Bao gồm các thuốc giảm đau trung ương, giảm đau chống viêm Nonsteroid, thuốc chống viêm glucocorticoid, thuốc chữa gút, thuốc phong bế dẫn truyền thần kinh, các thuốc hỗ trợ và đặc hiệu trong một số bệnh lý đau
BSCKII MAI TRUNG DŨNG CÁC THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ DAU Hà Nội - 2016 MỤC LỤC Trang THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN (OPIAT) GLUCO-CORTICOID 11 THUỐC CHỐNG VIÊM NON-STEROID 20 THUỐC CHỮA GOUTTE 35 THUỐC PHONG BẾ DẪN TRUYỀN 37 CÁC THUỐC HỖ TRỢ VÀ ĐẶC HIỆU DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU 43 Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN (OPIAT) I MORPHINE Morphine alcaloid có hàm lượng cao (10%) nhựa khô thuốc phiện, mặt cấu tạo có chứa nhân piperridin-phenanthren: N HO CH3 O OH Hình 2.1 Cấu tạo hóa học Morphine Dược động học Morphine hấp thu tốt đường tiêu hóa, tác dụng nhanh sau uống 30-60 phút Bị chuyển hóa gan 1% liều dùng qua hàng rào thần kinh trung ương Thải trừ 30% qua thận, phần nhỏ thải qua dịch vị, dịch mật theo phân ngoài, phần qua mồ hôi, sữa, nước bọt Thải nhanh đầu Có thể có chu kỳ gan ruột gây tích lũy thuốc Receptor morphine opiat khác - Trong não, receptor chủ yếu nằm hệ viền (não cảm xúc) Receptor tập trung vùng đồi đồi thị, nhân đuôi Chất xám quanh não có lực cao với opiat, tiêm thẳng morphine vào vùng gây giảm đau rõ - trục thần kinh vùng dẫn truyền tập hợp cảm giác đau có nhiều receptor Receptor tập trung mô thần kinh chi phối ruột (đám rối Auerbach), hồi tràng, điều cắt nghĩa tác dụng kinh điển opiat hệ tiêu hóa - Receptor opiat có nhiều loại (muy-µ, delta-δ, kappa-κ, sigma-σ), receptor µ định tác dụng trung ương opiat, receptor δ định tác dụng ngoại vi morphine Receptor morphine receptor dẫn xuất morphine opiat tổng hợp khác Khoang dành cho nhân phenanthren Diện phẳng kỵ nước Vị trí gắn chức phenol Vị trí anion Hình 2.2 Cấu tạo receptor morphine Receptor gồm có: Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng - Một diện phẳng kỵ nước gắn với nhân thơm morphine liên kết Van der – Waals, phối hợp với vị trí gắn chức phenol - Một vị trí anion liên kết ion với chức amin cấu trúc piperidin morphine - Một khoang dành cho nhân phenanthren phân tử morphine Tác dụng Morphine tác dụng chọn lọc trực tiếp tế bào thần kinh trung ương, vỏ não với nhiều trung khu bị ức chế: trung khu đau, trung khu hô hấp, trung khu gây ho Nhưng có trung khu lại bị kích thích nên gây nôn, co đồng tử, chậm nhịp tim 3.1 Tác dụng giảm đau: Morphine ức chế vỏ não trung khu gian não, ức chế cảm giác đau cách đặc hiệu chọn lọc thông qua hoạt hóa (được gọi đồng vận) thụ thể chất gây nghiện đặc biệt thụ thể µ có tủy sống trung tâm thần kinh tủy khác Nếu thuốc gây ngủ (như barbituric) làm tất trung khu vỏ não bị ức chế nên bệnh nhân ngủ đau giảm, với morphine trung khu vỏ não hoạt động, cảm giác đau chứng tỏ tác dụng giảm đau morphine chọn lọc Liều morphine có tác dụng giảm đau tốt 10mg/70kg, tăng liều tác dụng giảm đau không tăng Tác dụng giảm đau tăng cường thuốc an thần 3.2 Tác dụng gây ngủ: Với liều điều trị morphine gây ngủ giảm hoạt động tinh thần, giấc ngủ morphine không sâu có nhiều mộng mị Với liều cao gây mê, tri giác Với liều thấp lại gây hưng phấn 3.3 Tác dụng gây khoái cảm: Với liều điều trị, morphine tạo cảm giác lâng lâng, khoái cảm, lạc quan, yêu đời, nhìn màu sắc thấy đẹp, nghe tiếng động thấy dễ chịu, cảm giác đói, hết buồn rầu sợ hãi 3.4 Tác dụng hô hấp: - Liều thấp gây kích thích hô hấp - Liều cao ức chế hô hấp gây thở chậm sâu Với liều cao morphine gây thở kiểu Cheyne-Stokes làm liệt hoàn toàn hô hấp Tình trạng ức chế hô hấp làm CO2 máu tăng dẫn đến nhiễm toan hô hấp giảm bão hòa O2 máu não làm giãn mạch não gây tăng áp lực sọ não - Với trẻ sơ sinh nhũ nhi, trung khu hô hấp nhạy cảm với morphine, morphine lại lại qua hàng rào rau thai hàng rào máu não ảnh hưởng đến hệ nội tiết với trục đồi - tuyến yên, gây tác hại đến phát triển, trưởng thành Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng thích nghi trẻ Vì phụ nữ có thai trẻ em tuyệt đối không dùng morphine opiat khác - Morphine gây ức chế trung khu ho, không mạnh số dẫn xuất khác codein, codethylin, pholcodin, dextromethorphan Tác dụng làm co phế quản morphine tăng cường thuốc phong tỏa β (như propranolol) 3.5 Các tác dụng khác: - Kích thích trung khu nôn gây nôn - Kích thích khung khu Vagus dây III gây chậm nhịp tim, co đồng tử - Kích thích trung khu nhiệt gây hạ thân nhiệt - Tăng thải ADH, ACTH, FSH, TSH, LH, LT - ức chế nhẹ lên tim, giảm nhịp tim - Liều cao làm hạ huyết áp ức chế trung khu vận mạch, liều điều trị không ảnh hưởng - Trên trơn: hoạt hóa thụ thể µ ống tiêu hóa nên Morphin làm giảm nhu động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hóa, tăng trương lực gây co thắt như: oddi, vòng môn vị, thắt hồi manh tràng, thắt hậu môn, vòng bàng quang nên gây táo bón, bí đái Vì dùng morphine phải phối hợp với atropin để giãn vòng - Bài tiết: làm giảm tiết dịch, giảm tiết niệu, tăng tiết mồ hôi - Chuyển hóa: làm giảm oxy hóa, gây tích lũy acid máu, giảm dự trữ kiềm, người nghiện mặt bị phù, móng tay môi thâm tím Áp dụng điều trị 4.1 Chỉ định: - Giảm đau đau cấp dội đau chấn thương, ung thư, đau sau phẫu thuật - Chống shock (do chấn thương, sau đẻ, tiêm thuốc ) - Hen tim, phù phổi cấp thể nhẹ vừa - Tiền mê - Làm dễ thở suy tim - Giảm ho, chữa khái huyết morphine làm co mao quản - Rối loạn thần kinh: vật vã, mê sảng - Chống lỏng (thường dùng chế phẩm thuốc phiện) 4.2 Chống định: - Trẻ em tuổi, phụ nữ có thai tuyệt đối không dùng - Chức hô hấp bị suy giảm - Thương tổn đầu mổ sọ não Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng - Hen phế quản - Phù phổi cấp thể nặng có thở Cheyne-Stokes - Các bệnh gan thận mạn tính - Ngộ độc rượu, thuốc ngủ, CO thuốc ức chế hô hấp khác 4.3 Chế phẩm liều lượng: -Ống tiêm 1ml/10mg (dạng hydroclorid) Viên nén bọc 10mg giải phóng chậm, tác dụng kéo dài Người lớn tiêm da lần ống, liều tối đa 20mg/lần, 50mg/24h Uống lần x 10mg - Skenan: viên chứa 60mg morphine sulfat Ngày lần x viên Viên nén opizoic: gồm cao opi 10% morphine, tinh dầu hôi 2mg, acid benzoic 10mg để điều trị ỉa chảy Người lớn uống viên/lần, tối đa viên, 4-6 viên/24h Nhiễm độc Morphine 5.1 Cấp tính: - Biểu qua giai đoạn: + Giai đoạn đầu kích thích ngắn: nhức đầu, chóng mặt, nóng ran, miệng khô, mạch nhanh, nôn + Giai đoạn sau bệnh nhân ngủ sâu, co đồng tử, không phản ứng với ánh sáng, thở Cheyne-Stokes + Giai đoạn cuối: ngạt thở, vã mồ hôi lạnh, giãn đồng tử, trụy tim mạch, chết - Điều trị: Rửa dày (nếu ngộ độc đường tiêu hóa) tẩy Natri sulphat Giải độc atropin sulphat 1/2mg/lần 5.2 Mạn tính: Dùng morphine opiat khác lâu ngày gây nghiện: - Triệu chứng: táo bón, co đồng tử, thiếu máu, chán ăn sút cân, ngủ, già trước tuổi, hay ngủ gà, ngáp vặt, giảm sức đề kháng nên dễ mắc bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm - Khi cai nghiện lên nghiện: vật vã kích thích, vã mồ hôi lạnh, sùi bọt mép, nôn, lỏng, rối loạn tuần hoàn, đau thắt ngực - Cơ chế gây nghiện: Trong thể bình thường có lượng nhỏ morphine nội sinh (endorphine) enkephalin Chất kết hợp với receptor morphinic có tác dụng ức chế giải phóng số chất trung gian hóa học làm ức chế men adenyl cyclase làm giảm tổng hợp AMP vòng tế bào, sau enkephalin kết hợp với receptor bị phân hủy nhanh chóng nên không gây quen thuốc Khi dùng morphine ngoại sinh thường xuyên, morphine tranh chấp với enkephalin để kết hợp với receptor morphinic chất chủ vận không bị phá hủy nhanh enkephalin Những tác động thường xuyên đều Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng morphine lên receptor làm receptor giảm dần đáp ứng, lúc cần tăng liều thuốc để tạo nên đáp ứng mạnh cũ, tượng quen thuốc Kết men adenyl cyclase bị ức chế trầm trọng làm lượng AMP vòng giảm nhiều Khi thể phản ứng lại cách tăng sản xuất men adenyl cyclase, đến mức độ cân với lượng morphine đưa vào gây trạng thái nghiện Khi ngừng đưa thuốc đột ngột, morphine biến khỏi thể, receptor giữ thói quen đáp ứng với nồng độ thuốc cao, lúc enkephalin nội sinh thay không thoả mãn nhu cầu receptor, hậu không ức chế tiết chất trung gian hóa học nên xuất tình trạng kích thích bất thường bắt gặp người cai nghiện Các dẫn xuất morphine Các dẫn xuất morphine liên quan mật thiết với cấu tạo (Hình 2.1): - Nhóm phenol vị trí 3: alkyl hóa nhóm codein (methylmorphine), dionin (ethulmorphine), tác dụng giảm đau gây nghiện giảm Nếu nhóm phenol bị esther hóa acethylmorphine tác dụng tăng lên - Nhóm rượu vị trí số 6: bị khử H nhóm ceton hydromorphine, bị hóa esther tác dụng giảm đau độc tính tăng lên, thời gian tác dụng giảm - Nếu nhóm bị acetyl hóa tác dụng giảm đau gây nghiện tăng mạnh, ví dụ heroin (diacetylmorphine) chất ma tuý mạnh cai nghiện II Opiat tổng hợp Là thuốc tổng hợp có tác dụng gần giống morphine, nên gọi opiat Các thuốc với morphine có tượng quen thuốc chéo, tức người nghiện thuốc dùng thay thuốc khác Trong cấu trúc morphine, phần định tác dụng dược lý morphine là: - Nhân thơm - Nhân piperidin - Nhân thơm nối với chức amin bậc chuỗi ba carbon Như xương sống định tác dụng morphinic opiat trình bày đơn giản sau: N Hình 2.3 Xương sống định tác dụng morphinic Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng Trên sở người ta tổng hợp nhiều loại opiat có tác dụng trội morphine giảm nhiều tác dụng phụ Dựa lực thuốc thụ thể morphin, chia thành nhóm sau: Thuốc chủ vận hoàn toàn (giống morphin): Thuốc chủ vận hoàn toàn morphin, tức tăng liều đạt hiệu tối đa 1.1 Pethidin (Dolargan, Dolosal) - Giảm đau morphine 6-10 lần, độc lần, gây nôn, gây táo bón, không gây giảm ho, tác dụng chống co thắt ruột trơn atropin papaverin áp dụng điều trị morphine, hay dùng tiền mê đau sau mổ - Liều lượng: uống đặt hậu môn 50mg/lần, ngày dùng 2-3 lần Tiêm bắp 1ml dung dịch 1% 1.2 Fentanyl Mạnh morphine 100 lần, tác dụng giảm đau đạt mức cao sau tiêm tĩnh mạch 0,1-0,5mg 2-3 phút, tác dụng kéo dài 30 phút Trước đó, dùng atropin để ngăn cản tác dụng kích thích phó giao cảm Nếu fentanyl gây ức chế hô hấp dùng naloxon để đối kháng Miếng dán durogesic: chứa fentanyl, có hai loại: H? th?ng tr? li?u th?m qua da 25 mg/gi? : mi?ng 10 cm2, h?p mi?ng H? th?ng tr? li?u th?m qua da 50 mg/gi? : mi?ng 20 cm2, h?p mi?ng 1.3 Sufentanyl Mạnh morphine 5000 lần 1.4 Phenoperidin Tác dụng phenoperidin, fentanyl sufentanyl mạnh, đến nhanh, tác dụng nhanh, thuốc vượt qua hang rào máu não tốt, tan mạnh lipid 1.5 Methadon - An thần, giảm ho, giảm đau mạnh, gây táo bón Dùng để “chữa ngộ độc” heroin, nghiện methadon bị ràng buộc, bị làm suy yếu heroin - Liều lượng: uống lần 2,5mg, ngày 2-3 lần Liều tối đa 10mg/lần, 20mg/24h 1.6 Dextromoramid Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng Là dẫn xuất methadon, tác dụng giảm đau mạnh morphine, nhanh hết morphine Uống tiêm bắp 5-20mg ngày Có thể làm hạ huyết áp, dễ gây nghiện 1.7 Levorphanol Là đồng phân tả tuyền, giảm đau mạnh Loại hữu tuyền dextrophan, không gây ngủ, không giảm đau, không gây nghiện giảm ho mạnh Dẫn xuất methyl dextrophan dextromethorphan dùng giảm ho 1.8 Dextropropoxyphene codein Là thuốc thuộc nhóm opiat có tác dụng giảm đau mức độ trung gian morphine nhóm giảm đau non-steroid, không gây nghiện nên sử dụng rộng rãi điều trị Các thuốc sử dụng đơn độc mà thường phối hợp với paracetamol, phối hợp mang lại tác dụng hiệp đồng tối ưu, định chứng đau mức độ vừa phải như: Đau viêm thấp khớp, đau dây thần kinh ngoại vi, đau lưng, đau đầu đau nửa đầu, đau gãy xương Các chế phẩm thường dùng: - Efferalgan codein, Dafalgan codein gồm Paracetamol 500mg, Codein 30mg - Codoliprane gồm Paracetamol 400mg, Codein 20mg - Claradol codein gồm Paracetamol 500mg, Codein 20mg - Algisedal gồm Paracetamol 400mg, Codein 25mg Liều dùng ngày lên đến 3g paracetamol mà 180mg codein chia ngày - Di-Antalvic gồm Paracetamol 400mg Dextropropoxyphene 30mg Liều dùng ngày 4-6 lần, lần viên Không dùng cho trẻ em 15 tuổi Thuốc chủ vận phần Đay hệ opiat mới, nằm loại opi yếu (như codein) loại mạnh (như morphin) Thuốc có hai mặt tác dụng: dương tính (chủ vận) âm tính (đối vận), đóhiệu thuốc có giới hạn (gọi hiệu ứng trần) nghĩa tăng liều đến giới hạn hiệu giảm đau không tăng Thuốc nhóm gây nghiện, điều trị lâu dài Bao gồm thuốc sau: 2.1 Pentazoxin (Fortal) Trong cấu trúc có nhiều điểm giống morphine, chuỗi thẳng có N dimethylalyl Tác dụng giảm đau morphine, chuỗi thẳng thay đổi nên không gây khoái cảm không gây nghiện, thuốc giảm đau lý tưởng nhóm opiat Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, liều cao ức chế trung khu hô hấp, nalorphin không chữa ngộ độc pentazoxin Chế phẩm: dạng viên 50mg, ống tiêm 1ml-30mg 2.2 Buprenorphin Thuốc chiếm chỗ thụ thể morphin không gây nghiện, tác dụng giảm đau mạnh morphon 50 lần, kéo dài từ 6-8 Biệt dược Temgesic viên đặt lưỡi 0,2mg, ống tiêm 1ml/0,3mg Dùng chứng đau vừa nặng đau sau mổ, đau ung thư, bệnh thận, đau nhồi máu tim Liều dùng: 6-8 ngậm lưỡi 1-2 viên tiêm bắp hay tĩnh mạch chậm 1-2 ống 2.3 Nalbuphin (Nubain) Giảm đau ngang morphin, dùng đường tiêm ống tiêm 2ml-20mg tiêm da, bắp thịt hay tĩnh mạch, liều dùng ống 3-6 Thuốc đối vận Là thuốc đối kháng với morphine opiat khác tranh chấp receptor morphinic với lực mạnh hiệu lực lại yếu opiat Vì gọi đối kháng chưa hoàn toàn xác, thực chất chủ vận phần hay đối vận Chất đối vận (như Naloxon) cố định thụ thể không hoạt hóa thụ thể mà ngăn loại thuốc chủ vận tác động vào, qua thuốc làm số tác dụng chủ yếu opiat (giảm đau, ức chế hô hấp, co đồng tử ) làm triệu chứng gặp cai nghiện 3.1 Nalorphin Đối kháng phần với tác dụng morphine opiat khác gây nên như: làm tượng ức chế hô hấp, an thần, co đồng tử, gây sảng khoái Dùng nalorphin chưa ngộ độc opiat cấp mạn, tiêm tĩnh mạch 5-10mg 3.2 Naloxon hydroclorid Là thuốc đối kháng thực với opiat Tiêm tĩnh mạch, da, tiêm bắp Biệt dược: Narcan ống 0,4mg/ml 3.3 Natrexon Đối kháng với opiat mạnh naloxon nhiều, dùng đường uống Các thuốc khác như: Levalorphan, Cyclazoxxin, Cyprenorphin 3.4 Thuốc khác: Levalorphan (Lorphan), Cyclazoxin, cyprenorphin Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng + Gây tê màng cứng: tiêm thuốc vào khoang ảo dây chằng đốt sống sau màng cứng tủy sống Thuốc phong bế toàn rễ thần kinh tủy sống xung quanh áp dụng đau thần kinh hông to, thoát vị đĩa đệm + Gây tê tủy sống: đưa thuốc vào khoang nhện (chứa dịch não tủy) vị trí L3-L4 Thuốc ức chế gốc sợi thần kinh áp dụng phẫu thuật chi dưới, hố chậu bé + Gây tê xương: đưa lượng thuốc vào xương xốp sau đặt garo tĩnh mạch phần chi thể phía để tránh tác dụng toàn thân áp dụng chấn thương chỉnh hình Gây tê tĩnh mạch - Là phương pháp đưa thuốc tê vào theo đường tĩnh mạch garo tĩnh mạch đoạn chi thể phía để tránh tác dụng toàn thân Thường áp dụng phẫu thuật bàn tay, bàn chân Các định dùng thuốc tê nội khoa - Đau lưng, đau dây thần kinh hông to, đau thần kinh liên sườn: dùng phong bế kết hợp với vitamin B12 - Viêm dày hành tá tràng, nôn bệnh dày gây ra: uống bột Anasthesin 0,1-0,2g/24h Hoặc uống dung dịch Novocain 0,5% 3-4 thìa café - Trĩ, nứt kẽ hậu môn: nạp đạn Anasthesin, thuốc mỡ Aurotin (chứa Novocain 3-5%) - Các bệnh co thắt mạch: viêm nội mạc động mạch, đau thắt vùng tim: Novocain 0,25% - Phù phổi cấp: truyền tĩnh mạch nhỏ giọt - Chống loạn nhịp: dùng lidocain, procain - Phối hợp thuốc tê với N2O gây mê - Cắt hen, khó thở: dùng Novocain 1% x 5ml - Sẹo ngoại khoa gây đau Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 42 CÁC THUỐC HỖ TRỢ VÀ ĐẶC HIỆU DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU I Thuốc tác dụng hệ thần kinh trung ương Thuốc chống trầm cảm - Stablon (tianeptin): viên 12,5mg, liều dùng ngày viên, chia làm lần (sáng, chiều, tối) Đây thuốc chống trầm cảm tốt, dễ sử dụng tác dụng phụ dung nạp tốt nên dùng rộng rãi cho nhiều đối tượng, kể người già Thuốc có hiệu cho bệnh trầm cảm bệnh lý thực thể trầm cảm tăng huyết áp, viêm đa khớp dạng thấp, loét dày - tá tràng, viêm đại tràng, trầm cảm rượu, ma túy Thuốc không độc với tim dùng cho người có bệnh lý tim mạch Đôi thuốc gây đầy bụng, buồn nôn thoáng qua - Fluoxetin (prozac, proctin): viên nén viên nhộng 20mg Liều thông thường viên/ngày thời gian bán hủy dài, định rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân không độc với tim Thuốc có hiệu chống trầm cảm, chữa rối loạn ám ảnh tốt Tuy nhiên thuốc có vài tác dụng phụ đầy bụng, buồn nôn, nên uống sau bữa ăn Các thuốc ức chế tiết axit dày cimetidin, omeprazol làm giảm tác dụng phụ hệ dày - ruột fluoxetin Bên cạnh fluoxetin gây ngủ thời gian đầu dùng thuốc nên người ta khuyên dùng thuốc sau bữa ăn sáng Ở số bệnh nhân, thuốc gây giảm khả tình dục (rối loạn cương dương đàn ông giảm ham muốn phụ nữ) Để khắc phục nhược điểm này, người ta khuyên dùng thuốc ginko biloba Trong tuần đầu dùng thuốc, bệnh nhân xuất lo âu nên kết hợp với rivotril tuần - Paroxetin (deroxat): viên nén 20mg, có tác dụng tương đương với fluoxetin gây ngủ lo âu, uống thuốc vào buổi tối Liều thông thường viên/ngày Với bệnh nhân ám ảnh sợ dùng viên/ngày Gần đây, số y văn cho paroxetin gây tăng nguy tự sát bệnh nhân trầm cảm tuần đầu dùng thuốc Do nên dùng paroxetin phối hợp với thuốc an thần (tisercin) thuốc bình thần (lexomil, rivotril) thời gian đầu - Sertralin (zoloft, serenata): viên nén 50mg (zoloft) 100mg (serenata) Thuốc có tác dụng chống trầm cảm giống fluoxetin, nhiên ảnh hưởng hệ dày - ruột, không gây tăng lo âu, không gây ngủ, uống lần/ngày vào buổi tối Liều dùng thông thường 100mg/ngày Đây thuốc có hiệu chữa trầm cảm, ám ảnh cao, dễ sử dụng tác dụng phụ, dùng rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân, kể người già người bị bệnh tim mạch - Mirtazapine (remeron): viên nén 30mg, liều dùng viên/ngày Thuốc có đặc điểm chống trầm cảm tốt, an dịu mạnh thích hợp với bệnh nhân trầm cảm có lo âu, ngủ Ngoài ra, thuốc gây kích thích ăn ngon miệng, dùng tốt cho bệnh nhân có triệu chứng chán ăn, gầy sút không thích hợp với người béo Thuốc gây ngủ nhiều nên cần thận trọng sử dụng với người phải lái xe làm việc với Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 43 máy móc Thuốc ưu điểm không gây rối loạn chức tình dục, lựa chọn thay thuốc bệnh nhân than phiền nhiều giảm sút khả tình dục - Venafaxine (effexor): viên 25mg, 37,5mg, 50mg 75mg Liều dùng thông thường 100-150mg/ngày chia 2-3 lần thời gian bán hủy ngắn Đây thuốc chống trầm cảm có hiệu cao có nhiều tác dụng phụ dày - ruột (đầy bụng, nôn, buồn nôn) Nên uống thuốc sau bữa ăn kết hợp với thuốc ức chế tiết axit dày benzodiazepin để hạn chế tác dụng phụ - Amitriptilin (elavil, laroxil): viên nén 25mg, liều dùng 100-150mg/ngày Thuốc có tác dụng kháng cholin mạnh nên có nhiều tác dụng phụ (khô miệng, đắng miệng, độc với tim, mệt mỏi ) Thuốc có tác dụng an dịu mạnh nên chữa lo âu tốt Tuy thuốc rẻ, hiệu điều trị trầm cảm, lo âu tốt có nhiều tác dụng phụ nên ngày dùng Để hạn chế tác dụng phụ thuốc, người ta khuyên nên dùng liều tăng dần kết hợp với piracetam Cơ chế giảm đau thuốc chống trầm cảm chưa biết, nhìn chung liều dùng để điều trị đau thấp liều điều trị trầm cảm, kinh nghiệm lâm sàng nghiên cứu chứng minh hiệu điều trị số hội chứng đau mạn tính sau: + Đau nguyên tâm lý (đau trầm cảm), đau kháng thuốc giảm đau + Đau nguyên nhân thần kinh, đặc biệt thần kinh ngoại vi có nguồn gốc chấn thương (tổn thương thần kinh, tượng chi ma), chuyển hóa (bệnh thần kinh tiểu đường), nhiễm trùng (đau sau Zona), nhiễm độc (bệnh thần kinh nghiện rượu, sau điều trị hóa chất chống ung thư) hay xâm lấn (ung thư) + Đau viêm khớp + Đau sợi + Đau nửa đầu Migraine - Các thuốc hay dùng: Amitriptylin (Laroxyl, Elavil) viên nén 25mg Liều ngày viên chia lần Clomipramin (Anafranil) viên nén 10mg, 25mg, 75mg; ống tiêm 2ml/25mg Liều 20-60mg/24h Tianeptin (Stablon) viên nén bọc 12,5mg, ngày uống lần x viên trước bữa ăn Sertralin (Zoloft) viên nén 50mg, uống liều viên ngày Cơ chế giảm đau thuốc chống trầm cảm chưa biết, nhìn chung liều dùng để điều trị đau thấp liều điều trị trầm cảm, kinh nghiệm lâm sàng nghiên cứu chứng minh hiệu điều trị số hội chứng đau mạn tính sau: + Đau nguyên tâm lý (đau trầm cảm), đau kháng thuốc giảm đau Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 44 + Đau nguyên nhân thần kinh, đặc biệt thần kinh ngoại vi có nguồn gốc chấn thương (tổn thương thần kinh, tượng chi ma), chuyển hóa (bệnh thần kinh tiểu đường), nhiễm trùng (đau sau Zona), nhiễm độc (bệnh thần kinh nghiện rượu, sau điều trị hóa chất chống ung thư) hay xâm lấn (ung thư) + Đau viêm khớp + Đau sợi + Đau nửa đầu Migraine - Các thuốc hay dùng: Amitriptylin (Laroxyl, Elavil) viên nén 25mg Liều ngày viên chia lần Clomipramin (Anafranil) viên nén 10mg, 25mg, 75mg; ống tiêm 2ml/25mg Liều 20-60mg/24h Tianeptin (Stablon) viên nén bọc 12,5mg, ngày uống lần x viên trước bữa ăn Sertralin (Zoloft) viên nén 50mg, uống liều viên ngày Thuốc chống co giật - Carbamazepin (Tegretol) viên nén 200mg Là thuốc trị động kinh hướng thần Dùng điều trị đặc hiệu đau dây thần kinh sinh ba (dây V) Liều: lúc đầu ngày 200-400mg, sau tăng dần tới liều 600-800mg/24h chia lần Chú ý thuốc gây dị ứng mạnh, không dùng cho phụ nữ có thai, không dùng thuốc ức chế MAO, phải kiêng rượu - Gabapentin (Neurontin) viên nang 300mg Là thuốc dùng để điều trị động kinh cục bộ, định điều trị chứng đau nguyên nhân thần kinh như: đau thần kinh tiểu đường, đau thần kinh sau zona, đau dây V… Liều dùng: 312 viên/ngày chia làm lần, liều trung bình có tác dụng viên/ ngày - Pregabalin (Lyrica) viên nang 75mg 150mg, liều khởi đầu 150mg/ngày chia lần Có thể tăng liều lên 300mg/ngày sau 3-7 ngày dựa vào đáp ứng bệnh nhân Nếu cần thiết tăng liều tối đa 600mg/ngày sau ngày Thuốc giãn vân theo chế trung ương Các thuốc nhóm có tác dụng ức chế chọn lọc neurone trung gian kiểm soát trương lực não tủy sống làm giảm trương lực vân gây giãn Thuốc không ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh cura Thuốc không ảnh hưởng đến thể lưới nên không gây ngủ - Tolperisone (Mydocalm): Dung dịch tiêm 1ml-100 mg, viên bao 50 mg, viên bao 150 mg Là thuốc giãn tác dụng trung ương, có tác động phức tạp Nhờ làm bền vững màng gây tê cục bộ, Mydocalm ức chế dẫn truyền sợi thần kinh nguyên phát nơron vận động, qua ức chế phản xạ đa synap đơn synap Mặt khác, theo chế thứ hai, qua ức chế dòng Ca2+ nhập vào synap, người ta cho chất ức chế giải phóng chất vận chuyển Trong thân Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 45 não, Mydocalm ức chế đường phản xạ lưới - tủy sống Mydocalm cải thiện tuần hoàn ngoại biên, tác dụng không phụ thuộc vào tác dụng gặp hệ thần kinh trung ương; liên quan đến tác dụng chống co thắt nhẹ tác dụng kháng adrenergic tolperisone Mydocalm định điều trị tăng trương lực xương bệnh lý thần kinh thực thể trung ương (tổn thương bó tháp, bệnh tủy sống, viêm não tủy ) Tăng trương lực cơ, co thắt tronấucc hội chứng đau đau thắt lưng cổ, bệnh khớp lớn) Phục hồi chức sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Điều trị bệnh nghẽn mạch (vữa xơ động mạch nghẽn, bệnh mạch máu tiểu đường, viêm mạch tạo huyết khối nghẽn, bệnh Raynaud, xơ cứng bì lan tỏa) Thuốc có tác dụng phụ như: Nhược cơ, nhức đầu, hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, đau bụng Những tác dụng ngoại ý thường biến giảm liều Hiếm xảy phản ứng mẫn (ngứa, hồng ban, mề đay, phù thần kinh mạch, sốc phản vệ, khó thở) Do không định cho trường hợp nhược Không dùng cho trẻ em phụ nữ có thai đặc biệt tháng đầu Không nên dùng Mydocalm thời kỳ cho bú Liều: Người lớn dùng đường uống, liều hàng ngày 150-450 mg, chia thành phần tùy theo nhu cầu dung nạp người bệnh Dùng đường tiêm, Mydocalm tiêm bắp với liều 100 mg x lần/ngày; hay liều đơn 100 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm - Eperisone HCl (Myonal): Viên nén 50 mg uống viên/ngày, chia làm lần sau bữa ăn Thuèc tác động lên hệ thần kinh trung ương trơn mạch máu làm tăng giãn vân tính giãn mạch Myonal có hiệu điều trị ổn định việc cải thiện triệu chứng khác có liên quan đến tăng trương lực cơ, nhờ cắt đứt vòng xoắn bệnh lý co thắt vân Thuèc tác động chủ yếu tủy sống làm giảm phản xạ tủy tạo giãn vân nhờ làm giảm nhạy cảm thoi thông qua hệ thống ly tâm gamma Myonal định triệu chứng tăng trương lực bệnh hội chứng đốt sống cổ thắt lưng, viêm quanh khớp vai Liệt cứng bệnh bệnh mạch máu não, bệnh tổn thương tuỷ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, di chứng sau phẫu thuật (bao gồm u não tủy), di chứng sau chấn thương (chấn thương tủy, tổn thương đầu) Thuốc có tác dụng ngoại ý như: Rối loạn chức gan, thận, số lượng hồng cầu hay giá trị hemoglobine bất thường Phát ban, triệu chứng tâm thần kinh ngủ, nhức đầu, buồn ngủ, cảm giác co cứng hay tê cứng, run đầu chi Các triệu chứng dày-ruột buồn nôn, nôn, chán ăn, khô miệng, táo bón, tiêu chảy, đau bụng triệu chứng rối loạn tiêu hóa khác, triệu chứng rối loạn tiết niệu - Mephenesin (Decontractyl): Thuốc thư giãn có tác động trung ương Được định điều trị hỗ trợ co thắt gây đau : + Các bệnh lý thoái hóa đốt sống rối loạn tư cột sống : vẹo cổ, đau lưng, đau thắt lưng + Các tình trạng co thắt Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 46 Liều: viên nang 250mg Ngày uống 2-3 lần lần viên - Metocarbamol (Lumirelax) viên nén 500mg, ngày 2-4 viên - Chlorzoxazone viên nén 250mg Ngày 3-4 lần, lần 1-3 viên Thuốc an thần Các thuốc an thần có tác dụng giãn như: Diazepam 5mg (Seduxen), Stilnox 10mg, Rotunda 30mg, Haloperidon 1mg… II Thuốc tác dụng hệ thần kinh thực vật Thuốc hủy α-adrenergic Dihydroergotamine (Biệt dược: Tamik 3mg viên nén bọc đường, Seglor 5mg vừa có tác dụng nhanh vừa có tác dụng chậm, thuốc nhỏ giọt dung dịch 0,1%, ống tiêm 1ml/0,5mg) Là dẫn chất alcaloid nấm cựa gà, có tác dụng trì cân vận mạch não kháng serotonin Cụ thể là: - Kích thích chủ vận phần thụ thể alpha-adrenergic, đặc biệt hệ thống tĩnh mạch - ổn định tính tăng phản ứng mạch máu hệ thống động mạch cảnh sọ Thuốc dùng để phòng điều trị đau nửa đầu Migraine, chứng đau đầu vận mạch sau chấn thương Còn dùng chứng kinh đau, chứng đau nửa đầu thấy kinh Viên dung dịch ngày uống 1-3mg Tiêm bắp da 1-2 ống/24h Không dùng ngày, cần phải nghỉ vài ngày dùng tiếp Thuốc giãn trơn giãn mạch ngoại vi - Là thuốc có tác dụng tranh chấp đối kháng với acetylcholin receptor hệ muscarinic Làm giãn bị co thắt khí quản, ống tiêu hóa, ống tiết niệu, tử cung, giãn mạch ngoại vi, giảm tiết dịch phế quản, dịch tiêu hóa Được định trong: đau quặn thận, đau quặn gan, viêm dày cấp, viêm đại tràng co thắt, đau bụng kinh, co thắt mạch ngoại vi (bệnh viêm tắc động mạch, hội chứng Raynaud), co thắt mạch máu não, tăng huyết áp, hen - Các thuốc thường dùng: Atropin (Atropin sulfat) ống tiêm 1ml/0,25mg 0,5mg Là alkaloidcó tác dụng liệt phó giao cảm, làm giảm tiết HCl dịch vị, chống co thắt trơn nên có tác dụng giảm đau, làm tăng nhịp tim tăng huyết áp Chỉ định đau dày - tá tràng, đau quặn thận, quặn gan, chứng táo bón mạn tính Tiêm da, tiêm bắp tĩnh mạch 0,25-0,5mg/24h chia vài lần Liều tối đa: 1mg/lần 2mg/24h Papaverin viên nén bọc 40mg, ống tiêm 1ml/40mg Có tác dụng chống co thắt trơn gây giãn mạch ngoại vi Chỉ định co thắt đường tiêu hóa, mạch Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 47 máu Ngày uống 2-3 lần, lần viên Tiêm da, bắp tĩnh mạch chậm 1-2 ống/24h Spasmaverin ống tiêm 2ml/40mg, viên nén 140mg, viên đạn 80mg Là thuốc chống co thắt tổng hợp, mạnh papaverin lần độc lần Tiêm ống, hay uống 1-2 viên, hay đặt viên thuốc đạn (Chú ý tiêm tĩnh mạch chậm 3-5 phút) Drotaverin (No-Spa) viên nén 40mg, ống tiêm 2ml/40mg Là dẫn xuất isoquinolein tổng hợp có tác dụng chống co thắt trơn papaverin mạnh độc Ngày uống lần, lần 1-3 viên Tiêm da tiêm tĩnh mạch chậm ngày 1-3 lần, lần 1-2 ống Buflomedil (Fonzylane, Pondil): viên nén 150mg, ống tiêm 5ml/50mg Là thuốc tổng hợp tăng cường tuần hoàn động mạch nhỏ mao mạch làm giãn mạch Được định chứng suy tuần hoàn động mạch chi, rối loạn vận mạch đầu chi hội chứng Raynaud, thiểu tuần hoàn não, tuần hoàn võng mạc ốc tai (gây giảm thị lực thính lực) Liều điều trị công: ngày tiêm (bắp tĩnh mạch chậm) lần sáng chiều lần ống, đợt dùng 10 ngày Điều trị trì: ngày lần x viên, đợt 40 ngày đến vài tháng Thuốc giãn mạch vành Là thuốc thuộc nhóm nitrit nitrat, có tác dụng làm giãn mạch vành dùng điều trị cắt đau thắt ngực Amylnitrit dạng hít Nitroglycerin: viên đặt lưỡi 0,5mg dùng cấp cứu đau thắt ngực, ngậm viên, liều tối đa lần viên, ngày viên Dạng viên nén nang trụ 2,5mg 2,6mg: dùng thể suy mạch vành trừ đau cấp Ngày 2-3 lần x viên Nitrosorbid viên đặt lưỡi 5mg III Vitamin nhóm B Vitamin B1: - Vitamin B1 (thiamin) vitamin tan nước, có nhiều men bia, cám, đậu tương…không ổn định với độ ẩm ánh sáng Hấp thu ruột non qua chế vận chuyển tích cực - Cơ chế tác dụng: Vitamin B1 dạng thiamin phân tử hữu chứa hai nhân pyrimidin thiazol nối với cầu methylen Trong thể dạng có hoạt tính coenzym có tên thiamin pyrophosphat Coenzym tham gia vào chuyển hóa hydrat cacbon cách khử cacboxyl acid α-keto (như pyruvat, α-cetoglutamat) cách tận dụng pentose đường hexose monophosphat (nhờ xúc tác transketolase) Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 48 Khi thiếu Vitamin B1, oxy hóa α-keto kể bị trở ngại làm tăng nồng độ pyruvat máu giảm hoạt tính transketolase hồng cầu, gây bệnh tê phù (beri - beri), mệt mỏi, ăn, viêm dây thần kinh, giảm trương lực - Chỉ định: định tuyệt đối bệnh tê phù, định điều trị kết hợp bệnh viêm đau dây thần kinh, đau khớp, đau lưng, nhiễm độc thần kinh nghiện rượu, chống mệt mỏi ăn, rối loạn tiêu hóa, người có thai, cho bú - Liều lượng: trung bình người lớn ngày uống 0,04-1g, tiêm bắp 0,0250,05g Dùng liều cao 0,1-1g/ngày để điều trị viêm dây thần kinh, đau khớp, đau lưng Vitamin B6: - Vitamin B6 có nhiều loại thực phẩm, dễ tan nước, tác dụng nấu thức ăn nhiệt độ cao - Cơ chế tác dụng: hấp thu dạng pyridoxin, vào thể chuyển thành pyridoxal pyridoxamin Dạng có hoạt tính pyridoxal phosphat, coenzym nhiều loại enzym tham gia chuyển hóa acid amin (như transaminase, decarboxylase, desaminase), xúc tác cho phản ứng racemic hóa, tham gia vào chuyển hóa acid hydroxy - amino acid chứa gốc sulfid, vào chuyển hóa trytophan Tham gia tổng hợp gama aminobutyric acid (GABA) vào chuyển hóa acid oxalic - Chỉ định: bệnh xơ vữa động mạch, viêm dây thần kinh ngoại vi, suy nhược thể, viêm dây thần kinh thị giác rượu, viêm thần kinh thính giác thuốc chống lao - Liều dùng: uống tiêm bắp 0,05-1g/24 Vitamin B12: - Vitamin B12 tên chung cobamid hoạt động thể, có cyanocobalamin hydroxocobalamin dùng điều trị chúng đóng vai trò coenzym nhiều trình chuyển hóa quan trọng tế bào, đặc biệt nhân lên AND chúng ổn định cobamid khác - Trong tế bào vitamin B12 đóng vai trò coenzym hoạt động tham gia chuyển nhóm methyl acid 5-methyltetrahydrofolic sang cho homocystein để tạo thành acid tetrahydrofolic methionin Ngoài ra, vitamin B12 tham gia chuyển Lmethylmalonyl-CoA thành succinyl-CoA chuỗi phản ứng chuyển hóa ceto để đưa vào chu trình Krebs Nhờ có vitamin B12 tế bào phát triển nhân lên Khi thiếu hụt B12 acid malonic tăng cao máu nước tiểu - Thiếu vitamin B12 sinh số rối loạn sau: + Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 49 + Viêm đa dây thần kinh, đau dây thần kinh phù nề myelin myelin sợi thần kinh thấy tế bào thần kinh bị chết tủy sống vỏ não + Rối loạn cảm giác vận động khu trú tay + Rối loạn trí nhớ rối loạn tâm thần - Chỉ định: + Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to + Viêm đa dây thần kinh + Rối loạn chuyển hóa (chậm phát triển, suy nhược thể, già yếu, suy dinh dưỡng) + Bảo vệ mô nhiễm độc, nhiễm khuẩn + Rối loạn tâm thần + Dự phòng thiếu máu, tổn thương thần kinh người cắt đoạn dày, viêm ruột mạn tính, người thai nghén - Chế phẩm liều lượng: + Cyanocobalamin ống 30, 100, 500, 1000mcg Hydroxocobalamin ống 50, 100, 200, 1000, 5000mcg Mecobalamin (Methylcobal 500mcg) + Thiếu máu: 100mcg/24 Với rối loạn khác viêm đa dây thần kinh, rối loạn tâm thần dùng 500-5000mcg/24 IV Thuốc chống viêm từ hormon tuyến tụy ngoại tiết Alpha-chymotrypsin - Alpha-chymotrypsin men thủy phân protein chiết xuất từ tiền tố chymotrypsinogen dịch tụy bò Có tác dụng làm giảm phản ứng viêm phù nề tổ chức, làm giảm tiết đường hô hấp - Chỉ định: viêm, phù nề, tụ máu chấn thương, phẫu thuật, viêm khớp; viêm đường hô hấp cấp tính mạn tính; viêm tuyến vú, viêm tinh hoàn, viêm mũi - Chống định: rối loạn chế đông máu, bệnh gan nặng - Tác dụng phụ: + Tại chỗ: nóng, đỏ, đau + Toàn thân: sốt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, phát ban, giảm acid dày Shock phản vệ - Chế phẩm liều lượng: + Viên nén 21 µ katals ngày uống 2-3 lần x viên + Thuốc bột tiêm bắp: 5000 UI kèm dung dịch pha tiêm Dùng ngày ống (chú ý không tiêm tĩnh mạch) Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 50 Alpha-amylase Là hormon tuyến tuỵ ngoại tiết, có tác dụng chống phù nề sau chấn thương sau mổ Điều trị triệu chứng phản ứng viêm kèm nhiễm khuẩn đường hô hấp Chế phẩm: Maxilase 3000 viên bọc đường 3000UI, Oramyl-Sandoz viên nén 100000UI Ngày lần x viên vào bữa ăn Các thuốc khác - Serapeptase (Danzen 10.000 UI) ngày uống lần x viên lần x viên - Serratiopeptidase (Silinazen 10mg) ngày uống lần x viên lần x viên - Kimoral-S: biệt dược kép gồm Bromelain 20000UI Crystaltrypsin 2500UI Liều công 3-4 lần x viên/ngày, trì 3-4 lần x viên/ngày V Một số thuốc đặc hiệu dùng bệnh khớp Thuốc chống sốt rét tổng hợp nhóm quinolon - Cơ chế tác dụng: Thuốc có tác dụng ức chế giải phóng men lysozym (tiêu thể) cách làm bền vững màng lysosom, làm giảm phản ứng viêm bệnh khớp, thuốc có tác dụng dùng kéo dài nhiều tháng nên hay dùng để điều trị trì, củng cố - Chỉ định: Bệnh lupus ban đỏ rải rác, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp mạn tính thiếu niên thể đa khớp, thể khác bệnh tạo keo xơ cứng bì, viêm da - Chế phẩm liều lượng: Amin-4 quinolein (Bd: Cloroquin, Nivaquin, Flavoquin, Resoquin, Camoquin, Delagyl ) viên 100-200mg Mỗi ngày uống 200mg (4mg/kg/24h), uống kéo dài từ tháng đến năm để điều trị trì, củng cố - Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiền đình xuất tháng đầu; đục giác mạc, tổn thương võng mạc, xạm da, nhược cơ, rối loạn điều tiết mắt xuất muộn (sau năm) Dùng kéo dài năm gây tổn thương võng mạc nặng không hồi phục Cần ý khám mắt định kỳ dùng thuốc tháng Muối vàng - Muối vàng sử dụng từ năm 1929 Pháp để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp thấy có kết quả, chế tác dụng ức chế men tiêu thể khả hoạt động đại thực bào, dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp thể nặng không đáp ứng với thuốc khác Là loại thuốc điều trị bệnh, có nhiều tai biến nên có khoảng 30% số bệnh nhân chịu đựng thuốc Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 51 - Chế phẩm liều lượng: + Dạng tiêm: Bd Allochrysin (aurothiopropanolsulfonat Na) ống 2ml chưa 2550-100-200mg, tiêm bắp tuần lần liều từ 25mg tăng dần tuần, 200mg trì, tổng liều đợt tiêm 1000-1500mg + Viên Auranofin 3mg, uống ngày lần, lần viên kéo dài nhiều tháng - Tai biến: dị ứng da, sốt cao, viêm niêm mạc tiêu hóa, viêm thận, giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu Cần theo dõi chặt chẽ dùng thuốc để kịp thời dừng điều trị D-Penicillamin hay Dimethylcystein (Trolovol Kupren) - Cơ chế tác dụng phá hủy phức hợp miễn dịch, yếu tố dạng thấp Được dùng để chữa viêm khớp dạng thấp thể nặng, thể ngoan cố - Cách dùng: ngày uống 200mg (Trolovol 100mg x 2viên) kéo dài 1-2 tháng, thấy không tác dụng tăng liều 600mg/24h 2-3 tháng, không thấy kết dừng thuốc - Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, dị ứng da, viêm thận, giảm bạch cầu, tiểu cầu cần theo dõi chặt chẽ dùng thuốc Thuốc ức chế miễn dịch - Dựa vào chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp bệnh tạo keo bệnh tự miễn dịch, người ta sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để điều trị trường hợp nặng ngoan cố với thuốc khác - Các thuốc dùng như: + Clorambucil (Leukeran) 2mg: 0,2mg/kg/ngày, không tháng + Imuran (Azathioprin) 50mg + Cyclophosphamid (Cyclophosphoran, Cytoxan, Endoxan) 50mg: liều khởi đầu 2-3mg/kg/ngày, liều trì khoảng 50-200mg/ngày Các thuốc thường dùng với liều trung bình kéo dài từ 1-3 tháng Chú ý nhóm thuốc có nhiều tác dụng phụ tai biến máu, nên dùng phải theo dõi chặt chẽ Thuốc làm thay đổi cấu trúc sụn khớp - Glucosamin: Trong bệnh thoái hóa khớp, thực chất tế bào sụn khớp bị thoái hóa cân chuyển hóa dẫn đến khả tổng hợp proteoglycan cấu tạo nên sụn khớp làm cho sụn khớp bị phá hủy Thuốc glucosamin có tác dụng: + Kích thích tế bào sụn tăng sinh tổng hợp proteoglycan + Cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp làm sụn khớp trơn láng Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 52 + Kích thích thể sản xuất sợi collagen + Bảo vệ đàn hồi khớp giúp tái tạo sụn khớp + ức chế số enzym phá hủy sụn khớp enzym kích hoạt phản ứng viêm Thuốc không ảnh hưởng đến dày Chế phẩm: Viatril-S (ý), Golsamin (Hàn quốc), Bosamin (Mỹ) viên 250mg, ngày uống lần, lần viên, 6-8 tuần, năm dùng 2-3 đợt - Chondroitin (sụn vi cá mập): Là chất sụn khớp có tác dụng dinh dưỡng sụn khớp, hút nước phân tử proteoglycan, kích thích tế bào sụn sản xuất proteoglycan Tăng độ bền vững dẻo dai sợi collagen, tăng đàn hồi mô liên kết, ức chế men tiêu protein, ngăn chặn trình thoái hóa sụn khớp - Piascledine: Là chất chiết tách không xà phòng hóa bơ đậu nành, có tác dụng thay đổi cấu trúc sụn khớp, ngăn ngừa thoái hóa sụn khớp xương sụn Thuốc làm giảm tổng hợp cytokinase, prostanoid, men tiêu protein, làm giảm nhẹ tác động hủy hoại IL-1b lên sụn khớp Thuốc có nguồn gốc thực vật nên dễ dụng nạp tác dụng phụ - Một số biệt dược kép: + Carsagiox: hộp 60 viên, viên gồm: Glucosamie sulfat 500mg; Chondroitin sulfat 10mg; Phellodendron 50mg (là chất ức chế COX2 có nguồn gốc tự nhiên); Zingiber 200mg (là chất chiết xuất từ củ rễ gừng) Liều lượng: ngày uống 2-3 lần, lần viên + Cartilon: hộp 100 viên, gồm: Glucosamin sulfat 500mg; Chondroitin sulfat 100mg, Methyl sulfonyl Methane (MSM) 250mg Ngày uống 2-3 lần x viên Acid hyaluronic Dùng tiêm nội khớp để tăng độ nhớt Trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid hyaluronic nhỏ bình thường (0,8-2mg/ml so với bình thường 2,5-3,5mg/ml) Trọng lượng phân tử acid hyaluronic dịch khớp thoái hóa thấp (0,4-4 Mega Dalton so với bình thường 4-5 Mega Dalton) Bổ sung acid hyaluronic có TLPT cao vào ổ khớp thoái hóa tạo “độ nhớt bổ sung” thực Chế phẩm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan có đột nhớt tuyệt đối 295300 centipoise, tiêm mũi vào khớp liệu trình điều trị Các thuốc mới: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg, Go-on có độ nhớt tuyệt đối cao 55000-56000 centipoise tiêm mũi, mũi ống cách tuần Hiệu kéo dài 12 tháng Chế phẩm Omega3 Trong thể, acid béo tồn dạng là: cholesterol, triglycerid, phospholipid (có nhiều màng tế bào, đặc biệt tế bào não), chia thành loại: - Acid béo no: có nối đơn nguyên tử carbon Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 53 - Acid béo không no: có nối đôi nguyên tử carbon, gọi omega (ω) Trong đó, nối đôi C3 gọi ω3 (như EDH DHA), nối đôi C6 gọi ω6 (như acid arachidonic) Các ω (ω3 ω6) tham gia vào cấu trúc tế bào, có tỷ lệ thích hợp ω3/ω6 = 1-2/1, ω6 chiếm ưu thúc đẩy trình tổng hợp tạo PG gây viêm Nếu bổ sung ω3 để trì tỷ lệ ω3/ω6 thích hợp tạo cân tổng hợp PG đủ để trì chức thể Trong tự nhiên ω3 có nhiều hải sản dầu cá Sử dụng chế phẩm ω3 điều trị có tác dụng sau: + Giảm tỷ lệ đột quỵ + Giảm nguy mắc bệnh tim mạch + Giảm mỡ máu + Giảm ngưng kết hình thành máu đông + Trong bệnh viêm khớp dạng thấp: làm giảm viêm khớp (đặc biệt đưa thuốc vào khớp phương pháp siêu âm dẫn thuốc), làm giảm liều thuốc chống viêm + Giảm triệu chứng bệnh tự miễn, bệnh hen, bệnh vẩy nến… VI Các thuốc điều trị vôi xương Calci - Calci đường uống: gluconat Ca 0,5-1g/ngày - Fluorur natri (Chemifluor, Osteofluor, Zymafluor) viên nén bọc tan ruột 2025 40mg ngày lần x 40mg vào sau ăn, có tác dụng cố định ion Ca++ mô xương, ý uống cách xa gluconat Ca để tránh kết tủa ruột Phòng bệnh: ngày lần x 20mg VitaminD - Vitamin D2 800đv D3 0,25mg/ngày - Calcitriol (Rocaltrol, Meditrol) viên 0,25mg Liều viên trẻ em viên người lớn Là dẫn chất Vitamin D3 làm tăng hấp thu calci phospho qua màng ruột, giúp cho calci cố định mô xương, tăng hấp thu phospho qua ống thận Do có tác dụng này, nên calcitriol làm điều hòa calci huyết, phospho huyết, nồng độ huyết tương phosphatase kiềm hormon tuyến cận giáp - Biệt dược kép: Calcinol gồm: Carbonatcalci 0,375g; Phosphatcalci 75mg; Fluoruacalci 0,5mg; Cholecalciferol (Vitamin D3) 250UI Ngày uống lần lần viên sau ăn 1-2 Hormon tuyến giáp Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 54 Calcitonin tế bào tuyến giáp sản xuất, polypeptid gồm 32 acid amin Calcitonin có hồi tổng hợp (Miacalcic) có ưu điểm như:: mạnh gấp 50 lần calcitonin người, thời gian tác dụng lâu hơn, không ảnh hưởng đến biến đổi yếu tố nội sinh Cơ chế tác dụng: ức chế hoạt động hủy cốt bào, kích thích hoạt động tạo cốt bào Ngoài tác dụng làm giảm hủy xương, miacalcic có tác dụng giảm đau mạnh giảm tổng hợp chất trung gian gây đau prostaglandin, tăng nồng độ βendorphin gấp 15-30 lần; tác động trực tiếp lên trung tâm đau hệ thần kinh trung ương; tác động lên dẫn truyền thần kinh trung ương cathecholamin, serotonin Tác dụng phụ: dị ứng (hiếm gặp), bừng mặt, buồn nôn nôn, hết sau hai ngày điều trị Dạng xịt tác dụng phụ Trình bày: Dạng tiêm: lọ bột đông khô 10-15-25 50UI 160UI kèm 2ml dung môi, loại tổng hợp ống bột 0,25 0,5mg kèm dung môi Liều bắt đầu ngày tiêm bắp da 50-200UI 0,5mg dùng vài tuần giảm liều 0,25mg/ngày tuần 2-3 lần 0,25mg để trì Dạng xịt mũi: Mỗi liều xịt 200UI, ngày xịt mũi lần 14 ngày Nhóm Biphosphonate: Là nhóm thuốc có tác dụng ức chế hoạt động hủy xương thông qua: lực hóa học mạnh cho tinh thể calci liên kết ngẫu nhiên bề mặt xương Làm giãn đoạn hoạt động tế bào hủy xương thông qua số chất trung gian, kích thích hoạt động tạo cốt bào đại thực bào Kết thuốc làm tăng khối lượng độ cứng xương, đặc biệt cột sống, làm giảm đáng kể nguy gãy xương Hiện có số loại sử dụng rộng rãi giới là: * Thuốc sử dụng đường uống: + Alendronate (Fosamax) 70mg, tuần uống viên 3-6 tháng + Risedronate (Actonel): 30mg tuần + Ibandronat: 2,5mg ngày Lưu ý: cần uống vào buổi sáng, trước ăn 30 phút, uống cốc nước lọc (300ml), không nằm vòng 30 phút sau uống Chống định: hạ calci máu, loét thực quản * Thuốc sử dụng qua đường tĩnh mạch: + Pamidronat: liều 30-60mg, kết hợp với huyết 5%, truyền tĩnh mạch vòng 2-4 Ba tháng điều trị nhắc lại lần Nếu ung thư di xương điều trị tháng lần + Acid Zoledronic (Aclacta) 5mg: truyền tĩnh mạch chậm vòng 15 phút, năm lần Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 55 + Zometa 4mg: truyền huyết 5% vòng 15 phút Chỉ định tốt trường hợp loãng xương nặng, đặc biệt trường hợp bị Kahler, ung thư xương di (4 tuần lần) Lưu ý số tác dụng phụ như: hạ calci huyết, loét thực quản, hoại tử xương hàm (rất hiếm), bệnh nhân có bệnh lý miệng cần thận trọng định Parathormon (PTH) Là hormon tuyến cận giáp có tác dụng làm tăng calci máu Nội tiết tố sinh dục: - Loãng xương tuổi mạn kinh typ I: cho phối hợp oestrogen progesteron để tránh tai biến ung thư tử cung Có thể dùng: Livial (tibolone) 2,5mgx1 viên/ngày; Raloxifene 60mgx1 viên/ngày có tác dụng chọn lọc xương không tác dụng nội tiết - Loãng xương người già, typ II: dùng Testosteron (Andriol nang 40mgx1 viên/ngày), Durabulin (Nandrolone phenylpropionat) 25mgx1 ống/tuần (tiêm bắp) Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 56 [...]... TẮC CHUNG KHI SỬ DỤNG THUỐC 1 Các thuốc đều gây kích ứng niêm mạc dạ dày gây loét, chảy máu (trừ paracetamol) nên khi dùng thuốc cần chú ý: - Phải uống thuốc lúc no Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 24 - Không dùng thuốc cho bệnh nhân loét hoặc có tiền sử loét dạ dày hành tá tràng - Trong trường hợp thật cần thiết, phải dùng các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày (Misoprostol hoặc các thuốc bảo vệ dạ dày... 5 Nguyên tắc khi sử dụng thuốc 5.1 Liều lượng: có 2 mức độ: - Liều tấn công: Dùng liều cao ngay để đạt hiệu quả nhanh sau đó giảm dần đến liều duy trì Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 14 - Liều duy trì: có 2 cách dùng: + Dùng liên tục đến hết đợt rồi dùng ACTH để kích thích vỏ thượng thận + Dùng cách ngày không cần dùng ACTH 5.2 Chú ý khi dùng thuốc: - Không kết hợp với thuốc lợi niệu thải K+ máu... Tác dụng hạ sốt và giảm đau kém aspirin, nhưng tác dụng chống viêm trong thấp khớp lại rất mạnh nên chỉ dùng trong điều trị các bệnh thấp Ngoài ra thuốc còn có tác dụng tăng thải trừ acid uric (do giảm tái hấp thụ ở ống lượn gần) nên có thể dùng điều trị Goutte cấp - Độc tính: Thuốc có độc tính cao, gây biến chứng loét dạ dày hành tá tràng mạnh, ngay cả khi dùng đường tiêm Thuốc gây giảm bạch cầu đa... lần x 2 viên, đau mạn này 2 lần x 1 viên Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 34 THUỐC CHỮA GOUTTE Goutte là một bệnh viêm khớp do rối loạn chuyển hóa acid uric làm tăng acid uric trong máu, các tinh thể urat lắng đọng trong bao khớp gây ra đau khớp Acid uric trong máu bình thường bằng 2-5mg/100ml, trong bệnh Goutte có thể lên đến 8,8mg/100ml Các thuốc điều trị Goutte cấp tính có Colchicin là đặc hiệu... chế: + Thuốc làm ức chế tổng hợp PG E2α nên giảm tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, histamin, serotonin Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 22 + Tác dụng giảm đau của thuốc NSAID liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm - Tác dụng giảm đau của các thuốc Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin mạnh gấp 6-31 lần so với Aspirin Tác dụng giảm đau. .. ngày sau ăn Sau đó dùng liều duy trì 150-200mg/ngày, hoặc nạp thuốc đạn ngày 1-2 viên Tiêm bắp ngày 50-100mg, chia làm 2 lần, có thể tới 200mg/ngày Thuốc tiêm thường dùng trong đau cấp, đau sau mổ 6 Dẫn xuất oxicam - Là nhóm thuốc chống viêm mới được tổng hợp, có nhiều ưu điểm: + Tác dụng chống viêm mạnh với liều điều trị chỉ bằng 1/6 so với các thuốc thế hệ trước Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh... viêm của các thuốc theo thứ tự của chúng với liều trung bình như sau: Indometacin > Flurbiprofen > Voltaren > Pirocicam > Pirprofen > Ketoprofen > Naproxen > Butadion > Analgin > Amidopyrin > Aspirin 3 Tác dụng giảm đau: - Thuốc tác dụng lên các cơn đau nông nhẹ, khu trú hoặc lan tỏa như đau đầu, đau cơ, đau răng, đau khớp Đặc biệt có tác dụng tốt đối với đau do viêm Không có tác dụng lên các đau nội... dài), thuốc đạn 100mg, ống tiêm 3ml/75mg Thuốc gel bôi 1% dùng ngoài - Chỉ định và liều lượng: Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 29 + Viên nén 25 và 50mg, thuốc đạn: điều trị đợt ngắn các chứng viêm thấp khớp mạn, thoái hóa, chứng đau bụng kinh Ngày uống 2-3 lần x 25-50mg sau ăn, rồi giảm dần đến liều duy trì ngày 2 lần x 25mg Nếu sáng dậy đi lại khó khăn thì tối hôm trước khi đi ngủ nạp 1 viên thuốc. .. viên thuốc đạn vào hậu môn + Viên 100mg tác dụng dài: điều trị duy trì các thể viêm khớp mạn cần dùng liều 100mg/ngày, dùng 1 viên trong ngày + Thuốc tiêm: đau dây thần kinh hoặc đau lưng cấp, cơn viêm thấp khớp cấp Tiêm sâu cơ mông vì thuốc có thể gây đám xuất huyết dưới da tại chỗ tiêm, ngày hoặc cách ngày 1 ống, khi triệu chứng giảm thì chuyển sang thuốc uống 4.2 Alclofenac: Biệt dược: Mervan, Neoston,... khi dùng thuốc mà thấy sốt, viêm họng, loét miệng phải ngừng ngay thuốc và kiểm tra công Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 27 thức máu khẩn cấp Nếu bị mất bạch cầu hạt mà còn dùng thuốc sẽ có nguy cơ tử vong, phải đưa ngay đến bệnh viện điều trị 2.2 Phenylbutazon - Dược động học: Kết tinh trắng, vị đắng, hầu như không tan trong nước Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa Nồng độ tối đa trong