18) điều TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG I . ĐỊNH NGHĨA • CAP tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi xảy cộng đồng. • Cần phân biệt với VPBV VP liên quan đến chăm sóc sức khỏe. II . TÁC NHÂN GÂY BỆNH • Điển hình : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae (H. influenzae), S. aureus, Group A streptococci, Moraxella catarrhalis, kỵ khí, VK gr(-) hiếu khí. • Không điển hình : Legionella spp, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. III . CHẨN ĐOÁN . LÂM SÀNG • VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH : khởi phát thường đột ngột • Ho khạc đàm mủ • Sốt cao (80%), ớn lạnh (50%) • Đau ngực kiểu màng phổi (30%) • Khó thở • Nhòp thở > 24l/p (45-70%) • Ran nổ, HCĐĐ, thổi ống, cọ màng phổi. • VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH : khởi phát từ từ • TC giống cúm xảy trước. • Ho khan hay đàm nhầy. • Đa số sốt nhẹ, sốt cao kèm ớn lạnh (Legionella pneumophila…). • Thở nhanh hay khó thở thường gặp. • Thường có biểu phổi. . CẬN LÂM SÀNG • XN máu: CTM,CRP,Procalcitonin. • X Quang ngực, CT Scan ngực. • KMĐM. • Xác đònh tác nhân. • • Nhuộm Gram cấy đàm, cấy máu. Huyết chẩn đoán. • Kháng nguyên nước tiểu. • XN đánh giá mức độ nặng. • Xét nghiệm máu • BC tăng: điển hình 15,000 - 30,000 /mm3. • • BC Có thể giảm < 4.000 Tiên lượng xấu. CRP tăng > 100 mg/l. • Procalcitonin > 0.5 ng/ml • X QUANG NGỰC • Thâm nhiễm phổi tiêu chuẩn vàng CĐ VP • Tất trường hợp nghi CAP XQ ngực không thâm nhiễm nên lập lại sau 24-48g • Biểu hiện: thâm nhiễm PN khu trú (thùy, phân thùy) hay lan tỏa, đông đặc thùy, thâm nhiễm mô kẽ, VPQP ± TDMP, abscess, xẹp phổi. CT SCAN NGỰC • Không khuyến cáo sử dụng thường qui. • • • Chụp CT ngực lâm sàng nghi ngờ CAP, XQ ngực (-) CT ngực nhạy XQ phổi bệnh mô kẽ, tạo hang, tràn mủ MP hạch rốn phổi XÁC ĐỊNH TÁC NHÂN • • BN ngoại trú : làm chọn lọc BN nhập viện : • • Nhuộm Gr, cấy đàm (hiếu khí yếm khí), cấy máu . Kháng nguyên nước tiểu S. pneumoniae , Legionella. • HT chẩn đoán vi khuẩn không điển hình. IV . ĐIỀU TRỊ . TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN • Lâm sàng • • Tuổi >65 Có bệnh đồng thời : COPD, DPQ, K, ĐTĐ, STM, suy tim, Xơ gan,TBMMN, sau mỗ cắt • lách… Lạm dụng rượu mãn, SDD • • Tiền sử NV năm qua. Lâm sàng: HH 30 l/p, HAmin 60 mmHg , HAmax 90mmHg, M >125 l/phút, nhiệt độ 40oC hay 35oC , RL ý thức, Nhiễm trùng phổi. • • Cận Lâm Sàng BC 20.000, N < 1000(mm3) Pa02< 60, PaC02> 50 / thở khí trời • • Creatinin máu >1,2 mg% hay BUN >20 mg% Xq phổi: tổn thương > thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, TDMP kèm theo. • • Hct < 30% hay Hb < mg% Bằng chứng nhiễm trùng hay RLCN quan (toan chuyển hóa, bệnh lý đông máu) • • pHmáu < 7,35. CURB-65 : • • Confusion (based upon a specific mental test or disorientation to person, place, or time) Urea (BUN in the United States) >7 mmol/L (20 mg/dL) • • Respiratory rate >30 breaths/minute BP (systolic 25%) dùng KS thay phần 2; bao gồm BN bệnh lý kèm (III) LIỀU KHÁNG SINH • Azithromycin (500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day); 500 mg a day for three days, or g single dose (microsphere formulation) are acceptable alternative regimens • Clarithromycin XL (two 500 mg tablets once daily) for five days or until afebrile for 48 to 72 hours • • Doxycycline (100 mg twice a day) for to 10 days Gemifloxacin 320 mg daily, levofloxacin 750 mg daily, or moxifloxacin 400 mg daily • Combination therapy with a beta-lactam effective against S. pneumoniae (high-dose amoxicillin, g three times daily or amoxicillin-clavulanate g twice daily or cefpodoxime 200 mg twice daily or cefuroxime 500 mg twice daily) PLUS either a macrolide (azithromycin 500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day or clarithromycin 250 mg twice daily or clarithromycin XL 1000 mg once daily) or doxycycline (100 mg twice daily) Phác đồ: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (ATS - IDSA 2007) Nội trú không ICU: • Fluoroquinolone hô hấp (I) • • ß-lactam kết hợp marcrolide (I) (ß-lactam ưa dùng gồm cefotaxime, ceftriaxone ; ertapenem cho BN chọn lựa), doxycycline (III ) KS thay marcrolide . Fluoroquinolone hô hấp nên sử dụng BN dò ứng PNC Nội trú nhập ICU: • • 1- ß-lactam kết hợp azithromycin (II ) fluoroquinolone (I ).( Đối với BN dò ứng PNC, dùng fluoroquinolone hô hấp hay aztreonam). 2- Nghi ngờ Nhiễm Pseudononas : ß-lactam chống phế cầu, chống pseudomonas ( piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem hay meropenem) kết hợp với ciprofloxacin levofloxacin (750mg). : ß-lactam kết hợp aminoglycoside azithromycin hoặc: ß-lactam kết hợp aminoglycoside fluoroquinolone chống pnemococcus (Đối với BN dò ứng PNC thay aztreonam)(III ). 3- Nghi ngờ Nhiễm S.aureus kháng methicillin mắc phải cộng đồng thêm vancomycin hay linezolide (III ). LIỀU KHÁNG SINH • Ceftriaxone (1 to g IV daily), • • • Cefotaxime (1 to g IV every eight hours), Ceftaroline (600 mg IV every 12 hours), • • Cefepime (2 g every eight hours) Ceftazidime (2 g every hours) • Ampicillin-sulbactam (1.5 to g IV every six hours) Azithromycin [500 mg IV or orally daily] • • Clarithromycin XL [two 500 mg tablets once daily] Doxycycline (100 mg orally or IV twice daily) • • Levofloxacin 750 mg daily Moxifloxacin 400 mg daily • • Ciprofloxacin (400 mg every hours) Piperacillin-tazobactam (4.5 g every six hours) • • Imipenem (500 mg IV every six hours) Meropenem (1 g every eight hours) • ertapenem (1 g IV daily) . THỜI GIAN VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ • KS tối thiểu ngày, riêng Azithromycin thời gian bán hủy dài ngắn (2007 IDSA/ATS ). • BN đáp ứng tốt 2-3 ngày đầu thời gian dùng KS 5-7 ngày. • • Hầu hết BN cải thiện triệu chứng sau sử dụng KS (table 2). Biểu XQ cải thiện chậm TCLS, không cần chụp XQ lại LS cải thiện. • Đối BN nội trú nên ngưng KS : • Hết sốt 48-72 • Không cần thở oxy ( ngoại trừ trường hợp có bệnh cần thở oxy trước đó). • Không có dấu hiệu sau : M > 100l/p, nhòp thở > 24l/p, HA tâm thu ≤ 90 mmHg • Có thể chuyển thuốc uống cải thiện LS, ổn đònh huyết động, BN uống không rối loạn tiêu hóa. ….HẾT…. . ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG I . ĐỊNH NGHĨA • CAP là tình trạng nhiễm trùng cấp tính ở nhu mô phổi xảy ra trong cộng đồng. • Cần phân biệt với VPBV và VP. ba tiêu chuẩn phụ (PaO 2 /FiO 2 < 250, VP nhiều thùy, HA max < 90mmHg) • Phác đồ: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ATS - IDSA 2007 Ngoại trú: • 1- BN khỏe mạnh và không có yếu tố nguy cơ nhiễm . S.pneumoniae. or clarithromycin XL 1000 mg once daily) or doxycycline (100 mg twice daily) Phác đồ: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (ATS - IDSA 2007) Nội trú không ICU: • Fluoroquinolone hô hấp (I) • ß-lactam kết hợp