Bác sĩ Mai Trung Dũng Cơ sở sinh học & BƯnh häc Hμ néi - 2006 Mơc lơc Trang Lêi nói đầu Ch−¬ng Cơ chế đau C¬ së sinh học cảm giác đau Ph¶n øng viªm 20 L−ỵng giá điều trị đau 23 Ch−¬ng Các thuốc điều trị đau [27] 35 Thuốc giảm đau g©y nghiƯn (opiat) 35 Gluco-corticoid 43 Thuèc chèng viªm non-steroid 52 Thuèc ch÷a Goutte 67 Thuèc phong bÕ dÉn truyÒn 69 Các thuốc hỗ trợ đặc hiệu dùng điều trị đau 75 Chơng Điều trị đau phong bế tiêm chỗ [12] 88 Phong bÕ thÇn kinh 88 Tiêm gân nội khớp 113 Kỹ thuật tiêm điểm đau kích thích ë c¬ 136 Chơng Điều trị đau phơng pháp vật lý 144 Điều trị đau nhiệt 144 I NhiƯt l¹nh 144 II NhiÖt nãng 144 NhiÖt dÉn truyÒn - Paraffin 146 NhiƯt bøc x¹ - hång ngo¹i 147 Néi nhiÖt - sóng ngắn vi sóng 147 NhiÖt học - siêu âm 152 §iỊu trị đau dòng điện 157 I Dßng ®iƯn mét chiỊu ®Ịu 157 II Dßng ®iÖn xung 160 Điều trị đau phơng pháp học 168 I Xoa bãp vµ vËn ®éng 168 II KÐo gi·n cét sèng (Spinal traction) 173 III Tác động cột sống (Manipulation) 182 Điều trị đau ánh sáng 185 I Tư ngo¹i 185 II LASER c«ng suÊt thÊp 188 Điều trị đau số phơng pháp vật lý khác 192 I Ion khÝ 192 Điều trị ®au - Bs Mai Trung Dịng II TÜnh ®iƯn tr−êng 192 III §iƯn tr−êng cao ¸p 193 IV Ion tÜnh ®iƯn 194 V Tõ tr−êng 195 Chơng Điều trị đau y häc cỉ trun 197 Điều trị đau theo biện chứng luận trị 197 Điều trị đau châm cứu 204 Chơng Bệnh học đau 217 Tho¸i hãa khíp 217 Đau thắt l−ng h«ng 223 I Đại cơng đau thắt lng hông 223 II Tho¸i hãa cét sèng th¾t l−ng 236 III Thoát vị đĩa đệm cét sèng th¾t l−ng 240 §au cỉ vai 253 I Héi chøng cỉ vai c¸nh tay 253 II Héi chøng giao c¶m cỉ sau (Barre-Lieow) 262 III Héi chøng vai - bµn tay - ngãn tay 263 IV Héi chøng c¬ bËc thang tr−íc 266 V Hội chứng sờn đòn 267 VI Héi chøng c¬ ngùc bÐ 268 VII Chøng vĐo cỉ 268 BƯnh viªm cét sèng dÝnh khíp (Bechterew) 270 C¸c bƯnh vôi xơng 278 I BÖnh lo·ng x−¬ng 278 II BƯnh nhun x−¬ng 284 Bệnh viêm khớp dạng thấp 286 BÖnh Goutte 299 Tổn thơng phần mềm quanh khớp 307 I Viªm g©n 307 II Viªm quanh khíp vai 309 III Héi chøng ®au x¬ c¬ 316 IV Tổn thơng dây chằng chấn thơng (bong gân) [14] 318 Đau đầu 326 Đau nguyên thần kinh 338 Đau bệnh lý mạch máu ngoại biên 347 I BƯnh gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi [3] 347 II Bệnh viêm tắc động mạch [4] 353 Tài liệu tham khảo 359 Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Lời nói đầu Đau hội chứng gặp nhiều bệnh lý khác nguyên nhân chủ yếu làm cho ngời bệnh phải khám điều trị Các hội chứng đau đợc nghiên cứu điều trị nhiều chuyên khoa nh: Thần kinh, Cơ xơng khớp, Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền dân tộc Hội chứng đau quan phận có biểu triệu chứng khác nhng việc điều trị có điểm tơng đồng Điều trị đau thuốc giảm đau chống viêm phơng pháp đợc sử dụng rộng rÃi, cho kết giảm đau nhanh chóng Tuy nhiên việc dùng thuốc lâu dài gây nhiều biến chứng hệ tiêu hóa, huyết học nội tiết Do điều trị đau phơng pháp không dùng thuốc ngày đợc lựa chọn nhiều với phơng pháp hiệu an toàn Bởi vậy, thầy thuốc nội khoa lẫn thầy thuốc khoa VLTL-PHCN cần có kiến thức tổng hợp điều trị đau phơng pháp dùng thuốc không dùng thuốc để áp dụng t vấn cho bệnh nhân cần thiết Trớc yêu cầu tự nâng cao trình độ chuyên môn, đà siêu tầm biên soạn tài liệu Điều trị đau bao gồm nhiều lĩnh vực liên quan đến đau nh sinh lý thờng, sinh lý bệnh dợc lý lâm sàng bệnh học đau; từ y học cổ truyền, vật lý trị liệu đến thủ thuật nội khoa Mong sách nhỏ giúp cho thầy thuốc có nhìn toàn diện điều trị đau, áp dụng có hiệu thực hành điều trị Do trình độ nh kinh nghiệm có hạn nên sách tránh đợc sai sót, mong bạn đồng nghiệp góp ý Trong sách có sử dụng số tài liệu, viết tác giả nớc đà đợc thích đầy đủ, kính mong đợc thông cảm cho phép tác giả để tài liệu ngày hoàn thiện đóng góp nhiều cho việc trau dồi chuyên môn bạn đồng nghiệp Chúng xin chân thành cám ơn! Mọi ý kiến đóng góp xin liên hệ: Bác sĩ Mai Trung Dũng Khoa Phục hồi chức - Bệnh viện 354 120 - Đốc Ngữ - Ba Đình - Hà Nội ĐT: 098.334.1506 Mailto:drmaitrungdung@gmail.com Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Chơng Cơ chế đau Cơ sở sinh học cảm giác đau I Đại cơng đau Định nghĩa: Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tÕ (International Association for the Study of Pain - IASP) đà định nghĩa: Đau cảm giác khó chịu, xuất lúc với tổn thơng mô tế bào Đau kinh nghiệm đợc lợng giá bëi nhËn thøc chñ quan tïy theo tõng ng−êi, tõng cảm giác loại đau, dấu hiệu bệnh tật phải tìm nguyên nhân để chữa Nh đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thơng thực thể chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm chứng đau tởng tợng, đau nguyên hay gặp lâm sàng Các sở cảm giác đau: Charpentier (Pháp - 1972) đa công thức đau: P = Che + Veg + Mot + Psy P: pain - ®au, Che: chemic - yếu tố hóa học, Veg: vegetable - phản xạ thực vËt, Mot: motion - hµnh vi, Psy: psychology - yÕu tố tâm lý 2.1 Cơ sở sinh học: Cơ sở sinh học cảm giác đau bao gồm sở gi¶i phÉu, sinh lý, sinh hãa, nã cho phÐp gi¶i mà đợc tính chất, thời gian, cờng độ vị trí cảm giác đau Cảm giác đau xuất vị trí tổn thơng phản xạ tích cực để thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Ngời ta ví cảm giác đau có ý nghĩa nh tiếng khóc đứa trẻ bị đói sữa hay tiếng kêu cứu, tín hiệu cấp cứu quan bị tổn thơng Tuy nhiên, nhiều trờng hợp đau xuất giai đoạn tiến triển nh ung th Hay số trờng hợp đau sâu, đặc biệt nội tạng, đau thờng chiếu lên vị trí da, ví dụ đau tim thờng xuất chiếu lên mặt cánh tay trái 2.2 Cơ sở tâm lý: - Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau tăng lên hay giảm Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái làm đau giảm đi, ngợc lại cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán làm đau tăng thêm Thậm chí số trờng hợp, yếu tố cảm xúc đợc xác định nguyên nhân gây đau, ví dụ ngời bị bệnh mạch vành bị cảm xúc mạnh dẫn đến bị lên đau thắt ngực cấp tính Ngợc lại, đau lại có tác động trở lại cảm xúc, gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng - Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hởng lên trình tiếp nhận cảm giác nói chung cảm giác đau nói riêng Từ quan sát cổ điển Beecher, ngời ta biết ảnh hởng biểu mức độ đau tơng ứng với bệnh lý: Nghiên cứu so sánh hai nhóm ngời bị thơng nhóm quân nhân nhóm dân sự, với tổn thơng giống nhau, Beecher quan sát thấy nhóm quân nhân kêu đau đòi hỏi thuốc giảm đau Giải thích khác hai nhóm chấn thơng đà mang lại ý nghĩa hoàn toàn khác nhau: biểu tích cực nhóm quân nhân (đợc cứu sống, kết thúc việc chiến đấu, đợc xà hội quý trọng ), nhóm dân có biểu tiêu cực (mất việc làm, thu nhập, hòa nhËp víi x· héi ) - Ỹu tè hµnh vi thái độ: Bao gồm toàn biểu lời nói không lời nói quan sát đợc bệnh nhân đau nh than phiền, điệu bộ, t giảm đau, khả trì hành vi bình thờng Những biểu xuất nh phản ứng với tình trạng đau cảm nhận đợc, chúng tạo nên dấu hiệu phản ánh tầm quan trọng vấn đề đau, đảm bảo chức giao tiếp với ngời xung quanh Những biểu phụ thuộc vào môi trờng gia đình văn hóa dân tộc, chuẩn mực xà hội, tuổi giới cá thể Những phản ứng ngời xung quanh ảnh hởng đến nhân cách ứng xử bệnh nhân đau góp phần vào tình trạng trì đau họ II Cơ sở giải phẫu, sinh lý thần kinh Sự nhận cảm đau 1.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau: - Sự nhận cảm đau thụ cảm thể phân bố khắp nơi thể, có nhiều giả thuyết vai trò chức thụ cảm thể này, đáng ý hai thuyết: + Thuyết cờng độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề xuất năm 1894 Theo thuyết kích thích đau tính đặc hiệu mà có liên quan đến cờng độ kÝch thÝch: cïng mét kÝch thÝch ë c−êng ®é thÊp không gây đau nhng với cờng độ cao lại gây đau + Thuyết đặc hiệu: Do Muller đề xuất vào gần cuối kỷ 19, theo ông giác quan (vị giác, khứu giác, thính giác, thị giác, xúc giác) đợc nhận cảm dẫn truyền theo đờng riêng có vùng đặc hiệu nÃo nhận cảm phân tích Thuyết đợc Frey phát triển, ông đà chứng minh thực nghiệm cảm giác xúc giác, nhiệt nóng, nhiệt lạnh đau có receptor nhận cảm khác Theo thuyết đặc hiệu, thông tin nhận cảm đau tổn thơng thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên biệt, tận thần kinh tự do, phân bố khắp tổ chức thể, chủ yếu mô da, mô cơ, khớp thành tạng Các thụ cảm thể điều kiện bình thờng im lặng không hoạt động, bị kích thích mô bị tổn thơng Bao gồm loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng ã Các thụ cảm thể nhận kích thích học ã Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học ã Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt ã Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực - Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi: với đa số loại thụ cảm thể, bị kích thích tác động liên tục có tợng thích nghi với kích thích đó, kích thích sau phải có cờng độ lớn có đáp ứng với kích thích trớc Ngợc lại, kích thích đau tác động liên tục thụ cảm thể nhận cảm đau ngày bị hoạt hóa Do ngỡng đau ngày giảm làm tăng cảm giác đau Tính không thích nghi thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng chỗ kiên trì thông báo cho trung tâm biết tổn thơng gây đau tồn - Ngỡng đau cờng độ kích thích nhỏ gây đợc cảm giác đau Một cờng độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây), nhng cờng độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài (vài giây) gây đợc cảm giác đau 1.2 Các chất trung gian hóa học: - Cơ chế nhận cảm đau thụ cảm thể cha đợc biết rõ ràng Có thể tác nhân gây đau đà kích thích tế bào chỗ giải phóng c¸c chÊt trung gian hãa häc nh− c¸c kinin (bradykinin, serotonin, histamin), mét sè prostaglandin, chÊt P C¸c chất trung gian tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực thụ cảm thể gây cảm giác đau - Bradykinin: kinin huyết tơng, có vai trò quan trọng phản ứng viêm (gây giÃn mạch, tăng tính thấm mao mạch, gây đau); với histamin, leucotrien, prostaglandin, kinin chất trung gian hóa học trình viêm Trong thể kalikreinogen (của huyết tơng, tụy tạng) đợc hoạt hóa thành kalikrein enzym, chuyển kininogen thành kinin (bradykinin, kalidin) Kalikreinogen đợc hoạt hóa yếu tố Hageman (yếu tố XII), phản ứng kháng nguyên - kháng thể, viêm, chấn thơng, trypsin, plasmin, nọc rắn, môi trờng acid nhiệt độ Những tác nhân hoạt hóa làm giải phóng kalikrein từ tổ chức (Hình 1) Kalikreinogen Ỹu tè XII ChÊn th−¬ng Hãa chÊt P.− KN-KT NhiƯt ®é Kininogen Kalikrein Lysin bradykinin Kalikrein Bradykinin Aminopeptidase Hình 1.1 Sơ đồ sinh tổng hợp Bradykinin Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng - Prostaglandin (PG): Năm 1935 Von Euler (Thụy Điển) lần phân lập đợc hoạt chất từ tinh dịch đặt tên prostaglandin cho chất xt ph¸t tõ tiỊn liƯt tun (prostate: tiỊn liƯt, glande: tuyến) Hormon Globulin MD P. KN-KT Thực bào Chấn thơng Thrombin Phospholipid màng Phospholipase (-) Chống viêm Non-steroid Corticoid A.arachidonic lypoxygenase (-) Cyclo-oxygenase (COX) 12 lypoxygenase PG endoperoxid 12 hydroxy eicosatetraenoic acid hydroxy eicosatetraenoic acid Peroxydase Dehydrase PGH2 Leucotrien A4 PGE2 Leucotrien C4 PGF2α Protacyclin (PGI2) Leucotrien B4 Thromboxan A2 Hình 1.2 Sơ đồ sinh tổng hợp prostaglandin leucotrien PG đợc sinh tổng hợp màng tế bào từ phospholipid (Hình 1.2), chất đơn, mà ngày đà biết đến 20 loại PG Đó nhóm acid béo không bÃo hoà, dẫn chất acid prostanoic, gồm 20 nguyên tử cacbon có cấu trúc tơng tự nhng có hoạt tính sinh học khác nhau, chúng có tên gọi nh sau: ã Các PG cổ điển: gồm loại A, B, C, D, E, F PGG PGH khác với loại có Oxy C15 ã Các prostacyclin: PGI, gọi PGX ã Các thromboxan: TXA, TXB Chữ số ả rập theo chữ A, B (nh PGA1, PGB2) số đờng nối kép chuỗi nhánh: Loại 1: có ®−êng nèi kÐp ë C13-14 Lo¹i 2: cã ®−êng nối kép C13-14 C5-6 Loại 3: có đờng nối kép C13-14, C5-6, C17-18 Chữ (PGF2) có nghĩa hai nhóm OH vị trí 11 dới mặt phẳng phân tử, chữ nhóm OH C9 nằm mặt phẳng Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Các PG đợc tổng hợp để dùng mô, nồng độ thấp khoảng vài nanogam/gam mô Chúng có mặt khắp nơi thể, phạm vi tác dụng sinh lý rộng lớn nên đợc gọi hormon tổ chức: + Một số PG có tác dụng gây viêm gây đau, đặc biệt PGE2 đợc giải phóng kích thích học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giÃn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm đau PGF1 gây đau xuất chậm nhng kéo dài PGI1 gây đau xuất nhanh nhng nhanh hết PG làm tăng cảm thụ thụ cảm thể với chất gây đau nh bradykinin + Trên tiêu hóa: PGE1 làm giảm tiết dịch vị gây histamin pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây ỉa lỏng Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec) thuốc có tác dụng giống PGE1 đợc dùng lâm sàng điể điều trị bệnh lý dày hành tá tràng PGE2 gây nôn rối loạn tiêu hoá + Trên thành mạch: PGE A gây giÃn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu, hạ huyết áp PGE1 làm tăng tính thấm thành mạch + Trên hô hấp: có cân sinh lý PGE1 F2 Loại F làm co phế quản, loại E1 làm giÃn, ngời bệnh hen + Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung nhịp nhàng nên có tác dụng thúc đẻ PGE mạnh F 10 lần PGE2 F2 đợc dùng lâm sàng để gây sẩy thai thúc đẻ + PGE1 tác dụng vùng đồi thị nh− mét chÊt trung gian g©y sèt; Prostacyclin, Thomboxan A2 điều hòa kết tập tiểu cầu; tăng độ lọc cầu thận Các thuốc NSAID ức chế cyclo-oxygenase (COX), thuốc corticoid ức chế phospholipase làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng chống viêm giảm đau; chất acid antrinilic, mefenamic, flunamic đối kháng với tác dụng cđa PG - ChÊt P (pain): lµ mét peptid cã 11 acid amin đợc tiết tủy sống có xung động từ sợi A C, từ lâu đợc xem nh chất trung gian thần kinh đau Tuy nhiên, vấn đề phức tạp sợi thần kinh có nhiều peptid khác (somatostatin, CGRP ) với chức cha đợc biết rõ Hơn sợi hớng tâm đờng kính nhỏ chứa acid amin kích thích mạnh nh− Glutamate, cịng gièng nh− chÊt P, nã cã thĨ kÝch thÝch nh÷ng neurone ë sõng sau tđy sèng Ng−êi ta đà chứng minh đợc rằng, kích thích nhận cảm đau tổn thơng gây giải phóng cïng mét lóc glutamate vµ chÊt P Sù dÉn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hớng tâm) gồm loại có kích thớc tốc độ dẫn truyền khác nh sau: Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Loại Sợi thần kinh Týp Đờng kính (m) Tốc độ dÉn truyÒn (m/s) Aα Aβ Aγ Aδ B C I II II 12 - 20 - 12 - 12 70 - 120 30 - 70 30 - 50 III IV 1-6 1-3 0,4 - 1,2 - 30 - 14 0,5 - To Nhá - C¸c sợi A A (týp I II) sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi A (týp III) C sợi nhỏ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô Sợi A có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh sợi C bao myelin Vì ngời ta gọi sợi A sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, sợi C sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm - Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại nh vậy, nên có kích thích với cờng độ mạnh cho ta cảm giác đau đúp: sau có kích thích có cảm giác đau nhói sau có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh (do đợc dẫn truyền theo sợi A) để báo cho ta biết có kích thích có tác hại cho thể cần phải đáp ứng để thoát khỏi kích thích có hại Cảm giác đau rát đến chậm (do đợc dẫn truyền theo sợi C), nhng có xu hớng ngày mạnh gây cho ngời ta cảm giác đau đớn không chịu để thúc ngời ta sớm loại bỏ kích thích có hại Đờng dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên nÃo - Đờng dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi A C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, axon neurone thứ hay neurone ngoại vi kết thúc tiếp xúc víi neurone thø hai sõng sau tđy sèng theo lớp khác (lớp Rexed) Các sợi A tiếp nối synapse lớp I (viền Waldeyer) lớp V, sợi C tiếp nối synapse lớp II (còn gọi chất keo Rolando) (H×nh 1.3) I II III IV V VI VII X VIII IX IX Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Hình 1.3 Các lớp Rexed tủy sống Tianeptin (Stablon) viên nén bọc 12,5mg, ngày uống lần x viên trớc bữa ăn Sertralin (Zoloft) viên nén 50mg, uống liều viên ngày 1.2 Thuèc chèng co giËt - Carbamazepin (Tegretol) viªn nÐn 200mg Là thuốc trị động kinh hớng thần Dùng điều trị đặc hiệu đau dây thần kinh sinh ba (dây V) Liều: lúc đầu ngày 200-400mg, sau tăng dần tíi liỊu 600-800mg/24h chia lÇn Chó ý thc cã thể gây dị ứng mạnh, không dùng cho phụ nữ có thai, không dùng thuốc ức chế MAO, phải kiêng rợu Khi carbamazepin không tác dụng, phối hợp với: + Thuốc chống động kinh cổ điển: Diphenylhydantoine, Dihydan + Thuốc chẹn beta: propranolol 40mgx2-3 viên/ngày - Gabapentin (Neurontin) viên nang 300mg Là thuốc dùng để điều trị động kinh cục bộ, đợc định điều trị chứng đau nguyên nhân thần kinh nh: đau thần kinh tiểu đờng, đau thần kinh sau zona, đau dây V Liều dùng: 3-12 viên/ngày chia làm lần, liều trung bình có tác dụng viên/ ngày 1.3 Phong bế chỗ Bằng thuốc tê và/hoặc corticoid Có thể huỷ thần kinh cồn tuyệt đối Vật lý trị liệu - Đối với đau thần kinh tiên phát, phơng pháp vật lý trị liệu không đợc định điều trị kích thích vào vùng đau gây nên đau kịch phát - Đối với đau thần kinh thứ phát, sử dụng số phơng pháp vật lý nh: sóng ngắn chế độ xung liều không nóng để chống viêm, siêu âm, điện xung dòng TENS, điện di Iod, dùng châm cứu để giảm đau Điều trị ngoại khoa Trờng hợp ngoại lệ không điều trị nội khoa đợc điều trị ngoại khoa Nh phẫu thuật cắt dây thần kinh sau hạch Gasser, cắt phần có chọn lọc, qua đờng mổ vào vùng thái dơng v.v Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 346 Đau bệnh lý mạch máu ngoại biên I Bệnh gi∙n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi [3] Gi·n tÜnh mạch dới da chi dới bệnh phổ biến khoa điều trị đau, với đặc điểm trình tổn thơng không hồi phục thành tĩnh mạch gây phình tĩnh mạch không nhau, thiểu van tĩnh mạch, dẫn đến tình trạng máu tĩnh mạch chảy ngợc bệnh ngày nặng Sơ lợc giải phÉu HƯ thèng tÜnh m¹ch chi d−íi nhãm tĩnh mạch nông sâu hợp lại - Nhóm sâu gồm tĩnh mạch: đùi nông đùi sâu Tĩnh mạch đùi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch đùi sâu mặt đổ vào tĩnh mạch đùi, mặt khác có nhiều nhánh lớn nối thẳng với tĩnh mạch chậu chậu Tất tĩnh mạch sâu có van không cho dòng máu chảy ngợc lại - Nhóm nông gồm tĩnh mạch dới da đùi là: tĩnh mạch hiển to hiển nhỏ, với nhánh chúng Tĩnh mạch hiển to bắt nguồn từ tĩnh mạch mu bàn chân, qua phía trớc mắt cá theo dọc mặt cẳng chân đùi tới tam giác Scarpar, chui qua cân sàng (dới cung đùi 4cm) đổ thẳng vào tĩnh mạch đùi Tĩnh mạch hiển nhỏ bắt nguồn từ mu chân qua phía sau mắt cá qua cạnh gân Achille, dọc theo mặt cẳng chân đến hố khoeo chọc qua cân để vào tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch hiển ro nhỏ có hệ thống van để cản trở không cho dòng máu chảy ngợc chiều gần chỗ tĩnh mạch nông đổ vào tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nông có van a b c d Hình 6.42 Sơ đồ van tĩnh mạch bình thờng bệnh lý: a/ Tĩnh mạch van bình thờng: 1- tĩnh mạch sâu, 2- tĩnh mạch nông, 3- tĩnh mạch xuyên b/ Tĩnh mạch nông giÃn, van suy; tĩnh mạch sâu tĩnh mạch xuyên bình thờng c/ Suy van tĩnh mạch nông tĩnh mạch xuyên, tĩnh mạch sâu bình thờng d/ Suy van toàn hệ thống tĩnh mạch Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 347 Giữa nhóm tĩnh mạch nông sâu tĩnh mạch nhóm nông có nhiều nhánh nối với gọi tĩnh mạch thông (còn gọi tĩnh mạch nối, hay tĩnh mạch xuyên) Các nhánh nối đóng vai trò quan trọng tuần hoàn tĩnh mạch Tất tĩnh mạch thông có van, ngời khỏe máu chảy theo chiều từ lới tĩnh mạch nông tĩnh mạch sâu qua tĩnh mạch thông Nguyên nhân chế bệnh sinh Hiện có nhiều thuyết giải thích bệnh giÃn tĩnh mạch dới da chi dới, nhng cha có thuyết hoàn hảo Sau đề cập số thuyết đáng ý: 2.1 Thuyết giới Do Hypocrat (460-377 TCN) Juvenal (115 TCN) đề xuất Thuyết cho rằng, giÃn tĩnh mạch dới da chi dới phát sinh thành tĩnh mạch bị căng mạnh t đứng lâu, thờng liên quan đến nghề nghiệp nh: thợ cắt tóc, thợ rèn tĩnh mạch bị đè ép khối u nh: thai sản, viêm nghẽn tĩnh mạch, nhiễm trùng tĩnh mạch, chấn thơng 2.2 Thuyết thiểu van tĩnh mạch Do Trendelenbourg đề xuất năm 1890, cho giÃn tĩnh mạch dới da chi dới nhiều nguyên nhân gây nên thiểu tiên phát hay thứ phát van tĩnh mạch 2.3 Thuyết thần kinh thể dịch Do rối loạn chức tuyến néi tiÕt Ng−êi ta cßn nhËn thÊy tÝnh chÊt di truyền bệnh nh thay đổi thành tĩnh mạch theo tuổi dới dạng xơ tĩnh mạch 2.4 Thuyết cầu nối tắt tĩnh - động mạch bẩm sinh Thuyết F.Piulachs Vidal-Barraquer đề xuất năm 1955 Theo tất loại giÃn tĩnh mạch không rõ nguyên nhân phát sinh sau bị viêm nghẽn tĩnh mạch có nguồn gốc chung có cầu nối tắt bẩm sinh tĩnh mạch động mạch Các cầu nối tắt lúc bình thờng tồn trạng thái tiềm tàng bắt đầu có tác dụng chịu ảnh hởng số yếu tố định nh: rối loạn chức nội tiết, thay đổi nhiệt độ nhiều, chấn thơng, t đứng lâu nghề nghiệp, giÃn đờng rò động - tĩnh mạch gây rối loạn động lực máu Máu động mạch chảy vào tĩnh mạch dới áp lực lớn gây giÃn tĩnh mạch tạo nên nút giÃn tĩnh mạch Lâm sàng Nhìn chung bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn, bệnh tiÕn triĨn mang tÝnh chÊt liªn tơc, triƯu chøng xt vài ngày sau thấy tĩnh mạch giÃn, Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 348 xuất đồng thời Thờng gặp giÃn tĩnh mạch chi dới trái nhiều bên phải, khoảng 35-43% gặp hai bên Tuỳ theo mức độ tiến triển bệnh, lâm sàng chia thành giai đoạn: 3.1 Giai đoạn bù Bệnh nhân cảm thấy tức nặng mỏi chi dới t đứng lâu Đôi xuất nề cẳng chân, bàn chân sau ngày làm việc, nằm nghỉ Tĩnh mạch nông giÃn cha nhiều biến đổi 3.2 Giai đoạn gần bù Các triệu chứng giai đoạn trớc phát triển mạnh hơn, đau xuất đi, cẳng chân to hơn, tím nề mu bàn chân tăng lên, ngứa da Nề không n»m nghØ NhiƠm s¾c tè da xt hiƯn, tÜnh mạch giÃn rõ Đôi có đợt viêm đau, nóng, sng, đỏ dọc đờng tĩnh mạch, đau có dội 3.3 Giai đoạn bù Bệnh nhân đau nhiều bộ, cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thơng Chân to, tím, nề rõ không hồi phục, không nằm nghỉ Rối loạn dinh dỡng xuất biến chứng nh viêm da, xơ cứng da, loét viêm nghẽn tĩnh mạch Chẩn đoán 4.1 Thăm khám lâm sàng 4.1.1 Quan sát - Xác định vị trí tĩnh mạch giÃn: bệnh nhân bộc lộ từ thắt lng trở xuống, đứng thẳng nơi sáng, ngời khám quan sát vị trí tĩnh mạch giÃn loại giÃn tĩnh mạch: giÃn phần hay toàn bộ, hay thành búi ngoằn nghoèo Vẽ thành sơ đồ vị trí tĩnh mạch - Quan sát tình trạng dinh dỡng: xem tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ, tổn thơng phối hợp, biến chứng Tình trạng tổ chức liên kết dới da teo làm da khô cứng hay phù nề ấn lõm, tình trạng lông, móng 4.1.2 Sờ nắn - Dọc tĩnh mạch: xem tĩnh mạch giÃn mềm hay cứng vôi hóa Có thể tĩnh mạch cứng đau đoạn dài - Sờ nắn xác định viêm tắc tĩnh mạch sâu chi: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp để chùng Tiến hành rung lắc hai bắp chân để so sánh, bên rung lắc có phù nề (có thể đo chu vi vòng chi để so sánh) Bóp ép bắp chân đầu ngón tay bệnh nhân thấy đau viêm tắc sâu Dấu hiệu Korman: gấp mạnh mu chân đau tăng 4.1.3 Các nghiệm pháp khám van tĩnh mạch nông - Nghiệm pháp Schwartz Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 349 Bệnh nhân đứng thẳng, ngời khám tay sờ vào tÜnh m¹ch ë d−íi thÊp, tay gâ nhĐ tõng nhịp vào phần tĩnh mạch phía Nghiệm pháp (+) tay phía dới có cảm giác sóng vỗ nhịp Chứng tỏ van tổ chim tĩnh mạch làm dòng máu dội ngợc xuống dới - Nghiệm pháp Trendelenbourg Bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch hiển to Đặt garo gốc chi sát bẹn ấn tĩnh mạch ngón tay Sau bảo bệnh nhân đứng dậy bỏ garo để quan sát, nghiệm pháp (+) khi: tĩnh mạch bị giÃn trở lại từ xuống vòng 30 giây, chứng tỏ van tĩnh mạch hiển to Nghiệm pháp (-) tĩnh mạch giÃn trở lại từ dới lên thời gian 30 giây 4.1.4 Các nghiệm pháp khám van tĩnh mạch xuyên - Nghiệm pháp đặt garo nấc Giống nh nghiệm pháp Trendelenbourg nhng làm garo đoạn từ thấp lên cao Nghiệm pháp đánh giá đợc van tĩnh mạch xuyên Nghiệm pháp (+) bỏ garo đoạn tĩnh mạch giÃn trở lại từ xuống dới vòng 30 giây Nghiệm pháp (-) bỏ garo mà đoạn tĩnh mạch giÃn trở lại từ dới lên - Nghiệm pháp Prat Bệnh nhân nằm đặt dây garo gốc đùi sau đà quấn hai băng Esmac, băng từ dới bàn chân lên đùi, băng quấn tiếp lên đến bẹn, băng để thừa đoạn dài Sau bỏ bỏ cuộn băng thứ nhất, quan sát giÃn đầy đoạn tĩnh mạch hai cuộn băng Bình thờng không thấy đoạn tĩnh mạch giÃn Nghiệm pháp (+) đoạn tĩnh mạch bị giÃn máu tĩnh mạch trào ngợc từ tĩnh mạch sâu tĩnh mạch nông van tĩnh mạch xuyên đoạn 4.1.5 Các nghiệm pháp đánh giá tuần hoàn tĩnh mạch sâu - Nghiệm pháp Perther Bệnh nhân giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch nông Buộc garo vừa phải gốc đùi, sau cho bệnh nhân đứng dậy lại Bình thờng tĩnh mạch nông xẹp không tạo đợc áp lực hút máu đà bị garo) Nghiệm pháp (+) tĩnh mạch nông giÃn to, tuần hoàn sâu không tốt nên dồn máu tĩnh mạch nông - Nghiệm pháp Delber Làm nh nghiệm pháp Perther, nhng đặt garo theo đoạn chi từ thấp lên cao nhằm đánh giá đoạn tĩnh mạch sâu lu thông không tốt - NghiƯm ph¸p Takat Sau dån hÕt m¸u tÜnh mạch nông, buộc garo vừa phải dới đầu gối hạ chân xuống Quan sát tĩnh mạch cẳng chân bình thờng không Nếu tĩnh mạch giÃn căng viêm tắc tĩnh mạch sâu Nếu tĩnh mạch xẹp nhng phồng lên van tĩnh mạch sâu 4.2 Thăm khám cận lâm sàng Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 350 4.2.1 Đo áp lực tĩnh mạch chi dới vận động Về nguyên tắc, 90% lợng máu nhờ tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch làm việc phần lớn nhờ co bóp mạnh vận động Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa cân bằng, chọc kim áp lực kế tĩnh mạch vào tĩnh mạch sâu cẳng chân, để xác để máu chảy qua đốc kim sau lắp vào áp lực kế Bình thờng áp lực tĩnh mạch cổ chân khoảng 100cm H2O t đứng nghỉ Khi tắc tĩnh mạch áp lực máu tăng cao 4.2.2 Chụp X quang tĩnh mạch chi dới Đợc định ngẽn tĩnh mạch để xác định chỗ tắc, trờng hợp nghi bệnh hệ thống tĩnh mạch chụp để tìm nguyên nhân Kỹ thuật: - Chụp xuôi dòng: bơm thuốc cản quang vào đầu dới tĩnh mạch hiển trớc mắt cá để chụp riêng tĩnh mạch hiển Bơm thuốc vào tĩnh mạch hiển để chụp tĩnh mạch sâu khoeo đùi Bơm thuốc vào xơng gót vào tĩnh mạch mu chân đồng thời garo cổ chân để chụp tĩnh mạch sâu - Chụp ngợc dòng: bệnh nhân đứng thẳng hay gấp ngời 600 Bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đùi nếp gấp bĐn theo h−êng tõ trªn xng d−íi Chó ý nªn chụp hai giai đoạn, giai đoạn nhiều t thế: giai đoạn 1, chụp sau tiêm cản quang bệnh nhân đứng yên; giai đoạn 2, cho bệnh nhân lại vài bớc chụp để đánh giá lu thông Kết quả: nhìn chung hình ảnh tĩnh mạch cẳng chân, đùi, khoeo rõ, tĩnh mạch nông không rõ Nếu có tắc tĩnh mạch đoạn chỗ tắc xuất hình gián đoạn (dấu hiệu ngắt đoạn), chỗ tắc có hình cua, xuất nhiều nhánh tĩnh mạch phụ 4.3 Chẩn đoán phân biệt - Phân biệt giÃn tĩnh mạch có biến chứng với giÃn tĩnh mạch bù tắc tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch đùi hay chậu): giÃn tĩnh mạch bù tắc tĩnh mạch sâu tiền sử có bệnh tĩnh mạch sâu (nh có mắc bệnh thơng hàn, viêm tắc tĩnh mạch sâu) Nghiệm pháp Perther (+), có tợng giÃn tĩnh mạch dới da vùng thợng vị hạ vị - Phân biệt giÃn tĩnh mạch có biến chứng với viêm tắc nội mạc động mạch: viêm tắc nội mạch động mạch có dấu hiệu lặc cách hồi, không sờ thấy động mạch đập mu chân - Phân biệt giÃn tĩnh mạch với đau dây thần kinh tọa: đau thần kinh tọa đau nhiều lại, đau đêm, có điểm đau Walleix dọc đờng dây thần kinh, triệu chứng đau giảm chờm nóng, dùng thuốc giảm đau Trong giÃn tĩnh mạch, đau nằm nghỉ - Phân biệt giÃn tĩnh mạch nông tiên phát với giÃn tĩnh mạch nông thứ phát: giÃn tĩnh mạch nông thứ phát trờng hợp có thông động tĩnh mạch, Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 351 tắc nghẽn tĩnh mạch sâu Khám phân biệt nghiệm pháp chụp X quang động mạch tĩnh mạch 4.4 Tiên lợng biến chứng 4.4.1 Tiên lợng Nếu đợc phát điều trị kịp thời giai đoạn bù gần bù kết tốt, điều trị giai đoạn bù đà có biến chứng kết 4.4.2 Biến chứng Các biến chứng nhiều nguyên nhân khác nh: bị ứ đọng máu tĩnh mạch, bị viêm, bị rối loạn dinh dỡng bị nhiễm trùng Trong biến chứng xảy cần ý biến chứng: viêm nghẽn tĩnh mạch, cục nghẽn di chuyển gây tắc tĩnh mạch phổi dẫn đến tử vong, loét rối loạn dinh dỡng, chảy máu ổ loét, loạn dỡng kéo dài chi phải cắt cụt Điều trị 5.1 Gin tĩnh mạch biến chứng - Điều trị bảo tồn: + Thuốc: Daflon (Diosmil, Diovenor) viên chứa 0,375g flavonoid, có tác dụng trợ tĩnh mạch, che chở mạch Đợc định suy tĩnh mạch - bạch huyết (chân nặng, dị cảm, chuột rút, đau nhức, phù), trĩ, giÃn mao mạch, sản khoa (băng huyết đặt vòng xoắn), khoa mắt (rối loạn tuần hoàn võng mạc, mạch mạc) Liều dùng: uống viên/ngày, chia lần sáng chiều, uống vào lúc ăn + Băng chi dới băng cao su hay băng chun, tất chật để phòng ngừa phù tăng cờng lu thông huyết tĩnh mạch + Dùng dung dịch tiêm tĩnh mạch để làm xơ cứng tĩnh mạch + Dùng dòng điện làm đông máu lòng tĩnh mạch + Vật lý trị liệu: phơng pháp chống viêm chủ yếu (sóng ngắn dọc chi chế độ xung liều không nóng), chống phù nề (nâng cao chân, co tĩnh vận động khớp ngón chân, bàn chân, cổ chân) Khi bớt viêm phù nề đau giảm Không dùng phơng pháp nhiệt Không xoa bóp vận động mạnh giai đoạn viêm đau làm bong cục máu đông vào tuần hoàn toàn thân gây biến chøng nguy hiĨm Sau hÕt triƯu chøng viªm cã thể xoa bóp nhẹ nhàng nhng tránh vùng tổn thơng - Điều trị phẫu thuật: Mục đích phẫu thuật thắt cắt bỏ tĩnh mạch bị giÃn, chống định phẫu thuật có giÃn tĩnh mạch sâu tĩnh mạch dới da dễ bù trừ, tĩnh mạch đờng để dẫn máu tim Thắt cắt tĩnh mạch nông dẫn tới tăng rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch phát triển phù 5.2 Gin tĩnh mạch có biến chứng loét Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 352 Điều rị vết loét phải theo hớng: làm tăng huyết áp tĩnh mạch làm tợng ứ máu tĩnh mạch Các biện pháp là: đặt chân cao, tăng vận động chi dới, băng chân chặt băng cao su lại, cắt tĩnh mạch có van yếu, điều trị chỗ vết loét vật lý trị liệu (hồng ngoại, tử ngoại) II Bệnh viêm tắc động mạch [4] Đại cơng 1.1 Định nghĩa Viêm tắc động mạch (endarteritis obliterans) viêm nội mạc động mạch, thờng xuất động mạch nhỏ Màng nội mạc có xu hớng dày dần lên, dẫn đến tình trạng tắc lòng động mạch, gây hoại tử phần tơng ứng đợc nuôi dỡng Viêm tắc động mạch thờng nam giới, đa số trờng hợp bệnh phát triển chi dới, nhng gặp chi trên, động mạch ruột, vành tim, nÃo 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.1 Thuyết rối loạn chức hệ thần kinh thực vật phân bố thần kinh mạch máu Đợc đa Hội nghị ngoại khoa toàn Liên bang Nga lần thứ 27, tháng 51960: - Những yếu tố kích thích ngoại cảnh riêng lẻ hay tổng hợp làm cho hệ thống thần kinh bị kích thích lâu dài dẫn đến biến đổi liên tục ngày tăng hệ thống mạch máu Tuỳ theo phản ứng trả lời thể biến đổi hệ thống mạch máu mà thể mức độ co thắt mạch khác (G.P Zaixép) - G.A Orơlốp nhận thấy số đông bệnh nhân bị viêm tắc động mạch thuỷ thủ, công nhân làm việc dài ngày sông, biển Bắc cực Tác giả cho lạnh ấm có ý nghĩa lớn nguyên nhân nh kịch phát bệnh Ngoài yếu tố lạnh ấm tác động lâu dài vàp thể, cóng lạnh chi dù có tác động lần gây rối loạn thần kinh mạch máu dẫn đến viêm tắc động mạch - Nhiều tác giả nhận thấy: nghiện thuốc là,ăn nhiều vitamin, rối loạn thần kinh tâm lý kích thích làm cho mạch máu co thắt 1.2.2 Thuyết ổ kích thích đại no Theo N.E Vêđanxki A.A.Ukhơtômxki: phản ứng không bình thờng mạch máu bệnh viêm tắc động mạch cấu tạo nên tợng ức chế trội hay gọi ổ kích thích đại nÃo, quan nhạy cảm với kích thích vào thể qua hệ thống tín hiệu thứ thứ hai, trả lời lại xung đông bệnh lý đắc biệt Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 353 Giai đoạn sớm bệnh, luồng truyền cảm vào kích thích từ bên gây nên đóng vai trò phát sinh phản xạ bệnh lý co tắt mạch Giai đoạn muộn, luồng truyền cảm từ bên có ý nghĩa lớntrong việc phát sinh co thắt mạch gây triệu chứng đau Đau lại gây thắt mạch máu nhiều Kết hoạt động phản xạ làm cho mạch máu co thắt kéo dài tái diễn Hiện tợng làm tăng sinh lớp lớp nội mạc động mạch, dẫn tới biến đổi thoái hóa phận thần kinh riêng mạch máu Lòng mạch máu hẹp lại lâu dài cấu tạo cục nghẽn Cuối cục nghẽn đợc tổ chức hóa dẫn tới mạch máu bị tắc lại hoàn toàn 1.2.3 Các thuyết khác - Thuyết viêm tắc động mạch viêm Winiwarter - Thuyết viêm tắc động mạch vữa xơ động mạch Seghe-Matelfel - Thuyết tăng Adrenalin huyết hay xung huyết tuyến thợng thận Oppel: chức tuyến thợng thận tăng, làm tăng Adrenalin máu gây co thắt động mạch - Thuyết Silbert: viêm tắc động mạch tăng độ nhớt máu 1.3 Giải phẫu bệnh 1.3.1 Đại thể - Lòng động mạch hẹp, thành dày, động mạch nhìn nh sợi thừng trắng cứng - Cắt ngang động mạch: lớp lớp nội mạc dày lên, lòng động mạch hẹp có máu cục dính vào, hay máu cục đà đợc tổ chức hóa dính chặt vào thành động mạch - Các đám rối giao cảm quanh thành động mạch bị thoái hóa, teo phản ứng liên kết tăng mạnh Có thể nguyên nhân gây đau bệnh - Tuần hoàn bàng hệ chỗ tắc phát triển nhiều hay phụ thuộc vào tình trạng tiến triển bệnh 1.3.2 Vi thể Tuỳ theo giai đoạn phát triển bệnh thấy hình ảnh: - Xâm nhập bạch cầu đa nhân, tế bào khổng lồ, dấu hiệu tợng viêm, nhng không thấy vi khuẩn - Có thể có tợng hoại tử xơ hóa Hiện tợng xâm nhập bạch cầu gặp giai đoạn đầu bệnh Còn tổn thơng hoại tử xơ hóa gặp giai đoạn sau bệnh Lâm sàng chẩn đoán 2.1 Triệu chứng lâm sàng 2.1.1 Giai đoạn rối loạn chức Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 354 - Biểu co thắt mạch máu chi gặp lạnh, nhanh làm việc nặng Lúc bệnh phát triển, bệnh nhân thấy cóng buốt chi đau bắp thịt cẳng chân lại làm bệnh nhân phải dừng lại vài phút hết đau mơí đợc sau vài trăm bớc đau lại xuất động mạch co thắt Triệu chứng gọi dấu hiệu lặc cách hồi triệu chứng đặc biệt giai đoạn đầu phát triển bệnh Đau lan xuốn bàn ngón chân, khu trú chủ yếu ngón chân Lúc nghỉ ngơi ban đêm không thấy xuất đau - Đau bắp chân xuất bị lạnh ẩm, chân bị lạnh thấy xuất co rút bàn chân cẳng chân, da chân trở nên nhợt nhạt lạnh Hiện tợng thấy nhiệt độ phòng bình thờng Khi sởi ấm, thấy da trở nên tím hay đỏ xung huyết - Mạch mu chân thờng yếu có không sờ thấy, ấn tay vào ngón chân thấy trắng bệch lúc lâu, gọi dấu hiệu nốt trắng Nếu cho bệnh nhân nằm duỗi chân nhấc chân lên cao cử động bàn chân lên xuốn thật nhanh mỏi thôi, quan sát thấy da bàn chân trắng nhợt lúc lâu sau bệnh nhân đà nằm yên hạ chân xuống Điều chứng tỏ mạch máu chi bị co thắt - Bệnh nhân thờng kèm theo triệu chứng tê chân, tê thờng xuất t định tùy bệnh nhân (hay gặp nằm), thêm vào bệnh nhân có cảm giác lạnh bàn chân thiếu máu đầu dây thần kinh ngoại vi - Trong trờng hợp không điển hình chẩn đoán nhầm với: đau đêm nh bệnh Goutte, có cảm giác đau nhẹ âm ỉ sâu nh giÃn tĩnh mạch sâu Ngợc lại có đau dội từ bắp chân lan xuống bàn chân liên tục, nghỉ không hết nh đau thần kinh hông to Tóm lại, giai đoạn có triệu chứng điển hình là: lặc cách hồi, tê chân, lạnh chân 2.1.2 Giai đoạn rối loạn dinh dỡng đau liên tục Giai đoạn xuất mà tợng thiếu máu đầu chi trở nên thờng xuyên hơn, lúc nghỉ ngơi, đặc điểm đau là: - Đau kéo dài, dai dẳng, phơng pháp điều trị thông thờng không đỡ đau - Đau tăng nhiều đêm làm bệnh nhân ngủ, suy nhợc - Đau tăng đa chân lên cao giảm phần thõng chân xuống thấp Rối loạn dinh dỡng giai đoạn biểu hiện tợng: da khô, móng chân dày lên mọc kệch sang bên cạnh, dới móng chân có viêm sng mủ Đầu ngón chân xuất vết loét nhỏ ớt đau 2.1.3 Giai đoạn hoại tử hay hoại th - Giai đoạn phát triển triệu chứng đau rối loạn dinh dỡng tăng lên Đau ngón chân trở nên thờng xuyên chịu nổi, làm bệnh nhân Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 355 lại thuốc an thần chống đau, nhiên tác dụng thuốc tạm thời Bệnh nhân phải ngồi, hai tay giữ lấy bàn chân bị bệnh - Các vết loét xuất phủ lớp bẩn, đáy có tổ chức hoại tử Hiện tợng phù tím da lan lên bàn chân Trên mu bàn chân xuất vùng da bị hoại tử màu đen Trên phim X quang thấy xốp xơng bàn chân Không sờ thấy mạch không ghi đợc giao động đồ mạch máu bàn chân, cẳng chân đùi - Toàn trạng suy sụp, ngời xanh, gầy, sốt nhẹ 3705-380 Một số trờng hợp sức đề kháng bị nhiễm trùng, hoại tử khô biến thành hoại th ớt Buerger nêu ba dấu hiệu nói lên có hoại tử là: + Thiếu máu nâng chi cao: nâng chi bệnh lên, màu da trở nên tái nhợt thành phần mao mạch tĩnh mạch dinh dỡng không trơng lực, dới tác dụng trọng lực máu dồn hết + Góc thiểu tuần hoàn: hạ chân xuống góc độ định đó, màu đen từ tái nhợt trở lại màu tím + Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón dồn máu đi, sau thả tay, màu sắc ngón trở lại chậm, để chân thấp 2.2 Cận lâm sàng Chụp cản quang động mạch: phơng pháp để chẩn đoán bệnh viêm tắc động mạch Dựa kết chụp động mạch cản quang phân biệt giai đoạn phát triển bệnh: - Giai đoạn 1: không thấy có biến đổi động mạch chi, nhng thấy số lợng động mạch bàng hệ nhiều - Giai đoạn 2: lòng động mạch gồ ghề chỗ động mạch bị hẹp - Giai đoạn 3: lòng động mạch bị gồ ghề rõ, dọc theo mạch máu có chỗ hẹp có chỗ giÃn Có nhiều động mạch bàng hệ nghoằn nghoèo - Giai đoạn 4: động mạch bị tắc hoàn toàn, phim thấy rõ mức đoạn mạch bị tắc, thấy rõ trạng thái tuần hoàn bàng hệ 2.3 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tắc động mạch với hoại th bệnh tiểu đờng, bệnh vữa xơ động mạch bệnh Raynaud - Hoại th bệnh tiểu đờng: thờng khu trú gan bàn chân, hay gót chân, thờng gặp ngời già Đau thờng không dội nh viêm tắc động mạch, triệu chứng lặc cách hồi - Hoại th bệnh vữa xơ động mạch: bệnh vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hóa lipid calci tạo đám vữa lớp nội mạc mạch máu Hoại th thờng xảy ngời già từ 40-60 tuổi, đau thờng xuất Điều trị ®au - Bs Mai Trung Dịng 356 l¹i hay tăng hoạt động thể lực, không thấy nghỉ ngơi, thờng không dội, thấy mạch đập ngoại vi - Hội chứng Raynaud: gặp nhiều nữ, chi Là bệnh rối loạn dinh dỡng thần kinh có kèm theo tợng co thắt mạch máu đầu chi, bệnh thờng phát triển cân đối hai bên Triệu chứng: chạm tay vào nớc lạnh gặp gió lạnh mao mạch co thắt làm da tím tái, sau đến pha xung huyết thứ phát mao mạch giÃn rộng, da đỏ mọng, ứ máu kéo dài đau Bệnh có thÓ khái sau mét thêi gian, xong cã kÐo dài nặng dần lên gây rối loạn dinh dỡng, ngãn tay teo nhá, mãng tay gißn, máng, nhiỊu tr−êng hợp gây hoại tử 2.4 Tiên lợng Bệnh tiên lợng nặng, tiến triển có tính chất chu kỳ, đau cấp tính giảm điều trị bất động chi, nhng sau lại tái phát kịch phát bị lạnh, chấn thơng hay hút thuốc Dần dần thời kỳ bệnh giảm rút ngắn lại, thời kỳ kịch phát kéo dài ra, cuối biến thành bệnh chữa khỏi biện pháp phẫu thuật cắt cụt chi Sau cắt cụt chi, trình viêm tắc động mạch chuyển sang chi bên chuyển lên chi Điều trị 3.1 Điều trị bảo tồn Mục đích làm co thắt mạch máu triệu chứng đau gây nên, điều chỉnh lại trình phản xạ ảnh hởng đến tuần hoàn chi, tăng cờng tiếp tế máu động mạch cho chi bị bệnh - Loại bỏ yếu tố kích thích gây co mạch: tránh tiếp xúc lạnh, tránh chèn ép lên chi nh tất chật, bỏ hút thuốc - Thuốc chống co thắt mạch máu: + Acetylcholin tiêm hàng ngày: chất tác dụng kích thích hệ muscarinic làm chậm nhịp tim, giÃn mạch hạ huyết áp Tuy nhiên thể, acetylcholin bị phá hđy rÊt nhanh ChÕ phÈm: èng 1ml/100mg acetylcholin chlorid, tiªm dới da tiêm bắp 50-100mg, ngày tiêm 2-3 lần + Papaverin: Có tác dụng chống co thắt trơn gây giÃn mạch ngoại vi Viên nén bọc 40mg, nang trụ 150mg (tác dụng kéo dài), ống tiêm 1ml/40mg Ngời lớn ngày uống 2-3 lần, lần 40mg, 1-2 viên nang 150mg, tiêm bắp tĩnh mạch chậm 1-2 èng/24 giê + Spasmaverin: thc cã t¸c dơng chèng co thắt tổng hợp, mạnh gấp lần papaverin nhng độc lần ống tiêm 2ml/40mg, viên nén 140mg, thuốc đạn 80mg Liều trung bình tiêm ống (tiêm bắp hay tĩnh mạch châm) hay uống 1-2 viên, đặt viên đạn đủ làm dịu đau co thắt, dùng lập lại liều vài lần ngày Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 357 + Nospa viên nén ống tiêm 2ml/40mg, tác dụng liều lợng nh Spasmaverin, tiêm vào động mạch + Buflomedil (Fonzylane, Pondil): viên nén 150mg, ống tiêm 5ml/50mg Là thuốc tổng hợp tăng cờng tuần hoàn động mạch nhỏ mao mạch làm giÃn mạch Đợc định chứng suy tuần hoàn động mạch chi, rối loạn vận mạch đầu chi nh hội chứng Raynaud, thiểu tuần hoàn nÃo, tuần hoàn võng mạc ốc tai (gây giảm thị lực thính lực) Liều: Điều trị công: ngày tiêm (bắp tĩnh mạch chậm) lần sáng chiều lần ống, đợt dùng 10 ngày Điều trị trì: ngày lần x viên, đợt 40 ngày đến vài tháng - Liệu pháp Novocain: tiêm Novocain trực tiếp vào mạch máu để tác động lên thần kinh mạch máu, làm tợng co thắt mạch Phơng pháp áp dụng giai đoạn thứ thứ hai bệnh, lu thông động mạch đùi Dùng novocain 1% lần tiêm 10ml, ngày tiêm từ 1-2 lần Sau 15-20 lần tiêm đau thờng hẳn - Vật lý trị liệu: nhằm mục đích chống viêm, chống co thắt, tăng cờng tuần hoàn, chống loét + Chống viêm: bệnh bắt đầu: ã Tử ngoại: chỗ động mạch (và tĩnh mạch có) 3-4 LSH, cách 2-3 ngày lần, đợt 3-4 lần ã Sóng ngắn: dùng liều nhỏ không nóng 15-30w, dùng chế độ xung với công suất đỉnh lớn công suất trung bình nhỏ để tăng cờng tác dụng chống viêm, lần 5-6 phút, 7-10 lần + Khi bệnh đà tiến triển đến giai đoạn xơ sẹo, viêm mạn: ã Điện di Natri iodua (hay Kali iodua): đặt điện cực âm cho thuốc vào chỗ tắc ã Paraffin: đắp vào chỗ tắc, 15-30 phút, 15-20 lần + Chống co thắt: ã Điện di Magne sulfat: điện cực dơng cho thuốc đặt gốc chi thân động mạch chính, 15-20 lần đợt, làm nhiều đợt cách 2-3 tuần ã Siêu âm: di động vùng thân động mạch gốc chi dọc đờng ®i cđa ®éng m¹ch chÝnh, 0,2-0,6w/cm2 , 6-10 phót, 10-15 lần đợt + Tăng cờng dinh dỡng: ã Nhiệt liều nóng nhẹ: hồng ngoại, paraffin ã Xoa bóp ã Vận động thể dục sau điều trị nhiệt xoa bóp + Điều trị tổn thơng hoại tử: nh vết thơng thông thờng: tử ngoại, hồng ngoại, sóng ngắn Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 358 Ti liệu tham khảo Cục quân y - Ti liệu lớp tập huấn cán chuyên ngnh Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, năm 2003 Dơng Xuân Đạm - Vật lý trị liệu đại cơng-Nguyên lý v thực hnh - NXB Văn hóa thông tin, Hà nội, 2004 Đặng Ngọc Hùng - GiÃn tĩnh m¹ch da chi d−íi, (BƯnh häc ngo¹i, TËp 1) - Học viện quân y, 1989, Tr121 Đặng Ngọc Hùng - Viêm tắc động mạch, (Bệnh học ngoại, Tập 1) - Häc viƯn qu©n y, 1989, Tr127 Häc viƯn quân y - Bi giảng bệnh học nội khoa sau đại học - Tập 1, Hà nội, 1991 Học viện quân y - Vật lý trị liệu v phục hồi chức năng-Giáo trình giảng dạy đại học v sau đại học - NXB Quân đội nhân dân, Hà nội, 2004 Hội Phục hồi chức Việt Nam - Vật lý trị liệu v phục hồi chức - NXB Y học, Hà Nội, 1995 Hồ Hữu Lơng - Đau thắt lng v thoát vị đĩa đệm - NXB Y học, Hà nội, 2001 Hồ Hữu Lơng - Đau dây thần kinh V, (Lâm sng thần kinh-dùng cho cao học, sau đại học) - Học viện quân y, 1994, Tr137 10 Hồ Hữu Lơng - Khám lâm sng, triệu chứng v hội chứng thần kinh - Học viện quân y, 1989 11 Hồ Hữu Lơng - Thoái hóa cột sống cổ v thoát vị đĩa đệm - NXB Y häc, Hµ néi, 2006 12 Joel A DeLisa and Bruce M.Gans - Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, Chapter 23 - Lippincott-Raven Pulishers, Philadelphia, 1998 13 Khoa chèng đau, Trung tâm cấp cứu Trng vơng & Viện chống đau UPSA Pháp - Đau v nhân viên y tế - NXB Mịi Cµ mau, 2001 14 Ngun Quang Long - Bong gân, (Bách khoa th bệnh học Tập 2) - Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hµ néi 1994, Tr141 15 Ngun Tµi Thu - Châm cứu chữa bệnh - Viện Châm cứu trung ơng, Hà nội, 1984 16 Nguyễn Văn Thông - Phơng pháp nắn chỉnh cột sống điều trị hội chứng thắt lng hông thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng - Tạp chí y học thực hành, Số 4, 1992 17 Nguyễn Xuân Thản - Migraine, (Lâm sng thần kinh-dùng cho cao học, sau đại học) - Học viện quân y, 1994, Tr 290 18 Phạm Gia Cờng - Đau - NXB Y học, Hà nội, 2005 19 Phạm ThiƯp, Vị Ngäc Thóy, Ngun H÷u Léc - Thc biƯt dợc v cách sử dụng - NXB Khoa học kỹ thuật, Hà nội, 1992 20 Rene Caillet, biên dịch Lê Vinh - Đau cổ v đau tay - NXB Y học, Hà nội, 2002 21 Rene Caillet, biên dịch Lê Vinh - Đau vai-Các bệnh khớp v vai - NXB Y häc, Hµ néi, 2001 22 Rene Caillet - Low back pain syndrome - Califonia, 1980 23 Rensis Likert - A Technique for the Measurement of Attitudes - New York (1932): McGrawHill 24 Ronald Melzack - The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods Pain 1975 Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 359 25 Ronald Melzack - The short-form McGill Pain Questionnaire - Pain 1987 26 Ronald Melzack, Wall PD - Pain mechanisms: a new theory - Science, 1965 27 Trần Ngọc Ân, Phạm Khuê - Bệnh khớp - NXB Y học, Hà nội, 1980 28 Trờng Đại học y Hà nội, Bộ môn Dợc lý Dợc lý học, NXB Y học, Hà nội, 1998 29 Trờng Đại học y Hà nội, Bộ môn Gi¶i phÉu Gi¶i phÉu ng−êi TËp 1,2, NXB Y häc, Hà nội, 2004 30 Trờng Đại học y Hà nội, Bộ môn Y học dân tộc - Bi giảng y học dân tộc - Tập 1,2, NXB Y học, Hà nội, 1987 31 Trờng Đại học y Hà nội, Các môn nội - Bi giảng bệnh học nội khoa - TËp 2, NXB Y häc, Hµ Néi, 1996 32 Viện Đông y - Châm cứu học - NHB Y học, Hà nội, 1984 33 Vũ Quang Bích - Phòng v chữa chứng bệnh đau lng - NXB y häc, Hµ néi, 2001 34 Wong DL et al (eds) - Nursing Care of Infants and Children, 6th edition - St Louis, MosbyYear Book, 1999 Điều trị đau - Bs Mai Trung Dòng 360 ... tố tâm lý 2.1 Cơ sở sinh học: Cơ sở sinh học cảm giác đau bao gồm sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, cho phép giải mà đợc tính chất, thời gian, cờng độ vị trí cảm giác đau Cảm giác đau xuất vị trí... Chơng Cơ chế đau Cơ sở sinh học cảm giác đau Phản ứng viêm 20 Lợng giá điều trị đau 23 Chơng Các thuốc điều trị đau [27] ... LASER 1.3 Điều trị đau y học cổ truyền Là phơng pháp điều trị mang lại hiệu cao, an toàn - Điều trị thuốc YHCT - Điều trị châm cứu Thang định điều trị đau WHO Bậc Thuốc giảm đau trung ơng mạnh