", Gastroenterol Res Pract. 2010, p. 901739 DẤU HIỆU TÚI MẬT ĐÃ HOẠI TỬ THÀNH TÚI MẬT HOẠI TỬ VÀ THỦNG MẤT LIÊN TỤC THÀNH TÚI MẬT THẤY RÕ LỖ THÔNG TỪ TÚI MẬT VÀ Ổ TỤ DỊCH DƯỚI GAN GIỚI HẠN CỦA PTNS TRONG VTM HT Chống chỉ định tuyệt đối của PTNS CẮT TM CÒN GIÁ TRỊ? • • • • • Viêm phúc mạc Shock nhiễm trùng Viêm tụy cấp nặng đi kèm Xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa Rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh CÂU TRẢ LỜI ………….. ? Neugebauer, E., et al. (1995), "The E.A.E.S. Consensus Development Conferences on laparoscopic cholecystectomy, appendectomy, and hernia repair. Consensus statements--September 1994. The Educational Committee of the European Association for Endoscopic Surgery", Surg Endosc. 9(5), pp. 550-63 GIỚI HẠN CỦA PTNS TRONG VTM HT Thực tiễn ngoại khoa tại BVCR • Không có CCĐ tuyệt đối • Chúng tôi luôn thử bắt đầu bằng PTNS • Hậu phẫu nhẹ nhàng hơn mổ mở GIỚI HẠN CỦA PTNS TRONG VTM HT Vậy thì giới hạn thường gặp hiện nay là: • Phẫu thuật viên • Phương tiện • Qui định từ bệnh viện KỸ THUẬT PHẪU TÍCH TÚI MẬT MỘT SỐ KĨ THUẬT • Kĩ thuật “tưới-hút-tách” • Cắt túi mật ngược dòng • Cắt túi mật từ bên trong Hubert (2010), The "inside approach of the gallbladder" CẮT TÚI MẬT NGƯỢC DÒNG • Giữa thập niên 1990s • Túi mật cố định bởi giường TM, ống TM và ĐM túi mật → tách TM khỏi giường dễ dàng xác định 2 thành phần còn lại • Giảm tai biến, biến chứng cũng như giảm chuyển mổ mở • Nhược điểm: chảy máu từ phía TM Gupta, A., et al. (2004), "Evaluation of fundus-first laparoscopic cholecystectomy", Jsls. 8(3), pp. 255-8 Hussain, A. (2011), "Difficult laparoscopic cholecystectomy: current evidence and strategies of management", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21(4), pp. 211-7 CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG • Bornman và Terblanche, năm 1985, mổ mở • Áp dụng trong thực tế giúp định vị ống TM • Nguyên tắc: để lại phần TM dọc theo OGC, bên phải của rốn gan và giường túi mật • Hai giai đoạn: mở vào lòng và cắt bán phần túi mật Hubert, C., et al. (2010), "The "inside approach of the gallbladder" is an alternative to the classic Calot's triangle dissection for a safe operation in severe cholecystitis", Surg Endosc. 24(10), pp. 2626-32 Ota, A., et al. (2003), "Techniques for difficult cases of laparoscopic cholecystectomy", J Hepatobiliary Pancreat Surg. 10(2), pp. 172-5 CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Cần trocar thứ 4 Xẻ túi mật từ đáy → phễu Hartmann CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Ống TM tiếp cận từ bên trong phễu và được khâu từ bên trong CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Thành túi mật dính ở giường được lấy ra hay đốt niêm mạc CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Không xâm phạm tam giác Calot Biến chứng 15,4%, không ghi nhận tổn thương đường mật hay nhiễm trùng hậu phẫu (*) Tai biến, biến chứng tương tự hay thấp hơn PTNS kinh điển (**) (*) Hubert, C., et al. (2010), "The "inside approach of the gallbladder" is an alternative to the classic Calot's triangle dissection for a safe operation in severe cholecystitis", Surg Endosc. 24(10), pp. 2626-32 (**) Michalowski, K., et al. (1998), "Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis", Br J Surg. 85(7), pp. 904-6 MỘT SỐ KINH NGHIỆM • Sử dụng tia nước và ống hút giúp phẫu tích rõ túi mật và mô viêm dính • Không dùng móc hay kẹp đốt khi chưa thấy rõ cấu trúc giải phẫu • Ống túi mật to nên cột thắt thay vì clip 6 NGUYÊN TẮC CỦA SAGES 1. “Critical View of Safety” 2. Cân nhắc khi clip hay cắt ngang bất kì cấu trúc dạng ống nào 3. Nhớ các biến thể giải phẫu 4. Chụp hình đường mật 5. Xác định vùng nguy hiểm 6. Gọi trợ giúp Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy http://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/ CÁM ƠN SỰ THEO DÕI! [...]...DẤU HIỆU TÚI MẬT ĐÃ HOẠI TỬ THÀNH TÚI MẬT HOẠI TỬ VÀ THỦNG MẤT LIÊN TỤC THÀNH TÚI MẬT THẤY RÕ LỖ THÔNG TỪ TÚI MẬT VÀ Ổ TỤ DỊCH DƯỚI GAN GIỚI HẠN CỦA PTNS TRONG VTM HT Chống chỉ định tuyệt đối của PTNS CẮT TM CÒN GIÁ TRỊ? • • • • • Viêm phúc mạc Shock nhiễm trùng Viêm tụy cấp nặng đi kèm Xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa Rối loạn đông... Pancreat Surg 10(2), pp 172-5 CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Cần trocar thứ 4 Xẻ túi mật từ đáy → phễu Hartmann CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Ống TM tiếp cận từ bên trong phễu và được khâu từ bên trong CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Thành túi mật dính ở giường được lấy ra hay đốt niêm mạc CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Không xâm phạm tam giác Calot Biến chứng 15,4%, không ghi nhận tổn thương đường mật hay nhiễm trùng hậu phẫu... Phẫu thuật viên • Phương tiện • Qui định từ bệnh viện KỸ THUẬT PHẪU TÍCH TÚI MẬT MỘT SỐ KĨ THUẬT • Kĩ thuật “tưới-hút-tách” • Cắt túi mật ngược dòng • Cắt túi mật từ bên trong Hubert (2010), The "inside approach of the gallbladder" CẮT TÚI MẬT NGƯỢC DÒNG • Giữa thập niên 1990s • Túi mật cố định bởi giường TM, ống TM và ĐM túi mật → tách TM khỏi giường dễ dàng xác định 2 thành phần còn lại • Giảm tai... strategies of management", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 21(4), pp 211-7 CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG • Bornman và Terblanche, năm 1985, mổ mở • Áp dụng trong thực tế giúp định vị ống TM • Nguyên tắc: để lại phần TM dọc theo OGC, bên phải của rốn gan và giường túi mật • Hai giai đoạn: mở vào lòng và cắt bán phần túi mật Hubert, C., et al (2010), "The "inside approach of the gallbladder" is an alternative... NGHIỆM • Sử dụng tia nước và ống hút giúp phẫu tích rõ túi mật và mô viêm dính • Không dùng móc hay kẹp đốt khi chưa thấy rõ cấu trúc giải phẫu • Ống túi mật to nên cột thắt thay vì clip 6 NGUYÊN TẮC CỦA SAGES 1 “Critical View of Safety” 2 Cân nhắc khi clip hay cắt ngang bất kì cấu trúc dạng ống nào 3 Nhớ các biến thể giải phẫu 4 Chụp hình đường mật 5 Xác định vùng nguy hiểm 6 Gọi trợ giúp Strategies ...VIÊM TÚI MẬT HOẠI TỬ • ĐỊNH NGHĨA • DỊCH TỄ HỌC • SINH LÍ BỆNH • CHẨN ĐOÁN • KĨ THUẬT PHẪU THUẬT ĐỊNH NGHĨA Viêm túi mật hoại tử dạng tiến triển viêm túi mật cấp, đặc trưng... Gastroenterol Res Pract 2010, p 901739 DẤU HIỆU TÚI MẬT ĐÃ HOẠI TỬ THÀNH TÚI MẬT HOẠI TỬ VÀ THỦNG MẤT LIÊN TỤC THÀNH TÚI MẬT THẤY RÕ LỖ THÔNG TỪ TÚI MẬT VÀ Ổ TỤ DỊCH DƯỚI GAN GIỚI HẠN CỦA PTNS TRONG... 172-5 CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Cần trocar thứ Xẻ túi mật từ đáy → phễu Hartmann CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Ống TM tiếp cận từ bên phễu khâu từ bên CẮT TÚI MẬT TỪ BÊN TRONG Thành túi mật dính giường