Nhồi máu cơ tim là bệnh gây tử vong hàng đầu, việc chẩn đoán và xử trí nhồi máu cơ tim là một thách thức đối với các y bác sĩ. Vậy chẩn đoán như thế nào là chính xác, sử dụng thuốc như thế nào là hợp lý. Đây là bài của BS Lê Quang Minh về việc sử dụng thuốc điều trị NMCT cấp
BS Lê Quan Minh ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Oxygen: Nên cho tất bệnh nhân bị NMCT cấp thở oxy 2-4 lần/phút số bệnh nhân thiếu oxy nhẹ cân thông khí tưới máu Tiêu sợi huyết: (Thrombolytic therapy) Trong vòng đầu: Giảm kích thước vùng nhồi máu tỉ lệ tử vong Để giải huyết khối dùng phương pháp học: PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) thuốc: streptokinase, urokinase, tissue plasminogen activator, reteplase, tenecteplase) Streptokinase urokinase bơm trực tiếp vào động mạch vành lúc thông tim.Nếu nơi điều kiện nong mạch vành nên cho thuốc tiêu sợi huyết truyền tĩnh mạch, sau chuyển bệnh nhân đến trung tâm nong mạch vành Nếu tái tưới máu tốt thuốc không cần nong mạch vành Dùng thuốc không hiệu phải nong mạch vành.PTCA tốt cho bệnh nhân bị NMCT trước rộng sau kèm thất phải Những bệnh nhân khác có lợi làm PTCA gồm: suy tim, chóang tim, bệnh nhân chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết nguy chảy máu Lọan nhịp thất nhanh thất thường gặp lúc tái tưới máu mạch vành Những bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định có huyết khối động mạch vành lợi dùng thuốc tiêu sợi huyết Sau làm tiêu huyết khối mạch vành nên dùng heparine lượng phân tử thấp aspirin Liều dùng Streptokinase 1.500.000 đv truyền tĩnh mạch > 60ph Kháng đông: (Anticoagulants) Nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp cho tất bệnh nhân bị NMCT cấp Sau dùng warfarin uống 3-6 tháng cho bệnh nhân bị chóang tim, suy tim trái nặng (phù phổi), huyết khối buồng thất, tắc mạch biến chứng NMCT cấp Aspirin clopidogrel dùng lâu dài với mục đích giảm kết dính tiểu cầu Khi dùng Aspirin với Streptokinase giảm tỉ lệ tử vong 42% 4 Giảm kích thước vùng nhồi máu (Agents to reduce infact size): gồm ức chế β nitrates Nitrates Giảm đau ngực làm dãn mạch vành Tăng lưu lượng máu qua tuần hòan bàng hệ Giảm tiền tải Giảm kích thước vùng nhồi máu Bắt đầu với liều 10µg/phút Chống định HA tâm thu < 90mmHg Thuốc ức chế thụ thể β Giảm kích thước vùng nhồi máu Giảm tử vong qua chế: Giảm nhu cầu oxy tim Tăng lưu lượng máu qua mạch vành Giảm vỡ tim Giảm rung thất Chống định: Nhịp chậm Tụt huyết áp Suy tim ứ huyết Bloc tim COPD Hen phế quản 5 Chống lọan nhịp (Antiarrhymics): Những bệnh nhân NMCT cấp thường bị ngọai tâm thu thất nhanh thất Do vậy, nên dùng thuốc chống lọan nhịp 1-2 ngày đầu Metoprolol atenolol đánh giá có hiệu an tòan Metoprolol atenolol tim tĩnh mạch 5mg, sau uống 2550mg/ngày Cũng dùng lidocaine tiêm bolus tĩnh mạch 1mg/kg cân nặng, sau truyền tĩnh mạch 14mg/phút Nếu không hiệu dùng procainamide bolus tĩnh mạch 100mg 5phút tới tổng cộng 1g, sau truyền tĩnh mạch 1-4mg/phút Tụt huyết áp xảy dùng procainamide Nếu không hiệu dùng amiodarone tĩnh mạch đường uống Nếu thất bại có định đặt bóng nội động mạch chủ dội ngược (IABP: Intraaortic balloon counterpulsation) 6 Thuốc dãn mạch (Vasodilators) Để dùng thuốc dãn mạch HA tâm thu > 100mmHg Truyền tĩnh mạch nitroglycerin nitroprusside bệnh nhân có giảm chức tâm thu thất trái có biểu lâm sàng Thuốc ức chế men chuyển: captopril 6.25mg x 3/ngày; enalapril 2.5mg x 2/ngày giúp cải thiện tình trạng suy tim gia tăng khả sống lâu dài bệnh nhân bị suy chức tâm thu thất trái Ức chế men chuyển khả ngăn chận tái cấu trúc tim, giảm tỉ lệ tử vong 7 10 11 Thuốc giảm đau (Analgesics): Morphine dùng giảm đau để tránh gây tăng họat động hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp, tăng tần số tim An thần (Sedation) Nhuận tràng ( Laxatives) Lợi tiểu (Diuretics): cho lợi tiểu có suy tim trái Furosemide 10-20mgTM Digitalis: dùng Digitalis trong trường hợp sau: Có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh Suy tim trái nặng Nên điều trị suy tim thuốc dãn mạch lợi tiểu trước, không hiệu dùng thêm Digitalis ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT Đặt máy tạo nhịp (Pacemakers) Đối với NMCT thành dưới, bloc AV độ III hay xảy Nếu nhịp thóat thất 45-55 lần/phút không cần can thiệp Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời trường hợp nhịp chậm (xoang chậm nhịp chậm bloc tim) gây suy tim giảm lượng nước tiểu Bloc AV độ III bệnh nhân NMCT thành trước thường có nhịp thoát thất chậm 25-40 lần/phút nên đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng Những trường hợp định đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng NMCT thành trước: Mobitz type II Bloc AV độ III Bloc nhánh trái Bloc nhánh phải kèm: Bloc phân nhánh trái trước (trục điện tim lệch trái) Bloc phân nhánh trái sau (trục điện tim lệch phải) Chuyển nhịp (Cardioversion) Những bệnh nhân bị rối lọan nhịp nặng rối lọan nhịp bị thất bại việc dùng thuốc chống loạn nhịp nên chuyển nhịp shock điện Rung thất nhịp nhanh thất không đo huyết áp cần shock điện Cho diazepam trước shock điện Rung nhĩ, cuồng nhĩ điều trị với thuốc ức chế β, verapamil, diltiazem digitalis bệnh nhân rối lọan huyết động Để chuyển nhịp xong dùng procainamide amiodarone truyền tĩnh mạch Những bệnh nhân bị thất bại với điều trị shock điện diazepam Những bệnh nhân bị rung nhĩ 48 nên dùng warfarin 3-4 tuần trước shock điện chuyển nhịp Sau chuyển nhịp thành công tiếp tục dùng warfarin thêm tuần THUỐC KHÁNG ĐÔNG Bắt đầu cho tất bệnh nhân trừ trường hợp dùng Streptokinase, khỏang sau dùng Streptokinase cho thuốc kháng đông Dùng heparin không phân đọan lúc dùng rt-PA (Alteplase): bolus 60đv/kg cân nặng, sau trì truyền tĩnh mạch 12đv/kg cân nặng/giờ với lượng tối đa 5000đv cho liều bolus 1000đv/giờ cho liều trì Nên trì aPTT (TCK) 1.5-2 chứng (50-70 giây) Heparine phải tiếp tục 48 sau tùy vào nhu cầu lâm sàng Heparine không phân đọan truyền tĩnh mạch heparine trọng lượng phân tử thấp tim da (enoxaparin 1mg/kg cân nặng 2lần/ngày) dùng ban đầu điều trị nội khoa can thiệp mạch vành THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI Nguy xuất huyết não (0,7-0,9%) Thuốc tiêu huyết khối có hiệu đầu Nguy xuất huyết não tăng gấp lần bệnh nhân > 75 tuổi, nặng < 70kg tăng huyết áp nặng Chống định tuyệt đối: Đang chảy máu Rối lọan cầm máu Chấn thương nặng Phẫu thuật < 10 ngày Thủ thuật xâm lấn < 10 ngày Phẫu thuật ngọai thần kinh < tháng Chảy máu tiêu hóa, niệu sinh dục < tháng Hồi sức cấp cứu > 10 phút Xuất huyết não Cơn thóang thiếu máu não < 12 tháng Bướu não, túi phình bất thường động tĩnh mạch Viêm màng ngòai tim cấp Phình động mạch chủ bóc tách Bệnh lóet dày họat động Bệnh viêm ruột họat động Bệnh phổi hang hoạt động Mang thai Chống định tương đối: HA tâm thu > 180mmHg HA tâm trương > 110 mmHg Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bệnh võng mạc tiểu đường xuất huyết Chảy máu mắt Xuất huyết não thóang thiếu máu não ≥ 12 tháng Hồi sức cấp cứu < 10 phút Dùng warfarin lâu Bệnh gan, thận nặng Cường kinh nặng Các thuốc tiêu huyết khối gồm: rt-PA (recombinant tissue-plasminogen activator) chọn lọc Streptokinase, không gây dị ứng tụt huyết áp; Reteplase (r-PA); Tenecteplase (TNK-t-PA); Streptokinase Streptokinase lọai không chọn lọc, gây tình trạng tiêu sợi huyết tòan thể Truyền tĩnh mạch 1,5triệu đv > 60phút Phản ứng dị ứng: sốt, ban 1-2% Tụt huyết áp 10% (đáp ứng với dịch truyền) Phản ứng dị ứng tụt huyết áp nặng nên dùng antihistamine steroids đường tĩnh mạch Vì tạo kháng thể nên bệnh nhân dùng Streptokinase trước phải dùng thuốc tiêu huyết khối khác hữu sự.Đáp ứng tốt với thuốc tiêu huyết khối đọan ST chênh lên giảm ≥ 50% bệnh nhân giảm đau ngực Nếu đọan ST chênh lên giảm ≤ 50% chụp ĐMV khẩn nong ĐMV cứu vãn (rescue) Cần theo dõi hàng ngày Hct tiểu cầu để theo dõi biến chứng chảy máu Chọc dò tĩnh mạch động mạch không làm 24 sau dùng thuốc tiêu huyết khối Biến chứng xuất huyết não phải nghĩ đến có thay đổi đột ngột tình trạng tri giác, chấm dứt thuốc kháng đông thuốc tiêu huyết khối Nên truyền huyết tương tươi đông lạnh có biến chứng chảy máu Nên truyền thêm tiểu cầu trường hợp chảy máu kéo dài CAN THIỆP MẠCH VÀNH TIÊN PHÁT ( PCI: Percutaneous Coronary Intervention) Đối với trường hợp NMCT cấp ST chênh lên bloc nhánh trái xuất Kết tốt đạt thực vòng 12 Nong mạch vành thực bệnh nhân bị chống định với thuốc tiêu huyết khối bị chóang tim vòng 36 BẮT CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH KHẨN CẤP (CABG: Coronary Artery Bypass Graft) Chỉ thực bệnh nhân bị chóang tim nong mạch vành Phẫu thuật khẩn cấp đặt có biến chứng học: đứt nhú, thủng vách liên thất, phình vách thất kèm rối lọan nhịp thất không điều trị khỏi suy bơm TRÂN TRỌNG CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE [...]... lượng phân tử thấp tim dưới da (enoxaparin 1mg/kg cân nặng 2lần/ngày) được dùng ban đầu trong điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch vành THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI Nguy cơ xuất huyết não (0,7-0,9%) Thuốc tiêu huyết khối có hiệu quả trong 6 giờ đầu Nguy cơ xuất huyết não tăng gấp 2 lần ở bệnh nhân > 75 tuổi, nặng < 70kg và tăng huyết áp nặng Chống chỉ định tuyệt đối: Đang chảy máu Rối lọan cầm máu Chấn thương... định với thuốc tiêu huyết khối hoặc bị chóang tim trong vòng 36 giờ BẮT CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH KHẨN CẤP (CABG: Coronary Artery Bypass Graft) Chỉ thực hiện khi bệnh nhân bị chóang tim và không thể nong mạch vành được Phẫu thuật khẩn cấp cũng được đặt ra khi có biến chứng cơ học: đứt cơ nhú, thủng vách liên thất, phình vách thất kèm rối lọan nhịp thất không điều trị khỏi được hoặc suy bơm TRÂN TRỌNG CÁM ƠN... máu Chấn thương nặng Phẫu thuật < 10 ngày Thủ thuật xâm lấn < 10 ngày Phẫu thuật ngọai thần kinh < 2 tháng Chảy máu tiêu hóa, niệu sinh dục < 6 tháng Hồi sức cấp cứu > 10 phút Xuất huyết não Cơn thóang thiếu máu não < 12 tháng Bướu não, túi phình hoặc bất thường động tĩnh mạch Viêm màng ngòai tim cấp Phình động mạch chủ bóc tách Bệnh lóet dạ dày họat động Bệnh viêm ruột họat động Bệnh phổi hang hoạt... (trục điện tim lệch quá trái) Bloc phân nhánh trái sau (trục điện tim lệch phải) 2 Chuyển nhịp (Cardioversion) Những bệnh nhân bị rối lọan nhịp nặng hoặc rối lọan nhịp bị thất bại trong việc dùng thuốc chống loạn nhịp nên chuyển nhịp bằng shock điện Rung thất và nhịp nhanh thất không đo được huyết áp cần được shock điện ngay Cho diazepam trước khi shock điện Rung nhĩ, cuồng nhĩ được điều trị với thuốc... theo dõi biến chứng chảy máu Chọc dò tĩnh mạch và động mạch không được làm trong 24 giờ sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối Biến chứng xuất huyết não phải nghĩ đến khi có sự thay đổi đột ngột tình trạng tri giác, chấm dứt ngay thuốc kháng đông và thuốc tiêu huyết khối Nên truyền huyết tương tươi đông lạnh khi có biến chứng chảy máu Nên truyền thêm tiểu cầu những trường hợp chảy máu kéo dài CAN THIỆP... Bệnh phổi hang hoạt động Mang thai Chống chỉ định tương đối: HA tâm thu > 180mmHg HA tâm trương > 110 mmHg Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bệnh võng mạc tiểu đường xuất huyết Chảy máu trong mắt Xuất huyết não hoặc cơn thóang thiếu máu não ≥ 12 tháng Hồi sức cấp cứu < 10 phút Dùng warfarin lâu nay Bệnh gan, thận nặng Cường kinh nặng Các thuốc tiêu huyết khối gồm: rt-PA (recombinant tissue-plasminogen activator)... chế β, verapamil, diltiazem hoặc digitalis trên những bệnh nhân không có rối lọan huyết động Để chuyển về nhịp xong dùng procainamide hoặc amiodarone truyền tĩnh mạch Những bệnh nhân bị thất bại với điều trị trên sẽ shock điện dưới diazepam Những bệnh nhân bị rung nhĩ 48 giờ hoặc hơn nên dùng warfarin 3-4 tuần trước khi shock điện chuyển nhịp Sau khi chuyển nhịp thành công tiếp tục dùng warfarin thêm