Bệnh học Điều trị đau

Đau là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh lý khác nhau và là nguyên nhân chủ yếu làm cho người bệnh phải đi khám và điều trị. Các hội chứng đau được nghiên cứu và điều trị trong nhiều chuyên khoa như: Thần kinh, Cơ xương khớp, Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền dân tộc…

BsCKII MAI TRUNG DŨNG BỆNH HỌC Hà nội - 2016 MỤC LỤC Trang THOÁI HÓA KHỚP ĐAU THẮT LƯNG HÔNG I Đại cương đau thắt lưng hông II Thoái hóa cột sống thắt lưng 20 III Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 24 ĐAU CỔ VAI 37 I Hội chứng cổ vai cánh tay 37 II Hội chứng giao cảm cổ sau (Barre-Lieow) 46 III Hội chứng vai - bàn tay - ngón tay 47 IV Hội chứng bậc thang trước 49 V Hội chứng sườn đòn 51 VI Hội chứng ngực bé 51 VII Chứng vẹo cổ 51 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (BECHTEREW) 54 MỘT SỐ BỆNH XƯƠNG KHỚP TUỔI THIẾU NIÊN 62 CÁC BỆNH MẤT VÔI XƯƠNG 67 I Bệnh loãng xương 67 II Bệnh nhuyễn xương 76 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 78 BỆNH GOUTTE 93 TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM QUANH KHỚP 101 I Viêm gân 101 II Viêm quanh khớp vai 103 III Hội chứng đau xơ 110 IV Tổn thương dây chằng chấn thương (bong gân) 112 ĐAU ĐẦU 120 ĐAU DO CĂN NGHUYÊN THẦN KINH 132 ĐAU DO BỆNH LÝ MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN 141 Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng THOÁI HÓA KHỚP I Đại cương Định nghĩa Thoái hóa khớp có biểu lâm sàng đau khớp cột sống mạn tính, biểu viêm Tổn thương bệnh tình trạng thoái hóa sụn khớp đĩa đệm, thay đổi phần xương sụn màng hoạt dịch Nguyên nhân bệnh trình lão hóa tình trạng chịu áp lực tải kéo dài sụn khớp Tổn thương giải phẫu bệnh - Bình thường sụn khớp đĩa đệm có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, cứng đàn hồi mạnh, thành phần cấu tạo gồm tế bào sụn, sợi colagen chất Các tế bào sụn người trưởng thành có số lượng khả sinh sản tái tạo, có nhiệm vụ sinh tổng hợp sợi colagen chất Các sợi colagen phân lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài tạo nên sợi đan móc vào thành mạng lưới dày đặc Chất có thành phần chủ yếu mucopolysacarit gắn với protein gọi chondro-mucoprotein Các sợi colagen chất có đặc tính hút giữ nước mạnh, có tác dụng điều chỉnh đàn hồi chịu lực đĩa đệm sụn khớp - Khi bị thoái hóa, đĩa đệm sụn khớp có màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm, tính đàn hồi, mỏng nứt rạn, xuất vết loét, tổ chức sụn để lại phần xương sụn, nhân đĩa đệm tính căng phòng trở nên mềm xẹp Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, sợi colagen gẫy đứt nhiều chỗ, cấu trúc lộn xộn; chất sụn dần thành phần chondromuco protein Sụn đĩa đệm sau bị teo, nứt X quang thấy khe khớp khoang gian đốt hẹp - Phần xương sụn: xương dày lên bè xương tăng sinh, số bè bị gẫy khuyết tạo nên hốc chứa khớp ngấm từ khớp vào chỗ tiếp giáp bao khớp ngoại cốt, màng hoạt dịch sụn khớp có tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên gai xương, mỏ xương Nếu gai xương mọc gần lỗ ghép chèn ép vào rễ thần kinh - Màng hoạt dịch: thay đổi muộn chậm với biểu xơ hóa, xung huyết thâm nhập limpho bào chỗ, lâu dần toàn màng hoạt dịch bị xơ hóa xung huyết Có thể có biểu tăng tiết dịch khớp biểu viêm Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.1 Sự lão hóa: người trưởng thành tế bào sụn khả sinh sản tái tạo, mặt khác người ta già đi, với lão hóa thể, tế bào sụn giảm chức tổng hợp chất tạo nên sợi colagen mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn dần tính đàn hồi chịu lực Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 3.2 Yếu tố giới: Là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh trình thoái hóa thể thoái hóa thứ phát, thể tăng bất thường lực nén đơn vị diện tích mặt khớp đĩa đệm, gọi tượng tải, bao gồm: - Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường khớp cột sống - Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương quan, hình thái khớp cột sống - Sự tăng tải trọng tăng cân mức béo phì, tăng tải trọng nghề nghiệp 3.3 Các yếu tố khác - Di truyền: địa già sớm - Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương nội tiết - Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu Các thể thoái hóa khớp Theo nguyên nhân người ta chia thành thể: - Nguyên phát: nguyên nhân lão hóa, thương xuất muộn người cao tuổi, thoái hóa nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng - Thứ phát: nguyên nhân học, gặp lứa tuổi, khu trú vài vị trí, bệnh nặng tiến triển nhanh Các giai đoạn thoái hóa khớp - Giai đoạn tiền lâm sàng: Mặc dù có tổn thương thoái hóa mặt sinh hóa giải phẫu bệnh bệnh nhân chưa có biểu lâm sàng mà phát thông qua chụp X quang - Giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân có biểu đau, hạn chế vận động, X quang xuất rõ tổn thương Dịch tễ học Thoái hóa khớp bệnh gặp phổ biến Vị trí thoái hóa khớp theo thứ tự là: - Thoái hóa cột sống thắt lưng: 31% - Thoái hóa cột sống cổ: 14% - Thoái hóa khớp gối: 13% - Thoái hóa khớp háng: 8% - Thoái hóa khớp ngón tay: 6% - Các khớp khác: 20% Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng II Triệu chứng chung thoái hóa khớp Lâm sàng 1.1 Triệu chứng đau Đau theo kiểu giới, tức đau vận động giảm nghỉ ngơi - Vị trí: thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú khớp hay đoạn cột sống bị thoái hóa lan xa, trừ có chèn ép vào rễ dây thần kinh - Tính chất: đau âm ỉ, có thành đau cấp sau vận động tư bất lợi, đau nhiều buổi chiều, giảm đau đêm sáng sớm - Đau diễn biến thành đợt, có diễn biến đau liên tục tăng dần - Đau không kèm theo biểu viêm 1.2 Hạn chế vận động Các khớp cột sống bị thoái hóa bị hạn chế vận động phần, có hạn chế nhiều phản xạ co cứng kèm theo Bệnh nhân không làm số động tác không quay cổ, không cúi sát đất, số bệnh nhân có dấu hiệu phá gỉ khớp 1.3 Biến dạng khớp Thường không biến dạng nhiều bệnh khớp khác, biến dạng khớp mọc gai xương, lệch trục khớp thoát vị màng hoạt dịch 1.4 Các dấu hiệu khác - Toàn thân: biểu đặc biệt - Teo cơ: đau dẫn đến vận động - Tiếng lạo xạo vận động: có giá trị chẩn đoán - Tràn dịch khớp: thấy khớp gối Cận lâm sàng 2.1 Dấu hiệu X quang Có dấu hiệu bản: - Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu chiều cao khoang gian đốt giảm, không dính khớp - Đặc xương sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, phần xương đặc thấy số hốc nhỏ - Gai xương: thường mọc rìa thân đốt, gai xương tạo thành cầu xương, khớp tân tạo Có gai xương có số mảnh rơi vào khớp phần mềm quanh khớp 2.2 Các xét nghiệm khác - Các xét nghiệm máu sinh hóa thay đổi Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng - Dịch khớp: màu vàng chanh, độ nhớt bình thường, tế bào hình nho, phản ứng tìm yếu tố thấp âm tính - Nội soi khớp: thấy tổn thương thoái hóa sụn khớp, phát mảnh gai xương rơi vào ổ khớp, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để chẩn đoán phân biệt - Sinh thiết màng hoạt dịch: thường để chẩn đoán phân biệt dấu hiệu X quang không rõ ràng III Thoái hóa khớp ngoại vi Thoái hóa khớp gối 1.1 Triệu chứng lâm sàng - Đau mặt trước khớp gối, đau tăng lại, lên xuống dốc, ngồi xổm Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khởi động thường đau hai bên gối - Hạn chế vận động không lâu đau, có tiếng lạo xạo khớp, hạn chế nhiều phải chống gậy - Sưng khớp gai xương phì đại mỡ quanh khớp Có thể có tràn dịch khớp biểu viêm - Có điểm đau khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc Gõ vào bánh chè đau Dấu hiệu bào gỗ (di động bánh chè ròng rọc kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo) Giai đoạn muộn xuất teo đùi 1.2 X quang Các dấu X quang thấy khớp chày ròng rọc (thẳng) bánh chè ròng rọc (nghiêng) Thấy dấu hiệu: hẹp khe khớp, đặc xương sụn, mọc gai xương hình ảnh dị vật khớp 1.3 Nguyên nhân Phần lớn hư khớp gối thứ phát, nguyên nhân sau: - Các dị tật trục khớp gối: khớp gối quay ngoài, quay vào trong, khớp gối duỗi - Các di chứng bệnh khớp gối: di chứng chấn thương, viêm, chảy máu khớp Thoái hóa khớp háng 2.1 Triệu chứng lâm sàng - Đau vùng bẹn vùng mông, lan xuống đùi, có đau mặt trước đùi khớp gối Đau xuất từ từ tăng dần, đau tăng lại, đứng lâu, thay đổi thời tiết, giảm đau nghỉ ngơi Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khởi động - Hạn chế vận động, lúc đầu khó làm số động tác ngồi xổm, lên xe đạp nam, bước qua bậc cao, sau hạn chế nhiều, phải chống gậy - Khám thấy thay đổi khớp sâu, không thấy biểu viêm Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 2.2 X quang - Hẹp khe khớp: thường hẹp phần - Đặc xương sụn: chỏm xương đùi, ổ cối xương chậu, lỗ dây chằng tròn… thường thấy hốc xương, có hốc xương to thông với ổ khớp - Mọc gai xương: nhiều vị trí ổ cối, chỏm xương, lỗ dây chằng tròn 2.3 Nguyên nhân Thoái hóa khớp háng thứ phát thường chiếm 50% trường hợp, nguyên nhân sau: - Các cấu tạo bất thường khớp háng chi dưới: trật khớp háng bẩm sinh, chỏm khớp dẹt, ổ cối sâu - Di chứng bệnh khớp háng: chấn thương, vi chấn thương, viêm (lao, thấp, vi khuẩn), bệnh máu, chuyển hóa, nội tiết, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi IV Điều trị thoái hóa khớp Nội khoa - Thuốc chống viêm giảm đau: paracetamon, aspirin, voltaren, mobic, vioxx - Thuốc giãn cơ: dùng thuốc giãn co cứng phản xạ: Mydocalm, Myonal, Decontractyl - Không dùng corticoid toàn thân, tiêm hydrocortison acetat vào khớp đau sưng nhiều, nhiên cần hạn chế không nên tiêm nhiều lần - Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn: + Glucosamin 250mg ngày lần lần viên + Các thuốc khác: nội tiết tố sinh dục, thuốc tăng đồng hóa, filatov, cao xương động vật, tinh chất sụn động vật - Tiêm acid hyaluronic vào khớp: dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid hyaluronic nhỏ bình thường (0,8-2mg/ml so với bình thường 2,5-3,5mg/ml) Trọng lượng phân tử acid hyaluronic dịch khớp thoái hóa thấp (0,4-4 Mega Dalton so với bình thường 4-5 Mega Dalton) Bổ sung acid hyaluronic có trọng lượng phân tử cao vào ổ khớp thoái hóa tạo “độ nhớt bổ sung” thực sự: Chế phẩm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan có đột nhớt tuyệt đối 295300 centipoise, tiêm mũi vào khớp liệu trình điều trị Các thuốc mới: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg có độ nhớt tuyệt đối cao 5500056000 centipoise tiêm mũi mũi ống cách tuần Hiệu kéo dài 12 tháng Các phương pháp vật lý trị liệu - Bất động tương khớp viêm thoái hóa đợt cấp Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng - Xoa bóp, bấm huyệt quanh khớp, châm cứu - Điều trị nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm - Điều trị điện: điện xung, điện châm, điện di thuốc giảm đau - Điều trị siêu âm liên tục chế độ xung vào khớp - Tử ngoại liều đỏ da (4-5 liều sinh học) cách ngày, 3-4 lần, diện tích chiếu 300cm2 - Điện di ion thuốc Novocain, Salicylat để giảm đau chống viêm - Chế độ vận động: hạn chế tải trọng lên khớp, không nên nhiều, không đứng lâu, giảm cân nặng thể; nên tập luyện môn thể thao không gây gánh nặng cho khớp đạp xe, bơi lặn, xà đơn xà kép… Điều trị ngoại khoa - Chỉnh lại dị dạng khớp - Đóng cứng khớp tư chức - Thay khớp nhân tạo Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng ĐAU THẮT LƯNG HÔNG I Đại cương đau thắt lưng hông Điểm giải phẫu vùng thắt lưng 1.1 Đốt sống thắt lưng: Cột sống thắt lưng có đốt sống (Hình 6.1), với đặc điểm: - Thân đốt sống to chiều ngang rộng chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau nên nhìn từ phía bên trông chêm - Chân cung (cuống sống) to, khuyết chân cung nông, khuyết sâu - Mỏm ngang dài hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật thẳng sau - Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư ngược lại Đây đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu chức cột sống, chức chịu tải trọng chức vận động Các trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thường hay xảy đây, chức vận động lề, đốt cuối L4, L5 Thân đốt Đĩa đệm Lỗ sống Lỗ ghép rễ thần kinh Cuống sống Mỏm ngang Mỏm khớp Bản sống Mỏm gai Hình 6.1 Đốt sống thắt lưng (mặt trên) 1.2 Khớp đốt sống Khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch bao khớp Bao khớp đĩa đệm thuộc đơn vị chức thống Do vị trí khớp đốt sống hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng có khả chuyển động theo chiều trước sau chừng mực định tư ưỡn gù lưng, diện khớp chuyển động theo hướng dọc thân - Sự tăng hay giảm áp lực học lên đĩa đệm làm tăng giảm trọng lực bao chiều cao khoang gian đốt sống Đĩa đệm khớp đốt sống Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng có khả đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, bị chấn thương mạnh đốt sống bị gẫy trước đĩa đệm khớp đốt sống bị tổn thương - Khi đĩa đệm bị thoái hóa thoát vị, chiều cao khoang gian đốt bị giảm làm khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, thúc đẩy thêm trình thoái hóa khớp đốt sống đau cột sống Ngược lại, chiều cao khoang gian đốt tăng mức làm tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang đĩa đệm, dẫn tới giãn mức bao khớp gây đau 1.3 Đĩa đệm gian đốt: - Cấu tạo: đĩa đệm cấu tạo thành phần nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn + Nhân nhầy: cấu tạo màng liên kết, hình thành khoang mắt lưới chứa tổ chức tế bào nhầy keo, người trẻ tế bào tổ chức kết dính với chặt làm cho nhân nhầy có tính đàn hồi tốt (ở người già tế bào tổ chức liên kết với lỏng lẻo nên nhân nhầy tính đàn hồi) Bình thường nhân nhầy nằm vòng sợi, cột sống vận động phía bị đẩy chuyển động dồn phía đối diện, đồng thời vòng sợi bị giãn + Vòng sợi: gồm vòng sợi sụn (fibro-caetilage) chắn đàn hồi đan vào theo kiểu xoắn ốc, vùng riềm vòng sợi lại tăng cường thêm giải sợi Giữa lớp vòng sợi có vách ngăn, phía sau sau bên vòng sợi tương đối mỏng coi điểm yếu nhất, nơi dễ xảy lồi thoát vị đĩa đệm + Mâm sụn: gắn chặt vào đốt sống, nên coi phần đốt sống - Chiều cao đĩa đệm: thay đổi theo đoạn cột sống đoạn sống cổ khoảng 3mm, đoạn ngực độ 5mm, đoạn thắt lưng độ 9mm, trừ đĩa đệm L5-S1 thấp đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao Chiều cao đĩa đệm phía trước phía sau chênh tùy thuộc vào độ cong sinh lý đoạn cột sống, đĩa đệm L5-S1 độ chênh lớn - Vi cấu trúc đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, tế bào nguyên sống Trong nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành) Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô đĩa đệm Mô đĩa đệm có đặc điểm mô không tái tạo, lại chịu nhiều tác động chức tải trọng vận động cột sống mang lại, đĩa đệm chóng hư thoái hóa - Thần kinh mạch máu: + Thần kinh: đĩa đệm sợi thần kinh, có tận thần kinh cảm giác nằm lớp vòng sợi + Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy xung quanh vòng sợi, nhân nhầy mạch máu, nuôi dưỡng chủ yếu khuyếch tán Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn độ tuổi thập niên thứ hai, sau dinh dưỡng đĩa đệm thông qua trình thẩm thấu Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng ĐAU DO BỆNH LÝ MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN I BỆNH GIÃN TĨNH MẠCH DƯỚI DA CHI DƯỚI [3] Giãn tĩnh mạch da chi bệnh phổ biến khoa điều trị đau, với đặc điểm trình tổn thương không hồi phục thành tĩnh mạch gây phình tĩnh mạch không nhau, thiểu van tĩnh mạch, dẫn đến tình trạng máu tĩnh mạch chảy ngược bệnh ngày nặng Sơ lược giải phẫu Hệ thống tĩnh mạch chi nhóm tĩnh mạch nông sâu hợp lại - Nhóm sâu gồm tĩnh mạch: đùi nông đùi sâu Tĩnh mạch đùi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch đùi sâu mặt đổ vào tĩnh mạch đùi, mặt khác có nhiều nhánh lớn nối thẳng với tĩnh mạch chậu chậu Tất tĩnh mạch sâu có van không cho dòng máu chảy ngược lại - Nhóm nông gồm tĩnh mạch da đùi là: tĩnh mạch hiển to hiển nhỏ, với nhánh chúng Tĩnh mạch hiển to bắt nguồn từ tĩnh mạch mu bàn chân, qua phía trước mắt cá theo dọc mặt cẳng chân đùi tới tam giác Scarpar, chui qua cân sàng (dưới cung đùi 4cm) đổ thẳng vào tĩnh mạch đùi Tĩnh mạch hiển nhỏ bắt nguồn từ mu chân qua phía sau mắt cá qua cạnh gân Achille, dọc theo mặt cẳng chân đến hố khoeo chọc qua cân để vào tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch hiển ro nhỏ có hệ thống van để cản trở không cho dòng máu chảy ngược chiều gần chỗ tĩnh mạch nông đổ vào tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nông có van a b c d Hình 6.42 Sơ đồ van tĩnh mạch bình thường bệnh lý: a/ Tĩnh mạch van bình thường: 1- tĩnh mạch sâu, 2- tĩnh mạch nông, 3- tĩnh mạch xuyên b/ Tĩnh mạch nông giãn, van suy; tĩnh mạch sâu tĩnh mạch xuyên bình thường c/ Suy van tĩnh mạch nông tĩnh mạch xuyên, tĩnh mạch sâu bình thường d/ Suy van toàn hệ thống tĩnh mạch Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 141 Giữa nhóm tĩnh mạch nông sâu tĩnh mạch nhóm nông có nhiều nhánh nối với gọi tĩnh mạch thông (còn gọi tĩnh mạch nối, hay tĩnh mạch xuyên) Các nhánh nối đóng vai trò quan trọng tuần hoàn tĩnh mạch Tất tĩnh mạch thông có van, người khỏe máu chảy theo chiều từ lưới tĩnh mạch nông tĩnh mạch sâu qua tĩnh mạch thông Nguyên nhân chế bệnh sinh Hiện có nhiều thuyết giải thích bệnh giãn tĩnh mạch da chi dưới, chưa có thuyết hoàn hảo Sau đề cập số thuyết đáng ý: 2.1 Thuyết giới Do Hypocrat (460-377 TCN) Juvenal (115 TCN) đề xuất Thuyết cho rằng, giãn tĩnh mạch da chi phát sinh thành tĩnh mạch bị căng mạnh tư đứng lâu, thường liên quan đến nghề nghiệp như: thợ cắt tóc, thợ rèn… tĩnh mạch bị đè ép khối u như: thai sản, viêm nghẽn tĩnh mạch, nhiễm trùng tĩnh mạch, chấn thương… 2.2 Thuyết thiểu van tĩnh mạch Do Trendelenbourg đề xuất năm 1890, cho giãn tĩnh mạch da chi nhiều nguyên nhân gây nên thiểu tiên phát hay thứ phát van tĩnh mạch 2.3 Thuyết thần kinh thể dịch Do rối loạn chức tuyến nội tiết Người ta nhận thấy tính chất di truyền bệnh thay đổi thành tĩnh mạch theo tuổi dạng xơ tĩnh mạch 2.4 Thuyết cầu nối tắt tĩnh - động mạch bẩm sinh Thuyết F.Piulachs Vidal-Barraquer đề xuất năm 1955 Theo tất loại giãn tĩnh mạch không rõ nguyên nhân phát sinh sau bị viêm nghẽn tĩnh mạch có nguồn gốc chung có “cầu nối tắt” bẩm sinh tĩnh mạch động mạch Các “cầu nối tắt” lúc bình thường tồn trạng thái tiềm tàng bắt đầu có tác dụng chịu ảnh hưởng số yếu tố định như: rối loạn chức nội tiết, thay đổi nhiệt độ nhiều, chấn thương, tư đứng lâu nghề nghiệp, giãn đường rò động - tĩnh mạch gây rối loạn động lực máu Máu động mạch chảy vào tĩnh mạch áp lực lớn gây giãn tĩnh mạch tạo nên nút giãn tĩnh mạch Lâm sàng Nhìn chung bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn, bệnh tiến triển mang tính chất liên tục, triệu chứng xuất vài ngày sau thấy tĩnh mạch giãn, xuất đồng thời Thường gặp giãn tĩnh mạch chi trái nhiều bên phải, khoảng 35-43% gặp hai bên Tuỳ theo mức độ tiến triển bệnh, lâm sàng chia thành giai đoạn: Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 142 3.1 Giai đoạn bù Bệnh nhân cảm thấy tức nặng mỏi chi tư đứng lâu Đôi xuất nề cẳng chân, bàn chân sau ngày làm việc, nằm nghỉ Tĩnh mạch nông giãn chưa nhiều biến đổi 3.2 Giai đoạn gần bù Các triệu chứng giai đoạn trước phát triển mạnh hơn, đau xuất đi, cẳng chân to hơn, tím nề mu bàn chân tăng lên, ngứa da Nề không nằm nghỉ Nhiễm sắc tố da xuất hiện, tĩnh mạch giãn rõ Đôi có đợt viêm đau, nóng, sưng, đỏ dọc đường tĩnh mạch, đau có dội 3.3 Giai đoạn bù Bệnh nhân đau nhiều bộ, cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thương Chân to, tím, nề rõ không hồi phục, không nằm nghỉ Rối loạn dinh dưỡng xuất biến chứng viêm da, xơ cứng da, loét viêm nghẽn tĩnh mạch Chẩn đoán 4.1 Thăm khám lâm sàng 4.1.1 Quan sát - Xác định vị trí tĩnh mạch giãn: bệnh nhân bộc lộ từ thắt lưng trở xuống, đứng thẳng nơi sáng, người khám quan sát vị trí tĩnh mạch giãn loại giãn tĩnh mạch: giãn phần hay toàn bộ, hay thành búi ngoằn nghoèo Vẽ thành sơ đồ vị trí tĩnh mạch - Quan sát tình trạng dinh dưỡng: xem tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ, tổn thương phối hợp, biến chứng Tình trạng tổ chức liên kết da teo làm da khô cứng hay phù nề ấn lõm, tình trạng lông, móng… 4.1.2 Sờ nắn - Dọc tĩnh mạch: xem tĩnh mạch giãn mềm hay cứng vôi hóa Có thể tĩnh mạch cứng đau đoạn dài - Sờ nắn xác định viêm tắc tĩnh mạch sâu chi: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp để chùng Tiến hành rung lắc hai bắp chân để so sánh, bên rung lắc có phù nề (có thể đo chu vi vòng chi để so sánh) Bóp ép bắp chân đầu ngón tay bệnh nhân thấy đau viêm tắc sâu Dấu hiệu Korman: gấp mạnh mu chân đau tăng 4.1.3 Các nghiệm pháp khám van tĩnh mạch nông - Nghiệm pháp Schwartz Bệnh nhân đứng thẳng, người khám tay sờ vào tĩnh mạch thấp, tay gõ nhẹ nhịp vào phần tĩnh mạch phía Nghiệm pháp (+) tay phía có cảm giác sóng vỗ nhịp Chứng tỏ van tổ chim tĩnh mạch làm dòng máu dội ngược xuống Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 143 - Nghiệm pháp Trendelenbourg Bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch hiển to Đặt garo gốc chi sát bẹn ấn tĩnh mạch ngón tay Sau bảo bệnh nhân đứng dậy bỏ garo để quan sát, nghiệm pháp (+) khi: tĩnh mạch bị giãn trở lại từ xuống vòng 30 giây, chứng tỏ van tĩnh mạch hiển to Nghiệm pháp (-) tĩnh mạch giãn trở lại từ lên thời gian 30 giây 4.1.4 Các nghiệm pháp khám van tĩnh mạch xuyên - Nghiệm pháp đặt garo nấc Giống nghiệm pháp Trendelenbourg làm garo đoạn từ thấp lên cao Nghiệm pháp đánh giá van tĩnh mạch xuyên Nghiệm pháp (+) bỏ garo đoạn tĩnh mạch giãn trở lại từ xuống vòng 30 giây Nghiệm pháp (-) bỏ garo mà đoạn tĩnh mạch giãn trở lại từ lên - Nghiệm pháp Prat Bệnh nhân nằm đặt dây garo gốc đùi sau quấn hai băng Esmac, băng từ bàn chân lên đùi, băng quấn tiếp lên đến bẹn, băng để thừa đoạn dài Sau bỏ bỏ cuộn băng thứ nhất, quan sát giãn đầy đoạn tĩnh mạch hai cuộn băng Bình thường không thấy đoạn tĩnh mạch giãn Nghiệm pháp (+) đoạn tĩnh mạch bị giãn máu tĩnh mạch trào ngược từ tĩnh mạch sâu tĩnh mạch nông van tĩnh mạch xuyên đoạn 4.1.5 Các nghiệm pháp đánh giá tuần hoàn tĩnh mạch sâu - Nghiệm pháp Perther Bệnh nhân giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch nông Buộc garo vừa phải gốc đùi, sau cho bệnh nhân đứng dậy lại Bình thường tĩnh mạch nông xẹp không tạo áp lực hút máu bị garo) Nghiệm pháp (+) tĩnh mạch nông giãn to, tuần hoàn sâu không tốt nên dồn máu tĩnh mạch nông - Nghiệm pháp Delber Làm nghiệm pháp Perther, đặt garo theo đoạn chi từ thấp lên cao nhằm đánh giá đoạn tĩnh mạch sâu lưu thông không tốt - Nghiệm pháp Takat Sau dồn hết máu tĩnh mạch nông, buộc garo vừa phải đầu gối hạ chân xuống Quan sát tĩnh mạch cẳng chân bình thường không Nếu tĩnh mạch giãn căng viêm tắc tĩnh mạch sâu Nếu tĩnh mạch xẹp phồng lên van tĩnh mạch sâu 4.2 Thăm khám cận lâm sàng 4.2.1 Đo áp lực tĩnh mạch chi vận động Về nguyên tắc, 90% lượng máu nhờ tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch làm việc phần lớn nhờ co bóp mạnh vận động Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 144 Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa cân bằng, chọc kim áp lực kế tĩnh mạch vào tĩnh mạch sâu cẳng chân, để xác để máu chảy qua đốc kim sau lắp vào áp lực kế Bình thường áp lực tĩnh mạch cổ chân khoảng 100cm H2O tư đứng nghỉ Khi tắc tĩnh mạch áp lực máu tăng cao 4.2.2 Chụp X quang tĩnh mạch chi Được định ngẽn tĩnh mạch để xác định chỗ tắc, trường hợp nghi bệnh hệ thống tĩnh mạch chụp để tìm nguyên nhân Kỹ thuật: - Chụp xuôi dòng: bơm thuốc cản quang vào đầu tĩnh mạch hiển trước mắt cá để chụp riêng tĩnh mạch hiển Bơm thuốc vào tĩnh mạch hiển để chụp tĩnh mạch sâu khoeo đùi Bơm thuốc vào xương gót vào tĩnh mạch mu chân đồng thời garo cổ chân để chụp tĩnh mạch sâu - Chụp ngược dòng: bệnh nhân đứng thẳng hay gấp người 600 Bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đùi nếp gấp bẹn theo hường từ xuống Chú ý nên chụp hai giai đoạn, giai đoạn nhiều tư thế: giai đoạn 1, chụp sau tiêm cản quang bệnh nhân đứng yên; giai đoạn 2, cho bệnh nhân lại vài bước chụp để đánh giá lưu thông Kết quả: nhìn chung hình ảnh tĩnh mạch cẳng chân, đùi, khoeo rõ, tĩnh mạch nông không rõ Nếu có tắc tĩnh mạch đoạn chỗ tắc xuất hình gián đoạn (dấu hiệu ngắt đoạn), chỗ tắc có hình cua, xuất nhiều nhánh tĩnh mạch phụ 4.3 Chẩn đoán phân biệt - Phân biệt giãn tĩnh mạch có biến chứng với giãn tĩnh mạch bù tắc tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch đùi hay chậu): giãn tĩnh mạch bù tắc tĩnh mạch sâu tiền sử có bệnh tĩnh mạch sâu (như có mắc bệnh thương hàn, viêm tắc tĩnh mạch sâu…) Nghiệm pháp Perther (+), có tượng giãn tĩnh mạch da vùng thượng vị hạ vị - Phân biệt giãn tĩnh mạch có biến chứng với viêm tắc nội mạc động mạch: viêm tắc nội mạch động mạch có dấu hiệu “đi lặc cách hồi”, không sờ thấy động mạch đập mu chân - Phân biệt giãn tĩnh mạch với đau dây thần kinh tọa: đau thần kinh tọa đau nhiều lại, đau đêm, có điểm đau Walleix dọc đường dây thần kinh, triệu chứng đau giảm chườm nóng, dùng thuốc giảm đau Trong giãn tĩnh mạch, đau nằm nghỉ - Phân biệt giãn tĩnh mạch nông tiên phát với giãn tĩnh mạch nông thứ phát: giãn tĩnh mạch nông thứ phát trường hợp có thông động tĩnh mạch, tắc nghẽn tĩnh mạch sâu Khám phân biệt nghiệm pháp chụp X quang động mạch tĩnh mạch 4.4 Tiên lượng biến chứng 4.4.1 Tiên lượng Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 145 Nếu phát điều trị kịp thời giai đoạn bù gần bù kết tốt, điều trị giai đoạn bù có biến chứng kết 4.4.2 Biến chứng Các biến chứng nhiều nguyên nhân khác như: bị ứ đọng máu tĩnh mạch, bị viêm, bị rối loạn dinh dưỡng bị nhiễm trùng Trong biến chứng xảy cần ý biến chứng: viêm nghẽn tĩnh mạch, cục nghẽn di chuyển gây tắc tĩnh mạch phổi dẫn đến tử vong, loét rối loạn dinh dưỡng, chảy máu ổ loét, loạn dưỡng kéo dài chi phải cắt cụt Điều trị 5.1 Giãn tĩnh mạch biến chứng - Điều trị bảo tồn: + Thuốc: Daflon (Diosmil, Diovenor) viên chứa 0,375g flavonoid, có tác dụng trợ tĩnh mạch, che chở mạch Được định suy tĩnh mạch - bạch huyết (chân nặng, dị cảm, chuột rút, đau nhức, phù), trĩ, giãn mao mạch, sản khoa (băng huyết đặt vòng xoắn), khoa mắt (rối loạn tuần hoàn võng mạc, mạch mạc) Liều dùng: uống viên/ngày, chia lần sáng chiều, uống vào lúc ăn + Băng chi băng cao su hay băng chun, tất chật để phòng ngừa phù tăng cường lưu thông huyết tĩnh mạch + Dùng dung dịch tiêm tĩnh mạch để làm xơ cứng tĩnh mạch + Dùng dòng điện làm đông máu lòng tĩnh mạch + Vật lý trị liệu: phương pháp chống viêm chủ yếu (sóng ngắn dọc chi chế độ xung liều không nóng), chống phù nề (nâng cao chân, co tĩnh vận động khớp ngón chân, bàn chân, cổ chân) Khi bớt viêm phù nề đau giảm Không dùng phương pháp nhiệt Không xoa bóp vận động mạnh giai đoạn viêm đau làm bong cục máu đông vào tuần hoàn toàn thân gây biến chứng nguy hiểm Sau hết triệu chứng viêm xoa bóp nhẹ nhàng tránh vùng tổn thương - Điều trị phẫu thuật: Mục đích phẫu thuật thắt cắt bỏ tĩnh mạch bị giãn, chống định phẫu thuật có giãn tĩnh mạch sâu tĩnh mạch da dễ bù trừ, tĩnh mạch đường để dẫn máu tim Thắt cắt tĩnh mạch nông dẫn tới tăng rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch phát triển phù 5.2 Giãn tĩnh mạch có biến chứng loét Điều rị vết loét phải theo hướng: làm tăng huyết áp tĩnh mạch làm tượng ứ máu tĩnh mạch Các biện pháp là: đặt chân cao, tăng vận động chi dưới, băng chân chặt băng cao su lại, cắt tĩnh mạch có van yếu, điều trị chỗ vết loét vật lý trị liệu (hồng ngoại, tử ngoại…) II BỆNH VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH [4] Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 146 Đại cương 1.1 Định nghĩa Viêm tắc động mạch (endarteritis obliterans) viêm nội mạc động mạch, thường xuất động mạch nhỏ Màng nội mạc có xu hướng dày dần lên, dẫn đến tình trạng tắc lòng động mạch, gây hoại tử phần tương ứng nuôi dưỡng Viêm tắc động mạch thường nam giới, đa số trường hợp bệnh phát triển chi dưới, gặp chi trên, động mạch ruột, vành tim, não 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.1 Thuyết rối loạn chức hệ thần kinh thực vật phân bố thần kinh mạch máu Được đưa Hội nghị ngoại khoa toàn Liên bang Nga lần thứ 27, tháng 51960: - Những yếu tố kích thích ngoại cảnh riêng lẻ hay tổng hợp làm cho hệ thống thần kinh bị kích thích lâu dài dẫn đến biến đổi liên tục ngày tăng hệ thống mạch máu Tuỳ theo phản ứng trả lời thể biến đổi hệ thống mạch máu mà thể mức độ co thắt mạch khác (G.P Zaixép) - G.A Orơlốp nhận thấy số đông bệnh nhân bị viêm tắc động mạch thuỷ thủ, công nhân làm việc dài ngày sông, biển Bắc cực Tác giả cho lạnh ấm có ý nghĩa lớn nguyên nhân kịch phát bệnh Ngoài yếu tố lạnh ấm tác động lâu dài vàp thể, cóng lạnh chi dù có tác động lần gây rối loạn thần kinh mạch máu dẫn đến viêm tắc động mạch - Nhiều tác giả nhận thấy: nghiện thuốc là,ăn nhiều vitamin, rối loạn thần kinh tâm lý… kích thích làm cho mạch máu co thắt 1.2.2 Thuyết “ổ kích thích đại não” Theo N.E Vêđanxki A.A.Ukhơtômxki: phản ứng không bình thường mạch máu bệnh viêm tắc động mạch cấu tạo nên tượng “ức chế trội” hay gọi “ổ kích thích” đại não, quan nhạy cảm với kích thích vào thể qua hệ thống tín hiệu thứ thứ hai, trả lời lại xung đông bệnh lý đắc biệt Giai đoạn sớm bệnh, luồng truyền cảm vào kích thích từ bên gây nên đóng vai trò phát sinh phản xạ bệnh lý co tắt mạch Giai đoạn muộn, luồng truyền cảm từ bên có ý nghĩa lớntrong việc phát sinh co thắt mạch gây triệu chứng đau Đau lại gây thắt mạch máu nhiều Kết hoạt động phản xạ làm cho mạch máu co thắt kéo dài tái diễn Hiện tượng làm tăng sinh lớp lớp nội mạc động mạch, dẫn tới biến đổi thoái hóa phận thần kinh riêng mạch máu Lòng mạch máu hẹp lại lâu dài cấu tạo cục nghẽn Cuối cục nghẽn tổ chức hóa dẫn tới mạch máu bị tắc lại hoàn toàn Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 147 1.2.3 Các thuyết khác - Thuyết viêm tắc động mạch viêm Winiwarter - Thuyết viêm tắc động mạch vữa xơ động mạch Seghe-Matelfel - Thuyết tăng Adrenalin huyết hay xung huyết tuyến thượng thận Oppel: chức tuyến thượng thận tăng, làm tăng Adrenalin máu gây co thắt động mạch - Thuyết Silbert: viêm tắc động mạch tăng độ nhớt máu 1.3 Giải phẫu bệnh 1.3.1 Đại thể - Lòng động mạch hẹp, thành dày, động mạch nhìn sợi thừng trắng cứng - Cắt ngang động mạch: lớp lớp nội mạc dày lên, lòng động mạch hẹp có máu cục dính vào, hay máu cục tổ chức hóa dính chặt vào thành động mạch - Các đám rối giao cảm quanh thành động mạch bị thoái hóa, teo phản ứng liên kết tăng mạnh Có thể nguyên nhân gây đau bệnh - Tuần hoàn bàng hệ chỗ tắc phát triển nhiều hay phụ thuộc vào tình trạng tiến triển bệnh 1.3.2 Vi thể Tuỳ theo giai đoạn phát triển bệnh thấy hình ảnh: - Xâm nhập bạch cầu đa nhân, tế bào khổng lồ, dấu hiệu tượng viêm, không thấy vi khuẩn - Có thể có tượng hoại tử xơ hóa Hiện tượng xâm nhập bạch cầu gặp giai đoạn đầu bệnh Còn tổn thương hoại tử xơ hóa gặp giai đoạn sau bệnh Lâm sàng chẩn đoán 2.1 Triệu chứng lâm sàng 2.1.1 Giai đoạn rối loạn chức - Biểu co thắt mạch máu chi gặp lạnh, nhanh làm việc nặng Lúc bệnh phát triển, bệnh nhân thấy cóng buốt chi đau bắp thịt cẳng chân lại làm bệnh nhân phải dừng lại vài phút hết đau mơí sau vài trăm bước đau lại xuất động mạch co thắt Triệu chứng gọi dấu hiệu “đi lặc cách hồi” triệu chứng đặc biệt giai đoạn đầu phát triển bệnh Đau lan xuốn bàn ngón chân, khu trú chủ yếu ngón chân Lúc nghỉ ngơi ban đêm không thấy xuất đau - Đau bắp chân xuất bị lạnh ẩm, chân bị lạnh thấy xuất co rút bàn chân cẳng chân, da chân trở nên nhợt nhạt lạnh Hiện tượng Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 148 thấy nhiệt độ phòng bình thường Khi sưởi ấm, thấy da trở nên tím hay đỏ xung huyết - Mạch mu chân thường yếu có không sờ thấy, ấn tay vào ngón chân thấy trắng bệch lúc lâu, gọi dấu hiệu “nốt trắng” Nếu cho bệnh nhân nằm duỗi chân nhấc chân lên cao cử động bàn chân lên xuốn thật nhanh mỏi thôi, quan sát thấy da bàn chân trắng nhợt lúc lâu sau bệnh nhân nằm yên hạ chân xuống Điều chứng tỏ mạch máu chi bị co thắt - Bệnh nhân thường kèm theo triệu chứng tê chân, tê thường xuất tư định tùy bệnh nhân (hay gặp nằm), thêm vào bệnh nhân có cảm giác lạnh bàn chân thiếu máu đầu dây thần kinh ngoại vi - Trong trường hợp không điển hình chẩn đoán nhầm với: đau đêm bệnh Goutte, có cảm giác đau nhẹ âm ỉ sâu giãn tĩnh mạch sâu Ngược lại có đau dội từ bắp chân lan xuống bàn chân liên tục, nghỉ không hết đau thần kinh hông to Tóm lại, giai đoạn có triệu chứng điển hình là: lặc cách hồi, tê chân, lạnh chân 2.1.2 Giai đoạn rối loạn dinh dưỡng đau liên tục Giai đoạn xuất mà tượng thiếu máu đầu chi trở nên thường xuyên hơn, lúc nghỉ ngơi, đặc điểm đau là: - Đau kéo dài, dai dẳng, phương pháp điều trị thông thường không đỡ đau - Đau tăng nhiều đêm làm bệnh nhân ngủ, suy nhược - Đau tăng đưa chân lên cao giảm phần thõng chân xuống thấp Rối loạn dinh dưỡng giai đoạn biểu hiện tượng: da khô, móng chân dày lên mọc kệch sang bên cạnh, móng chân có viêm sưng mủ Đầu ngón chân xuất vết loét nhỏ ướt đau 2.1.3 Giai đoạn hoại tử hay hoại thư - Giai đoạn phát triển triệu chứng đau rối loạn dinh dưỡng tăng lên Đau ngón chân trở nên thường xuyên chịu nổi, làm bệnh nhân lại thuốc an thần chống đau, nhiên tác dụng thuốc tạm thời Bệnh nhân phải ngồi, hai tay giữ lấy bàn chân bị bệnh - Các vết loét xuất phủ lớp bẩn, đáy có tổ chức hoại tử Hiện tượng phù tím da lan lên bàn chân Trên mu bàn chân xuất vùng da bị hoại tử màu đen Trên phim X quang thấy xốp xương bàn chân Không sờ thấy mạch không ghi giao động đồ mạch máu bàn chân, cẳng chân đùi - Toàn trạng suy sụp, người xanh, gầy, sốt nhẹ 3705-380 Một số trường hợp sức đề kháng bị nhiễm trùng, hoại tử khô biến thành hoại thư ướt Buerger nêu ba dấu hiệu nói lên có hoại tử là: Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 149 + Thiếu máu nâng chi cao: nâng chi bệnh lên, màu da trở nên tái nhợt thành phần mao mạch tĩnh mạch dinh dưỡng không trương lực, tác dụng trọng lực máu dồn hết + Góc thiểu tuần hoàn: hạ chân xuống góc độ định đó, màu đen từ tái nhợt trở lại màu tím + Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón dồn máu đi, sau thả tay, màu sắc ngón trở lại chậm, để chân thấp 2.2 Cận lâm sàng Chụp cản quang động mạch: phương pháp để chẩn đoán bệnh viêm tắc động mạch Dựa kết chụp động mạch cản quang phân biệt giai đoạn phát triển bệnh: - Giai đoạn 1: không thấy có biến đổi động mạch chi, thấy số lượng động mạch bàng hệ nhiều - Giai đoạn 2: lòng động mạch gồ ghề chỗ động mạch bị hẹp - Giai đoạn 3: lòng động mạch bị gồ ghề rõ, dọc theo mạch máu có chỗ hẹp có chỗ giãn Có nhiều động mạch bàng hệ nghoằn nghoèo - Giai đoạn 4: động mạch bị tắc hoàn toàn, phim thấy rõ mức đoạn mạch bị tắc, thấy rõ trạng thái tuần hoàn bàng hệ 2.3 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tắc động mạch với hoại thư bệnh tiểu đường, bệnh vữa xơ động mạch bệnh Raynaud - Hoại thư bệnh tiểu đường: thường khu trú gan bàn chân, hay gót chân, thường gặp người già Đau thường không dội viêm tắc động mạch, triệu chứng “đi lặc cách hồi” - Hoại thư bệnh vữa xơ động mạch: bệnh vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hóa lipid calci tạo đám vữa lớp nội mạc mạch máu Hoại thư thường xảy người già từ 40-60 tuổi, đau thường xuất lại hay tăng hoạt động thể lực, không thấy nghỉ ngơi, thường không dội, thấy mạch đập ngoại vi - Hội chứng Raynaud: gặp nhiều nữ, chi Là bệnh rối loạn dinh dưỡng thần kinh có kèm theo tượng co thắt mạch máu đầu chi, bệnh thường phát triển cân đối hai bên Triệu chứng: chạm tay vào nước lạnh gặp gió lạnh mao mạch co thắt làm da tím tái, sau đến pha xung huyết thứ phát mao mạch giãn rộng, da đỏ mọng, ứ máu kéo dài đau Bệnh khỏi sau thời gian, xong có kéo dài nặng dần lên gây rối loạn dinh dưỡng, ngón tay teo nhỏ, móng tay giòn, mỏng, nhiều trường hợp gây hoại tử Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 150 2.4 Tiên lượng Bệnh tiên lượng nặng, tiến triển có tính chất chu kỳ, đau cấp tính giảm điều trị bất động chi, sau lại tái phát kịch phát bị lạnh, chấn thương hay hút thuốc Dần dần thời kỳ bệnh giảm rút ngắn lại, thời kỳ kịch phát kéo dài ra, cuối biến thành bệnh chữa khỏi biện pháp phẫu thuật cắt cụt chi Sau cắt cụt chi, trình viêm tắc động mạch chuyển sang chi bên chuyển lên chi Điều trị 3.1 Điều trị bảo tồn Mục đích làm co thắt mạch máu triệu chứng đau gây nên, điều chỉnh lại trình phản xạ ảnh hưởng đến tuần hoàn chi, tăng cường tiếp tế máu động mạch cho chi bị bệnh - Loại bỏ yếu tố kích thích gây co mạch: tránh tiếp xúc lạnh, tránh chèn ép lên chi tất chật, bỏ hút thuốc… - Thuốc chống co thắt mạch máu: + Acetylcholin tiêm hàng ngày: chất tác dụng kích thích hệ muscarinic làm chậm nhịp tim, giãn mạch hạ huyết áp Tuy nhiên thể, acetylcholin bị phá hủy nhanh Chế phẩm: ống 1ml/100mg acetylcholin chlorid, tiêm da tiêm bắp 50-100mg, ngày tiêm 2-3 lần + Papaverin: Có tác dụng chống co thắt trơn gây giãn mạch ngoại vi Viên nén bọc 40mg, nang trụ 150mg (tác dụng kéo dài), ống tiêm 1ml/40mg Người lớn ngày uống 2-3 lần, lần 40mg, 1-2 viên nang 150mg, tiêm bắp tĩnh mạch chậm 1-2 ống/24 + Spasmaverin: thuốc có tác dụng chống co thắt tổng hợp, mạnh gấp lần papaverin độc lần ống tiêm 2ml/40mg, viên nén 140mg, thuốc đạn 80mg Liều trung bình tiêm ống (tiêm bắp hay tĩnh mạch châm) hay uống 1-2 viên, đặt viên đạn đủ làm dịu đau co thắt, dùng lập lại liều vài lần ngày + Nospa viên nén ống tiêm 2ml/40mg, tác dụng liều lượng Spasmaverin, tiêm vào động mạch + Buflomedil (Fonzylane, Pondil): viên nén 150mg, ống tiêm 5ml/50mg Là thuốc tổng hợp tăng cường tuần hoàn động mạch nhỏ mao mạch làm giãn mạch Được định chứng suy tuần hoàn động mạch chi, rối loạn vận mạch đầu chi hội chứng Raynaud, thiểu tuần hoàn não, tuần hoàn võng mạc ốc tai (gây giảm thị lực thính lực) Liều: Điều trị công: ngày tiêm (bắp tĩnh mạch chậm) lần sáng chiều lần ống, đợt dùng 10 ngày Điều trị trì: ngày lần x viên, đợt 40 ngày đến vài tháng - Liệu pháp Novocain: tiêm Novocain trực tiếp vào mạch máu để tác động lên thần kinh mạch máu, làm tượng co thắt mạch Phương pháp áp dụng giai đoạn thứ thứ hai bệnh, lưu thông động Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 151 mạch đùi Dùng novocain 1% lần tiêm 10ml, ngày tiêm từ 1-2 lần Sau 15-20 lần tiêm đau thường hẳn - Vật lý trị liệu: nhằm mục đích chống viêm, chống co thắt, tăng cường tuần hoàn, chống loét + Chống viêm: bệnh bắt đầu: • Tử ngoại: chỗ động mạch (và tĩnh mạch có) 3-4 LSH, cách 2-3 ngày lần, đợt 3-4 lần • Sóng ngắn: dùng liều nhỏ không nóng 15-30w, dùng chế độ xung với công suất đỉnh lớn công suất trung bình nhỏ để tăng cường tác dụng chống viêm, lần 5-6 phút, 7-10 lần + Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn xơ sẹo, viêm mạn: • Điện di Natri iodua (hay Kali iodua): đặt điện cực âm cho thuốc vào chỗ tắc • Paraffin: đắp vào chỗ tắc, 15-30 phút, 15-20 lần + Chống co thắt: • Điện di Magne sulfat: điện cực dương cho thuốc đặt gốc chi thân động mạch chính, 15-20 lần đợt, làm nhiều đợt cách 2-3 tuần • Siêu âm: di động vùng thân động mạch gốc chi dọc đường động mạch chính, 0,2-0,6w/cm2 , 6-10 phút, 10-15 lần đợt + Tăng cường dinh dưỡng: • Nhiệt liều nóng nhẹ: hồng ngoại, paraffin • Xoa bóp • Vận động thể dục sau điều trị nhiệt xoa bóp + Điều trị tổn thương hoại tử: vết thương thông thường: tử ngoại, hồng ngoại, sóng ngắn… III HỘI CHỨNG BỆNH RAYNAUD Bệnh Raynaud mô tả lần vào năm 1862 bác sĩ người Pháp Maurice Raynaud, bệnh mạn tính, biểu đợt trắng tê cóng đầu chi (ngón tay, ngón chân, số trường hợp gặp mũi, dái tai) co thắt mạch máu nhỏ gây nên rối loạn tuần hoàn máu Bệnh gặp nhiều nữ, tuổi hay gặp từ 15 - 40 Nguyên nhân Bệnh thường khởi phát sau phơi nhiễm lạnh stress tâm lý Khi trời lạnh, thể phản ứng lại với nhiều phản xạ khác nhau, mục tiêu để giữ thân nhiệt mức cao Một phản xạ phản xạ co mạch máu nhỏ da Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 152 đầu chi Ở bệnh nhân bị bệnh Raynaud, phản xạ co mạch trở nên mức thần kinh chi phối co mạch nhạy cảm dẫn đến giảm lưu lượng máu tới chi Phân loại Bệnh Raynaud chia làm hai thể: thể nguyên phát thứ phát - Thể nguyên phát (bệnh Raynaud) không xác định nguyên nhân Thể hay gặp, chiếm khoảng 90% trường hợp chủ yếu phụ nữ trẻ Bệnh tiến triển nặng trời lạnh, tổn thương chủ yếu ngón tay, ngón chân đối xứng hai bên gây loét hoại tử Trong số trường hợp, triệu chứng giảm sau vài năm thời gian có thai - Thể thứ phát gặp (hội chứng Raynaud) Bệnh thường xuất bên, không đối xứng, tổn thương ngón Bệnh phát triển bệnh khác (xơ cứng bì, bệnh mô liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng ống cổ tay, xơ vữa động mạch, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lupus ban đỏ) dùng thuốc mà thuốc có tác dụng gây co mạch thuốc ức chế giao cảm (propranolon) dùng trường hợp tăng huyết áp, thuốc erotamin (dùng điều trị bệnh đau nửa đầu), thuốc tránh thai, hóa chất điều trị, thuốc ngủ hay hoạt động nghề nghiệp (làm máy móc gây rung) Triệu chứng - Sự thay đổi màu da nơi tổn thương: biểu da chuyển từ màu hồng sang trắng (do co mạch gây thiếu máu), xanh tái giãn mao mạch tĩnh mạch, chuyển sang màu đỏ (hiện tượng tái tưới máu) - Hiện tượng kiến bò, mạch đập tê cóng (có thể cảm giác không) - Đau nơi tổn thương (hiếm) - Các triệu chứng tồn vài phút vài Tiến triển - Thể lành tính: Các xuất xa nhau, thường tiếp xúc với thời tiết lạnh hay vật lạnh Tuy nhiên, bệnh không ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe ngón - Thể nặng: Hiếm gặp, xảy liên tiếp thường dẫn đến biến chứng xơ da đầu ngón, vát ngón tay, loét đầu ngón để lại sẹo chai, hoại thư đốt đầu ngón Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 153 Nói chung, tượng Raynaud thường xảy cấp độ nhẹ Chỉ có chưa đến 1% trường hợp bị hoại tử phần ngón, khoảng 30% trường hợp bệnh tiến triển sau chẩn đoán có đến 15% bệnh tự cải thiện Yếu tố khởi phát - Do lạnh thay đổi nhiệt độ đột ngột dẫn đến tượng co mạch - Cảm xúc mãnh liệt; - Stress; - Hút thuốc lá; - Do công việc phải làm máy móc gây rung (máy đập bê tông, cưa dây chuyền ) - Tiền sử điện giật cước tay Dự phòng - Cần mặc ấm, găng, tất, choàng khăn thời tiết lạnh; - Cần găng tiếp xúc với nước đá; - Hạn chế thay đổi đột ngột nhiệt độ sử dụng điều hòa nhiệt độ; - Ngừng hút thuốc (nicotin làm giảm tuần hoàn máu đến đầu chi); - Hạn chế stress tâm lý; - Tránh uống cafe gây co mạch; - Một số phương pháp khác: Tập thể dục đặn để sưởi ấm thể; tránh làm tổn thương ngón tay chân để tránh loét, hoại tử; tránh sử dụng thuốc gây co mạch ngoại biên dẫn chất erotamin, propranolon, amphetamin; thể thứ phát (hội chứng Raynaud), không dùng thuốc tránh thai làm tăng nguy co mạch; bổ sung vitamin (A, E, C) khoáng chất Điều trị - Thuốc chẹn kênh canxi: nifedipin, nimodipin tác dụng hạ huyết áp có tác dụng làm giãn giãn mạch máu nhỏ, thuốc có tác dụng tốt với bệnh Raynaud Nên bắt đầu điều trị với liều thấp sau tăng dần nguy gây hạ đột ngột huyết áp dẫn đến giảm tưới máu động mạch vành làm tăng nhịp Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 154 tim Chống định trường hợp di ứng với thành phần thuốc, có thai cho bú - Thuốc chẹn alpha giao cảm (alpha bloquants: prazosine, doxasosine) Thuốc có tác dụng hạ huyết áp đồng thời có tác dụng chống co thắt mạch bệnh Raynaud - Thuốc giãn mạch (ginko biloba) Thuốc có tác dụng điều hòa tuần hoàn máu mạch máu nhỏ tác dụng giãn mạch Liều 120 - 160mg/ngày, chia làm lần - Nitroglycerin gel bôi chỗ - Châm cứu có tác dụng tốt thể tiên phát - Điều trị bệnh nguyên xơ cứng bì, bệnh mô liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng ống cổ tay, xơ vữa động mạch, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lupus ban đỏ - Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, thầy thuốc kê thêm thuốc chống trầm cảm để tăng thêm hiệu thuốc giãn mạch - Vật lý trị liệu: phương pháp chống viêm (sóng ngắn chế độ xung liều không nóng), điện di calci clorua, nhiệt trị liệu (paraphine, hồng ngoại) - Trong trường hợp có hoại tử chi, bệnh nhân cần nhập viện để theo dõi điều trị, chí phải cắt cụt ngón chi - Cắt thần kinh giao cảm (hiệu tạm thời, biện pháp cuối cùng) Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 155 [...]... Viêm cột sống - Bệnh Bechterew: viêm cột sống dính khớp - U cột sống - Bệnh Pott: lao cột sống - Hẹp ống sống - Viêm khớp cùng chậu 2.3 Đau thắt lưng do căn nguyên ngoài cột sống - Đau thắt lưng do bệnh phụ khoa - Đau thắt lưng do bệnh tiết niệu - Đau thắt lưng do u sau phúc mạc 3 Hội chứng thắt lưng cục bộ 3.1 Đau thắt lưng cấp (lumbago) 3.1.1 Định nghĩa: Đau thắt lưng cấp là thể đau cấp tính của... đai xương và ở bờ viền của thân đốt sống, về lâm sàng thường là đau thắt lưng mạn tính hay tái phát, có thể có hội chứng rễ nặng do chèn ép rễ trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 31 4 Điều trị 4.1 Điều trị nội khoa 4.1.1 Bất động - Là biện pháp cần thiết trong điều trị đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm nặng Nằm bất động tương đối... kinh hông to thường bị ảnh hưởng trong các bệnh lý của đoạn vận động tương ứng, nhất là các đĩa đệm thắt lưng Đau rễ thần kinh do các cơ chế: chèn ép cơ học (thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống, u cột sống và cạnh sống ), do viêm rễ, hay do u rễ Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 17 Đau rễ thường xuất hiện sau giai đoạn đau lưng cục bộ và có đặc điểm: đau lan tỏa theo đường đi của dây thần kinh... gây nên đau thắt lưng 5.1.2 Đau thắt lưng xuất phát từ dây chằng dọc sau Đau thắt lưng xuất phát từ dây chằng dọc sau thường đau âm ỉ không khu trú Đau có thể xuất hiện đột ngột như trong đau lưng cấp hoặc xuất hiện từ từ như trong gù cột sống hoặc tăng thể tích bất thường của khoang gian đốt gây căng kéo dây chằng 5.1.3 Đau rễ thần kinh - Đau rễ thần kinh do bị đĩa đệm thoát vị chèn ép - Đau thắt... kinh, hoặc do u rễ thần kinh có đặc điểm: Đau nhiều, đau khu trú rõ ràng vì chỉ có một đoạn rễ bị kích thích, điều trị bảo tồn ít có kết quả Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 19 - Những biến đổi tổ chức học khi rễ thần kinh bị kích thích: tùy theo mức độ có thể phù nề, sưng to hoặc teo quắt do chèn ép lâu ngày Rễ thần kinh rất dễ nhạy cảm với các kích thích cơ học, vì vậy có thể phong bế tại chỗ bằng... đệm: 2.1 Đau lưng cấp (lumbago) Thường gặp ở lứa tuổi 30-40 nam giới Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh, quá mức, đột ngột và trái tư thế Dày mâm sụn - Đau mạnh vùng cột sống thắt lưng không lan xa, đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn, thay đổi tư thế Gai xương - Đau làm hạn chế vận động cột sống, các cơ cạnh sống cơ cứng, có tư thế chống đau Hẹp đĩa đệm - Nằm nghỉ và điều trị vài ngày thì đau giảm... quang đơn thuần 5 Điều trị 2.1 Điều trị đau thắt lưng cấp - Nằm bất động trên giường cứng, tư thế ngửa 2 chân hơi co ở khớp háng và gối bằng cách cho đệm gối tròn vào khoeo Thời gian bất động 1-2 ngày, có khi 5-6 ngày - Xoa bóp, bấm huyệt nhẹ nhàng vùng thắt lưng, kéo cột sống, tập luyện vận động, châm cứu - Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm - Điều trị bằng điện: điện... Cho bệnh nhân vận động cột sống trong quá trình điều trị và sau thời gian bất động, mức độ tăng dần 2.2 Điều trị đau thắt lưng mạn Các phương pháp vật lý như: nhiệt, điện xung, điện châm, sóng ngắn, tử ngoại, kéo giãn cột sống với trọng lượng nhỏ hơn so với thoát vị đĩa đệm được chỉ định để giảm đau Bên cạnh đó bệnh nhân cần phải có chế độ tập luyện thích hợp để sửa chữa các nguyên nhân cơ giới gây đau. .. gây đau lưng cấp do sự tăng lên đột ngột của áp lực này có thể gây lồi đĩa đệm 2 Phân loại đau thắt lưng theo nguyên nhân 2.1 Do bệnh lý đĩa đệm - Lồi đĩa đệm - Hư đĩa đệm (discose), có 2 thể thường gặp: + Đau thắt lưng cấp (lumbago) + Đau thắt lưng mạn tái phát (lombalgie), có thể do nguyên nhân: * Do trọng tải * Do trút bỏ trọng tải Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 12 - Thoát vị đĩa đệm - Bệnh. .. mỗi tuần 2 lần, mỗi đợt tiêm 4 lần - Tiêm corticoid vào đĩa đệm để điều trị hư đĩa đệm nặng 4.2 Điều trị bằng các phương pháp vật lý và châm cứu Điều trị đau - BsCKII Mai Trung Dũng 32 4.2.1 Nhiệt trị liệu Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin 450C, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại vào vùng thắt lưng 20-30 phút có tác dụng giảm đau, giãn cơ Nhiệt khối của sóng ngắn và vi sóng có tác dụng rất tốt