Slide bài giảng viêm tai giữa

Bình thường, nếu áp lực không khí dương hoặc âm áp lên màng nhĩ thì màng nhĩ sẽ linh động như cánh buồm trước gió.Nếu vòi nhĩ bị mất chức năng thì không khí ra vào tai giữa không còn dễ

1Viêm tai giữa

MEE : MIDDLE EAR EFFUSION(là sự hiện diện của dịch trong tai giữa, tr/c giảm hoặc

mất đi sự di động của m/nh là tr/c xác định

MEE)

Một số thuật ngữ

= serous otitis media(là tình trạng vtg với sự tích tụ dịch trong tai giữa)

RECURRENT OTITIS MEDIA : hơn 4 lần bị vtg trong 6 tháng

CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA:

CSOM = viêm tai giữa mãn mưng mủ

XUẤT TIÊT TAI GIỮA ĐƯỢC XÁC ĐỊNH:1/PNEUMATIC OTOSCOPY: thấy sự giảm hoặc mất đi rung động của m/nhĩ

(độ nhạy=95%; độ chuyên biệt=85,1%; độ

chính xác=82,8%)

Kỷ thuật này dùng để thử nghiệm sự thông thương của vòi nhĩ, từ đó đánh giá được sự thông khí của tai giữa Bình thường, nếu áp lực không khí dương hoặc âm áp lên màng nhĩ thì màng nhĩ sẽ linh động như cánh buồm trước gió.Nếu vòi nhĩ bị mất chức năng thì không khí ra vào tai giữa không còn dễ dàng, màng nhĩ bị bó chặt bởi một áp lực âm hoặc dương trong tai giữa và sẽ làm mất đi sự chuyển động của nó Đây là một triệu chứng sớm của bệnh lý tai giữa

PNEUMATIC OTOSCOPY

PNEUMATIC OTOSCOPY

Khi đặt ống soi tai vào ống tai thì kéo vành tai

ra sau và lên trên để làm cho ống tai thẳng, đặt ống soi tai ở vị trí 1/3 ngoài của ống tai và dùng ống soi tai có kích thước lớn

Phải làm cho đầu của ống soi tai khít chặt vào ống tai thì kết quả mới chính xác

PNEUMATIC OTOSCOPY

Áp lực âm trong tai giữa gây sự co lỏm của màng nhĩ

Hiện tượng này được đặc trưng bởi:

+Sự di động của màng nhĩ vào trong nhiều hơn là ra ngoài

+Cành dài của xương búa nằm ngang hơn.+Và mấu ngắn của xương búa nổi bật hơn lên

+Màng nhĩ thường phồng lên và không còn

thấy được các mốc giải phẫu, nếu có nhiễm

trùng cấp tính thì màng nhĩ sẽ đỏ

+Tuy nhiên, chỉ với một triệu chứng là màng nhĩ kém di động thì đã giúp cho chúng ta chẩn đoán sớm được một bệnh lý về viêm tai giữa

2/TYMPANOMETRY:

(độ nhạy=91,2%; độ chuyên biệt=85,1%; độ chính xác=89,5%)

Tympanograms được xếp loại theo

3/ACOUSTIC REFLECTOMETRY : AR

Có độ nhạy : 57,6%- 87%

độ chuyên biệt : 59%- 88,2%

Các góc của đường cong AR được chia thành 5

phần tương ứng với những nguy cơ có dịch trong tai giữa :

<49 0 có dịch.

Từ 49-59 0 nguy cơ có dịch rất cao.

Từ 60 0 -69 0 nguy cơ có dịch cao

Từ 70-95° nguy cơ trung bình.

> 95° nguy cơ thấp.

Đường cong với hai điểm cắt(69 0 - 95° )dùng để dự báo cho sự xuất hiện của OME.

4/VIDEOTELESCOPE : độ nhạy 98,4%, độ

chuyên biệt 100%.(theo

chuyên biệt 100%.(theo Yuan-Ching Guo và Suey Shiao)

An-Videotelescopy bao gồm :

-CCD chất lượng cao(Karl Storz telecam ntsc ất lượng cao20210101),

-Đầu ghi hình (Mitsubishi Hi-Fi SVHS),

-Màng hình Video (SonyHR Trinitron),

-Nguồn sáng (Karl Storz Xe non light source 615),

-Ống nội soi thẳng, cứng, đường kính 2.7 mm (Karl Storz Tele-otoscope straight 1218A)

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Định nghĩa viêm tai giữa cấp

Những dấu hiệu xác định là AOM:

1/Những dấu hiệu và tr/c của viêm tai giữa và tiết dịch tai giữa

(MEE) vừa mới xảy ra, thường là đột ngột.

2/ Tiết dịch tai giừa được xác định bằng bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: -sưng phồng màng nhĩ

-hạn chế hoặc mất đi sự rung động màng nhĩ

-có mực nước hơi trong màng nhĩ.

-chảy tai.

3/Những dấu hiệu và tr/c của viêm tai giữa được xác định bằng

những dấu hiệu sau:

-hoặc là màng nhĩ đỏ

-hoặc là đau tai

Bảng so sánh AOM và OME

Đau tai Sốt Kích thích

Có dịch tai giữa Màngnhĩ đục Phồng m/nhĩ m/nhĩ kém di

động

Giảm thính lực

là có

Đánh giá kết quả điều trị trong 48-72 giờ đầu

để có hướng xử trí tiếp theo

Khuyến khích việc ngăn ngừa AOM và giảm nguy cơ mắc bệnh

Điều trị giảm đau(3)

Điều trị bằng thuốc gây ngủ (narcotic):

+Codein và các thuốc đồng dạng Điều trị

giảm đau từ vừa đến nặng

+Yêu cầu phải có toa vì có nguy cơ làm suy hô hấp, rối loạn tâm thần, rối loạn tiêu hóa và táo bón

Chích rạch màng nhĩ (myringotomy) : đòi hỏi phải có kỷ năng vì có khả năng gây ra biến

chứng

Quan điểm sử dụng kháng sinh

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh:

-Tuổi

-Bệnh được gọi là nặng khi có đau

tai từ vừa đến rất đau và sốt 390

Tiêu chuẩn cho việc điều trị kháng sinh ngay từ đầu

hay theo dỏi ở những trẻ bị AOM

-Điều trị KS nếu bệnh nặng, td nếu bệnh chưa nặng.

-Điều trị KS

-Điều trị KS nếu bệnh nặng, td nếu bệnh chưa nặng.

-Theo dỏi

30

-Thời gian đau/mean days

-Thời gian khóc/mean days

-Dùng thuốc giảm đau/ mean doses

-Thời gian sốt /median days

-Biến chứng viêm xương chủm hoặc

mưng mủ

-MEE kéo dài từ 4-6 tuần

-MEE kéo dài 3 tháng

-KS gây ra nôn mửa và tiêu chảy

48%

26%

_ _

P value NS NS NS NS NS

<,001 ,004 ,004 NS

NS NS _ _

Trường hợp bệnh nặng

Đau tai từ vừa đến nặng và sốt 39độ

tính thì điều trị ngay từ đầu với:

*AMOXICILLIN-CLAVULANATE(amoxicillin 90 mg/kg/ngày kết hợp với clavulanate 6.4 mg/kg/ngày; chia 2 lần)

*Liều này có hàm lượng potassium thấp, đủ để

ức chế beta-lactamase.

từ 39% lên 52% khi phân lập vi trùng ở trẻ bị AOM

từ 7- 24 tháng tuổi

năm 1992 đến 1998 và 2000 - 2003

VI TRÙNG HỌC(2)

Viruses, bao gồm hợp bào của virus đường hô hấp, rhinovirus, coronavirus, parainfluenza, adenovirus, và enterovirus, tìm thấy trong dịch tiết của đường hô hấp và/hoặc chất tiết của tai giữa là 40% đến 75% trường hợp AOM

VI TRÙNG HỌC(3)

Trong dịch tiết của tai giữa có 5%- 22%

là không có vi khuẩn –Lý giải cho nhiều trường hợp thất bại với kháng sinh

Trong 16%-25% các trường hợp AOM thì không phát hiện có mầm bệnh là vi trùng hoặc virus trong MEE

Khi đó phải dùng Amoxicilline liều cao.

Nếu bn bị dị ứng với amoxicillin và không phải là quá mẫn type I(nổi mề đay hoặc choáng phản vệ) thì dùng:

-cefdinir (14 mg/kg/ngày, phân ra 1hoặc 2 liều),

-cefpodoxime (10 mg/kg/ngày, dùng 1liều trong ngày),

-cefuroxime (30 mg/kg/ngày,chia 2 lần)

Những trường hợp quá mẫn type I thì dùng:

-Azithromycin (10mg/kg/ngày ởngày thứ nhất, sau đó 5 mg/kg/ngàyx 4 ngày, cho một liều

duy nhất)

-Clarithromycin (15 mg/kg/ngày, chia 2 lần

trong ngày)

-Erythromycin-sulfisoxazole (50 mg/kg/ngày theo liều erythromycin)

-Sulfamethoxazole-trimethoprim

(6–10 mg/kg/ngày theo liều trimethoprim)

Trường hợp nghĩ là do S pneumoniae kháng

Penicillin và dị ứng với Penicillin :

-Clindamycin 30mg- 40mg/kg/ngày, chia 3 lần

*Trường hợp bn bị nôn ói hoặc không dung nạp thuốc đường uống thì dùng:

-Ceftriaxone (50 mg/kg, một liều duy nhất trong ngày)

Nếu bn bị thất bại với cách lựa chọn điều trị

ban đầu trong 48-72 giờ thì bs nên đánh giá lại AOM và loại trừ nguyên nhân gây bệnh khác.Nếu xác định là AOM:

- Lúc đầu điều trị bằng cách theo dỏi thì

nên chuyển sang dùng kháng sinh

- Lúc đầu đã điều trị bằng kháng sinh thì nên chuyển sang loại khác

Bảng tóm tắt về việc dùng KS

Để những kháng thể này có hiệu quả thì cần có

sự tương tác với những thụ thể Fc(FcR)trên các

tế bào lympho

Vài hình thái trong FcR đã được quan sát gamma-RIIa là thụ thể chỉ có khả năng kết hợp với những kháng thể IgG2, sự kết hợp này phụ thuộc vào histidin ở vị trí 131 của thụ thể này.Fc-gamma-RIIIb, loại có thể kết hợp với IgG1

Fc-và IgG3

Di truyền học

Hiện tượng đa hình có tính di truyền này (The genetic polymorphism ) được quan sát trênFc-gammma-RIIa và Fc-gammma RIIIb được xem như là yếu tố nguy cơ trong viêm tai giữa tái phát

Tình hình những vaccin virus trong

phòng ngừa OM

Theo Giebink và Wright : khi nhiễm trùng do

influenza thì dễ bị viêm tai giữa do pneumococci và vaccin pneumococci hoặc là vaccin influenza có thể phòng ngừa sự nhiễm trùng kết hợp này.

Họ đã chứng minh được khi tăng khả năng kết dính của pneumococci vào biểu mô hô hấp bị nhiễm trùng thì cũng tăng khả năng gây bệnh của influenza theo

cơ chế tương tác giống như tương tác thuốc ( tăng

hiệu quả của một loại thuốc khi dùng chung với một loại thuốc khác)

Vaccin phòng ngừa

Vaccin influenza nhỏ mũi (intranasal) loại có virus còn sống nhưng đã làm cho yếu đi hoặc là loại có virus đã chết, cho kết quả là ngăn ngừa hơn 30% bị AOM trong khi bị bệnh đường hô hấp theo mùa.

Pneumococcal conjugate vaccines có hiệu quả thấp 6%.

Kết hợp pneumococcal conjugate và polysaccharide vaccination có kết quả trong việc phòng ngừa OME tái phát.

Các loại vaccin của virus đường hô hấp, parainfluenza, adenovirus hiện đang phát triển và có nhiều hứa hẹn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng tai.

Nhận diện bề mặt phân tử của Nontypeable Haemophilus influenzae (NTHi) nhằm phát triển vaccin phòng ngừa viêm tai giữa.

Những hệ thống tín hiệu biểu mô của ký chủ được hoạt hóa bởi NTHi - Tầm quan trọng về mặt bệnh sinh gây ra viêm tai giữa ở người.

NTHi hoạt hóa những con đường sinh bệnh bằng nhiều cách trên những tế bào biểu mô của ký chủ

activation of NF-kB leads to up-regulation of IL-1b, IL-8 and TNF-a, mucin MUC2 and

Toll-like receptor 2 (TLR2)

whereas activation of p38 MAP kinase

mediates not only up-regulation of

inflammatory mediators and mucin MUC5AC but also down-regulation of TLR2

NTHi-induced activation of PI3K-Akt pathway,

however, leads to inhibition of p38 MAP kinase

TGF-b-Smad signaling pathway cooperates with

NF-kB to positively mediate up-regulation of mucin

MUC2 by NTHi, but acts as a negative regulator for NTHi-induced mucin MUC5AC transcription via a MAP kinase phoaphatase-1 (MKP-1)-dependent

down-regulation of p38 MAP kinase

Finally, glucocorticoids synergistically

enhance NTHi-induced TLR2 expression via specific up-regulation of the MKP-1 that, in

turn, leads to inactivation of p38 MAP kinase, the negative regulator for TLR2 expression

Bổ sung và thay đổi thuốc

Phép chữa vi lượng đồng cân (homeopathy), châm cứu(acupuncture), dược thảo liệu

pháp(herbal remedies), phương pháp xoa

bóp(chiropractic treatments) và bổ sung dinh dưỡng : hầu hết là vô hại, nhưng cũng có

những pp gây ảnh hưởng trực tiếp và nguy

hiểm hoặc cản trở kết quả điều trị theo pp điều trị thông thường

Sẳn sàng thảo luận về khả năng có ích và nguy

cơ

Phòng ngừa

Các yếu tố khó thay đổi:

-Cơ địa dễ mắc bệnh di truyền theo gen

-Sinh non

-Phái nam

-Dân châu Mỹ

-Anh em trong nhà bị AOM

-Điều kiện kinh tế xã hội thấp

Các yếu tố có thể phòng ngừa

Tránh bị nhiễm trùng đường hô hấp

Cho bú sữa mẹ trong 6 tháng đầu

Tránh cho ăn ở tư thế nằm

Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá

(Kết quả không rỏ ràng)

57