Chăm Sóc Bệnh Nhân Choáng

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHOÁNG Mục tiêu 1. Trình bày được phân loại và các nguyên nhân thường gặp, triệu chứng lâm sàng và diễn tiến của choáng 2. Trình bày được các nhận định BN choáng 3. Trình bày được các bước chăm sóc, theo dõi và đánh gía diễn biến của bệnh 10/09/15 CSBN choáng 2 1. ĐỊNH NGHĨA  Choáng là tình trạng suy tuần hoàn cấp biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp phối hợp với các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên, thiếu oxy cho các mô có thể dẫn tới tổn thương cho các tế bào của cơ thể 10/09/15 CSBN choáng 3  Choáng gây ra tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy  làm chết các tế bào, tổn thương các cơ quan tạng, suy đa tạng và tử vong  Phát hiện sớm tình trạng choáng, chăm sóc tích cực, điều trị đúng và kịp thời có vai trò rất quan trọng đối với tiên lượng của người bệnh 10/09/15 CSBN choáng 4 2. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN  Tưới máu cho các cơ quan phụ thuộc vào: ▪ Tim bơm ▪ Trương lực mạch máu ▪ Lượng máu trong lòng mạch ▪ Sự thông suốt của ống dẫn máu  Tưới máu cơ quan thất bại khi: □ Tim suy □ Giảm hoặc mất trương lực mạch máu □ Giảm lượng máu trong lòng mạch 10/09/15 CSBN choáng 5  Nguyên nhân của choáng được đưa ra làm 4 nhóm: 1. Choáng tim 2. Choáng giảm thể tích 3. Choáng do phân phối dịch 4. Choáng do tắc nghẽn mạch máu ngoại biên 10/09/15 CSBN choáng 6 2.1. Choáng tim: là hậu quả của tình trạng suy giảm nghiêm trọng khả năng co bóp của tim  không còn đủ khả năng bơm máu đáp ứng nhu cầu của cơ thể * Nguyên nhân: NMCT, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim, giảm lực co bóp tim sau ngưng tim, sau phẫu thuật tim, tổn thương cơ tim hoặc do nguyên nhân cơ học như hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, hẹp ĐM chủ 10/09/15 CSBN choáng 7 2.2. Choáng do giảm thể tích tuần hoàn: là hậu quả của tình trạng giảm thể tích trong lòng mạch và thường là đột ngột so với dung tích của hệ mạch máu  giảm lượng máu về thất phải * Nguyên nhân: thường gặp trong mất máu cấp (chấn thương, XHTH,…) hoặc mất một lượng lớn dịch (tiêu chảy, phỏng, nôn ói,…) 10/09/15 CSBN choáng 8 2.3. Choáng do phân phối dịch: là một hội chứng choáng do kháng lực mạch máu bị giảm quá mức vượt quá sự bù trừ của tình trạng tăng cung lượng tim hay nói cáh khác trương lực mạch máu bị giảm rất nhiều - Thường gặp trong choáng nhiễm khuẩn, choáng phản vệ, choáng do thần kinh, choáng do nguyên nhân nội tiết (suy tuyến thượng thận). 10/09/15 CSBN choáng 9 2.4. Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn: các nguyên nhân thường gặp như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, thuyên tắc phổi do huyết khối, bóc tách ĐM chủ bụng gây tắc ĐM chủ 10/09/15 CSBN choáng 10  Choáng do các nguyên nhân phối hợp: nguyên nhân và cơ chế gây choáng phối hợp với nhau trên cùng 1 BN, BN có thể cùng lúc bị nhiều loại choáng. Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi do các triệu chứng của choáng này có thể che mờ biểu hiện của loài choáng kia. 10/09/15 CSBN choáng 11 3. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHOÁNG  Giai đoạn I hay choáng còn bù: là giai đoạn sớm của choáng , huyết áp chưa tụt, biểu hiện choáng kín đáo nếu điều trị thích hợp thì hiệu quả  Giai đoạn II hay choáng mất bù: giảm tưới máu não với biểu hiện giảm ý thức, giảm tưới máu thận. Các biểu hiện bên ngoài thường gặp là da tím, lạnh, ẩm 10/09/15 CSBN choáng 12  Giai đoạn III hay choáng không hồi phục: choáng kéo dài dẫn tới tổn thương nghiêm trọng cho các cơ quan, gây hội chứng suy đa tạng 10/09/15 CSBN choáng 13 4. BIẾN CHỨNG CỦA CHOÁNG :  Đông máu nội mạch lan tỏa (tỷ lệ tử vong cao): Biểu hiện lâm sàng nổi bật là tình trạng xuất huyết, hoại tử vỡ thận (do thiếu máu đến nuôi).  Hội chứng nguy ngập hô hấp ở người lớn(biến chứng của choáng nhiễm trùng, choáng tim). • Bệnh cảnh lâm sàng:  Giảm oxy máu trầm trọng không đáp ứng với điều trị oxy.  Phù phổi cấp  Thâm nhiễm phổi lan rộng. 10/09/15 CSBN choáng 14  Suy thận cấp: Không phụ thuộc vào nguyên nhân gây choáng mà do thiếu máu đến tưới máu thận vì tình trạng tụt huyết áp của choáng • Biểu hiện lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu, , Bun tăng, Creatini tăng  Gan: bị ảnh hưởng khi choáng nặng và kéo dài  Tim : HA tối đa < 60 mmHg và toan máu nặng -> giảm sức co bóp tim  Não : HA tối đa < 50mmH, toan máu nặng, giảm O 2, giảm đường huyết: bệnh nhân lơ mơ. Vật vã, có thể hôn mê. 10/09/15 CSBN choáng 15 5. ĐẶC ĐIỂM, BIỂU HIỆN CỦA CHOÁNG Biểu hiện lâm sàng của choáng thay đổi tùy theo loại choáng và nguyên nhân choáng, tuy nhiên có vài điểm chung thường gặp Hạ huyết áp: • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg • Gợi ý: huyết áp tâm thu giảm hơn 40 mmHg so với số trị ban đầu • Huyết áp tụt và kẹp. Thở nhanh Nhịp tim nhanh: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt Co mạch ngoại biên: da lạnh, rịnh mồ hôi đầu chi, môi, tai: lạnh tím, dấu bấm móng tay >2s 10/09/15 CSBN choáng 16     Thiểu niệu: nước tiểu < 25ml/ giờ Mất mồ hôi nách Khô niêm mạc Thay đổi trạng thái tâm thần: vật vã, lú lẫn, mê sảng, lơ mơ, hôn mê.  Nhiễm toan chuyển hóa (giảm đào thải lactate của gan, mật, cơ vân). 10/09/15 CSBN choáng 17 6. Chăm sóc bệnh nhân choáng  Nhận định tình trạng bệnh nhân : • Tri giác lo lắng, lú lẫn, hôn mê. • Triệu chứng cơ năng: khát, lạnh , lo sợ như sắp chết, cơ thể buồn nôn, ngáp, thích nằm. • Triệu chứng thực thể:  Khó đánh giá về dấu hiệu sinh tồn  Co mạch ngoại biên: da nhạt màu, ẩm ướt, xanh tím đầu chi, thời gian đổ đầy mao mạch > 4 giây 10/09/15 CSBN choáng 18  Giai đoạn muộn: ẩm ướt đầu chi, tím trung ương  Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg  Kết quả xét nghiệm: khí máu, dung tích hồng cầu, ĐMTB, men tim, …  Lượng nước tiểu ghi nhận mỗi giờ  Tình trạng vận động yếu liệt 10/09/15 CSBN choáng 19 • • • 10/09/15 Phát hiện các biến chứng: hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, hạ đường huyết, hạ kali máu. Tìm ra nơi gây mất máu. Mời bác sĩ Ngoại khoa hội chẩn chuẩn bị bệnh nhấn trước mổ (nếu cần). Mời bác sĩ Tim Mạch và chuẩn bị bệnh nhân can thiệp mạch vành (nếu cần ). CSBN choáng 20  Các yếu tố đánh giá mức độ hồi phục: • Huyết áp tối đa > 90 mmHg hoặc về giá trị bình thường của bệnh nhân • Mạch < 100l/phút • CVP> 10mmHg (Tăng CVP ổn định > 7 mmHg khi bù dịch) • Huyết áp trung bình 65 mmHg • Lượng nước tiểu > 0,5ml/ kg/ giờ 10/09/15 CSBN choáng 21 •Thời gian đổ đầy mao mạch < 4 giây •Cải thiện về mạch ngoại biên (rõ, đều,…), tưới máu da (da ấm, hồng…) dấu hiệu mất nước. •Vận động: cảm giác, tình trạng yếu liệt, liệt… hoạt động của bọng đái. •Giảm đau 10/09/15 CSBN choáng 22 THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC  Tùy theo nguyên nhân của sốc, có những phần chăm sóc khác nhau, tuy nhiên phần chung vẫn là: *Thông đường hô hấp: - Hút đàm lấy răng giả, đặt mayo tụt lưỡi - Cho bệnh nhân thở Oxy - Chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản, thở máy 10/09/15 CSBN choáng 23 *Lấy dấu sinh tồn: -Huyết áp, mạch theo dõi 15 phút/lần, khi ổn định theo dõi mỗi giờ. -Nhiệt độ 3 giờ/lần -Nhịp thở: chú ý sát để xử trí kịp thời -Theo dõi SpO2 , thử khí máu động mạch -Theo dõi tri giác 10/09/15 CSBN choáng 24 *Tăng cường tuần hoàn: -Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên nếu chưa đặt được catheter -Lấy máu xét nghiệm -Cầm máu nếu sốc mất máu, chăm sóc vết thương nếu có -Truyền dịch, máu theo y lệnh -Chuẩn bị đặt catheter tĩnh mạch trung tâm *Đặt tube Levine: *Đặt thông tiểu liên tục: theo dõi nước tiểu mỗi 24h *Thực hiện thuốc 10/09/15 CSBN choáng 25 Chăm sóc cơ bản: -Vệ sinh cá nhân, vệ sinh thân thể, thay quần áo, drap khi bị ẩm ướt -Nuôi dưỡng tĩnh mạch và tiêu hóa -Tinh thần: chăm sóc nhẹ nhàng, ân cần, thông cảm. -Giáo dục sức khỏe: 10/09/15 CSBN choáng 26 7. KẾT LUẬN Choáng là một trạng thái bệnh lý năng cần cấp cứu kịp thời và theo dõi sát. Điều dưỡng phải luôn ở cạnh bệnh nhân để phát hiện và xử lý kịp thời các dấu hiệu bất thường 10/09/15 CSBN choáng 27 [...]... Choáng do các nguyên nhân phối hợp: nguyên nhân và cơ chế gây choáng phối hợp với nhau trên cùng 1 BN, BN có thể cùng lúc bị nhiều loại choáng Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi do các triệu chứng của choáng này có thể che mờ biểu hiện của loài choáng kia 10/09/15 CSBN choáng 11 3 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHOÁNG  Giai đoạn I hay choáng còn bù: là giai đoạn sớm của choáng , huyết áp chưa tụt, biểu hiện choáng. .. Creatini tăng  Gan: bị ảnh hưởng khi choáng nặng và kéo dài  Tim : HA tối đa < 60 mmHg và toan máu nặng -> giảm sức co bóp tim  Não : HA tối đa < 50mmH, toan máu nặng, giảm O 2, giảm đường huyết: bệnh nhân lơ mơ Vật vã, có thể hôn mê 10/09/15 CSBN choáng 15 5 ĐẶC ĐIỂM, BIỂU HIỆN CỦA CHOÁNG Biểu hiện lâm sàng của choáng thay đổi tùy theo loại choáng và nguyên nhân choáng, tuy nhiên có vài điểm chung... môi, tai: lạnh tím, dấu bấm móng tay >2s 10/09/15 CSBN choáng 16     Thiểu niệu: nước tiểu < 25ml/ giờ Mất mồ hôi nách Khô niêm mạc Thay đổi trạng thái tâm thần: vật vã, lú lẫn, mê sảng, lơ mơ, hôn mê  Nhiễm toan chuyển hóa (giảm đào thải lactate của gan, mật, cơ vân) 10/09/15 CSBN choáng 17 6 Chăm sóc bệnh nhân choáng  Nhận định tình trạng bệnh nhân : • Tri giác lo lắng, lú lẫn, hôn mê • Triệu chứng... trạng yếu liệt, liệt… hoạt động của bọng đái •Giảm đau 10/09/15 CSBN choáng 22 THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC  Tùy theo nguyên nhân của sốc, có những phần chăm sóc khác nhau, tuy nhiên phần chung vẫn là: *Thông đường hô hấp: - Hút đàm lấy răng giả, đặt mayo tụt lưỡi - Cho bệnh nhân thở Oxy - Chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản, thở máy 10/09/15 CSBN choáng 23 *Lấy dấu sinh tồn: -Huyết áp, mạch theo dõi 15 phút/lần,... drap khi bị ẩm ướt -Nuôi dưỡng tĩnh mạch và tiêu hóa -Tinh thần: chăm sóc nhẹ nhàng, ân cần, thông cảm -Giáo dục sức khỏe: 10/09/15 CSBN choáng 26 7 KẾT LUẬN Choáng là một trạng thái bệnh lý năng cần cấp cứu kịp thời và theo dõi sát Điều dưỡng phải luôn ở cạnh bệnh nhân để phát hiện và xử lý kịp thời các dấu hiệu bất thường 10/09/15 CSBN choáng 27 ... chứng nguy ngập hô hấp ở người lớn(biến chứng của choáng nhiễm trùng, choáng tim) • Bệnh cảnh lâm sàng:  Giảm oxy máu trầm trọng không đáp ứng với điều trị oxy  Phù phổi cấp  Thâm nhiễm phổi lan rộng 10/09/15 CSBN choáng 14  Suy thận cấp: Không phụ thuộc vào nguyên nhân gây choáng mà do thiếu máu đến tưới máu thận vì tình trạng tụt huyết áp của choáng • Biểu hiện lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu,... 10/09/15 CSBN choáng 24 *Tăng cường tuần hoàn: -Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên nếu chưa đặt được catheter -Lấy máu xét nghiệm -Cầm máu nếu sốc mất máu, chăm sóc vết thương nếu có -Truyền dịch, máu theo y lệnh -Chuẩn bị đặt catheter tĩnh mạch trung tâm *Đặt tube Levine: *Đặt thông tiểu liên tục: theo dõi nước tiểu mỗi 24h *Thực hiện thuốc 10/09/15 CSBN choáng 25 Chăm sóc cơ bản: -Vệ sinh cá nhân, vệ... chẩn chuẩn bị bệnh nhấn trước mổ (nếu cần) Mời bác sĩ Tim Mạch và chuẩn bị bệnh nhân can thiệp mạch vành (nếu cần ) CSBN choáng 20  Các yếu tố đánh giá mức độ hồi phục: • Huyết áp tối đa > 90 mmHg hoặc về giá trị bình thường của bệnh nhân • Mạch < 100l/phút • CVP> 10mmHg (Tăng CVP ổn định > 7 mmHg khi bù dịch) • Huyết áp trung bình 65 mmHg • Lượng nước tiểu > 0,5ml/ kg/ giờ 10/09/15 CSBN choáng 21 •Thời... hợp thì hiệu quả  Giai đoạn II hay choáng mất bù: giảm tưới máu não với biểu hiện giảm ý thức, giảm tưới máu thận Các biểu hiện bên ngoài thường gặp là da tím, lạnh, ẩm 10/09/15 CSBN choáng 12  Giai đoạn III hay choáng không hồi phục: choáng kéo dài dẫn tới tổn thương nghiêm trọng cho các cơ quan, gây hội chứng suy đa tạng 10/09/15 CSBN choáng 13 4 BIẾN CHỨNG CỦA CHOÁNG :  Đông máu nội mạch lan tỏa... ẩm ướt, xanh tím đầu chi, thời gian đổ đầy mao mạch > 4 giây 10/09/15 CSBN choáng 18  Giai đoạn muộn: ẩm ướt đầu chi, tím trung ương  Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg  Kết quả xét nghiệm: khí máu, dung tích hồng cầu, ĐMTB, men tim, …  Lượng nước tiểu ghi nhận mỗi giờ  Tình trạng vận động yếu liệt 10/09/15 CSBN choáng 19 • • • 10/09/15 Phát hiện các biến chứng: hạ thân nhiệt, rối loạn đông ... máu lòng mạch 10/09/15 CSBN choáng  Nguyên nhân choáng đưa làm nhóm: Choáng tim Choáng giảm thể tích Choáng phân phối dịch Choáng tắc nghẽn mạch máu ngoại biên 10/09/15 CSBN choáng 2.1 Choáng... 10/09/15 CSBN choáng 2.4 Choáng tắc nghẽn mạch máu lớn: nguyên nhân thường gặp chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, thuyên tắc phổi huyết khối, bóc tách ĐM chủ bụng gây tắc ĐM chủ 10/09/15 CSBN... hợp: nguyên nhân chế gây choáng phối hợp với BN, BN lúc bị nhiều loại choáng Biểu lâm sàng thay đổi triệu chứng choáng che mờ biểu loài choáng 10/09/15 CSBN choáng 11 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHOÁNG  Giai