Điều trị đau: Từ cơ sở sinh học đến Bệnh học

Đau là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh lý khác nhau và là nguyên nhân chủ yếu làm cho người bệnh phải đi khám và điều trị. Các hội chứng đau được nghiên cứu và điều trị trong nhiều chuyên khoa như: Thần kinh, Cơ xương khớp, Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền dân tộc… Hội chứng đau ở các cơ quan bộ phận tuy có những biểu hiện triệu chứng khác nhau nhưng việc điều trị đều có những điểm tương đồng.

Bác sĩ MAI TRUNG DŨNG

CƠ SỞ SINH HỌC & BỆNH HỌC

Hà nội - 2006

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 1

MỤC LỤC

Trang LỜI NÓI ĐẦU 3

Chương 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU 4

CƠ CHẾ ĐAU 4

PHẢN ỨNG VIÊM 20

LƯỢNG GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU 23

Chương 2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU [27] 34

THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN (OPIAT) 35

GLUCO-CORTICOID 44

THUỐC CHỐNG VIÊM NON-STEROID 53

Thuốc chữa Goutte 68

Thuốc phong bế dẫn truyền 70

Chương 3 Điều trị đau bằng phong bế và tiêm tại chỗ [12] 90

Phong bế thần kinh 90

Tiêm gân và nội khớp 116

Kỹ thuật tiêm điểm đau kích thích ở cơ 139

Chương 4 Điều trị đau bằng các phương pháp vật lý 147

ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG NHIỆT 148

I NHIỆT LẠNH 148

II NHIỆT NÓNG 148

1 Nhiệt dẫn truyền - Paraffin 149

2 Nhiệt bức xạ - hồng ngoại 151

3 Nội nhiệt - sóng ngắn và vi sóng 151

4 Nhiệt cơ học - siêu âm 156

ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG DÒNG ĐIỆN 161

I DÒNG ĐIỆN MỘT CHIỀU ĐỀU 161

II DÒNG ĐIỆN XUNG 164

Điều trị đau bằng các phương pháp cơ học 172

I Xoa bóp và vận động 172

II Kéo giãn cột sống (Spinal traction) 177

III Tác động cột sống (Manipulation) 186

Điều trị đau bằng ánh sáng 189

I Tử ngoại 189

II LASER công suất thấp 192

Điều trị đau bằng một số phương pháp vật lý khác 196

I Ion khí 196

II Tĩnh điện trường 196

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 2

III Điện trường cao áp 197

IV Ion tĩnh điện 198

V Từ trường 199

Chương 5 Điều trị đau bằng y học cổ truyền .201

Điều trị đau theo biện chứng luận trị 201

Điều trị đau bằng châm cứu 208

Chương 6 Bệnh học đau 221

Thoái hóa khớp 221

Đau thắt lưng hông 227

I Đại cương đau thắt lưng hông 227

II Thoái hóa cột sống thắt lưng 240

III Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 243

ĐAU CỔ VAI 257

I HỘI CHỨNG CỔ VAI CÁNH TAY 257

II HỘI CHỨNG GIAO CẢM CỔ SAU (Barre-Lieow) 266

III HỘI CHỨNG VAI – BÀN TAY – NGÓN TAY 267

IV Hội chứng cơ bậc thang trước 270

V Hội chứng sườn đòn 271

VI Hội chứng cơ ngực bé 271

VII Chứng vẹo cổ 272

Bệnh viêm cột sống dính khớp (Bechterew) 274

MỘT SỐ BỆNH XƯƠNG KHỚP TUỔI THIẾU NIÊN 282

CÁC BỆNH MẤT VÔI XƯƠNG 287

I BỆNH LOÃNG XƯƠNG 287

II Bệnh nhuyễn xương 296

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 298

BỆNH GOUTTE 313

TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM QUANH KHỚP 321

I Viêm gân 321

II Viêm quanh khớp vai 323

III Hội chứng đau xơ cơ 330

IV Tổn thương dây chằng do chấn thương (bong gân) [14] 332

Đau đầu 341

Đau do căn nguyên thần kinh 353

ĐAU DO BỆNH LÝ MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN 362

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 377

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 3

LỜI NÓI ĐẦU

Đau là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh lý khác nhau và là nguyên nhân chủ yếu làm cho người bệnh phải đi khám và điều trị Các hội chứng đau được nghiên cứu và điều trị trong nhiều chuyên khoa như: Thần kinh, Cơ xương khớp, Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền dân tộc… Hội chứng đau ở các cơ quan

bộ phận tuy có những biểu hiện triệu chứng khác nhau nhưng việc điều trị đều có những điểm tương đồng

Điều trị đau bằng thuốc giảm đau chống viêm là phương pháp được sử dụng rộng rãi, có thể cho kết quả giảm đau nhanh chóng Tuy nhiên việc dùng thuốc lâu dài

có thể gây ra nhiều biến chứng ở hệ tiêu hóa, huyết học và nội tiết Do đó điều trị đau bằng các phương pháp không dùng thuốc đang ngày càng được lựa chọn nhiều hơn với các phương pháp hiệu quả và an toàn Bởi vậy, cả thầy thuốc nội khoa lẫn thầy thuốc tại các khoa VLTL-PHCN đều cần có những kiến thức tổng hợp về điều trị đau bằng cả các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc để có thể áp dụng hoặc tư vấn cho bệnh nhân khi cần thiết Trước yêu cầu tự nâng cao trình độ chuyên môn,

chúng tôi đã siêu tầm và biên soạn tài liệu “Điều trị đau” này bao gồm nhiều lĩnh vực

liên quan đến đau như sinh lý thường, sinh lý bệnh cho đến dược lý lâm sàng và bệnh học đau; từ y học cổ truyền, vật lý trị liệu đến các thủ thuật nội khoa Mong rằng cuốn sách nhỏ này có thể giúp cho các thầy thuốc có một cái nhìn toàn diện hơn về điều trị đau, và có thể áp dụng có hiệu quả trong thực hành điều trị Do trình độ cũng như kinh nghiệm còn có hạn nên trong sách không thể tránh được những sai sót, rất mong các bạn đồng nghiệp góp ý

Trong sách chúng tôi cũng có sử dụng một số tài liệu, bài viết của các tác giả trong và ngoài nước và đã được chú thích đầy đủ, kính mong được sự thông cảm và cho phép của các tác giả để tài liệu này ngày càng hoàn thiện và có thể đóng góp ít nhiều cho việc trau dồi chuyên môn của các bạn đồng nghiệp Chúng tôi xin chân thành cám ơn!

Mọi ý kiến đóng góp xin liên hệ:

Bác sĩ Mai Trung Dũng

Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện 354

120 - Đốc Ngữ - Ba Đình - Hà Nội

ĐT: 098.334.1506 mailto:drmaitrungdung@dieutridau.com Website: www.dieutridau.com

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 4

Chương 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU

CƠ CHẾ ĐAU

I KHÁI NIỆM VỀ ĐAU

1 Định nghĩa:

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of

Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là cảm giác khó chịu và là trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng với tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng, hoặc được mô tả giống như có tổn thương

Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng

2 Các cơ sở của cảm giác đau:

Charpentier (Pháp - 1972) đưa ra công thức đau: P = Che + Veg + Mot + Psy P: pain - đau, Che: chemic - yếu tố hóa học, Veg: vegetable - phản xạ thực vật, Mot: motion - hành vi, Psy: psychology - yếu tố tâm lý

2.1 Cơ sở sinh học:

Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương là một phản xạ tích cực để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Người ta ví cảm giác đau có ý nghĩa như

“tiếng khóc của một đứa trẻ khi bị đói sữa” hay “tiếng kêu cứu, tín hiệu cấp cứu của một cơ quan bị tổn thương” Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp đau chỉ xuất hiện ở

giai đoạn tiến triển như trong ung thư Hay trong một số trường hợp đau sâu, đặc biệt

là ở nội tạng, đau thường chiếu lên một vị trí nào đó trên da, ví dụ đau tim thường xuất chiếu lên mặt trong cánh tay trái

2.2 Cơ sở tâm lý:

- Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hay giảm đi Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán có thể làm đau tăng thêm Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến

bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính Ngược lại, đau lại có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt

- Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng Từ những quan sát cổ điển của Beecher, người ta biết ảnh hưởng của sự biểu hiện mức độ đau không tương ứng với

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 5

bệnh lý: Nghiên cứu so sánh hai nhóm người bị thương là nhóm quân nhân và nhóm dân sự, với những tổn thương giống nhau, Beecher quan sát thấy nhóm quân nhân ít kêu đau hơn và đòi hỏi ít thuốc giảm đau hơn Giải thích sự khác nhau này giữa hai nhóm là do chấn thương đã mang lại những ý nghĩa hoàn toàn khác nhau: biểu hiện tích cực ở nhóm quân nhân (được cứu sống, kết thúc việc chiến đấu, được xã hội quý trọng ), còn ở nhóm dân sự thì có biểu hiện tiêu cực (mất việc làm, mất thu nhập, mất

đi sự hòa nhập với xã hội )

- Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói có thể quan sát được ở bệnh nhân đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường Những biểu hiện này có thể xuất hiện như phản ứng với tình trạng đau cảm nhận được, chúng tạo nên những dấu hiệu phản ánh tầm quan trọng của vấn đề đau, và cũng đảm bảo chức năng giao tiếp với những người xung quanh Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ

II CƠ SỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ THẦN KINH

1 Sự nhận cảm đau

1.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau:

- Sự nhận cảm đau bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, có nhiều giả thuyết về vai trò và chức năng của các thụ cảm thể này, trong đó đáng chú ý nhất là hai thuyết:

+ Thuyết về cường độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề xuất năm 1894 Theo thuyết này thì các kích thích đau không có tính đặc hiệu mà có liên quan đến cường độ kích thích: cùng một kích thích ở cường độ thấp thì không gây đau nhưng với cường độ cao thì lại gây đau

+ Thuyết đặc hiệu: Do Muller đề xuất vào gần cuối thế kỷ 19, theo ông mỗi một trong 5 giác quan (vị giác, khứu giác, thính giác, thị giác, xúc giác) được nhận cảm và dẫn truyền theo một đường riêng và có một vùng đặc hiệu trên não nhận cảm và phân tích Thuyết này được Frey phát triển, ông đã chứng minh bằng thực nghiệm các cảm giác xúc giác, nhiệt nóng, nhiệt lạnh và đau có các receptor nhận cảm khác nhau

Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên biệt, đó là các tận cùng thần kinh tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơ thể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành các tạng

Các thụ cảm thể này trong điều kiện bình thường thì “im lặng” không hoạt động, chỉ bị

kích thích khi mô bị tổn thương Bao gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau:

• Các thụ cảm thể nhận kích thích cơ học

• Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học

• Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 6

- Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau Một cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thời gian ngắn (1 giây), nhưng cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn (vài giây) mới gây được cảm giác đau

1.2 Các chất trung gian hóa học:

- Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau

- Bradykinin: là một trong các kinin huyết tương, có vai trò quan trọng trong

phản ứng viêm (gây giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch, và gây đau); cùng với histamin, leucotrien, prostaglandin, các kinin cũng là chất trung gian hóa học của quá trình viêm Trong cơ thể kalikreinogen (của huyết tương, tụy tạng) được hoạt hóa thành kalikrein là một enzym, nó sẽ chuyển kininogen thành các kinin (bradykinin, kalidin) Kalikreinogen có thể được hoạt hóa bởi yếu tố Hageman (yếu tố XII), phản ứng kháng nguyên - kháng thể, viêm, chấn thương, trypsin, plasmin, nọc rắn, môi trường acid và nhiệt độ Những tác nhân đó cũng hoạt hóa và làm giải phóng kalikrein

từ tổ chức (Hình 1 1)

Kalikreinogen Yếu tố XII

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 7

- Prostaglandin (PG): Năm 1935 Von Euler (Thụy Điển) lần đầu tiên phân lập

được một hoạt chất từ tinh dịch và đặt tên là prostaglandin vì cho rằng chất này xuất phát từ tiền liệt tuyến (prostate: tiền liệt, glande: tuyến)

PG được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ phospholipid (Hình 1.2), và

không phải là một chất đơn, mà ngày nay đã biết đến hơn 20 loại PG Đó là những nhóm các acid béo không bão hoà, dẫn chất của acid prostanoic, gồm 20 nguyên tử cacbon có cấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau, chúng có tên gọi như sau:

• Các PG cổ điển: gồm các loại A, B, C, D, E, F PGG và PGH khác với các loại trên vì có Oxy ở C15

• Các prostacyclin: PGI, còn gọi là PGX

• Các thromboxan: TXA, TXB

Chữ số ả rập đi theo chữ cái A, B (như PGA1, PGB2) là chỉ số đường nối kép của chuỗi nhánh:

Loại 1: có 1 đường nối kép ở C13-14

Loại 2: có 2 đường nối kép ở C13-14 và C5-6

Loại 3: có 3 đường nối kép ở C13-14, C5-6, và C17-18

Chữ α (PGF2α) có nghĩa là hai nhóm OH ở vị trí 9 và 11 đều ở dưới mặt phẳng của phân tử, còn chữ β chỉ nhóm OH ở C9 nằm trên mặt phẳng

PGE 2

Leucotrien C 4 Leucotrien B 4

PGF 2 α Protacyclin (PGI 2 ) Thromboxan A 2

Hình 1.2 Sơ đồ sinh tổng hợp các prostaglandin và leucotrien

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 8

Các PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài nanogam/gam mô Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụng sinh lý rất rộng lớn nên còn được gọi là hormon tổ chức:

+ Một số PG có tác dụng gây viêm và gây đau, đặc biệt là PGE2 được giải phóng do kích thích cơ học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm và đau PGF1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài PGI1 gây đau xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết PG còn làm tăng cảm thụ của thụ cảm thể với các chất gây đau như bradykinin

+ Trên tiêu hóa: PGE1 làm giảm tiết dịch vị gây ra do histamin hoặc

pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây ỉa lỏng Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec) là

thuốc có tác dụng giống PGE1 được dùng trong lâm sàng điể điều trị bệnh lý dạ dày hành

tá tràng PGE2 gây nôn và rối loạn tiêu hoá

+ Trên thành mạch: PGE và A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu, hạ huyết áp PGE1 còn làm tăng tính thấm thành mạch

+ Trên hô hấp: có sự cân bằng sinh lý giữa PGE1 và F2α Loại F làm co phế quản, còn loại E1 làm giãn, nhất là trên người bệnh hen

+ Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung nhịp nhàng nên có tác dụng thúc

đẻ PGE mạnh hơn F 10 lần PGE2 và F2α được dùng trong lâm sàng để gây sẩy thai

- Chất P (pain): là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có

xung động từ sợi Aδ và C, từ lâu được xem như chất trung gian thần kinh về đau

Tuy nhiên, vấn đề còn phức tạp hơn vì ngay một sợi thần kinh cũng có thể có nhiều peptid khác nhau (somatostatin, CGRP ) với chức năng còn chưa được biết rõ Hơn nữa những sợi hướng tâm đường kính nhỏ cũng chứa những acid amin kích thích mạnh như Glutamate, cũng giống như chất P, nó có thể kích thích những neurone ở sừng sau tủy sống Người ta cũng đã chứng minh được rằng, các kích thích nhận cảm đau tổn thương có thể gây giải phóng cùng một lúc glutamate và chất P

2 Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm

giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau như sau:

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 9

6 - 30

3 - 14 0,5 - 2

- Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi Aδ (týp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C

không có bao myelin Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm

- Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy, nên khi có một

kích thích với cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau đúp: ngay sau khi có kích thích

sẽ có cảm giác đau nhói sau đó có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh (do được dẫn truyền theo sợi Aδ) để báo cho ta biết đang có một kích thích nào đó có tác hại cho cơ thể và cần phải đáp ứng để có thể thoát khỏi kích thích có hại đó Cảm giác đau rát đến chậm (do được dẫn truyền theo sợi C), nhưng có xu hướng ngày càng mạnh gây cho người ta một cảm giác đau đớn không chịu nổi để thôi thúc người ta sớm loại

bỏ kích thích có hại đó

3 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

- Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi

kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác

nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo

Rolando) (Hình 1.3)

I

II III

IV

V

VI VII

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 10

Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởi việc kích thích các sợi nhỏ, mảnh: + Nhóm các neurone nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: các neurone này đáp ứng cùng một lúc vừa với các kích thích cơ học nhẹ và vừa với những kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học, các neurone này có đặc tính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cường độ kích thích

+ Nhóm neurone nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neurone này chỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội, nghĩa là chỉ bị hoạt hóa bởi kích thích đau tổn thương

- Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị Các sợi bắt chéo đi

Vùng dưới đồi

Hệ limbic

Nhân đồi thị sau

Nhân đồi thị trong lớp Nhân đồi thị sau bên

Hình 1 4 Sơ đồ dẫn truyền đau nhiệt và xúc giác thô

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 11

sang phớa đối diện khụng phải nằm trờn một mặt phẳng nằm ngang ngay ở mức khoanh tủy đú mà đi chếch nghiờng lờn trờn khoảng 2-3 khoanh Vỡ vậy khi tổn thương cột bờn ở một mức nào đú thỡ giới hạn trờn của rối loạn cảm giỏc đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền ở bờn đối diện bao giờ cũng thấp hơn mức tổn thương

- Khỏc với đường dẫn truyền cảm giỏc đau và nhiệt, đường dẫn truyền cảm giỏc

cơ khớp, rung và xỳc giỏc tinh (sợi Aα và Aβ) khụng đi vào chất xỏm tủy sống (trừ cỏc sợi tạo thành cỏc cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau cựng bờn đi lờn họp thành bú Goll và Burdach, lờn hành nóo rồi tiếp xỳc với neurone thứ hai ở trong cỏc nhõn Goll và Burdach Từ cỏc nhõn này cho cỏc sợi bắt chộo qua đường giữa tạo

thành bắt chộo cảm giỏc hay dải Reil trong, rồi lờn đồi thị và vỏ nóo (Hỡnh 1.5)

Đồi thị (Neurone III)

Nhõn Goll và Burdach (Neurone II)

R

Dải Reil trong

Hình 1 5 Sơ đồ các neurone dẫn truyền cảm giác

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 12

4 Trung tâm nhận cảm đau

Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc

neurone cảm giác thứ ba Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau đồi thị

rất đặc biệt ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau (hyperpathic)

Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng:

- Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi

- Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não)

5 Đường dẫn truyền xuống chống đau

Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền xuống

từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát Các neurone ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau

Mặt khác nếu tiêm một lượng nhỏ morphin vào nhân của đường đan Magnus hoặc các cấu trúc nằm kề chất xám quanh tủy sống cũng sẽ làm giảm đau, như vậy morphin có thể hoạt hoá chính hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau Tuy nhiên không phải chỉ có mọt hệ thống dẫn truyền xuống duy nhất mà còn có nhiều hệ thống khác cũng làm ức chế đau mà cachs tác dụng không giống morphin Những nghiên cứu gần đây đã nói đến các chất trung gian hóa học không phải opi như noradrenalin hoặc dopamin do não chi phối cũng làm giảm các chứng đau

6 Đặc điểm đau nội tạng

Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, còn triệu chứng đau nội tạng thì mơ hồ và âm ỉ, đôi khi thành cơn do bản chất là đau co thắt Những kích thích gây đau ở thân thể như cắt, nghiền, bóp nếu tác động vào nội tạng sẽ không gây đau, nhưng những yếu tố căng trướng, thiếu máu và viêm lại gây đau Đau từ nội tạng bị chi phối bởi các sợi A delta và C Những sợi này cùng các sợi thần kinh thực vật hướng tâm đi vào tủy ở các đoạn lồng ngực, lưng và cùng rồi tách ra các sợi đi lên trên và dưới tủy, tiến sâu vào các lớp I và V rồi đi lên não cùng trong các bó thần kinh dẫn truyền các thông tin đau của thân thể Do đó đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ thần kinh thực vật

7 Vai trò của hệ thần kinh giao cảm

Ngoài các chứng đau nội tạng, một số chứng đau như đau do chấn thương ở chi thể cũng có sự tham gia các các yếu tố giao cảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 13

hòa vận mạch, ra mồ hôi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau càng trầm trọng hơn

Các neurone giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hưởng tới các sợi thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thần kinh, dọc theo sợi trục hoặc rễ sau Một trong những đáp ứng thần kinh với chấn thương là sự tăng cường hoạt động của các thụ thể giải phóng adrenalin alpha (tức thụ thể alpha) tại các neurone dẫn truyền đau

II CÁC CƠ CHẾ KIỂM SOÁT ĐAU

1 Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát:

Thuyết cổng kiểm soát (gate control theory) do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy sống (Hình 1.6),

thuyết này cho rằng:

- Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ mã hóa về

số lượng, tần số, không gian, thời gian rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và

tiếp xúc với tế bào neurone thứ hai hay tế bào T (transmission cell - tế bào dẫn truyền)

từ đó dẫn truyền lên trung ương Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp Neurone liên hợp đóng vai trò như một kẻ gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi Aδ và C (đóng cổng) Nhưng lúc này xung động từ sợi Aδ và sợi C gây ức chế neurone liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ não cho ta cảm giác đau

- Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể Các sợi này cũng cho một nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp trước khi đi lên trên Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neurone liên hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước sinap của

Tế bào T Neurone liên hợp

Sợi to Aα và Aβ

Sợi nhỏ Aδ và C

Hình 1.6 Sơ đồ thuyết cổng kiểm soát

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 14

cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc

với tế bào T làm mất cảm giác đau

2 Kiểm soát đau trên tủy và thuyết giảm đau nội sinh

Sự kiểm soát trên tủy chủ yếu tại một số vùng từ thân não trở lên, các neurone thuộc các vùng này phát xuất ra các đường ức chế đi xuống Một số thí nghiệm trên chuột cho thấy, nếu kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius sẽ tạo ra tác dụng giảm đau mạnh Người ta đã xác định rằng tác dụng giảm đau này chủ yếu là xuất phát từ vùng bụng của chất xám quanh rãnh sylvius, vùng này tương ứng với nhân lưng của đường đan chứa nhiều thân tế bào serotoninergic

Việc kích thích chất xám quanh rãnh sylvius ức chế một số phản xạ nhận cảm đau tổn thương chứng tỏ tác dụng giảm đau một phần do đường ức chế đi xuống, điều này phù hợp với chứng minh rằng, với sự kích thích như trên sẽ làm giảm một cách rõ rệt các đáp ứng của các neurone ở sừng sau đối với những kích thích nhận cảm đau tổn thương Hơn nữa người ta đã chứng minh việc sử dụng naloxone (đối vận của opiat) sẽ làm mất tác dụng giảm đau có được do kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius hay kích thích nhân đan lớn, điều này chứng tỏ các kích thích trung ương gây nên sự phóng thích morphine nội sinh

Từ các dữ kiện trên, nhiều tác giả khác nhau đã cho rằng có sự hiện diện của một

hệ thống giảm đau nội sinh tác động vào các cấu trúc khác nhau ở trung não, cầu não và thân não Hệ thống này tham gia vào vòng tác động ức chế ngược chiều được tạo ra từ các kích thích dữ dội dẫn đến sự ức chế trở về việc dẫn truyền các thông tin nhận cảm đau tổn thương ở vùng tủy

Thuyết giảm đau nội sinh:

- Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine (endo = endogenous - nội sinh, orphin = morphine, tức là morphine nội sinh) Các endorphine gắn vào các receptor morphinic cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên

không gây nghiện (xem thêm bài Thuốc giảm đau gây nghiện)

- Các trạng thái tâm lý vui vẻ, thoải mái, sung sướng, hạnh phúc, lạc quan có tác dụng kích thích giải phóng endorphine rất mạnh, tạo cho cơ thể cảm giác khoái cảm lâng lâng Một số bài tập thể dục, xoa bóp, các tác nhân kích thích điện cũng có tác dụng kích thích giải phóng endorphine gây giảm đau

- Về mặt sinh hóa, endorphine là các peptid, lúc đầu người ta tìm thấy hai loại pentapeptid ở tuyến yên bò và não lợn là:

+ Methionin - enkephalin (Met-enkaphalin) gồm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Met5 + Leucin - enkephalin (Leu-enkephalin) gồm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Leu5

Đến nay đã tìm thêm nhiều loại peptid đặc hiệu khác Tất cả các peptid này (trừ leu- enkephalin) đều có thứ tự sắp xếp các acid amin như ở một hormon tuyến yên là

β - lipotropin (β-LPH) β-LPH gồm 91 acid amin, đóng vai trò là một phân tử tích lũy,

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 15

khi được enzym tương ứng xúc tác sẽ cắt khúc để giải phóng ra α, β và γ - endorphine Những endorphine này đều chứa met-enkephalin trong đuôi peptid của chúng α, β và γ - endorphine (rõ nhất là γ) có ái lực với receptor morphinic còn mạnh hơn cả morphine, có tác dụng morphinic rõ và bền hơn cả chính morphine Tuyến yên còn tiết ra một peptid nữa là anodynin, đi vào máu và tác động lên các receptor ngoại biên của morphine, nhưng cũng có thể theo máu để gắn vào receptor ở não

IV Phân loại đau

1 Phân loại theo cơ chế gây đau

Gồm: - Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain)

- Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)

- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

1.1 Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain)

- Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa ) ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh

lý khớp mạn, hay trong ung thư

- Khi thăm khám lâm sàng thường có thể tìm thấy nguyên nhân gây đau, động tác gây đau, đau có biểu hiện theo nhịp sinh học (đau tăng khi hoạt động thể lực), hay theo nhịp độ viêm (ban đêm đau tăng, đau cứng khớp buổi sáng)

- Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm

1.2 Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)

- Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu ) Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương)

- Một số trường hợp khác đau không do chèn ép kéo dài mà xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như trong hiện tượng chi

ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân ) Hiện tượng này được giải

thích bằng cơ chế lạc đường dẫn truyền vào như sau:

Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, các neurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm do những cơ chế còn chưa biết rõ Có thể là: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộ các đường kích thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn, sự dẫn truyền qua lại giữa các sợi kề nhau từ sợi này qua sợi khác, mọc chồi thần kinh giao cảm… Tính chất đặc biệt của các hiện tượng đau là do yếu

tố giao cảm bị lôi cuốn vào quá trình bệnh lý (đau giao cảm) Theo M.I Axtvatxaturop, đau

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 16

cháy là kết quả của kích thích quá mức đồi thị Đây là một điển hình về cơ chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đau tổn thương do kích thích ngoại vi

Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương, vừa ngoại vi, nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic) hay đau

do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại vi hay trung ương của chứng đau

Ngoài ra, trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh

1.3 Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

- Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống đau không có tác dụng với loại đau này Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt Khi phát hiện ra những trường hợp đau do căn nguyên tâm lý, cần gửi bệnh nhân đến với các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay tâm thần để điều trị

- Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp Nhiều trường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau thực thể có trước, sau đó chính trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ hơn, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau rất đa dạng, không phù hợp với tổn thương thực thể sẵn có, kèm theo mệt mỏi, lo bệnh, mất ngủ, giảm khả năng làm việc, điều trị nhiều nơi không có kết quả Điều trị các kiểu đau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với tâm lý liệu pháp

2 Phân loại theo thời gian và tính chất đau

2.1 Đau cấp tính:

- Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích Đau cấp giúp việc chẩn đoán cần thiết nhằm xác định chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không

- Đau cấp tính bao gồm:

• Đau sau phẫu thuật (post operative pain)

• Đau sau chấn thương (pain following trauma)

• Đau sau bỏng (pain following burn)

• Đau sản khoa (obstetric pain)

2.2 Đau mạn tính

- Ngược lại đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội Bệnh nhân đau mạn tính thường đi điều trị nhiều nơi, với nhiều thầy thuốc và các phương pháp điều trị khác nhau nhưng cuối cùng chứng đau vẫn không khỏi hoặc không

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 17

thuyên giảm Điều đó làm cho bệnh nhân lo lắng và mất niềm tin và làm cho bệnh tình ngày càng trầm trọng hơn

- Đau mạn tính bao gồm:

• Đau lưng và cổ (back and neck pain)

• Đau cơ (muscular pain)

• Đau sẹo (scar pain)

• Đau mặt (facial pain)

• Đau khung chậu mạn tính (chronic pelvic pain)

• Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)…

Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp và mạn tính

là giữa 3 và 6 tháng Có thể so sánh đau cấp và đau mạn như sau:

xã hội

2.3 Đau ung thư và HIV

- Đau ung thư:

+ Có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích thụ cảm thể thân thể và nội tạng Đau có tính chất đau nhức, đập nẩy, dao đâm, chật chội, day dứt…

+ Có thể như chứng đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): đau bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé, đau điện giật…

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 18

3 Phân loại đau theo khu trú

3.1 Đau cục bộ (local pain)

Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý Chẳng hạn, trong viêm dây thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng đúng với

vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó

3.2 Đau xuất chiếu (referred pain)

Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác Ví dụ, trong chấn thương hoặc u ở vùng đầu gần trung tâm của thân thần kinh, cảm giác đau lại xuất hiện ở vùng phân bố của đầu ngoại vi xa trung tâm của dây thần kinh đó

Như trong chấn thương thần kinh trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV và V; kích thích các rễ sau cảm giác của tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) ở các chi hoặc vành đai quanh thân mà rễ thần kinh đó chi phối

Một ví dụ nữa về đau kiểu này là hiện tượng đau “chi ma” ở người bị cắt cụt

chi thể, sự kích thích những dây thần kinh bị cắt đứt ở mỏm cụt gây một cảm giác ảo, đau ở bộ phận ngoại vi của chi mà thực tế không còn nữa

3.3 Đau lan xiên

Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia; một trong những triệu chứng ung thư thanh quản có thể là đau tai, do kích thích dây thần kinh thanh quản trên (là một nhánh của dây X cảm giác của thanh quản), đau lan sang vùng nhánh tai cũng của dây X phân bố cho phần sau của ống tai ngoài

3.4 Đau phản chiếu (reflected pain)

Cũng là một kiểu đau lan xiên, nhưng ở đây kích thích đau xuất phát từ nội tạng

được lan xiên đến một vùng da nào đó Hiện tượng này được giải thích bằng thuyết phản chiếu (còn gọi là cơ chế phản xạ đốt đoạn): Tại lớp V sừng sau tủy sống, có

những neurone đau không đặc hiệu gọi là neurone hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng Kiểu đau này mang tên

hiện tượng cảm giác - nội tạng, còn khu vực da xuất hiện đau gọi là vùng Zakharin Head (Hình 1.7)

Ngoài cảm giác đau, ở đây còn có thể thấy cả tăng cảm giác Ví dụ: đau thắt ngực biểu hiện bằng đau mặt trong cánh tay trái, đau quặn gan biểu hiện bằng đau ở vùng đỉnh xương vai trái

Bảng sau đây chỉ rõ những khoanh đoạn tương ứng với cơ quan nội tạng trong

cơ thể:

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 19

Cơ quan nội tạng thể đau và tăng Khoanh tủy có

Tiết niệu Sinh dục

Tử cung

Hình 1.7 Các vùng tăng cảm trong bệnh nội tạng

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 20

PHẢN ỨNG VIÊM

I ĐẠI CƯƠNG

Viêm là nguyên nhân gây ra đau hay gặp nhất trong lâm sàng Trong đa số trường hợp, viêm và đau liên hệ chặt chẽ với nhau như hình với bóng Một số thuốc giảm đau đồng thời cũng có tác dụng chống viêm, ngược lại các thuốc chống viêm cũng sẽ có tác dụng giảm đau Bởi vậy có những hiểu biết sâu về phản ứng viêm sẽ giúp ích rất nhiều trong việc điều trị đau

1 Khái niệm về viêm

Viêm là kết quả có tính qui luật của các tác nhân gây viêm xuất hiện trong cơ thể, là quá trình phức hợp giữa điều hòa và phản ứng Quá trình này xảy ra ở bộ máy liên kết và vi mạch, gây ra những rối loạn chủ yếu về hóa tổ chức và tính thấm thành mạch, dẫn đến các hiện tượng thoát huyết tương, xuyên bạch cầu, tăng sinh tế bào tại

ổ viêm và hiện tượng thực bào, gây ra 4 triệu chứng điển hình là sưng, nóng, đỏ và đau với các đặc điểm sau:

- Phản ứng viêm chỉ xảy ra ở các động vật có hệ thần kinh phát triển

- Biểu hiện viêm thường chỉ thấy ở tại chỗ nơi tác nhân gây viêm xâm nhập, nhưng đó là một phản ứng toàn thân bao gồm 2 mặt đối lập: quá trình bệnh lý phá hủy

và quá trình bảo vệ phát triển

- Mặc dù nguyên nhân gây viêm rất khác nhau, nhưng tổn thương viêm lại gây ra cùng một kiểu phản ứng và có thể bị ức chế bởi cùng những tác nhân dược lý

- Những thay đổi về hình thái và sinh hóa gặp trong quá trình viêm diễn biến theo quy luật Mặc dù mức độ và thời gian của các giai đoạn viêm có thể thay đổi, nhưng quá trình viêm thường diễn biến qua 3 giai đoạn: giai đoạn tổn thương tổ chức, giai đoạn rối loạn vận mạch và thoát dịch rỉ viêm, giai đoạn tăng sinh tổ chức để hàn gắn tổn thương

2 Nguyên nhân gây viêm

2.1 Nguyên nhân ngoại sinh

- Do vi sinh vật: vi khuẩn, virus, một số loại nấm, các vi sinh vật đơn bào, kí sinh trùng và côn trùng

- Các yếu tố hóa học: do hóa chất (acid, baze ), do thuốc

- Các yếu tố cơ học: chấn thương, áp lực, ma sát, dị vật

- Các yếu tố vật lý: nhiệt (nóng, lạnh), tia phóng xạ, bức xạ

2.2 Nguyên nhân nội sinh

- Sản phẩm chuyển hóa: như ure máu tăng gây viêm màng phổi, màng tim; acid uric máu tăng gây viêm khớp trong bệnh Goutte

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 21

- Hoại tử kín gây viêm vô trùng, như hoại tử chỏm xương đùi

- Phản ứng tự miễn: như bệnh thấp khớp, viêm cầu thận

- Viêm xung quanh tổ chức ung thư

II CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH VIÊM

1 Giai đoạn rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức

- Các tác nhân gây viêm tác động lên cơ quan và mô gây ra 2 hậu quả chủ yếu là:

+ Gây tổn thương tế bào mô làm giải phóng ra các chất trung gian hóa học như histamin, PG gọi là các mediator viêm

+ Gây rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa tại ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, chính các sản phẩm này cũng đóng vai trò như các mediator viêm

- Các mediator bao gồm:

+ Các acid amin: như histamin, serotonin gây ra phản ứng dị ứng

+ Các dẫn xuất của acid béo: gồm các prostagladin (PG) là các mediator quan

trọng nhất gây ra phản ứng viêm, cơ chế sinh tổng hợp như sau (xem thêm bài Cơ sở sinh học của cảm giác đau):

+ Các men lysosom: collagenase, elastase, hyaluronidase, chymotrysinase + Các lymphokin: yếu tố ức chế di tản đại thực bào (MIF), yếu tố hóa ứng động

+ Các kinin: bradykinin, kalidin có nguồn gốc từ các protit huyết tương

2 Giai đoạn rối loạn tuần hoàn và thoát dịch rỉ viêm

- Sau khi được sinh ra, chính các mediator này lại đóng vai trò như những tác nhân gây viêm mới, gây ra những tổn thương tổ chức, rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa tiếp theo Do các mediator viêm có các tác dụng sau:

+ Gây giãn mạch tại chỗ, làm tăng cường tuần hoàn đến chỗ viêm tạo thuận lợi cho bạch cầu xuyên mạch và tăng thoát dịch từ lòng mạch vào tổ chức kẽ để hòa loãng các tác nhân gây viêm Hiện tượng giãn mạch làm vùng viêm đỏ, thoát dịch viêm gây phù nề sưng tấy tại chỗ

+ Thu hút các bạch cầu đến chỗ viêm gọi là tác dụng hóa ứng động bạch cầu, đây là tác dụng có lợi để tăng cường quá trình chống viêm, loại trừ các tác nhân gây viêm và hồi phục tổn thương viêm Các mediator còn có tác dụng kích thích bạch cầu thực bào và kích thích quá trình di chuyển, xâm nhập của bạch cầu vào tổ chức viêm

Phospholipit màng Tác nhân viêm Phospholipit kém bền vững Phospholipase acid arachidonin

(lysosom) acid arachidonic cyclo oxygenase Prostaglandin

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 22

+ Làm tăng quá trình chuyển hóa tại chỗ, do đó làm tăng nhiệt độ tại ổ viêm làm cho ổ viêm nóng hơn các vùng khác Nhiệt độ tại ổ viêm tăng làm tăng hiện tượng giãn mạch, tăng khả năng di chuyển và thực bào của bạch cầu Các mediator là các chí nhiệt tố, chúng vào máu và tác động lên trung khu điều nhiệt ở vùng dưới đồi gây phản ứng sốt toàn thân

+ Gây đau: do kích thích các tận cùng thần kinh như các PG, kinin Ngoài ra đau còn do dịch phù viêm gây sưng và chèn ép vào các tận cùng thần kinh Đau có tác dụng thông báo cho thần kinh trung ương biết đang có tổn thương tại chỗ viêm

+ Gây tổn thương tổ chức tế bào, dẫn đến hoại tử tổ chức do tác dụng của các mediator có tính chất men, làm ổ viêm lan rộng

- Thành phần của dịch rỉ viêm bao gồm huyết tương và các tế bào viêm, các tế bào hoại tử, và các tác nhân gây viêm Dịch rỉ viêm còn có cả fibrinogen, khi ra khỏi lòng mạch, fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin và tạo thành một hàng rào bao quanh ổ viêm có tác dụng ngăn cản sự phát triển của ổ viêm

- Trong giai đoạn này xảy ra hiện tượng xuyên mạch và thực bào của bạch cầu: các bạch cầu sẽ di chuyển theo kiểu amib chui qua thành mạch và tổ chức để đến ổ viêm do ảnh hưởng của các chất hóa ứng động (như leucotaxin, necroxin) Các bạch cầu xuyên mạch gồm:

+ Mastocyt (Mφ): thực bào các mảnh chết của tổ chức sau đó trở thành tế bào cố định của tổ chức

+ Neutrophil (N): thực bào các dị vật nhỏ như vi khuẩn, hồng cầu, khi ăn xong thì chết giải phóng ra các mediator viêm và trở thành tế bào viêm

+ Eozinophil (E): thực bào dị vật nhỏ, thường xuất hiện ở ổ viêm dị ứng

+ Lymphocyt (L): thường ở các ổ viêm mạn tính, không làm nhiệm vụ thực bào

mà có chức năng tạo ra kháng thể và tạo ra một hàng rào bao quanh ổ viêm, ngăn chặn

sự lan tràn của ổ viêm

3 Giai đoạn tăng sinh và liền sẹo

Các tác nhân gây viêm và các mediator giảm, rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa giảm Một số sản phẩm viêm có tác dụng kích thích phân bào làm tăng sinh tế bào ở khu vực viêm, tăng sinh tổ chức liên kết, tăng sinh các mao mạch và tổ chức hạt Tổ chức hoại tử ở giai đoạn trước được thay thế bởi một tổ chức mới được hình thành

Trên đây là 3 giai đoạn của một phản ứng viêm điển hình xảy ra tuần tự nhưng đan xen vào nhau Tuy vậy, thực tế từ loại phản ứng viêm mà có giai đoạn trội, có giai đoạn biểu hiện rõ rệt:

- Viêm cấp tính: giai đoạn 1 và 2 phát triển mạnh, gây viêm xuất tiết

- Viêm mạn tính: giai đoạn 3 phát triển mạnh, gây viêm phì đại

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 23

LƯỢNG GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU

I LƯỢNG GIÁ ĐAU

Đau là một hiện tượng chủ quan, phức tạp, đa yếu tố, đa chiều, mà không có một phương pháp đo lường khách quan nào có thể thực sự định lượng được Nhận biết được sự hiện diện của chứng đau đã là rất quan trọng, nhưng lượng giá đau (evaluation) lại còn là một bước chủ yếu và cần thiết cho việc điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân Vì vậy, mỗi một bệnh nhân sẽ là một đối chứng riêng và đó là sự đánh giá so sánh hữu ích

Đánh giá đau được thực hiện trong phạm vi rộng qua việc lượng giá toàn bộ triệu chứng về tình trạng đau Việc lượng giá này dựa trên một bảng thống kê đầy đủ chi tiết gồm các bước chủ yếu sau:

- Hỏi bệnh nhân (và người nhà bệnh nhân)

- Khám lâm sàng và đặc biệt là khám thần kinh

- Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Đánh giá về hành vi thái độ và sự tự chủ

1 Nội dung lượng giá

- Tuổi, giới

- Vị trí đau và vị trí đặc biệt của đau, thời gian đau

- Các nguyên nhân thúc đẩy đau hoặc có liên quan đến đau

- Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa, lan tỏa đi đâu

- Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau như xé, đau day dứt…

- Kiểu đau và thời gian cơn đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng khi nào, nghỉ ngơi có hết đau không? Có rối loạn giấc ngủ không?

- Cường độ đau

- Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm

- Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, như cũ

- Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật Hiệu quả ra sao?

2 Lượng giá cường độ đau

Để lượng giá cường độ đau, người ta dùng các thang lượng giá chủ quan, có thể là thang đo lường chung (thang tự lượng giá), hoặc là đo lường đa chiều nhằm phân biệt các mức độ đau khác nhau

Một phương pháp lượng giá chuẩn mực phải đáp ứng những tiêu chuẩn sau đây:

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 24

- Phải đo lường tốt cái cần đo, phát hiện được những thay đổi về cường độ có lợi trên lâm sàng

- Phương pháp lượng giá trung thành khi các lần đo liên tiếp đều giống nhau, trong những điều kiện lâm sàng có vẻ giống nhau

- Thang lượng giá đau phải đơn giản, dễ thực hiện để giúp thực hiện lượng giá hàng ngày hay thực hiện lượng giá trong nhiều ngày và giúp ích chủ yếu cho việc điều trị và điều dưỡng bệnh nhân cũng như để lượng giá các tình huống đặc biệt (đau ở trẻ

em, đau sau mổ )

3 Các phương pháp lượng giá đau chủ quan

3.1 Các thang lượng giá một chiều

Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất cường

độ đau hay là mức độ giảm đau, bao gồm:

- Thang Likert 5 điểm (a five-point Likert scale): là thang thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ đau được sắp xếp theo thứ tự:

- Thang số (NRS: Numerical Rating Scale) cho bệnh nhân một điểm từ 0 đến 10 (hay 100) Ví dụ điểm 0 nghĩa là không đau, và điểm cao nhất là đau dữ dội không thể chịu nổi Đối với sự giảm đau, người ta có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu:

THANG LIKERT 5 ĐIỂM LƯỢNG GIÁ

Lúc này bạn thấy đau ở mức độ nào ?

1: Đau rất ít 2: Đau ít 3: Đau vừa 4: Đau nặng 5: Đau dữ dội

Bạn hãy tự cho điểm từ 0 đến 10 để xác định mức độ đau của bạn:

- Điểm 0 tương ứng với không đau

- Điểm 10 tương ứng với đau dữ dội không thể chịu nổi

Xác định một điểm duy nhất từ 0 đến 10

đối với chứng đau của bạn:

THANG NRS ĐƯỢC TRÌNH BÀY BẰNG CÁCH VIẾT SỐ

Hình 1.1 Thang Likert 5 điểm

Hình 1.2 Thang NRS

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 25

- Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale) thường được trình bày dưới dạng

đường ngang định hướng từ phải sang trái, ví dụ đầu bên trái tương ứng với không đau, đầu bên phải tương ứng với đau dữ dội không thể chịu nổi:

- Trong lâm sàng, có thể tổng hợp 3 thang lượng giá trên thành một thang thống nhất như sau (thang Likert 11 điểm):

Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có thể giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc nghiên cứu đáp ứng của điều trị đau Tuy nhiên chúng cũng có nhược điểm là các thang này xem chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ lượng giá một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau

3.2 Các thang lượng giá đa chiều

3.2.1 Bảng câu hỏi McGill Pain (MPQ: McGill Pain Questionaire):

Do Melzack soạn thảo năm 1975 bằng tiếng Anh, gồm có 4 câu hỏi lớn:

- Where is your pain? Bạn thấy đau ở đâu?

- What Does Your Pain Feel Like? Bạn cảm thấy đau giống như cái gì?

- How Does Your Pain Change with Time? Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào?

- How Strong is Your Pain? Bạn thấy đau mức độ như thế nào?

(1) Về câu hỏi “Bạn thấy đau ở đâu ?” bệnh nhân trả lời bằng cách đánh dấu vị

trí đau vào hình vẽ, viết chữ E (External) nếu là đau bên trong, chữ I (Internal) nếu là đau bên ngoài, hoặc chữ EI nếu đau cả trong và ngoài vào bên cạnh chỗ đánh dấu

(2) Về câu hỏi “Bạn cảm thấy đau giống như cái gì?”, tập hợp các câu trả lời

gồm 74 tính chất, chia ra thành 20 phân nhóm trong 4 nhóm lớn: về cảm giác (gồm các phân nhóm từ 1-10), về cảm xúc (gồm các phân nhóm từ 11 đến 15), về đánh giá (gồm phân nhóm 16) và nhóm khác (gồm các phân nhóm từ 17 đến 20) Mỗi phân

nhóm tương ứng với một chiều đau và bao gồm 2 đến 6 tính chất

Vạch một gạch trên đường thẳng tương ứng với mức độ đau của bạn:

Không đau Đau đến mức độ tối đa

Thang VAS được trình bày bằng đường thẳng

Điểm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Đau rất ít Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội

Hình 1.3 Thang VAS

Hình 1.4 Thang tổng hợp

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 26

Chiều lượng giá được giới hạn chỉ trong một phân nhóm, bệnh nhân chọn lựa những tính chất tương ứng với chứng đau của họ Trong mỗi phân nhóm, chỉ có một tính chất được lựa chọn Giá trị điểm của mỗi phân nhóm tương ứng với vị trí tính

chất được lựa chọn, tổng của 20 phân nhóm trên gọi là “chỉ số đánh giá đau” (PRI:

pain rating index), tối thiểu là 0 điểm, tối đa là 78 điểm Chỉ số này càng cao thì mức

độ đau càng nhiều

(3) Về câu hỏi “Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào?”, đối tượng

phải trả lời hai câu hỏi phụ sau đây:

+ Từ hoặc những từ nào bạn muốn sử dụng để mô tả kiểu đau của bạn?

Ppi

No pain Mild Discoforting Distressing Horrible excruciating

Brief Momentary Transient

rhythmic periodic intermittent

continuous steady constant

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 27

Không liên tục, theo chu kỳ, nhịp điệu 2

+ Những mục nào làm bạn tăng hay giảm đau?

Rượu, Chất kích thích (như café), Ăn, Nóng, Lạnh, ẩm thấp, Thay đổi thời tiết, Xoa bóp hoặc sử dụng vật rung, Đè nén, Bất động, Vận động, Ngủ hoặc nghỉ, Nằm xuống, Giải trí (đọc sách, xem TV…), Tiểu tiện hoặc đại tiện, Căng thẳng, ánh sáng chói, ồn ào, Đi làm, Giao hợp, Bài tập nhẹ nhàng, Mệt mỏi

(4) Về câu hỏi “Bạn thấy đau mức độ như thế nào?”, người ta đồng ý rằng 5 từ sau

đây (đau nhẹ, đau khó chịu, đau khổ sở, đau tồi tệ, đau dữ dội) để miêu tả đau theo mức độ tăng dần Để trả lời mỗi câu hỏi này, hãy viết số tương ứng với từ thích hợp nhất vào khoảng trống bên cạnh câu hỏi

Từ nào mô tả đau của bạn lúc

hiện tại?

- Ưu điểm của bảng câu hỏi là mang lại lượng giá đồng thời vừa về lượng, vừa về chất, đặc biệt là về các yếu tố cảm giác và cảm xúc đối với chứng đau Có thể lượng giá hiệu quả của một số điều trị Thích hợp với việc lượng giá trong thời gian dài, cần thiết đối với chứng đau mạn tính

- Nhược điểm là: không thuận lợi cho việc đo lường lập đi lập lại Hơn nữa do bảng câu hỏi dựa vào ngôn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả năng diễn đạt bằng lời của bệnh nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì việc sử dụng bảng câu hỏi không có hiệu quả

3.2.2 Bảng câu hỏi McGill Pain rút gọn (SF-MPQ: Short-form MPQ, Meljack – 1987)

1/ Chỉ số đánh giá đau (Pain Rating Index - PRI):

Các từ sau đây mô tả đau thông thường Hãy đánh dấu lựa chọn (
) vào cột mà bạn thấy mức độ đau của mình phù hợp

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 28

None Không

Mild Nhẹ

Moderate Vừa

Severe Nặng

2/ Mức độ đau hiện tại (PPI - Present Pain Intensity): Dựa vào thang nhìn (Visual Analog Scale - VAS), bằng cách đánh dấu vào đoạn thẳng dưới đây theo mức

4 Horrible - Đau tồi tệ

5 Excruciating - Đau dữ dội

4/ Cho điểm:

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 29

Điểm

1-a + 1-b T-PRI (Total PRI - Tổng chỉ số đánh giá đau)

3.2.3 Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions)

Do Bouhassira đề xuất năm 2005 dùng để chẩn đoán phân biệt đau thần kinh và đau nhận cảm Gồm có 2 câu hỏi về đau (7 triệu chứng) do bệnh nhân trả lời, và 2 test cảm giác da (3 triệu chứng) do thày thuốc thăm khám:

- Câu hỏi dành cho bệnh nhân:

+ Câu hỏi 1: Đau có một hay nhiều trong số các đặc tính sau đây?

1 Đau bỏng rát (burning)

2 Đau lạnh buốt (painfull cold)

3 Đau như điện giật (electric shocks)

+ Câu hỏi 2: Đau có liên quan đến một hay nhiều triệu chứng sau đây trong cùng khu vực?

4 Râm ran, tê tê (tingling)

5 Châm chích kiến bò (pins and needles)

6 Tê cóng (numbness)

7 Ngứa, rần rần (itching)

- Thăm khám của thầy thuốc:

+ Câu hỏi 4: Đau khu trú trong một khu vực nơi sự thăm khám lâm sàng có thể bộc lộ một hay nhiều trong các đặc tính sau đây?

8 Tăng cảm với sờ (hyperesthesia to touch)

9 Tăng cảm với châm (hyperesthesia to prick)

+ Câu hỏi 4: Trong vùng đau, đau bị gây ra hay bị tăng lên bởi:

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 30

10 Sự kích thích lướt qua do chải (brushing)

Với mỗi triệu chứng được tính 1 điểm (tối đa 10 diểm), nếu ≥ 4 diểm cĩ thể chẩn đốn đau do nguyên nhân thần kinh

3.2.4 Thang hỗ trợ chẩn đốn LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale)

- Hãy đánh dấu vùng đau của bạn trên sơ đồ cơ thể (như hình 1.12) Nếu bạn bị đau nhiều chỗ, chỉ đánh dấu vùng bạn thấy đau nhất

- Hãy đánh dấu mức độ đau của bạn trên thang số (như hình 1.11)

- Hãy trả lời 7 câu hỏi sau đây:

1/ Trong vùng bạn đau, bạn cĩ thấy cảm giác châm chích, râm ran hay kiến bị khơng?

a) Khơng – Tơi khơng thấy các cảm giác này (0 điểm)

b) Cĩ – Tơi thường thấy các cảm giác này (5 điểm)

2/ Da vùng đau cĩ thay đổi màu sắc (cĩ thể lốm đốm hay đỏ) mỗi khi bạn đau khơng?

a) Khơng - Đau khơng ảnh hưởng đến màu sắc da (0 điểm)

b) Cĩ – Tơi để ý thấy đau làm da trơng khác so với bình thường (5 điểm)

3/ Đau cĩ làm thay đổi cảm giác xúc giác ở da khơng? Cĩ cảm giác hay đau khĩ chịu khi kích thích nhẹ lên da cĩ thể mơ tả điều này

a) Khơng - Đau khơng làm da vùng đĩ bị thay đổi cảm giác xúc giác (0 điểm)

b) Cĩ – Da trong vùng đau rất nhạy cảm với xúc giác (3 điểm)

4/ Đau cĩ xuất hiện tức thì và đột ngột mà khơng cĩ lý do rõ ràng ngay cỏ khi bạn hồn tồn yên tính khơng? Các từ kiểu như điện giật, giật mình, nổ tung cĩ thể

mơ tả điểu này

a) Khơng – Tơi khơng thấy đau như vậy (0 điểm)

b) Cĩ – Tơi thường xuyên thấy cảm giác này (2 điểm)

5/ Trong vùng bạn đau, bạn cĩ thấy cảm giác nĩng giống như đau bỏng khơng?

a) Khơng – Tơi khơng bị đau bỏng buốt (0 điểm)

b) Cĩ – Tơi thường xuyên bị đau bỏng buốt (1 điểm)

6/ Sự cọ xát nhẹ đầu ngĩn tay trỏ vào vùng đau so với vùng khơng đau (cĩ thể vùng da xa chỗ đau hoặ vùng da phía đối diện với chõ đau) Bạn cảm thấy sự cọ xát này như thế nào ở vùng đau?

a) Khơng cĩ sự khác biệt so với vùng khơng đau (0 điểm)

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 31

b) Cảm thấy khó chịu, giống như châm chích, râm ran hoặc bỏng buốt rõ rệt ở vùng đau so với vùng không đau (5 điểm)

7/ ấn nhẹ đầu ngón tay lên vùng đau so với lên vùng không đau (vùng không đau được chọn trùng với vùng không đau trong câu hỏi trước) Bạn có cảm giác ở vùng đau như thế nào?

a) Không có sự khác biệt so với vùng không đau (0 điểm)

b) Có cảm giác tê cóng hoặc dễ chịu trong vùng đau khác so với vùng không đau (5 điểm)

Điểm số: nếu đạt trên 12 có thể cho phép chẩn đoán đau do căn nguyên thần kinh

3.3 Đánh giá đau ở trẻ em

Đánh giá đau ở trẻ em là công việc rất khó khăn do trẻ chưa thể giao tiếp, hợp tác được với thầy thuốc Khi lượng giá đau ở trẻ em cần trả lời được ít nhất 4 câu hỏi sau:

- Đứa trẻ có đau hay không?

- Đau ở cường độ nào?

- Đau do cơ chế (nguyên nhân) nào?

- Dùng phương pháp nào để giảm đau?

3.3.1 Các phương pháp tự lượng giá

Phần lớn các phương pháp này chỉ có thể dùng ở trẻ em trên 7 tuổi đã có khả năng diễn tả điều mà nó cảm thấy

* Câu hỏi đơn giản:

- Cháu có đau không?

- Cháu đau ở chỗ nào?

- Đau nhiều hay đau vừa hay không thể chịu được?

Tuy nhiên không phải lúc nào chúng ta cũng nhận được câu trả lời có thể tin cậy, mà có nhiều câu trả lời âm tính giả

* Thang nhìn (VAS): Là phương pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất

hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi Cường độ đau được tượng trưng bằng

một đoạn thẳng dài 100mm, một đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không

thể chịu nổi, có nhiều cách diễn tả tùy theo các từ được lựa chọn đối với 2 cực và kết hợp với màu sắc Những phương pháp hiển thị suy khác đã được thực hiện với trẻ nhỏ hơn dưới dạng đồ chơi, hàng rào hay thẻ khối

* Hình dạng vẻ mặt: (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) Đối với trẻ từ 2

đến 4 tuổi, các tác giả Anh đã đề nghị dùng các thay đổi vẻ mặt thể hiện các mức độ khác nhau về đau Nhiều loạt hình ảnh về vẻ mặt được đưa ra rất sơ lược, cũng có loạt rất phức tạp Một ví dụ về loạt nét mặt với 5 mức độ như sau:

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 32

* Sử dụng hình vẽ: Đề nghị đứa trẻ vẽ minh họa những vùng đau của nó trên

sơ đồ người được vẽ Người ta yêu cầu đứa trẻ lập một thang lượng giá đau qua việc chọn các màu sắc khác nhau để thể hiện đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau dữ dội Rồi với sự giúp đỡ của 4 màu này, đứa trẻ sẽ vẽ được chứng đau của nó như thế nào, người ta thường ngạc nhiên về tính chất thông tin mà đứa trẻ mang lại, nó không chỉ giúp chẩn đoán đau mà còn có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân đau

3.3.2 Các phương pháp lượng giá không tự thân

Các phương pháp này thường dùng cho trẻ nhỏ hay trẻ bị câm, bằng các dấu hiệu trực tiếp của chứng đau được phát hiện khi quan sát và thăm khám trẻ:

- Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi, đứa trẻ thường có xu thế luôn duy trì các tư thế này

- Tư thế giảm đau khi cử động, với sự cứng cơ lan tỏa nhiều hay ít và với sự né tránh các động tác

- Các động tác bảo vệ vùng đau có thể giúp xác định được vị trí đau

- Khi khám có sự đề kháng khi sờ nắn, rồi sự co thắt và cử động thụ động cũng

có thể được ghi nhận

- Cuối cùng là dấu hiệu mất trương lực tâm thần vận động xảy ra khi đau kéo dài: đứa trẻ ít hoạt động, tự thu mình lại, các cử động chậm chạp ngay cả ở những vùng cách xa chỗ đau

Thang “đau ở trẻ em” được Annie Gauvain thực hiện ở khoa ung thư của Viện

Gustave Roussy, gồm 15 điểm lượng giá hành vi thái độ của trẻ như sau:

A Đau (các dấu hiệu trực tiếp) - Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi

Không đau Đau rất ít Đau ít Đau vừa Đau nặng Đau dữ dội

Hình 1.6 Biểu hiện đau trên nét mặt trẻ em

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 33

II NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐAU

1 Các thuốc và phương pháp điều trị đau

1.1 Các thuốc giảm đau

Các thuốc giảm đau có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh và kéo dài, tuy nhiên đa phần chúng đều có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, bởi vậy khi dùng thuốc kéo dài cần giám sát chặt chẽ các tác dụng phụ này

- Thuốc giảm đau gây nghiện: có tác dụng giảm đau mạnh theo cơ chế trung ương

- Thuốc chống viêm corticoid

- Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid: là những thuốc giảm đau ngoại biên

- Thuốc chữa Guotte

- Thuốc phong bế dẫn truyền (thuốc tê)

- Các phương pháp phong bế và tiêm tại chỗ

- Các thuốc phối hợp khác

1.2 Các phương pháp vật lý

Các phương pháp Vật lý tuy tác dụng giảm đau không mạnh như thuốc, nhưng hầu như không có tác dụng phụ, độ an toàn cao, phù hợp cho những chứng đau mạn tính kéo dài, hay các bệnh nhân đã có tai biến do dùng thuốc giảm đau

- Nhiệt trị liệu: nhiệt nóng, nhiệt lạnh

- Điện trị liệu: điện một chiều, điện xung, điện cao tần

- Cơ học trị liệu: xoa bóp, vận động, thủy trị liệu, kéo giãn

- Ánh sáng trị liệu: tử ngoại, LASER

1.3 Điều trị đau bằng y học cổ truyền

Là phương pháp điều trị cũng mang lại hiệu quả cao, an toàn

- Điều trị bằng thuốc YHCT

- Điều trị bằng châm cứu

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 34

2 Thang chỉ định điều trị đau của WHO

± Thuốc phụ trợ

Bậc 1 Thuốc giảm đau ngoại biên Aspirin, Paracetamol và các NSAID khác

Đau nặng

Đau vừa

Đau ít

Hình 1.7a Thang chỉ định điều trị đau do ung thư của WHO

Bậc 3 Thuốc giảm đau trung ương yếu Codein, Dextropropoxyphene

Bậc 2: Thuốc giảm đau chống viêm

± Thuốc phụ trợ

Bậc 1 Các phương pháp không dùng thuốc và/hoặc Paracetamol

Đau nặng

Đau vừa

Đau ít

Hình 1.7b Thang chỉ định điều trị đau do bệnh cơ xương khớp

của Bs Mai Trung Dũng

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 35

THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN (OPIAT)

2 Receptor của morphine và các opiat khác

- Trong não, receptor chủ yếu nằm ở hệ viền (não cảm xúc) Receptor cũng tập trung ở vùng dưới đồi và đồi thị, nhân đuôi Chất xám quanh não có ái lực cao với opiat, nếu tiêm thẳng morphine vào vùng đó sẽ gây giảm đau rõ

- ở trục thần kinh vùng dẫn truyền và tập hợp cảm giác đau có nhiều receptor Receptor còn tập trung ở mô thần kinh chi phối ruột (đám rối Auerbach), nhất là hồi tràng, điều này cắt nghĩa tác dụng kinh điển của opiat trên hệ tiêu hóa

- Receptor của các opiat có nhiều loại (muy-µ, delta-δ, kappa-κ, sigma-σ), nhưng receptor µ quyết định tác dụng trung ương của opiat, và receptor δ quyết định tác dụng ngoại vi của morphine Receptor của morphine cũng chính là receptor của các dẫn xuất morphine và các opiat tổng hợp khác

Khoang dành cho nhân phenanthren

Hình 2.1 Cấu tạo hóa học của Morphine

Hình 2.2 Cấu tạo receptor của morphine

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 36

Receptor gồm có:

- Một diện phẳng kỵ nước gắn với nhân thơm của morphine bằng liên kết Van der – Waals, phối hợp với một vị trí gắn chức phenol

- Một vị trí anion liên kết ion với chức amin ở cấu trúc piperidin của morphine

- Một khoang dành cho nhân phenanthren của phân tử morphine

3 Tác dụng

Morphine tác dụng chọn lọc và trực tiếp tế bào thần kinh trung ương, nhất là vỏ não với nhiều trung khu bị ức chế: trung khu đau, trung khu hô hấp, trung khu gây ho Nhưng có trung khu lại bị kích thích nên gây nôn, co đồng tử, chậm nhịp tim

3.1 Tác dụng giảm đau:

Morphine ức chế vỏ não và các trung khu ở gian não, ức chế cảm giác đau một cách đặc hiệu và chọn lọc thông qua hoạt hóa (được gọi là đồng vận) các thụ thể chất gây nghiện đặc biệt là thụ thể µ có ở tủy sống và các trung tâm thần kinh trên tủy khác

Nếu các thuốc gây ngủ (như barbituric) làm tất cả các trung khu của vỏ não đều

bị ức chế nên khi bệnh nhân ngủ thì đau giảm, thì với morphine những trung khu ở vỏ não vẫn hoạt động, nhưng cảm giác đau mất chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphine là chọn lọc

Liều morphine có tác dụng giảm đau tốt nhất là 10mg/70kg, nếu tăng liều thì tác dụng giảm đau cũng không tăng Tác dụng giảm đau được tăng cường bởi thuốc

an thần

3.2 Tác dụng gây ngủ:

Với liều điều trị morphine còn gây ngủ và giảm hoạt động tinh thần, giấc ngủ do morphine không sâu và có nhiều mộng mị Với liều cao có thể gây mê, mất tri giác Với liều thấp lại có thể gây hưng phấn

3.3 Tác dụng gây khoái cảm:

Với liều điều trị, morphine tạo ra một cảm giác lâng lâng, khoái cảm, lạc quan, yêu đời, nhìn màu sắc thấy đẹp, nghe tiếng động thấy dễ chịu, mất cảm giác đói, hết buồn rầu sợ hãi

3.4 Tác dụng trên hô hấp:

- Liều thấp gây kích thích hô hấp

- Liều cao hơn thì ức chế hô hấp gây thở chậm và sâu Với liều cao morphine gây ra thở kiểu Cheyne-Stokes hoặc làm liệt hoàn toàn hô hấp Tình trạng ức chế hô hấp làm CO2 trong máu tăng dẫn đến nhiễm toan hô hấp và giảm bão hòa O2 máu não làm giãn mạch não và gây tăng áp lực sọ não

- Với trẻ sơ sinh và nhũ nhi, trung khu hô hấp rất nhạy cảm với morphine, hơn nữa morphine lại lại qua được hàng rào rau thai và hàng rào máu não ảnh hưởng đến

hệ nội tiết với trục dưới đồi - tuyến yên, gây tác hại đến sự phát triển, trưởng thành và

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 37

thích nghi của trẻ Vì vậy phụ nữ có thai và trẻ em tuyệt đối không được dùng

morphine và các opiat khác

- Morphine còn gây ức chế trung khu ho, nhưng không mạnh bằng một số dẫn xuất khác như codein, codethylin, pholcodin, dextromethorphan Tác dụng làm co phế quản của morphine được tăng cường bởi thuốc phong tỏa β (như propranolol)

3.5 Các tác dụng khác:

- Kích thích trung khu nôn gây nôn

- Kích thích khung khu Vagus và dây III gây chậm nhịp tim, co đồng tử

- Kích thích trung khu mất nhiệt gây hạ thân nhiệt

- Tăng thải ADH, ACTH, FSH, TSH, LH, LT

- ức chế nhẹ lên tim, giảm nhịp tim

- Liều cao làm hạ huyết áp do ức chế trung khu vận mạch, nhưng liều điều trị thì không ảnh hưởng

- Trên cơ trơn: do hoạt hóa thụ thể µ của ống tiêu hóa nên Morphin làm giảm nhu động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hóa, tăng trương lực cơ gây co các cơ thắt như: cơ oddi,

cơ vòng môn vị, cơ thắt hồi manh tràng, cơ thắt hậu môn, cơ vòng bàng quang nên gây táo bón, bí đái Vì vậy khi dùng morphine phải phối hợp với atropin để giãn cơ vòng

- Bài tiết: làm giảm tiết dịch, giảm tiết niệu, tăng tiết mồ hôi

- Chuyển hóa: làm giảm oxy hóa, gây tích lũy acid trong máu, giảm dự trữ kiềm, người nghiện mặt bị phù, móng tay và môi thâm tím

4 Áp dụng điều trị

4.1 Chỉ định:

- Giảm đau trong các đau cấp dữ dội như đau do chấn thương, do ung thư, đau sau phẫu thuật

- Chống shock (do chấn thương, sau khi đẻ, hoặc do tiêm thuốc )

- Hen tim, phù phổi cấp thể nhẹ và vừa

- Tiền mê

- Làm dễ thở trong suy tim

- Giảm ho, chữa khái huyết do morphine làm co mao quản

- Rối loạn thần kinh: vật vã, mê sảng

- Chống đi lỏng (thường dùng chế phẩm của thuốc phiện)

4.2 Chống chỉ định:

- Trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ có thai tuyệt đối không dùng

- Chức năng hô hấp bị suy giảm

- Thương tổn ở đầu và mổ sọ não

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 38

- Skenan: viên chứa 60mg morphine sulfat Ngày 2 lần x 1 viên

Viên nén opizoic: gồm cao opi 10% morphine, tinh dầu hôi 2mg, acid benzoic 10mg để điều trị ỉa chảy Người lớn uống 1 viên/lần, tối đa 2 viên, 4-6 viên/24h

5 Nhiễm độc Morphine

5.1 Cấp tính:

- Biểu hiện qua các giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu kích thích ngắn: nhức đầu, chóng mặt, nóng ran, miệng khô, mạch nhanh, nôn

+ Giai đoạn sau bệnh nhân ngủ sâu, co đồng tử, không phản ứng với ánh sáng, thở Cheyne-Stokes

+ Giai đoạn cuối: ngạt thở, vã mồ hôi lạnh, giãn đồng tử, trụy tim mạch, rồi chết

- Điều trị: Rửa dạ dày (nếu ngộ độc đường tiêu hóa) có thể tẩy bằng Natri sulphat Giải độc bằng atropin sulphat 1/2mg/lần

5.2 Mạn tính:

Dùng morphine và các opiat khác lâu ngày sẽ gây nghiện:

- Triệu chứng: táo bón, co đồng tử, thiếu máu, chán ăn sút cân, mất ngủ, già trước tuổi, hay ngủ gà, ngáp vặt, giảm sức đề kháng nên dễ mắc bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm

- Khi cai nghiện hoặc khi lên cơn nghiện: vật vã kích thích, vã mồ hôi lạnh, sùi bọt mép, nôn, đi lỏng, rối loạn tuần hoàn, đau thắt ngực

- Cơ chế gây nghiện: Trong cơ thể bình thường có một lượng nhỏ morphine nội sinh (endorphine) là các enkephalin Chất này khi kết hợp với receptor morphinic có tác dụng ức chế giải phóng một số chất trung gian hóa học làm ức chế men adenyl cyclase làm giảm tổng hợp AMP vòng trong tế bào, ngay sau khi enkephalin kết hợp với receptor thì bị phân hủy nhanh chóng nên không gây quen thuốc

Khi dùng các morphine ngoại sinh thường xuyên, morphine tranh chấp với enkephalin để kết hợp với receptor morphinic như một chất chủ vận nhưng không bị phá hủy nhanh như enkephalin Những tác động thường xuyên và đều đều của

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 39

morphine lên receptor làm receptor giảm dần đáp ứng, lúc đó cần tăng liều thuốc để

tạo nên đáp ứng mạnh như cũ, đó là hiện tượng quen thuốc Kết quả là men adenyl

cyclase bị ức chế trầm trọng làm lượng AMP vòng giảm nhiều Khi đó cơ thể phản ứng lại bằng cách tăng sản xuất men adenyl cyclase, đến mức độ nào đó cân bằng với lượng morphine đưa vào thì gây ra trạng thái nghiện

Khi ngừng đưa thuốc đột ngột, morphine biến khỏi cơ thể, nhưng receptor vẫn giữ thói quen đáp ứng với nồng độ thuốc cao, lúc này các enkephalin nội sinh thay thế không thoả mãn được nhu cầu của receptor, hậu quả là không còn ức chế được sự bài tiết những chất trung gian hóa học như trên nữa nên xuất hiện tình trạng kích thích bất thường bắt gặp ở người cai nghiện

6 Các dẫn xuất của morphine

Các dẫn xuất của morphine liên quan mật thiết với cấu tạo (Hình 2.1):

- Nhóm phenol ở vị trí 3: nếu alkyl hóa nhóm này như codein (methylmorphine), dionin (ethulmorphine), thì tác dụng giảm đau gây nghiện giảm đi Nếu nhóm phenol này bị esther hóa như acethylmorphine thì tác dụng tăng lên

- Nhóm rượu ở vị trí số 6: nếu bị khử H để cho nhóm ceton như morphine, hoặc bị hóa esther thì tác dụng giảm đau và độc tính tăng lên, nhưng thời gian tác dụng giảm đi

hydro Nếu cả 2 nhóm này đều bị acetyl hóa thì tác dụng giảm đau gây nghiện sẽ tăng mạnh, ví dụ heroin (diacetylmorphine) là chất ma tuý mạnh không thể cai nghiện được

II Opiat tổng hợp

Là các thuốc tổng hợp có tác dụng gần giống morphine, nên gọi là opiat Các thuốc này cùng với morphine có hiện tượng quen thuốc chéo, tức là người nghiện thuốc này cũng có thể dùng thay thế bằng các thuốc khác

Trong cấu trúc của morphine, phần quyết định tác dụng dược lý của morphine là:

- Nhân thơm

- Nhân piperidin

- Nhân thơm nối với chức amin bậc 3 bởi chuỗi ba carbon

Như vậy cái xương sống quyết định tác dụng morphinic của opiat được trình bày đơn giản như sau:

N

Hình 2.3 Xương sống quyết định tác dụng morphinic