Suy tim là bệnh lý thường gặp nhất ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, trong đó suy tim cấp gây nguy hiểm đến tính mạng, những nguyên nhân nào dẫn đến suy tim cấp. Đây là bài của TS BS Nguyễn Thị Hậu
SUY TIM CẤP TS BS NGUYỄN THỊ HẬU ĐỊNH NGHĨA : Triệu chứng thực thể suy thất trái xảy nhanh chóng vòng vài vài ngày Bn bệnh sử ST bù Biểu lâm sàng khó thở đột ngột choáng tim CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP Phù phổi cấp Choáng tim Đợt nặng ST mạn NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM CẤP Nhồi máu tim cấp THA nặng Hẹp van ĐMC nặng Hẹp khít van hai Viêm tim cấp Loạn nhòp cấp kéo dài Chèn ép tim cấp Thuyên tắc phổi Suy thận cấp, suy thận mạn Bn có bệnh tim CÁC YẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM Không tuân thủ điều trò dinh dưỡng Loạn nhòp Nhiễm trùng Thuyên tắc phổi Tình trạng cung lượng cao: thiếu máu, có thai, cường giáp Các bệnh tim: thận, phổi, suy giáp, dày ruột Thiếu máu cục THA Độc tố: rượu, thuốc Sử dụng thuốc không phù hợp LƯNG ĐỊNH BN SUY TIM CẤP: Xác đònh nguyên nhân chữa Xác đònh yếu tố làm nặng Lượng đònh chức tim CÁC KHÁM NGHIỆM CẦN LÀM Lâm sàng: T/c năng, t/c thực thể Nguyên nhân? Mức độ nặng sung huyết phổi Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi Cận lâm sàng: ECG, XQ ngực Hb, creatinin máu, điện giải đồ, đường máu, BNP (Brain Natriuretic Peptide) Siêu âm tim: nguyên nhân, biến chứng học NMCT cấp, phân biệt sốc tim với sốc không tim CHỈ ĐỊNH KHẢO SÁT HUYẾT ĐỘNG BẰNG SWAN-GANZ/ SUY TIM CẤP CỦA ACC/AHA Phù phổi cấp lợi tiểu /hoặc dãn mạch không hiệu bn có nguy cao Bn choáng truyền dòch thất bại Bn có nguy cao (kèm sung huyết phổi) Bn đồng thời có suy tim “về phía trước” (giảm tười máu ngoại vi kèm hạ HA thiểu niệu) suy tim “về phía sau” (sung huyết phổi kèm khó thở giảm oxy máu) Suy tim bù/Bn cần phẩu thuật tim có nguy cao CÁC DỮ KIỆN GIÚP CHẨNĐOÁN DO THÔNG TIM PHẢI TRÊN BN CHOÁNG/ SUY TIM CẤP HA mmHg Bình thường p nhó P mmHg 110-140 0-5 70-85 p mm phổi mmHg Chỉ số tim L/ph/m2 5-12 >2,5 Choáng: thể tích Xử trí Truyền dòch giúp cải thiện Do tim Nhồi máu thất P y>x p tim Bình thường thấp = p nhó P y>x Truyền dòch không cải thiện; thông tim T Truyền dòch cải thiện SA , chọc dò, phẫu thuật Vỡ vách liên thất SA , phẫu thuật Đứt trụ van SA , phẫu thuật Thuyên tắc phổi Bt thấp Chống đông, tiêu sợi huyết PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG Phân độ Killip: nhược điểm không tính đến giảm tưới máu không kèm sung huyết phổi (như NMCT thất P) Killip I II Đặc điểm Tỉ lệ tử vong (%) Không dấu hiệu ST ứ huyết 17 III T3, gallop, ran đáy phổi XQ: hình ảnh sung huyết Phù phổi cấp IV Choáng tim 81 38 Liều trung bình 2-5 g/kg/ph: tăng co tim kích hoạt - Chỉ đònh: tụt HA - Tác dụng phụ:tim nhanh Liều cao 5-20 g/kg/ph: kích hoạt gây co mạch - Chỉ đònh: tụt HA - Tác dụng phụ: loạn nhòp tim, thiếu máu cục Dopamine cải thiện cung lượng tim hiệu kết hợp tác dụng kích thích tim co mạch ngoại biên, đặc biệt có lợi bắt đầu điều trò BN bò giảm HA choáng tim Dobutamine: thuốc giống giao cảm nội sinh, kích hoạt tăng co - Liều : 1-20 g/kg/ph - Chỉ đònh : tụt HA, giảm cung lượng tim - Tác dụng phụ: loạn nhòp ( dopamine), tim nhanh - Hiệu dãn mạch làm xấu BN bò tụt HA Dobu Làm giảm HA Noradrenaline: kích hoạt gây co mạch, co - Liều 0,01-0,1 g/kg/ph - Chỉ đònh : tụt HA nặng, dobu dopa không hiệu - Tác dụng phụ: co mạch, loạn nhòp tim, tim nhanh Các thuốc tăng co khác: Milrinone: tăng co ức chế phosphodiesterase; dãn ĐM , TM Liều: 0,5-1 g/kg/ph Chỉ đònh: Dobutamine không hiệu Tác dụng phụ: giảm tiểu cầu Amrinone: tăng co ức chế phosphodiesterase; dãn ĐM , TM Liều: 5-10 g/kg/ph Chỉ đònh: Dobutamine không hiệu Tác dụng phụ: giảm tiểu cầu Digoxin: tăng co cơ, kích hoạt phó giao cảm, tác dụng khởi đầu tương đối chậm tác dụng tương đối yếu (so với thuốc khác) Liều: ban đầu 0,5mg, trì 0,25mg/24 Chỉ đònh: rung nhó Tác dụng phụ: bloc nhó thất, loạn nhòp tim Thuốc dãn mạch Nitroglycerin: dãn TM trực tiếp, chống TMCT Liều: 0,01-1 g/kg/ph Chỉ đònh: HA, TMCT, tăng áp lực mao mạch phổi Tác dụng phụ: hạ HA Nitroprusside: dãn ĐM TM trực tiếp Liều: 0,1-5 g/kg/ph Chỉ đònh: HA, tăng áp lực mao mạch phổi Tác dụng phụ: hạ HA LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ Các yếu tố sung huyết phổi, giảm tưới máu ngoại vi mức HA … đònh thuốc điều trò Sung huyết phổi( Forrester II, IV ): Nitroglycerine, lợi tiểu Giảm tưới máu ngoại biên ( hở nặng, THA ): Nitroprusside HA thấp: Dobutammine dopamine Forrester III: truyền dòch, dopamine dobutamine không hiệu PHỐI HP THUỐC Dobutamine + dãn mạch ( Nitroglycerine) Dobutamine + liều thấp Dopamine Dobutamine + Milrinone Thuốc : NESIRITIDE ( B – type natriuretic peptide – Natrecor ) - Liều: 0,015 0,030 microgram/kg/ph - Chỉ đònh: suy tim bù cấp LEVOSIMEDAN Chỉ đònh : suy tim nặng DỤNG CỤ HỖ TR TUẦN HOÀN: Bóng đẩy ngược nội ĐMC Chỉ đònh: sốc tim hay suy thất T nặng + không đáp ứng với truyền dòch thuốc + biến chứng hở hai cấp thông liên thất thủng VLT + thiếu náu tim nặng, cần chụp ĐMV tái lưu thông ĐMV Chống đònh: + Bóc tách ĐMC + Hở van ĐMC nặng Bơm máu ( hemopump ): giữ vài ngày Dụng cụ trợ tâm thất tim nhân tạo: giữ vài tháng TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG HỞ HAI LÁ CẤP/ NMCT CẤP suy tim cấp (PPC, choáng tim) NMCT cấp RL chức trụ sau hở lá: - Bóng đẩy ngược nội ĐMC (+++) giảm hậu tải thất T - Sodium nitroprusside (+++) giảm hậu tải thất T - Lợi tiểu (++) - Dobutamine (+) - Nitrate (+) NMCT cấp đứt trụ: - PT khẩn cấp ( sửa thay van + bắc cầu ĐMV ) - Điều trò nội khoa có mục đích ổn đònh huyết động trước PT khẩn KẾT LUẬN ST cấp có nhiều nguyên nhân, nhiều mức độ nặng nhẹ, tiên lượng khác Lượng đònh ngay, xác đònh yếu tố thúc đẩy xác đònh nguyên nhân góp phần cải thiện sống Điều trò thuốc giúp cải thiện huyết động Theo dõi huyết động trực tiếp ( HA lòng mạch, cung lượng tim, áp lực đổ đầy thất ) cần thiết số trường hợp Nong ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV, phẫu thuật van tim cải thiện sống [...]... Áp lực mao Chỉ số tim mạch phổi bít (L/ph/m2) ( mmHg ) < 18 > 2.2 2 > 18 > 2.2 9 3 < 18 < 2.2 23 4 > 18 < 2.2 61 3 TƯƠNG QUAN GIỮA CUNG LƯNG TIM VỚI TIỀN TẢI VÀ HẬU TẢI TRÊN CƠ TIM BÌNH THƯỜNG VÀ CƠ TIM BỊ SUY Cơ tim bình thường: CO phụ thuộc tiền tải Cơ tim suy: CO phụ thuộc hậu tải NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Càng sớm càng tốt Ngoại trừ ECG, không chờ đợi CLS làm chậm trễ Cần điều trò nguyên nhân... ): giữ được vài ngày 3 Dụng cụ trợ tâm thất và tim nhân tạo: giữ được vài tháng TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG HỞ HAI LÁ CẤP/ NMCT CẤP suy tim cấp (PPC, choáng tim) 1 NMCT cấp RL chức cơ trụ sau giữa hở 2 lá: - Bóng đẩy ngược nội ĐMC (+++) giảm hậu tải thất T - Sodium nitroprusside (+++) giảm hậu tải thất T - Lợi tiểu (++) - Dobutamine (+) - Nitrate (+) 2 NMCT cấp đứt cơ trụ: - PT khẩn cấp ( sửa hoặc... ) - Liều: 0,015 0,030 microgram/kg/ph - Chỉ đònh: suy tim mất bù cấp LEVOSIMEDAN Chỉ đònh : suy tim rất nặng DỤNG CỤ HỖ TR TUẦN HOÀN: 1 Bóng đẩy ngược nội ĐMC Chỉ đònh: sốc tim hay suy thất T nặng + không đáp ứng với truyền dòch và thuốc + là biến chứng của hở hai lá cấp hoặc thông liên thất do thủng VLT + thiếu náu cơ tim nặng, cần chụp ĐMV và tái lưu thông ĐMV Chống chỉ đònh: + Bóc tách ĐMC... phụ: loạn nhòp tim, thiếu máu cục bộ Dopamine cải thiện cung lượng tim và hiệu quả kết hợp tác dụng kích thích tim và co mạch ngoại biên, đặc biệt có lợi khi bắt đầu điều trò BN bò giảm HA trong choáng tim 2 Dobutamine: là thuốc giống giao cảm nội sinh, kích hoạt tăng co cơ - Liều : 1-20 g/kg/ph - Chỉ đònh : tụt HA, giảm cung lượng tim - Tác dụng phụ: loạn nhòp ( ít hơn dopamine), tim nhanh - Hiệu... THUỐC THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ SỐC / SUY TIM CẤP Catecholamines 1 Dopamine: là 1 cathecolamin nội sinh với tác dụng khác nhau ở những liều khác nhau Liều thấp 0,5-2 g/kg/ph: kích hoạt dopaminergic gây dãn giừong mao mạch, quan trọng nhất là mạch máu thận - Chỉ đònh: thiểu niệu ( còn tranh cãi ) Liều trung bình 2-5 g/kg/ph: tăng co cơ tim do kích hoạt 1 - Chỉ đònh: tụt HA - Tác dụng phụ :tim nhanh Liều... mạch phổi Tác dụng phụ: hạ HA LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ Các yếu tố sung huyết phổi, giảm tưới máu ngoại vi và mức HA … quyết đònh thuốc điều trò Sung huyết phổi( Forrester II, IV ): Nitroglycerine, lợi tiểu Giảm tưới máu ngoại biên ( hở 2 lá nặng, THA ): Nitroprusside HA thấp: Dobutammine hoặc dopamine Forrester III: truyền dòch, nếu dopamine và dobutamine không hiệu quả PHỐI HP THUỐC Dobutamine... lá + bắc cầu ĐMV ) - Điều trò nội khoa có mục đích ổn đònh huyết động trước PT khẩn KẾT LUẬN ST cấp có nhiều nguyên nhân, nhiều mức độ nặng nhẹ, tiên lượng khác nhau Lượng đònh ngay, xác đònh các yếu tố thúc đẩy và xác đònh nguyên nhân góp phần cải thiện sống còn Điều trò bằng thuốc giúp cải thiện huyết động Theo dõi huyết động trực tiếp ( HA trong lòng mạch, cung lượng tim, áp lực đổ đầy thất... dopamine), tim nhanh - Hiệu quả dãn mạch có thể làm xấu hơn ở BN bò tụt HA do Dobu Làm giảm HA hơn nữa 3 Noradrenaline: kích hoạt và gây co mạch, co cơ - Liều 0,01-0,1 g/kg/ph - Chỉ đònh : tụt HA nặng, dobu và dopa không hiệu quả - Tác dụng phụ: co mạch, loạn nhòp tim, tim nhanh Các thuốc tăng co cơ khác: 1 Milrinone: tăng co cơ do ức chế phosphodiesterase; dãn ĐM , TM Liều: 0,5-1 g/kg/ph Chỉ đònh:... cảm, tác dụng khởi đầu tương đối chậm và tác dụng tương đối yếu (so với thuốc khác) Liều: ban đầu 0,5mg, duy trì 0,25mg/24 giờ Chỉ đònh: rung nhó Tác dụng phụ: bloc nhó thất, loạn nhòp tim Thuốc dãn mạch 1 Nitroglycerin: dãn TM trực tiếp, chống TMCT Liều: 0,01-1 g/kg/ph Chỉ đònh: HA, TMCT, tăng áp lực mao mạch phổi Tác dụng phụ: hạ HA 2 Nitroprusside: dãn ĐM và TM trực tiếp Liều: 0,1-5 g/kg/ph... cải thiện huyết động Theo dõi huyết động trực tiếp ( HA trong lòng mạch, cung lượng tim, áp lực đổ đầy thất ) cần thiết trong một số trường hợp Nong ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV, phẫu thuật van tim cải thiện sống còn