Điều trị viêm phổi cộng đồng và bệnh viện

Viêm phổi là bệnh thường gặp và gây nguy hiểm cho người bệnh. viêm phổi được chia thành viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Tiêu chuẩn chẩn đoán có gì khác nhau. Việc điều trị như thế nào. Bài của PGS TS Trần Văn Ngọc

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN PGS.TS Trần Văn Ngọc NỘI DUNG  Đề kháng kháng sinh : Viêm phổi cộng đồng  Viêm phổi bệnh viện   Điều tri viêm phổi Viêm phổi cộng đồng  Viêm phổi bệnh viện  VPCĐ      Ngun nhân chết hàng thứ Mỹ 2-3 triệu ca / năm 500,000 nhập viện / năm 45,000 chết / năm Tỉ lệ tử vong  Ngọai trú < 1%  Nội trú 10%-14%  ICU 30%-40% Bartlett JG et al Clin Infect Dis 2000;31:347-382 DỊCH TỄ HỌC :  Tử vong VPCĐ khơng giảm từ Penicilline sử dụng đến    Tỉ lệ tử vong bệnh nhân ngọai trú < 1% Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14% Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40% Việt Nam: VPCĐ ngun nhân thường gặp bệnh nhiễm trùng Sử dụng KS khơng hợp lý  VK kháng thuốc ngày tăng  Tử vong VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862 NGUN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á VK KĐH 25% NT phối hợp 15-20% Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 VI KHUẨN KHƠNG ĐiỂN HÌNH / VPCĐ Region Region Region11 Atypical Incidence: 22% Atypical Therapy: 91% Atypical Incidence: 28% Atypical Therapy: 74% Region Region Atypical Incidence: 21% Atypical Therapy: 53% THE PROJECT CMCAPO Luna, Guidelines Atypical Incidence: 20% Atypical Therapy: 10% Arnold FW, et al AJRCCM 2007; 175:108 Đề kháng kháng sinh viêm phổi cộng đồng - S.pneumoniae kháng PNC, macrolide quinolone - H.influenzae M.catarrhalis sinh betalactamase - CAP-MRSA - Vi khuẩn khơng điển hình Tình hình S.pneumoniae kháng PNC Thấp (30%) Ý Irland Pháp Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha Anh Hungary Cộng hòa Slovac Thụy Sỹ Canada Bungari Benelux Ác-hen-ti-na Rumani Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ Bắc Phi Isreal Mỹ Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cơ New Zealand Kenia Bắc Phi Nigeria Thái Lan Philippines Nhật Singapore Hàn Quốc Australia Đài Loan Hồng Kơng Việt Nam Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001 Nguyên nhân đề kháng kháng sinh   Sử dụng KS không cần thiết  chọn lọc VK kháng thuốc  lây sang BN khác Lạm dụng KS  Một số BN mang VK kháng thuốc nhập viện  lây sang BN khác  Sử dụng kháng sinh không thích hợp : liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập vào mô … Điều trị VPBV châu Á : báo cáo đồng thuận lần nhóm Asian HAP Working Group Jae-Hoon Song, MD, PhD, & the Asian HAP Working Group Seoul, Korea ,2008 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm VPBV khởi phát sớm VK Điều trị * Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Methicillin-sensitive S aureus Third-generation cephalosporins (ceftriaxone, cefotaxime) hay fluoroquinolones (moxifloxacin, levofloxacin) hay b-lactam/b-lactamase inhibitor (amoxicillin/clavulanic acid; ampicillin/sulbactam) hay carbepenems (ertapenem) hay third-generation cephalosporins plus macrolide Antibiotic-sensitive enteric Gram-negative bacilli: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens hay monobactam plus clindamycin (for b-lactam– allergic patients) *Antibiotic options should depend on the local epidemiology of etiologic pathogens Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm VPBV khởi phát muộn VK VK liệt kê bảng Và VK đa kháng thuốc Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL1)* Acinetobacter species* MRSA 1/2 otobramycin) Legionella pneumophila* hay Điều trị Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) , hay antipseudomonal carbepene (imipenem or meropenem) hay beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (piperacillin-tazobactam) fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) hay aminoglycoside (amikacin, gentamicin, hay cefoperazone/sulbactam plusfluoroquinolones or aminoglycosides plus ampicillin/sulbactam (if sulbactam is not available) hay fluoroquinolone (ciprofloxacin) plus aminoglycoside plus linezolid or vancomyciny plus azithromycin fluoroquinolone Viêm phổi bệnh viện – Asean (2008) Am J Infect Control 2008 May;36(4 Suppl):S83-92 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA KHÁNG KHÁNG SINH          Điều trị KS 90 ngày trước Nhập viện >/= ngày Tần suất kháng KS cao cộng đồng hay BV Có yếu tố nguy VPBV Nhập viện >/= ngày 90 ngày trước Cư trú viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc Điều trị truyền dịch nhà ( bao gồm KS) Lọc máu vòng 30 ngày Chăm sóc vết thương nhà  Thành viên gia đình có VK đa kháng KS  Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch ATS 2004 Các chiến lược giảm kháng thuốc thơng qua việc cải thiện cách dùng kháng sinh Kiến thức kiểu kháng thuốc khoa/ BV  Ảnh hưởng liệu pháp KS sử dụng trước  Dùng KS cách ,  Dùng KS liều  Phối hợp KS cần  Các chương trình kiểm sốt KS ( VD: hạn chế sử dụng)  Dùng KS theo chu kỳ (nghĩa xoay vòng kháng sinh)  Xuống thang (De-escalation) ngưng điều trị  Rút ngắn thời gian dùng KS  sử dụng loại KS khác  Chiến lược điều trị viêm phổi bệnh viện Nghi ngờ VPBV, VPTM, VPCSYT Cấy đàm đường hơ hấp ( định lượng hay bán định lượng nhuộm soi vi khuẩn) Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Giai đoạn Trừ Lâm Sàng nghĩ đến VP cấy âm tính Ngày 2&3: kiểm tra kết cấy đánh giá đáp ứng LS (T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức quan) Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ? có khơng Cấy (−) Truy tìm ngun nhân≠ Giai đoạn Cấy (+) Điều chỉnh KS Cấy (−) Xét ngưng KS Cấy (+) Xuống thang KS KHUN CÁO : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU • • Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu tối đa (Level I) Nên phối hợp KS sinh nhiễm trùng có khả MDRA (Level II) Chưa có chứng cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu , ngoại trừ tăng khả điều trị kinh nghiệm ban đầu thích hợp (Level I) KHUN CÁO : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU • • Đơn trị liệu sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng khơng vi khuẩn kháng thuốc (Level I) BN nhóm nguy nầy nên điều trị ban đầu phối hợp kết vi sinh xác định thuốc sử dụng (Level II) Nếu BN điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp nên rút ngắn thời gian điều trị từ 14-21 ngày sang chế độ ngày, tác nhân khơng phải P aeruginosa hay A.baumannii, BN có hồi phục triệu chứng nhiễm trùng (Level I) Đề kháng kháng sinh: Chiến lược phòng ngừa Vi khuẩVinkhu đềVi ẩkháng nkhuẩn nhạy kháng cảm sinh Phòng nhiễm trùng Phòng ngừa lây lan Nhiễm trùng Đề kháng kháng sinh Chẩn đốn điều trị hiệu Dùng tối ưu Dùng Kháng sinh Khơng có kháng sinh Cần cách tiếp cận Liều lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng  PNC G : Viêm phổi : 1-3 triệu đv x 3-4 lần / ngày TM  Áp xe phổi : -5 triệu đv x lần / ngày TM      Amox/clav.acid 1g x / ngày TM Ceftriaxone :1-2g TM lần / ngày Ceftazidime : 1g x 3-4 lần / ngày , 2g x lần / ngày TM Cefotaxime : 1g x 3-4 lần / ngày TM Liều lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng        Cefoperazone/sulbactam : 1-4g x lần / ngày TM Cefepim :1g x 2-3 lần / ngày TM Invanz : 1g / 100ml NaCl 0,9% x lần ngày TTM Ticarcilline/clav.acid 3,2 g: lọ / 100 ml NaCl 0,9% x lần / ngày TTM Piperacilline /Tazobactam 4,5 g : lọ / 100 ml NaCl 0,9% x lần / ngày TTM Imipenem 0,5g : lọ / 100 ml NaCl 0,9% x lần / ngày TTM ; hay 1g x / ng Meropenem 1g x / ng Liều lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng  Quinolone: Ciprofloxacine 0,2g : lọ x TTM / ngày  levofloxacine 0,75g /100 ml lọ /ngày TTM  Moxifloxacine 0,4g : lọ / ngày TTM   Azitromycine 0,5 g : 1-2 lọ TTM / ngày Liều lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng  Tụ cầu : Vancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x lần / ngày TTM (MRSA)  Clindamycine 600mg : lọ / 100 ml NaCl0,9% x lần / ngày TTM (MSSA)  Oxacilline 0,5g lọ x lần TM / ngày (MSSA)  Lizolide 600 mg 1v x / ng  Teicoplanin 800 mg / ng  400 mg/ng 