XN Dịch Chọc Dò Ổ Bụng

TiẾP CẬN BN BÁNG BỤNG CHỌC DỊ MÀNG BỤNG VÀ PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BS CKII HUỲNH THỊ KIỂU NGUN NHÂN GÂY BÁNG THEO XUẤT ĐỘ THƯỜNG GẶP Báng bụng tích tụ dòch bất th ường ( > 25ml ) khoang màng bụng . Nguyên nhân thường gặp : -Xơ gan 75 - 80% -K màng bụng 10-12% . -Suy tim 3-5% . -Lao MB 2-3% Khoảng 5% BN có nguyên nhân gây báng : -Xơ gan + Suy tim -Xơ gan + K màng bụng lao màng bụng . Phân loại theo sinh bệnh học 1.Báng tăng áp cửa/ xoang : Xơ gan, viêm gan rượu, suy tim, HC Budd-Chiari, viêm màng ngồi tim co thắt. 2. Báng giảm protein máu : HC thận hư, protein qua ống tiêu hóa, suy dinh dưỡng . 3. Báng bệnh lý màng bụng : - Báng ác tính - Lao màng bụng - VPM thẩm phân phúc mạc . 4. Ngun nhân khác : Báng dưỡng trấp, Báng tụy, báng suy giáp . LÝ DO VÀO VIỆN -Bụng ngày to . -Bụng to - đau –sốt . -Bụng to kèm phù chân… Đặc điểm báng bụng phụ thuộc ngun nhân gây báng BỆNH SỬ 1.Bụng bắt đầu to ?Mới khởi phát /tái lại nhiều lần ? Mới khởi phát vài ngày : Xơ gan bù đột ngột ( có yếu tố thúc đẩy suy gan ) Bụng to vài tháng kèm sụt cân nhanh: Bệnh lý ác tính 2.Đặc điểm bụng to: -Khởi phát đột ngột : Chấn thương bụng kín. HC Budd-Chiari cấp - Khởi phát từ từ : Xơ gan bù tự nhiên ,lao màng bụng . - Bụng to có kèm đau không ? Có ( VPM,Lao,K,Viêm tụy ) Những triệu chứng kèm : Triệu chứng xơ gan bù, suy tim, K dày, K đại tràng ,lao màng bụng… 3.BN chẩn đoán điều trò ? kết sau ? có rút dòch báng chưa , có dòch màu ?sau rút có thành lập nhanh không ? 4.Hiện tình trạng bụng to diễn tiến so với lúc vừa phát TIỀN CĂN 1.Cá nhân : -Bệnh nội khoa : HCTH, viêm gan mãn,suy tim, xơ gan, lao phổi, lao hạch . Đái tháo đường , sử dụng corticoides kéo dài Truyền máu ,Xâm ;AIDS -Bệnh phụ khoa :U buồng trứng, u tử cung ,u vú U tiền liệt tuyến , u tinh hòan -Bệnh ngoại khoa : Mổ khối u vùng bụng, -Nghiện : rượu , xì ke . 2.Gia đình : -Lao , viêm gan siêu vi B, C LƯC QUA CÁC CƠ QUAN       Tim mạch : đau ngực,khó thở lao đa màng Hô hấp : Ho khan , khó thở có tràn dòch màng phổi . Tiêu hoá –gan mật :Triệu chứng u nguyên phát thuộc tiêu hoá gan mật. Tiết niệu : Triệu chứng suy thận ,HCTH, ViêmVCTC Thần kinh Xương khớp KHÁM LÂM SÀNG 1.Tổng trạng : Tri giác: Hôn mê gan Thể trạng : Gầy sụt cân Sinh hiệu : Sốt , M, HA, HH ? - Shock ? - HC đáp ứng viêm tồn thân ? Da niêm : Nhợt, vàng ,xạm đen , xanh tím ,phù… KHÁM LÂM SÀNG 2.Khám vùng : a.Đầu mặt cổ : Hạch ,TM cổ tư 45 độ , TM cổ đập hở . b.Ngực :- Tim : Tràn dòch màng tim , suy tim phải, Viêm màng tim co thắt ? - Phổi : TDMP, lao phổi .Rales ứ đọng sung huyết phổi c.Bụng : Nhìn : -Độ cong thành bụng => Có thể phân biệt chướng cục hay toàn thể . Bụng dãn căng,bè hai bên , rốn lồi  Báng . -Tuần hoàn bàng hệ => Tăng áp lực TM cửa -U hạ sườn phải di động theo nhòp thở  K gan di màngbụng . -Nổi gò thượng vò di chuyển theo nhu động từ trái sang phải  Hẹp môn vò K dày di màng bụng . KHÁM LÂM SÀNG Nghe : +Nhu động ruột tăng có tiếng réo ruột bán tắc ruột lao Nhu động ruột giảm :Nhiễm trùng dòch báng . + Trên gan to ,có âm thổi ĐM ,tiếng cọ bao gan K gan di màngbụng. + Tiếng thổi TM tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ  Xơ gan . TIẾN HÀNH CHỌC DÒ TIẾN HÀNH CHỌC DÒ TIẾN HÀNH CHỌC DÒ BIẾN CHỨNG CHỌC DÒ 1.Tại chỗ:Xuất huyết da bụng ,Hematoma thành bụng ,nhiễm trùng, dò rỉ dòch da .Tạo túi dòch chỗ chọc 2.Tòan thân :-Ngất đau ,shock phản vệ thuốc gây tê. -Mất đạm chọc dò nhiều lần 3.Chọc dò lượng lớn :Hạ natri máu ,HC gan thận . Chảy máu phúc mạc tự phát .Tụt HA 4.Trong ổ bụng :-Thủng tạng rỗng -Rách mạch maú lớn NHẬN XÉT ĐẠI THỂ DỊCH BÁNG 1. Dòch báng trắng trong( đạm thấp ) vàng nhạt : Dòch báng tăng áp cửa 2. Vàng chanh: Dòch không tăng áp cửa, gặp Lao, K, viêm phản ứng. -Vàng sậm( nâu ) :Thủng túi mật 3. Hồng: K, lao, viêm tụy cấp, xơ gan có rối loạn đông máu. 4. Đỏ máu không đông( HC > 10.000/mm3) : K , chấn thương . 5. Đục nước vo gạo:Dưỡng trấp 6. Đục mủ :VPM 7. Dòch báng màu đen:VT hoại tử ,họai tử ruột XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG 1. XN Thường quy: Đếm tế bào, Albumin protid tòan phần 2.XN tùy chọn : a.LDH : Tăng cao K màng bụng ,VPM thứ phát. b. Amylase : Khi nghi ngờ báng t c. Glucose :< ½ glucose /máu => Nhiễm trùng d. Cấy môi trường máu ( 10 ml dòch mb vào chai mtcấy ) 3.XN sử dụng : a.Tế bào học ( Cell block )độ nhạy chẩn đóan K màng bụng =5875% b. Triglycerid :Trong báng dưỡng chấp TG cao gấp -8 lần TG huyết tương hay TG > 1100 mg/dl c.Bilirubin :Nếu Bili/ db > Bili /máu = Thủng túi mật / tá tràng d. PCR lao :Dương tính 30% BN lao MB e. ADA ( Adenosin Deaminase Activity) > 36 -39 Có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 97% chẩn đốn lao màng bụng. Tuy nhiên , LMB BN xơ gan độ nhạy 30% Nhìn màu sắc db , đònh cho thêm xn chuyên biệt -Dòch báng vàng đục => Nhiễm trùng : Cấy db -Đục sửa/ nước vo gạo : => Báng dưỡng trấp : XN Triglycerid/db -Màu vàng xanh : => Rò rỉ dòch mật :XN Bilirubin /db -Màu hồng/ máu => Báng ác tính, viêm t cấp : Cell-Block, Amylase. -Màu vàng chanh => Lao : ADA, PCR lao bước biện luận kết XN dòch báng 1. Nhận xét đại thể 2. Tính SAAG . (SAAG =Albumin huyết – Albumin / db ) SAAG ≥ 11g/L . Dòch tăng áp => Ngun nhân SAAG < 11g/L : Dòch không tăng áp => Ngun nhân Lưu ý :Albumin máu Albumin dịch báng phải lấy thời điểm. SAAG thấp giả : + Tụt HA Giảm áp TMC . + Albumin/ máu < 11g/L + Globulin/máu > 50g/L SAAG cao giả : + Báng dưỡng trấp 3. Protein/db : Protein / db < 25 g/L kèm SAAG ≥ 11g/L dòch báng Xơ gan . Protein / db > 25 g/L kèm SAAG ≥ 11g/L dòch báng suy tim, HC Budd-Chiari Cần lưu ý :Trong xơ gan có 20% case, Protein / db > 25 g/L . Do : + Sử dụng lợi tiểu , giảm 10kg lợi tiểu nồng độ protein/db tăng gấp đơi. + Nghiên cứu cho thấy 67% BN xơ gan có protein /db cao lợi tiểu . Số lại protein máu cao . 4.Tế bào thành phần TB . (Dịch tăng áp protein thấp BC > 500 ; Neutro > 250 => NTB tự phát / thứ phát BN xơ gan) Lưu ý : Trong thời gian uống lợi tiểu liều cao, BC > 1000/ml Chẩn đốn tăng BC lợi tiểu , phải biết : (1)BC trước sử dụng lợi tiểu thấp bình thường có lympho ưu (2) Tăng BC khơng giải thích ( khơng sốt, khơng đau bụng…) -Nếu dịch máu chạm mạch : - Dịch màu hồng ( 10.000 HC/ml) . Cứ 250HC có 1Neutrophil theo => 10.000/ 250 = 40 neutrophil ( khơng phản ứng VPM) ⇒ Neutrophil/db = 260/ml . Thì sau trừ 40 Neutro, =220Neutro/db khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn VPMNKNP . -Dịch màu đỏ máu khơng đơng ( 50.000HC ),nếu máu ri nhiều ngày rồi, neutro bị phân hũy. =>tính số (-). 5.Các phần lại: LDH, Glucose, … Giúp phân biệt VPMNKNP/TP Báng bụng với SAAG cao ( ≥ 11g/l ) Xơ gan bù : Protein /DMB = 10-20g / l ( Nếu < 10 g /L .Nguy nhiễm trùng dòch báng) Đặc điểm VPMNK tự phát : -Dòch báng BN xơ gan Child B / C . -Biểu lâm sàng : sốt ,đau bụng, HC suy tế bào gan nặng lên , có triệu chứng lâm sàng . -Công thức BC máu ngoại biên BT . -Protein /DMB < 10g/L . -Cấy DMB : (+)1 loại vi trùng ,thường làGram (-). Báng bụng với SAAG cao ( ≥ 11g/l ) Đặc điểm VPMNK thứ phát ( thủng ruột , ruột thừa …) :  Dòch báng BN xơ gan Child B / C .  Lâm sàng : sốt ,đau bụng- phản ứng thành bụng, HC suy tế bào gan nặng lên  Đại thể DMB: dòch mủ, nhuộm Gram (+)  XN sinh hóa :Protein /db >10g/L . Glucose /db < 50mg/dl . LDH /db cao LDH /máu . Bilirubin/db > bilirubin/máu => Thủng túi mật    BC dòch MB cao .Neutro chiếm đa số . Cấy DMB : >1 loại vi trùng Xét nghiệm khác :CTM , siêu âm bụng ,Xquang bụng đứng, CTScan. Báng bụng với SAAG cao ( ≥ 11g/l ) 1.Suy tim phải/ toàn : -Lâm sàng Gan to + phù chân báng bụng +/- TDMP + m thổi hở … -Protein / db > 25g/L -XN khác :Xquang ngực thẳng , siêu âm tim ,ECG, siêu âm bụng ,NTProBNP. 2.Viêm màng tim co thắt : -Lâm sàng :TM cổ , mạch nghòch . Tiếng gõ màng tim,báng bụng. -CLS :-Xquang : vôi hóa màng tim. -ECG, ECHO tim , CTScan cho chẩn đoán xác đònh 3.HC Budd-Chiari :-Lâm sàng :Gan to đau + Báng bụng. -Protein / db cao (Budd-Chiari cấp) -Protein / db thấp (Budd-Chiari mạn) Báng bụng với SAAG thấp ( < 11g/l ) 1.Lao màng bụng: Dòch màng bụng màu vàng chanh / màu hồng . -Protein / db cao ( Điển hình> 55g/L ) -Tế bào DMB > 500 : Lym / đơn nhân chiếm ưu -XN khác : PCR lao (+) , ADA cao ,VS cao , IDR (+) Xquang phổi Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đóan lao màng bụng : Nội soi ổ bụng –sinh thiết nang lao Hiện ADAvới độ nhạy độ đặc hiệu cao, thay dần Nội soi ổ bụng –sinh thiết 2.K màng bụng : Dòch màng bụng màu đỏ máu / hồng / vàng chanh. LDH Protein DMB cao . Cell-Block : tìm TB ác tính XN khác :Siêu âm bụng CT Scan tìm khối u nguyên phát. Nội soi ổ bụng –sinh thiết , Cell-Block khơng tìm thấy TB ác tính Báng bụng với SAAG thấp ( < 11g/l ) 3.Báng dưỡng trấp :Dòch MB đục sửa dosự tích tụ mở ,nổi bật dưỡng trấp DMB.Nguyên nhân thường Lymphoma , tắc ống ngực, vài case xơ gan . TG / DMB cao TG huyết gấp 2-8 lần.có thể > 1000mg /ml. 4.Báng tụy : Hiếm lượng nhiều , biến chứng viêm tụy cấp với nang giả tụy ống tụy . Nồng độ Amylase/ db > huyết ( 1000-20.000 U/l) 5.HC thận hư : Phù trắng mềm toàn thân ,bắt đầu mặt. Protein / DMB < 2,5 g/dl XN khác : Đạm niệu /24 > 3,5g . 6.Suy dinh dưỡng : Phù trắng mềmtoàn thân ,bắt đầu chi. XN :Đạm máu thấp, Albumin giảm với A/G >1 7.HC Meigs : Adenoma buồng trứng + Ascites dòch thấm+ TDMP . XN khác: Siêu âm bụng ,xquang phổi BÀI TẬP PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG BỤNG [...]... CHỌC DỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TIẾN HÀNH CHỌC DÒ Tuân thủ nguyên tắc vô trùng và kỷ thuật nhẹ nhàng : -Sát trùng rộng vùng chọc dò -Rửa tay  Trãi champ  Sát trùng lại -Gây tê -Tiến hành chọc dò -Sau chọc dò : Băng kín điểm chọc dò -Đánh giá tình trạng BN , ghi hồ sơ TIẾN HÀNH CHỌC DÒ TIẾN HÀNH CHỌC DÒ GÂY TÊ ĐiỂM CHỌC DÒ TIẾN HÀNH CHỌC DÒ TIẾN HÀNH CHỌC DÒ Lấy dịch làm xét nghiệm ... (+) CẬN LÂM SÀNG : Siêu âm bụng CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN BÁNG BỤNG Kết hợp LÂM SÀNG Và CẬN LÂM SÀNG : 1 Siêu âm bụng 2 Chọc dò và XN dịch báng 3 XN khác … CHỌC DỊ MÀNG BỤNG VÀ PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG CHỈ ĐỊNH 1.Tất cả BN báng bụng mới thành lập : Để xác đònh nguyên nhân 2 Ở thời điểm mỗi lần nhập viện đối với BN xơ gan : để chẩn đốn biến chứng và nguy cơ VPMNKNP 3 Ở BN xơ gan báng bụng bị XHTH 4 Khi BN xơ gan... 1.Báng bụng đơn thuần ( chỉ có báng bụng ): -Lao màng bụng : Thường gặp phụ nữ trẻ ,trong thời kỳ hậu sản với HC nhiễm lao chung + HC bán tắc ruột… Nếu kèm TDMP ,TDMT = Lao đa màng -K màng bụng :BN lớn tuổi , sụt cân nhanh ,sốt , đau bụng , dòch báng thành lập nhanh ,có u nguyên phát ( nếu là K di căn) -Báng bụng dưỡng trấp :Lymphoma, K di căn, chấn thương ngực/ bụng -Viêm phúc mạc do vi trùng :Báng bụng. .. ,tắc ruột 2.Tránh chọc vào cơ thẳng bụng 2 bên(vì có ĐM thượng vò dưới),sẹo mổ cũ,THBH,vùng da bò viêm nhiễm CHUẨN BỊ DỤNG CỤ -Găng vô trùng ,champ có lổ -Cồn iode ,Bông gòn -Ống tiêm 10cc, kim 20G để chọc hút Ống tiêm 5cc –kim 23- 25 G để gây tê -Một catheter 18G -7 ½, một chạc ba , ống tiêm 60cc -Thuốc tê : Lidocain 2% 2ml -2 ống -Dây truyền dòch ,chai chứa dòch , 3 lọ đựng dòch làm XN ,băng keocuộn,... 5.Báng bụng + u hạ vò + Tràn dòch màng phổi : -HC Meigs ( U hạ vò là adenoma buồng trứng ) -K buồng trứng di căn màng bụng – màng phổi 6.Báng bụng kèm phù toàn thân : HC thận hư, Suy dinh dưỡng 7.Báng bụng kèm phù 2 chi dưới : - Xơ gan mất bù giai đoạn sau - Xơ gan mất bù giai đoạn đầu kèm suy dinh dưỡng - K màng bụng nguyên phát/ thứ phát gây huyết khối TM chủ dưới CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH BÁNG BỤNG LÂM... thiết phải chọc dò và những tai biến có thể xảy ra 2.Cho BN đi tiểu / đặt sonde tiểu 3.Tư thế BN nằm : -Ngửa khi lượng dòch nhiều -Nghiêng ,khi lượng dòch từ ít - trung bình - Dốc45 độ , khi chọc đường giữa CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN CHỌN ĐIỂM CHỌC DÒ Điểm hố chậu : Từ gai chậu trước trên mỗi bên lấy 2 -3 khóat ngón tay hướng lên trên và vào đường giữa Điểm dưới rốn: 3 cm dưới rốn theo đường trắng giữa CHỌC DỊ... lâm sàng báng bụng Khi không có dấu vùng đục di chuyển => Loại trừ chẩn đoán với độ chính xác 90% 3 Gõ vang ở đỉnh ,đục xung quanh 4 Dấu sóng vỗ ( Có độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán lâm sàng báng bụng ) Bốn dấu hiệu trên không xác đònh được khi lượng dòch báng < 500 ml 5 Dấu vũng nước ( Tư thế gối-tay / gối ngực )phát hiện # 120ml-500ml dòch ( Siêu âm bụng phát hiện được dòch ổ bụng # 100 ml)... ( gan teo ), có hơi tự do trong ổ bụng (thủng tạng rỗng ) Bụng báng căng ,sờ rất khó ,chỉ có thể xác đònh gan lách to bằng dấu chạm cục nước đá Sờ gan đập theo nhòp tim + báng + TM cảnh đập: Hở van 3 lá Khám xác đònh báng toàn thể 1 Bụng to bè ra hai bên ( Bụng mở + cơ thành bụng yếu cũng cho dấu hiệu nầy ) 2 Gõ có dấu vùng đục di chuyển dương tính ( có trên 1500ml dòch ) Là dấu hiệu có độ nhạy cao... chạm cục nước đá ( khi có khối u trong ổ bụng hay gan to lách to / báng bụng) PHÂN ĐỘ BÁNG BỤNG Báng toàn thể được chia làm 3 mức độ : +Độ 1 :lâm sàng khó xác đònh ,chẩn đoán + siêu âm +Độ 2 : Dấu vùng đục di chuyển (+) +Độ 3 : Bụng báng to ,căng Dấu sóng vỗ(+) Hoặc chia làm 4 + : 1+ : lâm sàng khó xác đònh ,chẩn đoán + siêu âm 2+ : Dấu vùng đục di chuyển (+) 3+ : Bụng báng to, nhưng chưa căng lắm Có... đục di chuyển (+) 4+: Bụng báng căng ,thường kèm thoát vò rốn Dấu sóng vỗ(+) Dấu vùng đục di chuyển (-) Thường gõ đục khắp bụng Báng khu trú : gặp trong lao màng bụng ,gõ đục bàn cờ Thường có dày dính màng bụng ,ruột quánh khối  đau bụng nhiều với HC bán tắc Chẩn đoán phân biệt u nang bồng trứng lớn và báng trung bình Có 3 dấu hiệu để nhận ra u nang buồng trứng lớn : (1 )Bụng chướng 2 đỉnh ( Đỉnh . TiẾP CẬN BN BÁNG BỤNG CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG BS CKII HUỲNH THỊ KIỂU NGUN NHÂN GÂY BÁNG THEO XUẤT ĐỘ THƯỜNG GẶP Báng bụng là sự tích tụ dòch b t th ng ( > 25ml. : a.Đầu mặt cổ : Hạch ,TM cổ nổi ở tư thế 45 độ , TM cổ đập trong hở 3 lá cơ năng . b.Ngực :- Tim : Tràn dòch màng tim , suy tim phải, Viêm màng ngoài tim co th t ?ắ - Phổi : TDMP, lao phổi .Rales. bụng ) Bốn dấu hiệu trên không xác đònh được khi lượng dòch báng < 500 ml 5. Dấu vũng nước ( Tư thế gối-tay / gối ngực )phát hiện # 120ml-500ml dòch ( Siêu âm bụng phát hiện được dòch ổ