Chăm Sóc Bệnh Nhân Phù Phổi Cấp

ĐỊNH NGHĨA- Phù phổi cấp là cấp cứu nội khoa - Do sự thấm, thoát nhanh, đột ngột của dịch ở tổ chức phổi, huyết tương hoặc máu từ hệ mao mạch chức năng của phổi vào phế nang, phế quản gâ

4 Trình bày các chẩn đoán điều dưỡng và can

thiệp có liên quan trên BN phù phổi cấp

1 ĐỊNH NGHĨA

- Phù phổi cấp là cấp cứu nội khoa

- Do sự thấm, thoát nhanh, đột ngột của

dịch ở tổ chức phổi, huyết tương hoặc máu

từ hệ mao mạch chức năng của phổi vào

phế nang, phế quản gây ra tình trạng suy hô hấp cấp tính

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1 Sinh lý huyết động bình thường ở phổi:

- Bình thường ở phổi có sự lưu thông liên tục dịch từ mao mạch phổi sang tổ chức kẽ

- Dịch này được hệ thống mạch bạch huyết vận chuyển đi

- Sự lưu thông dịch ở tổ chức kẽ của phổi

đảm bảo sao cho phổi không bị khô

nhưng không ứ dịch làm ảnh hưởng tới sự trao đổi khí ở vùng tiếp xúc giữa phế nang

và mao mạch

- Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế này:

- Áp suất thuỷ tĩnh trong mao quản phổi: có

xu hướng đẩy dịch ra khỏi lòng mao quản

áp suất này khoảng 5-10 mmHg

- Áp lực keo của máu trong lòng mao quản:

áp lực này đối lập với áp lực thuỷ tĩnh trong mao quản để giữ dịch lại trong mạch máu

- Hàm lượng albumin trong máu quyết định

áp lực này

- Áp lực bình thường 25- 30 mmHg

-Áp lực thuỷ tĩnh của tổ chức kẽ: do tỷ lệ

protein quyết định

Khoảng 5-10 mmHg

- Tính thấm của thành mao quản: đây là hệ

số lọc của nền mao quản phổi

- Sức căng bề mặt phổi: do chất surfactant

quyết định, làm cho phổi không bị xẹp

- Theo định luật Starling thì bình thường ở

phổi không có sự lưu thông dịch từ tổ chức

kẽ hoặc từ mạch máu vào phế nang

2.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hiện tượng tràn ngập đột ngột thanh dịch vào phổi gây phù phổi cấp do 2 cơ chế chính như sau:

* Do tăng áp lực ở hệ thống mao mạch phổi

Bình thường có sự cân bằng giữa dòng máu đến phổi từ tim phải với dòng máu ra khỏi phổi về tim trái

Khi mất sự cân bằng này sự ứ máu ở phổi làm tăng áp lực hệ thống mao mạch

phổi, khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực keo của máu, thanh dịch tràn vào các

phế nang gây phù phổi cấp

Đây là cơ chế chính gây phù phổi cấp ở các bệnh tim mạch

3 NGUYÊN NHÂN

- Phù phổi cấp bao gồm phù tổ chức kẽ và phù phế nang cấp tính

- Phù phổi cấp phụ thuộc vào áp lực động mạch phổi

3.1 Phù phổi cấp huyết động (do bệnh tim)

Khi áp lực động mạch phổi trên 30 mmHg có hiện tượng dịch huyết tương, máu tràn ngập, nhanh, đột ngột vào lòng phế

nang gây suy hô hấp cấp tính

Dịch trong phù phổi huyết động có ít protein (<30 g/l), thành phế nang mao

mạch vẫn bình thường

+ Nguyên nhân hay gặp:

- Bệnh van tim

- Bệnh tăng huyết áp

- Suy tim

- Viêm nội tâm mạc

- Rối loạn nhịp tim

- Nhồi máu cơ tim

- Bội nhiễm phế quản-phổi

3.2 Phù phổi cấp tổn thương (không phải do bệnh tim mạch).

- Tác nhân gây bệnh làm tổn thương vách

các phế nang làm tăng tính thấm mao mạch

và vách phế nang làm tràn thanh dịch vào

phế nang

- Cơ chế chính trong các bệnh nhiễm độc,

nhiễm khuẩn

- Trong dịch phù phổi nhiều albumin (> 30 g/l) và có cả các thành phần của máu.

- Dịch phù phổi hấp thu chậm và có thể gây

xơ phổi

- Là loại phù phổi cấp nặng nề, khó điều trị

Do tình trạng thiếu oxy nặng gây tử vong

nhanh chóng

+ Nguyên nhân:

- Do nhiễm độc: hít phải các hơi khí độc

như CO, phosgene, Cl, NH3, formon, lưu huỳnh heroin

- Do nhiễm trùng: nhiễm khuẩn Gram (-), cúm ác tính

- Có thể gặp do ngạt nước

- Điện tâm đồ - Luôn bình

thường

- ST và QRS không bình thường

- X quang tim

phổi

- Thâm nhiễm ngoại vi

- Thâm nhiễm quanh rốn phổi

- Xét nghiệm

máu

- Men tim bình thường

- Men tim tăng

- Chức năng

hô hấp

- Nồng độ oxy thở vào (FiO2) tăng

- FiO2 thấp

- Ngoại vi ấm Mạch nẩy căng

- Kích thước tim bình thường

- Áp lực tĩnh mạch bình thường

- Không có T3

- Không có tiếng thổi

- Bệnh tim cấp tính -Toàn thân lạnh, vã

mồ hôi

- Mạch nhỏ, yếu

- Tim to

- Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Có T3

- Thổi tâm thu hoặc thổi tâm trương

3.3 Phù phổi cấp hỗn hợp và khó xếp loại (gồm cả hai loại trên):

- Gặp trong tắc động mạch phổi

- Phù phổi cấp do cơ chế thần kinh (tổn

thương não và tuỷ sống)

- Do dẫn lưu quá nhanh một lượng dịch lớn

ở màng phổi, màng bụng

- Do truyền dịch quá nhiều và nhanh mà có kết hợp thuốc co mạch

- Ho nhiều, ho khan sau đó khạc ra nhiều

2 THỂ KÍN ĐÁO.

- Thường gặp trong khoa HSCC ở những BN không có bệnh lý tim mạch

- Đang truyền dịch quá nhanh

- Truyền nhiều dịch nhưng vô niệu

- Nhịp thở tăng dần, vật vã giãy dụa, cánh mũi phập phồng

- Tĩnh mạch cổ nổi

- Rale phổi xuất hiện đều ở hai phổi phía

sau lan ra phía trước

- Hôn mê, trụy mạch

B CẬN LÂM SÀNG

1 X quang:

+ Nhiều đám mờ ở

hai phổi, nhiều ở hai

rốn phổi và đáy phổi

+ Phổi mờ hình cánh

bướm

+ Phổi trắng

2 Điện tim: nhịp nhanh xoang, có khi có

cơn nhịp nhanh trên thất Giúp chẩn đoán nguyên nhân

3 KMĐM: SaO2, PaO2 giảm nặng

- PaCO2 có thể tăng hay không tăng

- pH của máu toan (vừa do hô hấp, vừa do chuyển hoá)

- Tăng Lactat máu

4 Huyết động.

+ Phù phổi cấp huyết động:

- ALĐM phổi và áp lực mao mạch phổi tăng

- CVP tăng cao >15 cm nước

- Cung lượng tim giảm

+ Phù phổi cấp tổn thương: bình thường

5 Xét nghiệm khác:

- Phù phổi cấp tổn thương: protid máu giảm,

áp lực keo huyết tương giảm

5 CHẨN ĐOÁN

A.PHÙ PHỔI CẤP DO HUYẾT ĐỘNG

1 Dựa vào lâm sàng chú ý đặc biệt đến

triệu chứng khó thở đột ngột, tím tái, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi

2 CVP tăng > 15 cmH2O

3 Đàm có nhiều bọt hồng

4 XQ phổi: hình mờ cánh bướm, 2 đáy phổi

mờ

2 Tùy theo nguyên nhân gây bệnh, phù

phổi cấp xuất hiện

-Vài giờ đến vài ngày trong ngạt nước, hơi ngạt

- Môt hai ngày trong hội chứng Mendelson

- Vài ba ngày trong cúm ác tính, sốt rét ác tính trong lúc các dấu hiệu lâm sàng đã đỡ

- Tổn thương ở giai đoạn này là đặc trưng của SHH cấp tiến triển

6 XỬ TRÍ

A PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

 Cho nằm đầu cao

 Thở oxy liều cao sao cho Pa02>60mmHg

 Garrot 3 chi luân phiên mỗi 15 phút

 Morphin: 2-5 mg TM lập lại mỗi 10-15 phút nếu cần

Lưu ý: không dùng Morphin trên BN COPD,

hen suyễn

Phải theo dõi sát hô hấp, tri giác

 Furosemide: 20 – 40mg TM lập lại mỗi 15-

30 phút nếu cần Tổng liều tối đa 200mg

 Nitroglycerin TTM khởi đầu 5mcg/ phút

sau đó tăng dần đến khi đạt kết quả mong muốn

 Nitroprusside: sử dụng trong trường hợp phù phổi cấp do hở van, cao HA

 Thuốc tăng sức bóp cơ tim: Dobutamin sử dụng trong trường hợp phù phổi cấp có tụt

 Đặt NKQ, hút đàm

 Thở máy với FiO2 100%

 Hạn chế nước

 Chích máu 250 – 500 trong trường hợp

phù phổi cấp nặng, các biện pháp trên

không hiệu quả

+ TM ngoại biên: nếu HA cón tốt

+ ĐM hoặc TM trung tâm: nếu có trụy mạch

6 CHĂM SÓC

6.1 Nhận định:

- Tình trạng hô hấp:

+ Nhịp thở, ho, khạc ra bọt hồng

+ Ran ẩm nhiều, dâng nhanh

- Tình trạng tuần hoàn: M, HA

- Toàn thân: Vã mồ hôi, vật vã

- Tri giác: Lo sợ hoảng hốt, lơ mơ, hôn

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng:

- Tắc nghẽn đường thở liên quan đến co thắt khí phế quản, tăng tiết đàm nhớt

- Giảm trao đổi khí liên quan đến tình trạng

ứ dịch phế nang

- Hô hấp kém hiệu quả liên quan đến giảm vận động thành ngực

6.4 Thực hiện chăm sóc:

* Chống ngạt thở bằng các biện pháp:

- Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân ngồi

thẳng góc, hai chân và tay buông thõng

làm giảm lượng máu về tim phải, giảm ứ trệ ở phổi

- Thở oxy qua mũi lúc đầu 8-10 lít/ph Khi

- Đặt NKQ

- Hút đờm dãi

- Đặt NKQ hoặc mở KQ

- Garo 3 chi luân chuyển 15 phút / lần

* Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân:

luôn có mặt để động viên bệnh nhân yên tâm

* Theo dõi diễn biến bệnh và chăm sóc

5.5 Tiêu chuẩn lượng giá:

- Nhịp thở < 25 l/ph Mạch < 100 l/ph Nước tiểu >1000 ml/24h

- Bệnh nhân tỉnh, an tâm, hợp tác điều trị

- Y lệnh thực hiện đầy đủ, chính xác

- Dinh dưỡng bảo đảm

- Không tái phát