Bệnh Học Nội Khoa Căn Bản

BÀI MỞ ĐẦU NỘI KHOA MỤC TIÊU BÀI HỌC: Hiểu phạm vi rộng phương pháp luận khoa học NỘI KHOA, biết vận dụng nó, từ mà hiểu trách nhiệm nghiệp trò bệnh cứu người, tự hào nghề y, yêu nghề sâu sắc, trau dồi y đức nghệ thuật quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân cao đẹp. TỪ KHOÁ: Phương pháp luận, phòng bệnh tiên phát, phòng bệnh thứ phát, tâm lý học y học, chất lượng sống, giao lưu - dung thông. I. CÁC GIAI ĐOẠN ĐÀO TẠO NỘI KHOA TRONG HỆ THỐNG ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA  Nội khoa sở (triệu chứng học);  Nội khoa bệnh học (nghiên cứu bệnh xếp theo máy hô hấp, tim mạch, tiêu hóa-gan mật, thận niệu, nội tiết, sinh dục, xương khớp, thần kinh, tạo huyết v.v…)  Nội khoa lâm sàng (tổng hợp lâm sàng điều trò thực tế) Mô hình sau có mặt đào tạo chuyên khoa y học. II. PHƯƠNG PHÁP LUẬN CỦA NỘI KHOA  Là kinh điển (hình thành từ xưa nhất), mẫu mực (mô hình) tảng cho môn y học khác:  Coi trọng từ sức khỏe đến bệnh. Sức khoẻ không không mang bệnh, không gồm sức khoẻ thân thể, mà sức khoẻ tinh thần sức khoẻ mặt xã hội (tương giao, lao động). Coi trọng hàng đầu nhiệm vụ phòng bệnh tiên phát (với ý thức ‘phòng bệnh chữa bệnh’) cho bệnh nhân cho cộng đồng.  Đi từ Triệu chứng qua Chẩn đoán đến Xử trí - Điều trò Phòng bệnh. A. Chẩn đoán Là tổng hợp logic triệu chứng chủ quan, dấu hiệu thăm khám thực thể lâm sàng cận lâm sàng. + Lâm sàng xuất phát điểm, phải luôn gốc rễ tảng, không để người bệnh nhân biến lại bệnh nhân trừu tượng, chung chung, lý thuyết. Không sa vào ‘Kỹ thuật chủ nghóa’ đơn thuần. + Coi thể khối tổng thể thống nhất. Lúc mang bệnh đâu câu chuyện quan bò bệnh, tập hợp tổn thương thực thể, chức bò rối loạn, triệu chứng, dấu hiệu … mà trước hết CON NGƯỜI với bao lo lắng, bao hi vọng. + Coi trọng từ bệnh căn, bệnh sinh, tiến triển đến biến chứng tiên lượng, từ chẩn đoán dương tính, chẩn đoán vò trí đến chẩn đoán phân biệt. + Về bệnh cá thể bệnh nhân, phân đònh thuộc thể lâm sàng cụ thể nào, thuộc giai đoạn bệnh nào, bối cảnh bệnh khác phối hợp . đặc điểm riêng cá thể bệnh nhân. B. Điều trò Từ tất quy trình điểm điểm xác đònh điều trò. + Không phải điều trò bệnh –cái bệnh nói chung– mà điều trò bệnh nhân cụ thể: điều trò ‘cá thể hoá’; điều trò thuốc thay đổi lối sống; điều trò theo sinh lý bệnh, bệnh căn-bệnh sinh, điều trò trước mắt, lâu dài, viện, viện) + Gắn liền điều trò với phòng bệnh thứ phát (bằng chế độ, môi trường,và thuốc)  Tư y học qua đường phương pháp luận nội khoa ấy. III. QUAN HỆ THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN 1. Đặc điểm nghề Y (Lâm Sàng)  Đối tác hành nghề vật thể, không bệnh, mà CON NGƯỜI lúc khoẻ mang bệnh.  Suy từ đặc điểm nghề y vừa nêu điều hệ trọng hàng đầu nghề y mối quan hệ người - người: quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân. 2. Tầm quan trọng quan hệ thầy thuốc- bệnh nhân  Vì thông qua mà có tác độïng nghề y tới bệnh nhân hiệu tác độïng ấy.  Vì chỗ dựa quan trọng cho bệnh nhân, gặp phải hoàn cảnh đầy dẫy stress, dễ đònh hướng thực tế nhiều hội chẩn, tới nhiều phòng thăm dò chuyên khoa,hoặc không hội chọn bác só riêng cho 3. Điều cốt lõi quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân  Là phía thầy thuốc, bệnh nhân biết tất hữu ích cho bệnh nhân thực hiện.  Như phụ thuộc vào phẩm chất người bác só. Vậy: + Bất kể tâm trạng lúc đầu sao, học y phải dần khẳng đònh tự nguyện với tâm nhận lãnh sứ mệnh thiêng liêng ‘làm thầy thuốc bảo vệnâng cao sức khoẻ cộng đồng người, trò bệnh cứu người kể tật bệnh chưa hình thành’. + Người bác só phải thực vun bồi lý tưởng tất người, sức khoẻ người. Do quan tâm người lòng trắc ẩn, cảm thông, lòng thương yêu, nhân đạo, gần gụi, tế nhò, không lạ lẫm mà am hiểu tường tận tất thuộc người, thực tìm niềm vui công phu chăm sóc người bệnh, biết kêu gọi người bệnh cộng tác với thầy thuốc chủ động, kiên trì lạc quan phòng chống bệnh. + Quán triệt trách nhiệm “sức khoẻ sinh mạng vô giá giao cho mình” nên việc điều trò chăm sóc bệnh nhân phải kòp thời mà thận trọng đến chi tiết, với kiến thức cập nhật có chất lượng, bác só tự tìm tòi tiếp thu tinh hoa y học người xưa, giới đương đại đồng nghiệp kinh nghiệm để điều trò tối ưu cho bệnh nhân. + Thái độ phải trực, thiện chí, ngày hoàn thiện thêm mãi, chân tình giúp đỡ, ân cần hòa nhã tôn trọng, sẵn lòng bỏ thời gian quý báu để lắng nghe đồng cảm với người bệnh, để giảng giải thắc mắc bệnh nhân bệnh lý, hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách tham gia vào thực kế hoạch điều trò phòng bệnh. + Không thể hoàn thành nhiệm vụ không nắm vững chất quy luật quan hệ thầy thuốc- bệnh nhân: . Nền tảng quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân đạo đức (y đức) . Tính chất quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân thân tín (thân thiết, tin tưởng), không phương diện chuyên môn-khoa học giao tiếp cư xử, mà phương diện giao lưu (tương giao nhiều chiều) mức dung thông tâm hồn, sâu sắc nói tâm linh nữa. . Văn hoá quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân dựa tâm lý học y học, tâm lý vô phong phú ‘con người’ bên bệnh nhân. Phải hiểu bệnh nhân (một ‘con người bò bệnh’) thường có tâm lý lo sợ (có tới mức hoảng sợ) bệnh, họ hy vọng ứng xử tình cảm, cảm thông, an ủi che chở nữa, họ mong chờ giảng giải, khuyến khích, họ ứơc muốn giảm tật nguyền, đau đớn, họ cần đạt tới an tâm tự tin nội tại. Là người với nhu cầu tương giao, sẻ chia, quan tâm, hiểu nguồn gốc, xưa học trường nào, nghề nghiệp, vợ con, nhà cửa, nguyện vọng, tâm tư … Cũng từ ta hiểu nhiều điều tưởng nhỏ nhặt cách xưng hô (nên gọi tên kèm từ ngữ xã hôò, không nên gọi ‘bệnh nhân’ trống không, chẳng nên gọi ‘trường hợp’, ‘bệnh’).  Vậy khái quát lại, bí gốc, tảng, cốt tử mối quan hệ lâu bền gì? Đó “Động cơ hành động lúc bác só phải hữu ích cho bệnh nhân”. Bí nằm cảm nhận tin cậy bệnh nhân điều ấy, an tâm bác só làm tất tốt làm được, đạt cách điều trò tối ưu hoàn cảnh bệnh. Mà thực, bác só hành động vậy, chăm sóc người bệnh hữu hiệu, chu đáo, nhân ái. Chính sư quan tâm nhân phẩm chất thiết yếu thầy thuốc. Nội dung giao lưu dung thông đôi bên thế. 4. Tâm lý học y học giúp hiểu cách bệnh nhân đánh giá bệnh + Nhiều bệnh nhân đánh giá đau đớn, khó chòu, tật bệnh trình bày với thầy thuốc qua lăng kính thân với mức chín muồi xúc cảm khác bệnh, stress . Tâm lý bệnh nhân người khác y tế, sống nói chung. + Có thể bệnh nhân có xu hướng tâm lí kéo thấp bệnh xuống để ngầm tự thuyết phục không bò đến mức bệnh nan y nọ, để cố tình trốn tránh coi thực tế đó. Có thể hiểu sợ bệnh, lo lắng hoảng hốt, cảm nhận tầm nghiêm trọng bệnh nảy ra. + Lại có bệnh nhân có xu hướng nâng cao mức nặng thực thể bệnh tâm lí muốn lôi quan tâm chăm chút tới nhiều hơn, tâm lí bào chữa trốn tránh trách nhiệm đó, mang stress nặng mà tiềm thức muốn giải toả, quên lãng cách dìm ý vào bệnh nặng này. + Thái độ số bệnh nhân lại mang sắc thái tâm thần bệnh mà người nội khoa phải hiểu: ví dụ hysteria, ám ảnh, lo âu, sợ hãi, chán nản, suy nhược tâm thần . Thầy thuốc cần hiểu bệnh nhân muốn gì, cần tập phán đoán điều qua mức nhiệt tình, nét mặt, trang phục, ngôn ngữ, trí nhớ, cách lý lẽ bệnh nhân . 5. Tâm lý học y học làm tảng cho quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân thăm khám điều trò bệnh nhân. Các y học đông tây kim cổ nêu rõ: thiết lập mối quan hệ thầy thuốcbệnh nhân đóng phần đònh trực tiếp chất lượng chẩn đoán điều trò.  Thăm khám Không động tác kỹ thuật đơn thuần, mà gặp gỡ, giao lưu dung thông với nhân cách. Nó cần tiệm cận dần tính chất “đối thoại thực sự.” a/ Để thành thầy thuốc nội khoa cần học cách lắng nghe bệnh nhân. Không tiếc thời gian, biết chòu khó nhẫn nại, quan tâm thắc mắc tâm tư bệnh nhân, nghe điều tỏ kinh hoàng, tỏ ưa ghét, tránh phê phán. Cần nhớ tránh phê phán lên án, kiên trì giáo dục sức khoẻ dựa theo thực tế theo kiến thức khoa học cho bệnh nhân cho cộng đồng. b/ Học cách nói. Thận trọng lời nói, im lặng, động tác. Luôn có ý thức rút kinh nghiệm tác động có sâu sắc đến khó ngờ chúng. Trên thành tâm tôn trọng người, học chủ độngï dẫn dắt đối thoại mục tiêu sức khoẻ bệnh nhân. Với mục tiêu đó, không sợ gặp phải câu hỏi điều chưa học tới (nhưng từ thực tế phải tham khảo học hỏi mãi). Câu hỏi thông thường bệnh nhân: “Có bò không”. Khẳng đònh “có”ù hay “không” thường cách trả lời không đạt (thường thường bn không tin, hiểu méo mó đi, sử dụng sai đi). Không giải thích, im lặng tăng lo âu. Bệnh nhân thân nhân thường chấp nhận tốt câu đáp “để theo dõi thêm thời gian”.  Điều trò phải toàn diện, không thuốc (của ‘y học dựa chứng’ tức thử nghiệm lâm sàng rộng lớn) mà bao gồm chế độ lối sống lời hướng dẫn khuyên dặn thầy thuốc, chăm nom săn sóc, theo dõi bền bỉ, quan tâm điều trò nhằm tối ưu hoá ‘chất lượng sống’ bệnh nhân. Nhờ tăng hiệu ứng bệnh, toàn trạng tinh thần bệnh nhân nên hiệu lực điều trò tăng lên nhiều lần. Riêng điều trò nhằm cải thiện ‘chất lượng sống’ølà đậm tính nhân văn. Điều bệnh nhân coi trọng, đánh giá theo chủ quan bệnh nhân lúc khác nhau, cần tinh ý xác đònh qua trao đổi tế nhò nhiều lần, chủ yếu mong muốn trì làm việc, thính giác, bàn tay phải, đôi mắt, tình yêu … + Riêng bệnh nhân giải thoát khỏi triệu chứng dấu hiệu, bệnh nhân nan y giai đoạn tiền tử vong: ‘điều trò triệu chứng’ có ý nghóa cao - trì phần chất lượng sống, lời nói lắng nghe thầy thuốc quý báu. + Những bệnh nhân không qua khỏi (tiên lượng tử vong) gia đình cần hiểu rõ, vàhiểu cách thuyết phục bác só hết lòng làm thuốc men, biện pháp y học đại mà cần thiết dùng. 6. Tâm lý học y học làm tảng cho quan hệ dung thông nhiều chiều thầy thuốc - bệnh nhân + Phải nhằm tạo giao lưu - dung thông ấy, chất, ý nghóa, nguồn vui, mục đích sống nói chung, mà phương thức thiếu để thầy thuốc thực thi nghóa vụ bệnh nhân cụ thể. + Qua bệnh nhân thành tâm cộng tác với y tế, bệnh nhân tin tưởng trao thông tin số liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh theo dõi hiệu điều trò, kể lâu dài sau, bệnh nhân tự giác chấp hành lời thầy thuốc khuyên dặn. + Để đạt trên, quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân phải tạo cách tiếp cận tinh tế thích ứng riêng cá thể bệnh nhân (đều phong phú nên khác nhau), thích ứng riêng bệnh, lại thể, giai đoạn bệnh . + Phía sau, tất chuyện “vạn biến” TÂM thầy thuốc bất biến, đậm nhân văn bình đẳng, nhân hậu, biết cảm thông cảnh ngộ bệnh nhân, tôn trọng nhân cách, nhân phẩm, ngã xã hội-văn hóa bệnh nhân. Tất điều gom lại tạo mối quan hệ dung thông nhiều chiều thầy thuốc - bệnh nhân khả dó tác độïng tốt lên tiềm thức bệnh nhân. Được từ viên thuốc có tác dụng tối đa mức tiềm thức. Trình độ cao cường có nhiều mức mà thầy thuốc nơi, thời đại cố gắng vươn tới mãi: “dũng y”, “minh y”, “lương y” .và đỉnh cao “nhân y.” IV. KẾT LUẬN Nội khoa, cốt lõi Y học lâm sàng có phương pháp luận khoa học cần vận dụng tốt. Nhưng Nội khoa không Khoa Học Kỹ Thuật đơn mà bao gồm Nghệ Thuật tiếp xúc cứu giúp người: tôn trọng nhân phẩm bệnh nhân, giữ bí mật bệnh nhân, hết lòng bệnh nhân Tâm mình. Nội khoa nhằm đào tạo Người thầy thuốc GIỎI (LƯƠNG y) với nghóa giỏi Chuyên Môn, giỏi chữa bệnh phòng bệnh cho bệnh nhân, cho cộng đồng, giỏi tiếp xúc, dung thông, có tâm “TỪ MẪU”./. CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN Bệnh án văn ghi chép tất cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện lúc ra. Ngoài tác dụng chuyên môn, Bệnh án tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài lòêu hành pháp lý. Yêu cầu bệnh án :  Phải làm kòp thời. Làm bệnh nhân vào viện. Sau tiếp tục ghi chép hàng ngày diễn tiến bệnh tật cách xử trí  Phải xác trung thực  Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng triệu chứng cần mô tả kỹ lưỡng  Phải lưu trữ bảo quản để đối chiếu lần sau, truy cứu cần thiết Bệnh án gồm phần : Hỏi bệnh khám bệnh I. HỎI BỆNH : 1. Mục đích hỏi bệnh : để khai thác triệu chứng năng, triệu chứng thân người bệnh kể cho thầy thuốc. Do triệu chứng bệnh nhân cảm nhận kể lại nên thầy thuốc cần phải đánh giá triệu chứng mô tả có hay không ? mức độ nặng nhẹ có phù hợp không ? Muốn khai thác triệu chứng xác, thầy thuốc cần phải khai thác kỹ triệu chứng. Ví dụ triệu chứng đau phải hỏi vò trí, tính chất, cường độ, nhòp độ xuất hiện, dấu hiệu kèm, cách làm giảm làm tăng thêm đau… Đồng thời thầy thuốc cần phải đối chiếu với triệu chứng thực thể xem có phù hợp hay không ? 2. Các phần hỏi bệnh  Phần hành : gồm - Họ tên - Giới, tuổi - Nghề nghiệp - Đòc Ngoài giúp cho việc tổng kết hồ sơ, phần hành giúp cho thầy thuốc chẩn đoán xác bệnh nội khoa thường có xác xuất phân bố theo tuổi, giới, nư số bệnh lý có liên quan đến nghề nghiệp  Lý nhập viện: triệu chứng khiến người bệnh phải nhập viện. Người bệnh thường triệu chứng chính, triệu chứng phụ, thầy thuốc có nhiệm vụ đònh triệu chứng lý nhập viện người bệnh khai thác bệnh sử.  Phần bệnh sử : Muốn có bệnh sử tương đối đầy đủ, giúp cho tiếp cận chẩn đoán tốt , cần hỏi theo trật tự đònh, tránh thiếu sót trùng lắp : Hỏi chi tiết lý nhập viện: bắt đầu nào, tính chất diễn tiến triệu chứng Hỏi triệu chứng liên quan khác kèm rối loạn toàn thể. Cần khai thác kỹ trình tự xuất triệu chứng.  Phần tiểu sử : + Tiểu sử thân : cần hỏi: - Những bệnh mắc phải lúc nhỏ - Những bệnh mắc phải lớn - Dò ứng thuốc, thức ăn ? - Thói quen : thuốc , rượu , bia … - Nếu nữ cần hỏi chu kỳ kinh nguyệt, PARA + Tiểu sử gia đình : Chú ý bệnh có tính cách gia đình(cao huyết áp, ung thư,…) bệnh di truyền (tiểu đường…) bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét…) tử vong  Nếu có người gia đình chết cần hỏi chết nào, nguyên nhân Phần lược qua quan Trên bệnh nhân có nhiều bệnh, tránh tình trạng bỏ sót triệu chứng bệnh kèm, triệu chứng khai thác phần lý nhập viện bệnh sử, cần hỏi triệu chứng khác hệ: - Đầu : nhức đầu, chóng mặt … Mắt : nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau … Tai : ù tai, đau, giảm thính lực, chảy dòch bất thường … Họng, miệng : nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu … Mũi : nghẹt mũi, chảy mũi … Hô hấp : ho, khạc đàm(màu sắc, số lượng, tính chất, mùi) khạc máu, khó thở, thở khò khè, đau ngực … Đau cách hồi, tê đầu chi… Tiết niệu : tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, tiểu khó mô tả nước tiểu(màu sắc, số lượng, mùi …), phù … 10 Ngọn chi: Chi trên: nghiệm pháp gọng kìm Chi dưới: bệnh nhân gấp ngón chân vào lòng bàn chân, thầy thuốc dùng tay kéo ngược ngón chân b) Gốc chi: Chi trên: kéo co, nghiệm pháp Bareé (bệnh nhân nâng cao tay trước mặt, bàn tay ngửa, tay rơi xuống trước tay yếu) Chi dưới: kéo co NP Mingazini: BN nằm ngửa, chân giơ cao, đùi thẳng góc với mặt giường cẳng chân song song với mặt giường NP Bareé chi dưới: BN nằm sấp, cẳng chân giơ cao thẳng góc mặt giường Trong nghiệm pháp trên, chân rơi xuống trước bên yếu. c) Phân độ sức cơ: từ – Độ 0: Liệt hoàn toàn Độ 1: Nhúc nhích đầu chi Độ 2: Di chuyển mặt phẳng ngang, không thắng trọng lực Độ 3: Thắng trọng lực, không thắng sức cản nhẹ Độ 4: Thắng sức cản nhẹ, không thắng sức cản mạnh Độ 5: Bình thường KHÁM PHẢN XẠ: Phản xạ gân cơ: PHẢN XẠ 168 NƠI KÍCH THÍCH VỊ TRÍ TẦNG TỦY LIÊN HỆ Trâm trụ Trâm quay Xát mấu trâm xương tru Cánh tây gấp, ngửa nhẹ Phía bờ ương quay mấu trâm Cánh tay gấp, bờ xương quay hướng lên Gân tam đầu phía khuỷu tay Cơ tam đầu Gân nhò đầu nếp cẳng tay Cơ nhò đầu Hàm cằm Cơ nhai Gân tứ đầu đùi Gối Cánh tay, bàn tay đưa C8 C5 – C7 C6 – C8 Ngón đặt gần nhò đầu C6 – C5 Miệng mở Ngồi thõng chân chéo hai gối Cầu não L4 Nằm sấp, cẳng chân thẳng góc với giường Gân Achille S1 – S2 Gót  Tổn thương bó tháp (liệt trung ương): - Cấp tính: phản xạ gân giảm - Mãn tính: phản xạ gân tăng  Tổn thương cung phản xạ (liệt ngoại biên) 169 Phản xạ gân giảm Phản xạ da:  Phản xạ da bụng: BN nằm ngữa, chân chống lên, kích thích da bụng cách vạch nhanh đường từ vào đường bụng kim có đầu tù. Bình thường: bên kích thích bụng giật Vùng tủy tương ứng phản xạ da bụng từ D – D 12 Phản xạ da bìu:  Kích thích vùng da mặt đùi, đáp ứng co bìu bên Vùng tủy tương ứng phản xạ L – S Phản xạ da lòng bàn chân:  Kích thích da lòng bàn chân vật nhọn từ bờ gót chân lên phía ngón . Đáp ứng ngón chân gấp vào lòng bàn chân Vùng tủy tương ứng phản xạ S – S Phản xạ bệnh lý:  Dấu Babinski: kích thích tìm phản xạ da lòng bàn chân. Đáp ứng ngón duỗi, bốn ngón xòe ra, biểu tổn thương bó tháp Các dấu tương đương:  - Chaddock: vạch phía mắt cá - Oppentreim: Vuốt mạnh bờ xương chày - Gordon: Bóp bắp tam đầu cẳng chân - 170 Schaefer: bóp gân Achille Đáp ứng giống dấu Babinski  Dấu Hoffmann: Gập duỗi thật nhanh đốt xa ngón tay giữa. Đáp ứng ngón & trỏ gập úp vào gọng kìm, chứng tỏ có tổn thương bó tháp.  Phản xạ tự động tủy: kích thích chi (châm kim, véo da …) có tượng gập bàn chân, cẳng chân, đùi phía bụng (ba co) KHÁM CẢM GIÁC: Cảm giác chủ quan: bệnh nhân cảm thấy kim châm, kiến bò, tê bì … vùng da Cảm giác khách quan: Cảm giác nông: Xúc giác(sờ): dùng gòn phết nhẹ lên da Đau: dùng kim châm da Nhiệt: dùng ống nghiệm chứa nước lạnh hay nước nóng b) Cảm giác sâu: Phân biệt điểm Khối hình tri giác 171 Dùng âm thoa thử phản ứng nhận biết rung truyền từ âm thoa sang xương KHÁM 12 THẦN KINH SỌ: Dây I: khứu giác Nhận biết mùi giảm gặp trong: Viêm mũi cấp mãn Chấn thương sọ não U não chèn ép hành khứu Viêm màng não Dây II: thò giác Thò lực: giảm Tật khúc xạ mắt Đục thủy tinh thể b) Thò trường: so sánh thò trường Bệnh nhân với người khám di chuyển vật tầm nhìn người Mất hoàn toàn thò trường bên tổn thương dây II bên Bán manh đồng danh: tổn thương từ dãi thò đến vùng chẫm Góc manh đồng danh tổn thương quang tuyến thò giác Bán manh thái dương hai bên: tổn thương giao thoa thò giác Góc manh thái dương dưới: chèn ép giao thoa thò giác Các tổn thương gặp : Chấn thương, tai biến mạch máu U não 172 c) Đáy mắt: quan sát gai thò( màu sắc, kích thước, mạch máu, xuất huyết, xuất tiết) Dây III – IV – VI : vận nhãn Lé trong: Liệt dây VI Lé + không nhìn xuống : liệt dây IV Lé + không nhìn lên xuống : liệt III, gặp bệnh: U não, u vòm hầu Tai biến mạch máu não Chấn thương não Túi phình động mạch cảnh, động mạch não sau Viêm màng não Hội chứng xoay tónh mạch hang Ngoài tổn thương dây III gây Sụp mi – lồi mắt Dãn đồng tử Mất phản xạ ánh sáng Dây V : cảm giác mặt vận động thái dương, nhai Dây VII : Vận động mặt: Liệt VII trung ương: Mất nếp mũi má Miệng lệch sang bên lành Charles Bell (-) Do tổn thương trước vò trí bắt chéo 173 Liệt VII ngoại biên Mất nếp mũi má Miệng lệch sang bên lành Mất nếp nhăn trán Charles Bell (+) Do tổn thương sau vò trí bắt chéo Vò giác lưỡi Dây VIII : thính giác Thích lực: Điếc dẫn truyền: tổn thương tai hay tai Điếc tiếp nhận: Do tổn thương tai dây VIII b) Tiền đình: tổn thương dây VIII gây: Hội chứng tiền đình ngoại biên: Chóng mặt Rung giật nhãn cầu tự phát đánh ngang xoay tròn Giảm thính lực Gặp trong: Bệnh lý tai trong: chấn thương, viêm tai, xương chũm, xuất huyết, nhiễm độc amynoglycoside Quinine Tổn thương dây VIII: u góc cầu tiểu não 174 Hội chứng tiền đình trung ương: Chóng mặt quay đầu Rung giật nhãn cầu đánh sang bên kích thích Rối tầm Không giảm thính lực Gặp trong: Bệnh xơ cứng rải rác Suy động mạch cột sống – thân U não hố sau Gây tổn thương nhân thần kinh VIII Dây IX: Cảm giác vùng yết hầu, vòm hầu vò giác 1/3 sau lưỡi Vận động vùng hầu Triệu trứng liệt: Dấu hiệu kéo màn: thành sau vòm họng lệch sang bên lành bệnh nhân phát âm Mất phản xạ hầu họng Nói giọng mũi, khó nuốt, sặc ăn Vò giác 1/3 sau lưỡi Dây X: Vận động vùng hầu, vòm Có nhánh giao cảm đến nội tạng Triệu chứng liệt: 175 Dấu hiệu kéo (+) Mất phản xạ vòm hầu Giọng nói đôi, giọng Lưỡi gà lệch sang bên lành Khó nuốt, uống nước trào lên mũi Dây XI: Vận động ức đòn chũm Dây XII: Vận động lưỡi CÁC HỘI CHỨNG THẦN KINH THƯỜNG GẶP A. HỘI CHỨNG LIỆT ½ NGƯỜI I. ĐỊNH NGHĨA: Liệt ½ người hậu tổn thương cách toàn thể phần bó tháp, từ vùng vận động Rolando đến sừng trước tủy II. 1. 176 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Triệu chứng chung:  Rối loạn vận động ½ thân: sức giảm  Thay đổi trương lực cơ: - Giai đoạn cấp: trương lực giảm - Giai đoạn mãn: trương lực tăng  Thay đổi phản xạ gân cơ: - Giảm giai đoạn cấp - Tăng giai đoạn sau  Xuất dấu hiệu bệnh lý tháp: Babinski, Hoffmann… 2. Cách khởi bệnh:  Liệt diễn từ từ  Liệt diễn đột ngột không rối loạn ý thức  Liệt diễn đột ngột kèm hôn mê 3. Những hình ảnh lâm sàng:  Liệt ½ người kín đáo: lực bên tổn thương giảm nhẹ, phát nghiệm pháp Barée, Mingazini Phản xạ bệnh lý tháp thường chưa xuất  Liệt cứng ½ người  Liệt mềm ½ người III. NGUYÊN NHÂN:  U não  Tai biến mạch máu não  Chấn thương sọ não  Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não B. HỘI CHỨNG LIỆT CHI DƯỚI 177 I. ĐỊNH NGHĨA: Liệt chi hậu tổn thương bó tháp tủy sống( tổn thương trung ương), từ đầu dừng trước tới dây thần kinh( tổn thương ngoại biên) Lâm sàng có thể:  Liệt mềm gặp tổn thương ngoại biên giai đoạn cấp tổn thương trung ương  II. 1. Liệt cứng gặp tổn thương trung ương CHẨN ĐOÁN LIỆT MỀM CHI DƯỚI Triệu chứng chung:  Sức giảm  Trương lực giảm  Phản xạ gân giảm 2. a) Triệu chứng khác biệt: Liệt tổn thương ngoại biên:  Không dấu hiệu phản xạ bệnh lý tháp  Không rối loạn tròn  Có phản ứng thoái hóa điện  Có rối loạn dinh dưỡng gây teo nhanh b) Liệt tổn thương trung ương:  Có phản xạ bệnh lý tháp  Có rối loạn tròn  Không teo  Không có phản ứng thoái hóa điện  Diễn biến chuyển sang liệt cứng 3. Nguyên nhân: a) Tổn thương ngoại biên:  Viêm đa rễ thần kinh hay hội chứng Guillain – Barrée 178  Viêm đa dây thần kinh ( bệnh Béri – Béri)  Viêm đầu sừng trước tủy cấp b) Tổn thương trung ương:  Viêm tủy cắt ngang  Chấn thương cột sống  U chùm đuôi ngựa III. 1. CHẨN ĐOÁN LIỆT CỨNG CHI DƯỚI Triệu chứng lâm sàng:  Sức giảm  Trương lực tăng  Phản xạ gân tăng mạnh  Phản xạ bệnh lý tháp bên (+)  Rối loạn tròn 2. Triệu chứng khác biệt: a) Liệt chèn ép tủy: có hội chứng chèn ép tủy gồm:  Đan rễ thần kinh  Rối loạn cảm giác theo rễ: tăng giai đoạn đầu, giảm giai đoạn sau  Dấu tự động tủy (+) (bấu ba co) b) Liệt viêm tủy: hội chứng chèn ép tủy gồm: 3. Nguyên nhân: a) Do chèn ép tủy:  Lao cột sống gây ápxe lạnh ( bệnh Po++) 179  Ung thư thân đốt sống  U nội ngoại tủy  pxe màng cứng tủy nhiễm trùng b) Do viêm tủy:  Xơ cứng cột bên teo C. HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 1. Triệu chứng tăng áp lực nội s:  Nhức đầu: - Dữ dội, lan tỏa, liên tục, có kòch phát - Nhức đầu có yếu tố kích thích (tiếng động, ánh sáng, tư …)  Nôn ói: nôn vọt dễ dàng, tăng thay đổi tư  Táo bón 2. Triệu chứng kích thích: a) Co cứng cơ:  Cứng gáy  Dấu Kernig: Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, từ từ nâng chân bệnh nhân lên. Bình thường nâng lên đến 80 o , Bệnh nhân có hội chứng màng não, Bệnh nhân cảm thấy đau gập chân lại sớm  Dấu Brudzinski: Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, nâng bệnh nhân ngồi lên thẳng lưng từ từ. Ở Bệnh nhân có hội chứng màng não, ngồi lên chân co lại b) Tăng cảm giác đau c) Tăng phản xạ gân d) Rối loạn thần kinh giao cảm:  Mặt đỏ, tái  Dấu vạch màng não (+) e) Rối loạn tri giác: lơ mơ, mê sảng, co giật 180 f) 3. Tổn thương thần kinh sọ: thường gặp dây II, dây VII, dây vận nhãn Triệu chứng đáy mắt:  Mờ bờ gai  Phù gai  Xuất tiết, xuất huyết  Teo gai thò 4. Thay đổi dòch não tủy: triệu chứng quan trọng để chẩn đoán xác đònh chẩn đoán nguyên nhâncủa hội chứng màng não TÍNH CHẤT BỆNH MÀU SẮC ĐẠ M Mg % ĐƯỜNG DNT/MÁU TẾ BÀO/mm3 BÌNH THƯỜNG TRO NG < 45 > 50% 100 < 50% >1000 ĐA SỐ NEUTROPHIL VIÊM MÀNG NÃO LAO VÀN G CHANH 60 –70 < 50% 60 –700 ĐA SỐ LYMPHOCYTE VIÊM MÀNG NÃO SIÊU VI TRO NG 40 – 80 > 50% 200 –350 ĐA SỐ LYMPHOCYTE XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO ĐỎ > 50 > 50% HỒNG CẦU RĂNG CƯA D. HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA: 1. Triệu chứng tăng năng: Đau: lưng lan dọc xuống chi dưới, kèm dò cảm (tê, kiến bò …) 181 Đau theo cách:  Đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, tới gót lòng bàn chân, tận ngón út: gặp tổn thương rễ S  Đau từ mông tới mặt đùi, mặt cẳng chân, tới lưng bàn chân, tận ngón cái: gặp tổn thương rễ L 2. Triệu chứng thực thể:  Dấu Lasegue: Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, nâng gót chân bên lên khỏi giường. Bình thường nâng lên đến > 80 o Nếu < 80 o Lasegue (+)  Dấu Bonnet: Bệnh nhân nằm ngữa, gập gốivề phía bụng xoay khớp háng ngoài, Bệnh nhân than đau  Dấu Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng gối, từ từ gập người chạm tay xuống đất, Bệnh nhân Hội chứng thần kinh tọa đau nên không thực động tác  Dấu Naffziger: đè bên tónh mạch cổ, Bệnh nhân đau thốn cột sống lan tới chân.  Dấu nhấn chuông: ấn cạnh cột sống cm, gặp vò trí tổn xương, xuất đau chói lan dọc xuống chân  đau theo rễ Điểm Valleix: nơi thần kinh tọa gần xương, ấn vào gây Rối loạn vận động:  Tổn thương rễ L : Bệnh nhân không đứng gót bàn chân rơi Tổn thương rễ S 1: Bệnh nhân không đứng đầu ngón Mất giảm phản xạ gân tương ứng:  L : phản xạ gối S : phản xạ gân Achille 3. Nguyên nhân:  Thoát vò đóa đệm  Lao cột sống  182 K di cột sống  Thoái hóa cột sống 183 [...]... chóng mặt, giảm trí nhớ … KHÁM BỆNH : Khám bệnh là 1 nội dung rất quan trọng trong công tác của thầy thuốc, quyết đònh chất lượng của chẩn đoán và từ đó quyết đònh chất lượng của điều trò Mục đích của khám bệnh là phát hiện đầy đủ chính xác các triệu chứng thực thể của người bệnh. Để đạt được mục đích này, người thầy thuốc cần tôn trọng nguyên tắc khám bệnh toàn diện, khám bệnh có hệ thống: khám từ đầu... đạo khi cần thiết NỘI DUNG CỦA MỘT BỆNH ÁN I.PHẦN HÀNH CHÍNH:  Họ tên  Tuổi  Nghề nghiệp  Đòa chỉ  Ngày nhập viện Giới II.LÝ DO NHẬP VIỆN III.BỆNH SỬ IV.TIỂU SỬ 1 .Bản thân 2.Gia đình V.LƯC QUA CÁC CƠ QUAN 14 VI.KHÁM THỰC THỂ 1.DHTS Tổng trạng 2.Đầu mặt cổ 3.Ngực 4.Bụng 5.Tứ chi – cột sống 6.Thần kinh 7.Thăm khám trực tràng, âm đạo VII TÓM TẮT BỆNH ÁN VIII CHẨN ĐOÁN 15 TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN HÔ HẤP... bả vai Khám phía trước bệnh nhân có thể nằm, nhất là nhưng bệnh nhân có vú lớn Nếu bệnh nhân không thể ngồi có thể nhờ người phụ giúp bệnh nhân ngồi hay khám ở tư thế nằm nghiêng 5 Khám toàn diện III-NHÌN: 1 Nhìn vẻ mặt bệnh nhân: quan sát các biểu hiện như cánh mũi phập phồng, thở chu môi gặp trong các trường hợp khó thở tăng công hô hấp Tiếng thở rít hay khò khè gặp trong các bệnh lý có tắc nghẽn đường... thường ẩn ý bệnh trầm trọng Cần chẩn đoán phân biệt với chảy máu từ vùng hầu họng và ói ra máu Biểu hiện Khái huyết i ra máu Triệu chứng báo trước Ho Buồn ói, ói Tiền căn Bệnh tim, phổi Bệnh tiêu hoá Hình thể Có bọt Không có bọt Màu sắc Đỏ tươi Đỏ sẫm, nâu hay màu bã cà phê Biểu hiện Lẫn mủ Lẫn thức ăn Triệu chứng đi kèm Khó thở Buồn ói Tuy vậy, có những trường hợp khó phân biệt, nhất là khi bệnh nhân... bệnh đi kèm Mức độ khái huyết:  Nhẹ: vài bãi đàm lẫn máu  Trung bình: 300 – 500 ml mỗi ngày  Nặng: > 600 ml/ ngày hay > 100ml/ giờ  lớn Rất nặng: ho ra máu sét đánh làm bệnh nhân ngạt thở, mất một lượng máu Nguyên nhân khái huyết: 1 Bệnh hô hấp: 19  Lao phổi là nguyên nhân thường gặp nhất  Các bệnh nhiễm khuẩn: viêm phổi, áp xe phổi  Các nguyên nhân khác: giãn phế quản, K phổi, nấm phổi… 2 Bệnh. .. nhiều bệnh lý khác nhau A Điều kiện cần có cho công tác khám bệnh :  Nơi khám bệnh: - Sạch sẽ, thoáng khí - Đủ ánh sáng - Yên lặng - Kín đáo  Phương tiện khám - Bàn , ghế, giường - Ống nghe, máy đo huyết áp - Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin - Búa gõ phản xạ 11  Người bệnh cần ở tư thế thoải mái  Thầy thuốc: - Trang phục gọn gàng sạch sẽ - Phong cách nghiêm túc - Thái độ thân mật - Tác phong hòa nhã B .Nội. .. Tràn dòch màng phổi là sự tích tụ dòch bất thường trong khoang màng phổi II-NGUYÊN NHÂN: 1-Bình thường, khoang màng phổi chứa một ít thanh dòch giúp cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong các thì hô hấp 2-Dòch tích tụ bất thường trong khoang màng phổi thường là do sự mất cân bằng giữa các yếu tố tạo lập và các yếu tố hấp thu do các bệnh căn nguyên gây tăng 29 áp lực tónh mạch hệ thống hay tónh... hít sâu Bệnh nhân thường có khuynh hướng cố đònh bên lồng ngực bò đau và thở nhanh nông Đau ngực do viêm màng phổi thường gặp trong viêm phổi, nhồi máu phổi, lao phổi, tràn khí màng phổi, K di căn màng phổi, viêm màng phổi 5-Khó thở: Là cảm giác chủ quan của bệnh nhân về hô hấp khó khăn, nghẹn thở hay hụt hơi Người bình thường không có khó thở khi nghỉ Do đó, khó thở lúc nghỉ luôn là dấu hiệu bệnh lý... sàng, vai trò của khám bệnh lâm sàng vẫn rất quan trọng không gì thay thế được, vì nó cho hướng chẩn đoán để từ đó chỉ đònh xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm xét nghiệm tràn lan hoặc ngược lại không làm những xét nghiệm cần thiết Mặt khác, y học ngày càng có xu hướng chia ra thành các chuyên khoa sâu, nhưng việc khám toàn diện bao giờ cũng cần thiết vì bệnh ở 1 cơ quan có thể... ngực  Tìm rung thanh 1-Tìm điểm đau: nhất là khi bệnh nhân có triệu chứng đau ngực Sờ nhẹ nhàng trên thành ngực có thể phát hiện điểm đau do bệnh lý thần kinh cơ, viêm khớp sụn 25 sườn hay gẫy xương 2-Đánh giá sự giãn nở của lồng ngực: Phía sau lưng đặt 2 làn tay 2 bên cột sống lưng của bệnh nhân với 2 ngón cái tương ứng với vò trí xương sườn 10 Cho bệnh nhân thở ra đồng thời di chuyển 2 ngón cái về . chưa hình thành’. + Người bác só phải thực sự vun bồi lý tưởng tất cả vì con người, vì sức khoẻ con người. Do đó quan tâm con người bằng lòng trắc ẩn, cảm thông, bằng lòng thương yêu, nhân đạo,. K phổi. Nhiễm trùng Staphylococcus aureus. 18 Đàm màu rỉ sét. Đàm mùi thối. Đàm màu đỏ như thạch. Đàm bọt hồng. Đàm màu chocolate. Nhiễm trùng Streptococcus pneumoniae. p xe phổi chức năng bò rối loạn, những triệu chứng, dấu hiệu … mà trước hết vẫn là một CON NGƯỜI với bao lo lắng, bao hi vọng. + Coi trọng từ bệnh căn, bệnh sinh, tiến triển đến biến chứng và tiên lượng,