XN Dịch Chọc Dò Ổ Bụng

NGUYÊN NHÂN GÂY BÁNG THEO XUẤT ĐỘ THƯỜNG GẶP Báng bụng là sự tích tụ dịch b t th ng > 25ml ấ ườ trong khoang màng bụng.. KHÁM LÂM SÀNGNghe : +Nhu động ruột tăng có tiếng réo ruột trong

NGUYÊN NHÂN GÂY BÁNG

THEO XUẤT ĐỘ THƯỜNG GẶP

Báng bụng là sự tích tụ dịch b t th ng ( > 25ml ) ấ ườ trong khoang màng bụng

Nguyên nhân thường gặp :

Phân loại theo sinh bệnh học

1.Báng do tăng áp cửa/ xoang : Xơ gan, viêm gan rượu, suy tim, HC Budd-Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt.

2 Báng do giảm protein máu : HC thận hư, mất

protein qua ống tiêu hóa, suy dinh dưỡng

LÝ DO VÀO VIỆN

-Bụng ngày càng to

-Bụng to - đau –sốt

-Bụng to kèm phù chân…

Đặc điểm báng bụng phụ thuộc nguyên nhân gây báng

BỆNH SỬ

1.Bụng bắt đầu to ra bao lâu rồi ?Mới khởi phát /tái lại nhiều lần ?

- Mới khởi phát vài ngày : Xơ gan mất bù đột ngột ( có yếu tố thúc đẩy suy gan )

- Bụng to vài tháng kèm sụt cân nhanh: Bệnh lý ác tính

2.Đặc điểm bụng to:

-Khởi phát đột ngột : Ch n th ng b ng kín.ấ ươ ụ

HC Budd-Chiari c pấ

- Khởi phát từ từ : Xơ gan mất bù tự nhiên ,lao màng bụng

- Bụng to có kèm đau không ? Cĩ ( VPM,Lao,K,Viêm tụy )

Những triệu chứng đi kèm : Triệu chứng cơ năng của xơ gan mất bù, suy tim, của K dạ dày, K đại tràng ,lao màng bụng…

3.BN đã được chẩn đoán và điều trị gì ? kết quả ra sau ? có rút dịch báng chưa , nếu có thì dịch màu gì ?sau rút có thành lập nhanh không ?

4.Hiện tại tình trạng bụng to diễn tiến như thế nào so với lúc vừa phát hiện

TIỀN CĂN

1.Cá nhân :

-Bệnh nội khoa : HCTH, viêm gan mãn,suy tim, xơ gan, lao phổi, lao hạch

Đái tháo đường , sử dụng corticoides kéo dài

Truyền máu ,Xâm mình ;AIDS

-Bệnh phụ khoa :U buồng trứng, u tử cung ,u vú

U tiền liệt tuyến , u tinh hòan

-Bệnh ngoại khoa : Mổ khối u vùng bụng,

-Nghiện : rượu , xì ke

2.Gia đình : -Lao , viêm gan siêu vi B, C

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

 Tim mạch : đau ngực,khó thở trong lao đa màng

 Hô hấp : Ho khan , khó thở khi có tràn dịch màng phổi

 Tiêu hoá –gan mật :Triệu chứng cơ năng của u nguyên phát thuộc tiêu hoá gan mật.

 Tiết niệu : Triệu chứng cơ năng của suy thận ,HCTH, ViêmVCTC

 Thần kinh

 Xương khớp

KHÁM LÂM SÀNG

1.Tổng trạng :

Tri giác: Hôn mê gan

Thể trạng : Gầy sụt cân

Sinh hiệu : Sốt , M, HA, HH ?

- Shock ?

- HC đáp ứng viêm tồn thân ?

Da niêm : Nhợt, vàng ,xạm đen , xanh tím ,phù…

KHÁM LÂM SÀNG

2.Khám vùng :

a.Đầu mặt cổ : Hạch ,TM cổ nổi ở tư thế 45 độ , TM cổ đập trong hở 3 lá cơ

năng

b.Ngực :- Tim : Tràn dịch màng tim , suy tim phải,

Viêm màng ngoài tim co th t ?ắ

- Phổi : TDMP, lao phổi Rales ứ đọng do sung huyết phổi

c.Bụng :

Nhìn :

-Độ cong của thành bụng => Có thể phân biệt chướng cục bộ hay toàn thể Bụng dãn căng,bè hai bên , rốn lồi  Báng

-Tuần hoàn bàng hệ => Tăng áp lực TM cửa

-U hạ sườn phải di động theo nhịp thở  K gan di căn màngbụng

-Nổi gò ở thượng vị di chuyển theo nhu động từ trái sang phải  Hẹp môn vị

do K dạ dày di căn màng bụng

KHÁM LÂM SÀNG

Nghe :

+Nhu động ruột tăng có tiếng réo ruột trong bán tắc ruột do lao

Nhu động ruột giảm :Nhiễm trùng dịch báng

+ Trên gan to ,có âm thổi ĐM ,tiếng cọ bao gan

K gan di căn màngbụng.

+ Tiếng thổi TM trong tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ

 Xơ gan

KHÁM LÂM SÀNG

Sờ và gõ :

Gõ vùng đục trước gan mất ( gõû theo đường trung đòn và đường nách giữa) : Hoại tử gan nặng

( gan teo ), có hơi tự do trong ổ bụng (thủng

Khám xác định báng toàn thể

1 Bụng to bè ra hai bên ( Bụng mở + cơ thành bụng yếu cũng cho dấu hiệu nầy )

2 Gõ cĩ dấu vùng đục di chuy n dương tính ( có trên 1500ml dịch ) ể Là dấu

hi u có ệ độ nhạy cao nhất trong chẩn đoán lâm sàng báng bụng

Khi không có dấu vùng đục di chuy n => Loại trừ chẩn đoán với độ chính ểxác 90%

3 Gõ vang ở đỉnh ,đục xung quanh

4 Dấu sóng vỗ ( Cĩ độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán lâm sàng báng

bụng )

Bốn dấu hiệu trên không xác định được khi lượng dịch báng < 500 ml

5 Dấu vũng nước ( Tư thế gối-tay / gối ngực )phát hiện # 120ml-500ml dịch ( Siêu âm bụng phát hiện được dịch ổ bụng # 100 ml)

Dấu chạm cục nước đá ( khi có khối u trong ổ bụng hay gan to lách to /

báng bụng)

PHÂN ĐỘ BÁNG BỤNG

Báng toàn thể được chia làm 3 mức độ :

+Độ 1 :lâm sàng khó xác định ,chẩn đoán + siêu âm +Độ 2 : Dấu vùng đ c di chuy n (+)ụ ể

+Độ 3 : Bụng báng to ,c ng Dấu sóng vỗ(+)ă

Ho c chia làm 4 + ặ :

1+ : lâm sàng khó xác định ,chẩn đoán + siêu âm

2+ : Dấu vùng đ c di chuy n (+)ụ ể

3+ : Bụng báng to, nh ng ch a c ng ư ư ă l mắ

Cĩ thể cĩ cả hai :Dấu sóng vỗ(+) và

Báng khu trú :

gặp trong lao màng bụng ,gõ đục bàn cờ Thường có dày dính màng bụng ,ruột quánh khối  đau bụng nhiều với

HC bán tắc

Chẩn đoán phân biệt u nang bồng trứng lớn và báng trung bình

Có 3 dấu hiệu để nhận ra u nang buồng trứng lớn :

(1)Bụng chướng 2 đỉnh ( Đỉnh trên là ruột , đỉnh dưới là

u nang buồng trứng )

(2) Dấu hiệu cây thước ( +).

(3) Gõ đục vùng đỉnh của bụng, gõ vang xung quanh

Ranh giới gõ đục hạ vị có đường cong đỉnh quay lên trên.

KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ THẦN KINH

-Cơ xương khớp :

+Lao xương khớp

+ K di căn xương

+ teo cơ trong xơ gan

-Thần kinh :Lao màng não

TÓM TẮT BỆNH ÁN -ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt vấn đề :

Báng bụng đơn thuần ,hoặc kèm ít nhatá một trong những hội chứng sau :

-HC nhiễm trùng

-HC nhiễm lao chung

-HC bán tắc ruột

-HC suy tế bào gan

-HC tăng áp lực TM cửa.

-HC suy tim

-Gan to…

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng

1.Báng bụng đơn thuần ( chỉ có báng bụng ):

-Lao màng bụng : Thường gặp phụ nữ trẻ ,trong thời kỳ hậu sản với HC nhiễm lao chung + HC bán tắc ruột…

Nếu kèm TDMP ,TDMT = Lao đa màng

-K màng bụng :BN lớn tuổi , sụt cân nhanh ,sốt , đau bụng , dịch báng thành lập nhanh ,có u nguyên phát

( nếu là K di căn)

-Báng bụng dưỡng trấp :Lymphoma, K di căn, chấn thương ngực/ bụng

-Viêm phúc mạc do vi trùng :Báng bụng + Dấu kích thích PM+ HC nhiễm trùng

2.Báng bụng kèm HC suy tế bào gan :

Xơ gan mất bù giai đoạn đầu

( chưa phù chân )

3.Báøng bụng kèm gan to :

-K gan di căn màng bụng.

-Tắc nghẽn TM trên gan :HC Budd- Chiari( khởi phát nhanh với báng không kiểm sóat được ) , huyết khối

TM chủ dưới

-Tăng áp lực TM trung tâm :

+Suy thất phải do bất kỳ nguyên nhanâ nào.

+ viêm màng ngoài tim co thắt.

+ Hẹp van 3 lá

4.Báng bụng + gan to đau + lách to + phù chân :

HC Budd-Chiari

5.Báng bụng + u hạ vị + Tràn dịch màng phổi :

-HC Meigs ( U hạ vị là adenoma buồng trứng )

-K buồng trứng di căn màng bụng – màng phổi

6.Báng bụng kèm phù toàn thân :

HC thận hư, Suy dinh dưỡng

7.Báng bụng kèm phù 2 chi dưới :

- Xơ gan mất bù giai đoạn sau

- Xơ gan mất bù giai đoạn đ u kèm suy dinh dưỡng ầ

- K màng bụng nguyên phát/ thứ phát gây huyết khối TM chủ dưới.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG

CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ PHÂN

TÍCH DỊCH BÁNG

CHỈ ĐỊNH

1.T t c BN ấ ả báng bụng mới thành lập : Để xác định nguyên nhân

2 Ở thời điểm mỗi lần nhập viện đối với BN xơ gan : để chẩn đốn biến chứng và nguy cơ VPMNKNP

5.Khi cĩ bất thường CLS nghi ngờ nhiễm trùng : Biến chứng VPMNKNP

-Tăng BC ở máu ngoại biên

- Toan máu

- Diễn tiến chức năng thận xấu đi

6.Điều trị :giải áp.

7.Theo dõi đáp ứng điều trị

1 Mang thai, bàng quang căng ,chướng ruột

,dính ruột ,tắc ruột.

2.Tránh chọc vào cơ thẳng bụng 2 bên(vì có ĐM thượng vị dưới),sẹo mổ cũ,THBH,vùng da bị

viêm nhiễm.

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

-Găng vô trùng ,champ có lổ

-Cồn iode ,Bông gòn

-Ống tiêm 10cc, kim 20G để chọc hút Ống tiêm 5cc –kim 23- 25 G để gây tê

-Một catheter 18G -7 ½, một chạc ba , ống tiêm 60cc

-Thuốc tê : Lidocain 2% 2ml -2 ống

-Dây truyền dịch ,chai chứa dịch , 3 lọ đựng dịch làm XN ,băng keocuộn, gạc vô trùng

-Ngửa khi lượng dịch nhiều

-Nghiêng ,khi lượng dịch từ ít - trung bình

- Dốc45 độ , khi chọc đường giữa

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Điểm hố chậu :

Từ gai chậu trước

trên mỗi bên lấy 2 -3

khóat ngón tay

hướng lên trên và

vào đường giữa

Điểm d ướ ố : i r n

3 cm dưới rốn theo

đường trắng giữa

CHỌN ĐIỂM CHỌC DÒ

CHỌC DÒ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

TIẾN HÀNH CHỌC DÒ

Tuân thủ nguyên tắc vô trùng và kỷ thuật nhẹ nhàng :

-Sát trùng rộng vùng chọc dò

-Rửa tay  Trãi champ  Sát trùng lại

-Gây tê

-Tiến hành chọc dò

-Sau chọc dò : Băng kín điểm chọc dò

-Đánh giá tình trạng BN , ghi hồ sơ

TIẾN HÀNH CHỌC DÒ

GÂY TÊ ĐiỂM CHỌC DÒ

TIẾN HÀNH CHỌC DÒ

L y d ch làm xét nghi m ấ ị ệ

TIẾN HÀNH CHỌC DÒ

BIẾN CHỨNG CHỌC DÒ

1.Tại chỗ:Xuất huyết da bụng ,Hematoma thành bụng

,nhiễm trùng, dò rỉ dịch ra da Tạo túi dịch chỗ chọc 2.Tòan thân :-Ngất do đau ,shock phản vệ do thuốc gây tê.

-Mất đạm do chọc dò nhiều lần

3.Chọc dò lượng lớn :Hạ natri máu ,HC gan thận

Chảy máu phúc mạc tự phát Tụt HA

4.Trong ổ bụng :-Thủng tạng rỗng

-Rách mạch maú lớn

NHẬN XÉT ĐẠI THỂ DỊCH BÁNG

1 Dịch báng trắng trong( đạm rất thấp ) hoặc vàng nhạt trong : Dịch báng do tăng áp cửa

2 Vàng chanh: Dịch không do tăng áp cửa, gặp trong Lao,

K, viêm phản ứng.

-Vàng sậm( nâu ) :Thủng túi mật

3 Hồng: K, lao, viêm tụy cấp, xơ gan có rối loạn đông

XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG

1 XN Thường quy: Đếm tế bào, Albumin và protid tòan phần

2.XN tùy chọn :

a.LDH : Tăng cao trong K màng bụng ,VPM thứ phát

b Amylase : Khi nghi ngờ báng do tuỵ

c Glucose :< ½ glucose /máu => Nhiễm trùng

d Cấy trong môi trường máu ( 10 ml dịch mb vào chai mtcấy )

c.Bilirubin :Nếu Bili/ db > Bili /máu = Thủng túi mật / tá tràng

d PCR lao :Dương tính ở 30% BN lao MB

e ADA ( Adenosin Deaminase Activity) > 36 -39

Cĩ độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 97% trong chẩn đốn lao màng bụng Tuy nhiên , nếu LMB trên BN xơ gan thì độ nhạy chỉ cịn 30%

Nhìn màu sắc db , quyết định cho thêm xn chuyên biệt

-Dịch báng vàng đục => Nhiễm trùng : Cấy db

-Đục như sửa/ nước vo gạo :

=> Báng dưỡng trấp : XN Triglycerid/db

-Màu vàng xanh :

=> Rò rỉ dịch mật :XN Bilirubin /db

-Màu hồng/ máu => Báng ác tính, viêm tuỵ cấp : Cell-Block, Amylase.

-Màu vàng chanh => Lao : ADA, PCR lao

5 bước biện luận kết quả XN dịch báng

1 Nhận xét đại thể

2 Tính SAAG (SAAG =Albumin huyết thanh – Albumin / db )

SAAG ≥ 11g/L Dịch tăng áp => Nguyên nhân

SAAG < 11g/L : Dịch không tăng áp => Nguyên nhân

Lưu ý :Albumin máu và Albumin d ch ị báng ph i l y ả ấ cùng thời điểm.

Protein / db < 25 g/L kèm SAAG ≥ 11g/L là dịch báng của Xơ gan

Protein / db > 25 g/L kèm SAAG ≥ 11g/L là dịch báng của suy tim,

HC Budd-Chiari

Cần lưu ý :Trong xơ gan cĩ 20% case, Protein / db > 25 g/L Do :

+ Sử dụng lợi tiểu , cứ giảm 10kg do lợi tiểu nồng độ protein/db tăng gấp đơi + Nghiên cứu cho thấy 67% BN xơ gan cĩ protein /db cao là do lợi tiểu

Số cịn lại là do protein máu cao

4.Tế bào và thành phần TB

(D ch ị tăng áp protein th p BC > 500 ; Neutro > 250 => NTB tự phát / thứ ấphát BN x gan)ở ơ

Lưu ý : Trong thời gian uống lợi tiểu liều cao, BC cĩ thể > 1000/ml

Chẩn đốn tăng BC do lợi tiểu , phải biết :

(1)BC trước sử dụng lợi tiểu thấp và bình thường cĩ lympho ưu thế

(2) Tăng BC khơng giải thích được ( khơng sốt, khơng đau bụng…)

-Nếu dịch máu do chạm mạch : - Dịch màu hồng ( 10.000 HC/ml)

Cứ 250HC cĩ 1Neutrophil đi theo => 10.000/ 250 = 40 neutrophil

( khơng do phản ứng VPM)

⇒ Neutrophil/db = 260/ml

Thì sau khi trừ 40 Neutro, =220Neutro/db

khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn VPMNKNP

-Dịch màu đỏ máu khơng đơng ( 50.000HC ),nếu máu ri nhiều ngày rồi,

neutro đã bị phân hũy =>tính như trên cĩ thể ra số (-)

5.Các phần còn lại: LDH, Glucose, …

Giúp phân bi t VPMNKNP/TPệ

Báng bụng với SAAG cao ( 11g/l ) ≥

Xơ gan mất bù : Protein /DMB = 10-20g / l

( Nếu < 10 g /L Nguy cơ nhiễm trùng dịch báng)

Đặc điểm của VPMNK tự phát :

-Dịch báng trên BN xơ gan Child B / C

-Biểu hiện lâm sàng : sốt ,đau bụng, HC suy tế bào gan nặng lên , có hoặc không có triệu chứng lâm sàng

-Công thức BC trong máu ngoại biên BT

-Protein /DMB < 10g/L

-Cấy DMB : (+)1 loại vi trùng ,th ng ườ làGram (-).

Báng bụng với SAAG cao ( 11g/l ) ≥

Đặc điểm của VPMNK thứ phát ( do thủng ruột , vở ruột thừa …) :

 Dịch báng trên BN xơ gan Child B / C

 Lâm sàng : sốt ,đau bụng- ph n ng ả ứ thành b ng, HC suy tế bào gan nặng ụlên

 Đại th DMB: dịch mủ, nhu m Gram (+)ể ộ

 XN sinh hĩa :Protein /db >10g/L

Glucose /db < 50mg/dl

LDH /db cao h n LDH ơ /máu

Bilirubin/db > bilirubin/máu => Thủng túi m tậ

 BC trong dịch MB rất cao Neutro chiếm đa số

 Cấy DMB : >1 loại vi trùng

 Xét nghiệm khác :CTM , siêu âm bụng ,Xquang b ng ụ đứng, CTScan

Báng bụng với SAAG cao ( 11g/l ) ≥

1.Suy tim phải/ toàn bộ :

-Lâm sàng Gan to + phù chân báng bụng +/- TDMP + Aâm thổi của hở 3 lá

cơ năng …

-Protein / db > 25g/L

-XN khác :Xquang ngực thẳng , siêu âm tim ,ECG, siêu âm bụng

,NT-ProBNP

2.Viêm màng ngoài tim co thắt :

-Lâm sàng :TM cổ nổi , mạch nghịch

Tiếng gõ màng tim,báng bụng

-CLS :-Xquang : vôi hóa màng tim

-ECG, ECHO tim , CTScan cho chẩn đoán xác định

3.HC Budd-Chiari :-Lâm sàng :Gan to đau + Báng bụng.

-Protein / db rất cao (Budd-Chiari c p) ấ

-Protein / db th p (ấ Budd-Chiari m n) ạ

Báng bụng với SAAG thấp ( < 11g/l )

1.Lao màng bụng: Dịch màng bụng màu vàng chanh / màu hồng

-Protein / db cao ( i n hình> 55g/L )Đ ể

-Tế bào trong DMB > 500 : Lym pho / đơn nhân chiếm ưu thế

-XN khác : PCR lao (+) , ADA cao ,VS rất cao , IDR (+) Xquang phổi

Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đóan lao màng bụng :

Nội soi ổ bụng –sinh thiết nang lao

Hiện nay ADAvới độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đang thay thế dần Nội soi ổ bụng –sinh thiết

2.K màng bụng : Dịch màng bụng màu đỏ máu / hồng / vàng chanh.

LDH và Protein trong DMB cao

Cell-Block : tìm TB ác tính

XN khác :Siêu âm bụng và CT Scan tìm

khối u nguyên phát

Nội soi ổ bụng –sinh thiết , n u ế Cell-Block khơng tìm

th y TB ác tínhấ

Báng bụng với SAAG thấp ( < 11g/l )

3.Báng dưỡng trấp :Dịch MB đục như sửa dosự tích tụ mở ,nổi bật là dưỡng

trấp trong DMB.Nguyên nhân thường là Lymphoma , tắc ống ngực, một vài case do xơ gan

TG / DMB cao hơn TG huyết thanh gấp 2-8 lần.cĩ thể > 1000mg /ml

4.Báng do tụy : Hiếm khi lượng nhiều , là biến chứng của viêm tụy cấp với

vở nang giả tụy hoặc vở ống tụy

Nồng độ Amylase/ db > huy t thanh ( 1000-20.000 U/l)ế

5.HC thận hư : Phù trắng mềm toàn thân ,bắt đầu ở mặt.

Protein / DMB < 2,5 g/dl

XN khác : Đạm niệu /24 giờ > 3,5g

6.Suy dinh dưỡng : Phù trắng mềmtoàn thân ,bắt đầu ở ngọn chi.

XN :Đạm máu thấp, Albumin gi m v i A/G >1ả ớ

7.HC Meigs : Adenoma buồng trứng + Ascites dịch thấm+ TDMP

XN khác: Siêu âm bụng ,xquang phổi

BÀI TẬP PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG BỤNG