Y học thực hành (813) - số 3/2012 102 Trung ơng sản xuất dùng trong chơng trình tiêm chủng mở rộng, Luận án tiến sỹ Y học. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng: Hà Nội. 4. Đỗ Sỹ Hiển (2005), Chơng trình tiêm chủng mở rộng thành quả 20 năm ở Việt Nam. tr 61-62. 5. Trịnh Quân Huấn (2000), Bệnh viêm gan do virút, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 6. Hoàng Thuỷ Long và cs (2001), Điều tra kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của hộ gia đình về bệnh gan, viêm gan B và tiêm chủng mở rộng tại Thanh Hoá. Tạp chí Y học dự phòng. XI(4(50)): tr. 18-22. 7. Cao Thị Thanh Thủy (1995), Bớc đầu tìm hiểu vai trò lây truyền mẹ sang con của các dấu ấn (Markers) virút viêm gan B ở phụ nữ có thai, Luận án Thạc sỹ khoa học y dợc. Đại học Y Hà Nội: Hà Nội. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh nhân cắt amydan gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl Nguyễn Văn Khoa - Bệnh viện 103 Đặt vấn đề Viêm Amidan là một loại bệnh phổ biến ở Việt Nam. Hiện nay đã áp dụng nhiều phơng pháp điều trị bệnh này trong đó có điều trị bằng phẫu thuật. Khi tiến hành phẫu thuật cắt Amidan, vô cảm và phẫu thuật cùng chung một vùng trên đờng thở. Lựa chọn một phơng pháp vô cảm thích hợp cho cắt Amidan là vấn đề đợc bác sĩ gây mê quan tâm. Có nhiều phơng pháp vô cảm để cắt Amidan, mỗi phơng pháp đều có u điểm và nhợc điểm riêng. Hai phơng pháp vô cảm hay dùng là: gây tê tại chỗ và gây mê nội khí quản. Phơng pháp vô cảm gây tê tại chỗ có u điểm là: đơn giản, tiến hành nhanh, chi phí thấp. Hạn chế của phơng pháp này là có nhiều bệnh nhân sợ không phối hợp, khó cầm máu nhất là khi Amidan xơ dính, quá phát. Phơng pháp gây mê nội khí quản cho phẫu thuật cắt Amidan đợc áp dụng ngày càng nhiều vì nó an toàn, phẫu thuật viên dễ thao tác, có thể áp dụng nhiều phơng pháp mổ hiện đại. Trong thời gian gần đây các nhà gây mê đã đa vào sử dụng các loại thuốc mê mới, trong đó có Propofol. Gây mê nội khí quản sử dụng Propofol trong phẫu thuật Tai mũi họng đã có một số tác giả trong và ngoài nớc nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh nhân cắt amydan đợc gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl nhằm mục tiêu đánh giá ảnh hởng của Propofol và Fentanyl lên tuần hoàn, hô hấp. Tổng quan tài liệu. 1. Propofol. - Tác dụng đối với tim mạch. Trên ngời bình thờng, khởi mê bằng Propofol làm giảm huyết áp động mạch khoảng 20 - 30%. Giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn huyết áp tâm trơng. Giảm huyết áp xuất hiện sau tiêm liều đầu 20 giây và tác dụng tối đa ở phút thứ 2 đến phút thứ 3. Các liều sau không gây tụt huyết áp. Propofol làm giảm huyết áp liên quan đến tăng nồng độ của nó trong máu. Propofol ức chế tim mạch giống nh các thuốc Barbiturate. Khởi mê bằng Propofol làm giảm huyết áp động mạch: 12,1% bệnh nhân có huyết áp tâm thu dới 90mmHg trong 10 phút đầu sau khởi mê, 53% bệnh nhân có huyết áp giảm 15 - 35%. Propofol có tác dụng làm chậm nhịp tim. Theo tác giả Deush và Harris Propofol làm giảm trơng lực giao cảm nhiều hơn lực phó giao cảm tạo ra biểu hiện của các đáp ứng phó giao cảm. Tác dụng này không phải do nút xoang cũng không phải do giảm dẫn truyền nhĩ thất. Do đó Atropin và Glycopyrolatte có thể ngăn ngừa chậm nhịp tim do Propofol gây ra. - Tác dụng đối với hô hấp. Propofol có tác dụng ức chế hô hấp nh các thuốc gây mê khác, làm giảm tần số thở và thể tích khí lu thông. Theo Bryton có tới 88% bệnh nhân giảm thể tích khí lu thông và ngừng thở khi khởi mê bằng Propofol. Tác dụng này phụ thuộc vào liều lợng và tốc độ đa thuốc vào cơ thể. Các liều an thần 0,3 - 0,6 mg/kg không làm thay đổi hô hấp bệnh nhân. Với liều khởi mê 2 - 2,5 mg/kg có thể làm giảm thở hoặc ngừng thở ngắn khoảng 45 giây sau đó trở về bình thờng. Ngừng thở do Propofol gặp nhiều hơn so với các thuốc mê toàn thân khác nh: Thiopental, Ketamin Propofol gây ngừng thở trên 45 giây gặp trong 40% trờng hợp trong khi đó Thiopentan chỉ gặp 15%. Nguy cơ ngừng thở tăng lên nếu khởi mê dùng kết hợp Propofol với thuốc họ Morphine. 2. Fentanyl. - Fentanyl có tác dụng lên tim mạch rất nhẹ, ngay cả khi dùng liều cao (75 mcg/kg) cũng không ảnh hởng nhiều tới huyết động. Thuốc không làm mất sự ổn định về trơng lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó đợc dùng để thay thế Morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch. Tuy nhiên Fentanyl ức chế thần kinh giao cảm trung ơng và làm tụt huyết áp ở bệnh nhân giảm khối lợng tuần hoàn. Fentanyl thờng làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, nếu phối hợp với thuốc ức chế - adrenergic thì càng làm chậm nhịp xoang. Hạ huyết áp do Fentanyl có thể dự phòng bằng Atropin và Ephedrin. - Fentanyl ức chế hô hấp mạnh do ức chế trung tâm, gây nên giảm tần số thở sau đó ngừng thở. Tác dụng ức chế hô hấp có thể xảy ra sau 4 giờ kể từ khi dùng liều thông thờng, thậm chí chỉ một liều nhỏ, do có sự tái phân bố của thuốc trong huyết tơng. Fentanyl làm tăng trơng lực phế quản. Y học thực hành (813) - số 3/2012 103 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 70 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau: + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Có chỉ định cắt amidan. - Tuổi 16. - Thể trạng bệnh nhân xếp theo tiêu chuẩn ASA I, II. - Không dị ứng các thuốc dùng trong gây mê. - Không có dấu hiệu đặt NKQ khó (Mallampti I, II ) - Không có dị dạng, mào lệch vách ngăn mũi (vì gây khó khăn cho đặt ống NKQ qua mũi). - Đồng ý phơng pháp vô cảm gây mê, hợp tác trong quá trình phun tê đặt ống NKQ. + Tiêu chuẩn loại trừ: - Cắt amidan bằng phơng pháp gây tê tại chỗ. - Những bệnh nhân phẫu thuật có thời gian kéo dài hơn 75 phút. - Bệnh nhân có tai biến trong quá trình phẫu thuật do phẫu thuật. Nghiên cứu theo phơng pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không đối chứng. Kết quả nghiên cứu và bàn luận. Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lợng (n=70) Tỷ lệ (%) 16 25 33 47,14 26 35 24 34,29 36 45 11 15,71 Trên 45 tuổi 2 2,86 Tuổi trung bình (X SD) 27,33 8,84 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,33 tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 55 tuổi. phù hợp với lứa tuổi có chỉ định chung của phẫu thuật cắt amidan. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 55 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi. Chúng tôi không chọn lứa tuổi dới 16 vì khó hợp tác khi phun tê Lidocain để đặt ống NKQ. ở lứa tuổi 16 - 55, các bệnh nhân đều ổn định tâm lý, thuận lợi cho phơng pháp vô cảm. Trong đó lứa tuổi từ 16 - 25 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,14%). Lứa tuổi trên 45 chiếm tỷ lệ 2,86%, trớc đây rất ít khi gặp bệnh nhân tuổi cao cắt amidan. Bảng 2: Tỷ lệ nam, nữ Giới Số lợng (n=70) Tỷ lệ (%) Giá trị P Nam 31 44,28 Nữ 39 55,72 >0,05 Nhận xét: Tỷ lệ cắt Amidan ở nữ cao hơn nam nhng sự khác biệt này không có ý nghĩa (P>0,05). Nam chiếm tỷ lệ 44,28% (31/70 bệnh nhân), nữ chiếm tỷ lệ 55,72% (39/70 bệnh nhân). Bảng 3: Trọng lợng cơ thể bệnh nhân Cân nặng Min - Max Giá trị ( SD) Cân nặng trung bình (kg) 40 - 65 49,51 5,88 Nhận xét: Trọng lợng trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 49,51 kg. Bệnh nhân nhẹ nhất là 40 kg, nặng nhất là 65 kg. Không có bệnh nhân nào quá ít cân hoặc quá béo. Trọng lợng của bệnh nhân là cơ sở cho việc tính liều thuốc Propofol. Bảng 4: Thay đổi tần số tim ở các thời điểm của gây mê so với trớc gây mê. Các thời điểm Tần số tim (lần/phút) SD Giá trị P Trớc gây mê 78,84 7,12 Khởi mê 77,06 7,16 0,16 Sau gây mê 10 phút 77,38 6,98 0,22 Sau rút ống NKQ 80,78 6,39 0,09 Nhận xét: Sau khởi mê nhịp tim trung bình của bệnh nhân là 77,06 7,16 lần/phút so với trớc gây mê là 78,84 7,12 lần/phút. Nh vậy nhịp tim sau khi khởi mê có giảm nhng sự thay đổi này không có ý nghĩa (P > 0,05). Sau gây mê 10 phút nhịp tim còn giảm (77,38 6,98 lần/phút) so với trớc gây mê và cũng không có ý nghĩa với P > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Bảng 5: Thay đổi huyết áp động mạch ở các thời điểm gây mê so với trớc gây mê. Huyết áp Thời điểm HATT HATTr Trớc gây mê ( SD) 121,71 5,41 72,56 5,62 SD 112,66 7,23 71,95 5,52 Khởi mê P P = 0 P = 0,52 SD 119,83 5,96 71,38 4,99 Sau gây mê 10 phút P P = 0,053 P = 0,19 SD 121,18 5,56 72,40 5,52 Sau rút ống NKQ P P = 0,57 P = 0,86 Nhận xét: - Trong khi khởi mê, HATT và HATTr đều giảm so với trớc gây mê. Trong đó HATT giảm nhiều hơn có ý nghĩa thống kê với P=0 (độ tin cậy 100%). HATTr cũng giảm nhng không có ý nghĩa thống kê với P>0,05. - Sau gây mê 10 phút HATT và HATTr vẫn còn giảm so với trớc gây mê, nhng mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. - Sau rút ống NKQ HATT và HATTr tăng nhẹ so với trớc gây mê nhng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Nguyên nhân có thể do kích thích vùng hầu họng của rút ống NKQ và tính chất phẫu thuật. Bảng 6: Thay đổi tần số thở. Thời điểm Tần số thở (lần/phút) SD P Trớc gây mê 20,14 1,44 Khởi mê 17,38 1,54 0 Sau gây mê 10 phút 19,79 1,76 0,199 Sau rút ống NKQ 20,53 1,61 0,133 - Tần số thở trung bình khi khởi mê giảm rõ rệt so với trớc gây mê và có ý nghĩa thống kê với P = 0 (độ tin cậy là 100%) - Sau gây mê 10 phút tần số thở còn giảm so với trớc gây mê nhng mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. - Sau rút ống NKQ tần số thở tăng so với trớc gây mê nhng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Nguyên nhân gây tăng tần số thở có thể do kích thích vùng hầu họng sau cắt amidan và sau rút ống NKQ. Bảng 7: Ngừng thở trong quá trình gây mê. Thời điểm Số bệnh nhân (n=70) Tỷ lệ (%) Trong khởi mê 4 5,71 Duy trì mê 0 0 Sau rút ống NKQ 0 0 Hồi tỉnh 0 0 Y học thực hành (813) - số 3/2012 104 Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn phải hô hấp hỗ trợ. Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không có bệnh nhân nào ngừng thở. Bệnh nhân đã đợc đặt ống NKQ trớc khởi mê dới phun tê nên việc hô hấp hỗ trợ tơng đối đơn giản. Sau một vài phút bóp bóng, bệnh nhân sẽ thở lại. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào ngừng thở kéo dài sang thời kỳ duy trì mê. Bảng 8: Thay đổi độ bão hòa oxy Thời điểm SpO 2 (%) SD Giá trị P Trớc gây mê 98,77 1,19 Khởi mê 98,5 1,24 P = 0,19 Sau gây mê 10 phút 99,03 1,24 P = 0,20 Sau rút ống NKQ 99,1 1,16 P = 0,09 - Khi khởi mê độ bão hòa oxy (SpO 2 ) bệnh nhân có giảm so với trớc gây mê nhng không có ý nghĩa với P > 0,05. - Các thời điểm sau gây mê 10 phút và sau rút ống NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi không đáng kể so với trớc gây mê với P > 0,05. - Trong quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn > 97%. Kết luận 1. Tuần hoàn: Huyết áp động mạch giảm trong giai đoạn khởi mê có ý nghĩa thống kê (P = 0) nhng trong giới hạn cho phép, xử trí đơn giản và không gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Sau rút ống NKQ HATT và HATTr tăng nhẹ so với trớc gây mê nhng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. - Nhịp tim: Nhịp tim sau khi khởi mê có giảm, sự thay đổi không có ý nghĩa (P > 0,05). Sau gây mê 10 phút nhịp tim còn giảm (77,38 6,98 lần/phút) so với trớc gây mê (P > 0,05). 2. Hô hấp: Tần số hô hấp sau khởi mê giảm có ý nghĩa thống kê (P=0) với biên độ sâu. Sau gây mê 10 phút tần số thở còn giảm so với trớc gây mê, mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê với P>0,05. Sau rút ống NKQ tần số thở tăng so với trớc gây mê (P>0,05). Trong khởi mê có 4 bệnh nhân ngừng thở ngắn phải hô hấp hỗ trợ. Trong duy trì mê, sau rút ống NKQ và giai đoạn hồi tỉnh các bệnh nhân tự thở tốt, không có bệnh nhân nào ngừng thở. 3. Độ bão hòa oxy: Khi khởi mê độ bão hòa oxy (SpO 2 ) bệnh nhân có giảm so với trớc gây mê (không có ý nghĩa với P > 0,05). Các thời điểm sau gây mê 10 phút và sau rút ống NKQ, độ bão hòa oxy thay đổi không đáng kể so với trớc gây mê với P>0,05. Trong quá trình gây mê độ bão hoà oxy luôn luôn > 97%. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Ngô Kim Bách (2003), Đánh giá hiệu quả sử dụng Propofol trong gây mê cắt Amidan, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II - Đại học Y Hà nội. 2. Huỳnh Thị Bình (2003), Sử dụng Propofol đơn thuần trong gây mê cho phẫu thuật cắt Amidan, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học - Học viện Quân y. 3. Chu Mạnh Khoa (2000), Những kinh nghiệm và những nhợc điểm mới về sử dụng Propofol - Sinh hoạt khoa học về chuyên đề sử dụng Propofol trong gây mê tĩnh mạch, Astrazenca và hội Gây mê hồi sức. 4. Barst S, Leiderman J, Markowitz A (1999), Ondansetron with propofol reduces the incidence of emesis in children following tonsillectomy. Anaesth/ 46; 359 - 362. 5. Brown G, Wagner E (1999), Mechanisms of broncho protection by Anesthetic induction agents: Propofol versus Ketamine Anesthesiolegy 90: 822 -828 6. Chan M.T.V, Gin T, Poon W.S (1999), Propofol requirement is decreased in patients with large supratentorial brain tumor. Anesth 90: 1571-6. Xác định sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu- Hoà Bình Phạm Văn Cờng - Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu - Hòa Bình đặt vấn đề Sỏi mật là một bệnh lý thờng gặp ở các nớc Châu á trong đó có Việt Nam, khó khăn lớn trong điều trị bệnh lý sỏi mật là tỉ lệ sỏi sót còn rất cao ở trên thế giới cũng nh Việt Nam. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ còn từ 27,9% đến 35,8%, đây thực sự là nỗi trăn trở của các thầy thuốc cũng nh bệnh nhân. Việc xác định tổn thơng đờng mật trong mổ, cũng nh vị trí sỏi sót, sẽ giúp cho phẫu thuật viên có thái độ xử trí thích hợp. ở Việt Nam, trong những năm gần đây nội soi đờng mật sau mổ, trong mổ ngày càng đợc áp dụng rộng rãi, tổn thơng đờng mật, vị trí sỏi sót phát hiện trong mổ cũng đã đợc nghiên cứu. Tuy nhiên chụp kiểm tra đờng mật qua dẫn lu Kehr và siêu âm sau mổ cha đợc đề cập. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Xác định sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả hình ảnh vị trí của sỏi sót qua chụp đờng mật qua Kehr và siêu âm sau mổ. 2. Xác định khả năng phát hiện sỏi sót qua 2 phơng pháp trên. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Gồm các BN sỏi mật không phân biệt tuổi, giới đợc đặt ống dẫn lu Kehr để chụp kiểm tra và siêu âm sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Mai Châu- Hoà Bình từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2011. Các bệnh nhân đợc chẩn đoán là sỏi mật dựa vào lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu hoặc lâm sàng kết hợp với siêu âm, xét nghiệm máu và chụp cắt lớp vi tính, dựa vào tiêu chuẩn sau: Lâm sàng: Có triệu chứng sỏi mật. . tài: Đánh giá sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh nhân cắt amydan đợc gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl nhằm mục tiêu đánh giá ảnh hởng của Propofol và Fentanyl lên tuần. Nội. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ tiêu tuần hoàn, hô hấp trên bệnh nhân cắt amydan gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl Nguyễn Văn Khoa - Bệnh viện 103 Đặt vấn đề Viêm Amidan là một. nghiên cứu trên 70 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau: + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Có chỉ định cắt amidan. - Tuổi 16. - Thể trạng bệnh nhân xếp theo tiêu chuẩn ASA I, II. - Không dị