Triệt đốt cơn nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất những trường hợp khó khăn solutions for difficult cases of AVNRT ablation

TRIỆT ĐỐT NHỊP NHANH VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÓ BS LƢƠNG CAO SƠN BV.ĐHYD TP.HCM DIFFICULT CASES Chẩn đoán ? Kỹ thuật triệt đốt nhƣ ? Các yếu tố kèm làm tăng biến chứng ? Làm tránh biến chứng ? CHẨN ĐOÁN ĐÚNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH & KHƠNG ĐIỂN HÌNH Theo kinh điển (hƣớng vòng vào lại) : Thể điển hình: chậm-nhanh (80%) Thƣờng có tần số nhanh hơn, lứa tuổi, nữ>nam Dễ tạo đƣợc kích thích nhĩ Thể khơng điển hình: nhanh-chậm hay chậm-chậm (20%) Thƣờng tần số chậm hơn, có khuynh hƣớng bền bỉ, tuổi lớn hơn, nữ>nam Dễ khởi phát đƣợc kích thích thất Theo vị trí giải phẫu đƣờng chậm : Điển hình: nằm van lỗ xoang vành phần sau dƣới tam giác Koch (95%) Khơng điển hình: vị trí khác (5%)- xoang vành, vòng van SF AVNRT with eccentric A activation (Ong M et al IJC 2007) FS AVNRT with eccentric A activation (Ong M et al IJC 2007) PHÂN BIỆT AVNRT, PS-AVRT, AT (1) Phương pháp Kích thích cận His PS-ORT Khơng thay đổi VA kích thích His AVNRT VA tăng kích thích His AT VA tăng kích thích His Kích thích thất sớm Hoạt hóa nhĩ sớm Hoạt hóa nhĩ sớm nhịp điện đồ thất gần hoạt hóa bó nhanh vị trí đường phụ sớm His ngược sớm Khơng thể hoạt hóa nhĩ sớm trừ bó His hoạt hóa sớm ∆ (PPI –TCL), đáp ứng VAAV 115 ms, đáp ứng VAAV gặp thể nhanh-chậm, chậm-chậm Đáp ứng VAAV Hiệu số VA kích thích thất với tần số nhịp nhanh VA nhịp nhanh 85 ms Thay đổi, khơng có dẫn truyền thất nhĩ PHÂN BIỆT AVNRT, PS-AVRT, AT (2) Phương pháp PS ORT VA kích thất VA ngắn đáy tim mỏm đáy tim AVNRT VA ngắn mỏm AT VA ngắn mỏm Dẫn truyền ngược Non-decremental, Decremental thất nhĩ ngoại trừ đường phụ dẫn truyền chậm (PJRT) Decremental Kích thích nhĩ Dẫn truyền 1:1 thất với độ dài chu kì nhịp nhanh Wenckebach xảy Dẫn truyền xuôi 1:1 block VA gặp Phân ly thất nhĩ nhịp nhanh Khơng thể Có thể Có thể VA NN >70ms Thường 70 ms HA NN Cố định Có thể thay đổi Thay đổi RESET NTT thất thời gian His trơ ms trƣớc điện His  Rút ngắn AA (>20 ms) : AVRT  NNT thất không dẫn lên nhĩ nhƣng cắt đƣợc nhịp nhanh : loại trừ AT  VA kéo dài: nghĩ nhiều AVNRT  NTT thất từ vị trí khác mỏm thất phải:  35-55 • LV: đƣờng phụ bên trái • RVOT: đƣờng phụ vùng vách VPC reset SVT AVRT VA= 140 ms VA= 250 ms FS AVNRT Triệt đốt AVNRT thể điển hình (S/F) vị trí điển hình (80%) Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116 Triệt đốt AVNRT thể điển hình (S/F) vị trí khơng điển hình (20%) Left Extension inserts more superior in TOK Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116 AVNRT triệt bỏ đốt bên phải Phần trái Đốt thất bại phần phải Nghĩ thể bên trái ! Đặc điểm AVNRT S/F thể bên trái Đặc điểm điện sinh lý điện tâm đồ tương tự AVNRT điển hình chậm nhanh bên phải, ngoại trừ điểm sau: • Khơng thể loại bỏ dẫn truyền 1:1 đường chậm từ nhĩ phải xoang vành • Khoảng HA ngắn (nam Dễ tạo đƣợc kích thích nhĩ Thể khơng điển hình: nhanh- chậm hay chậm-chậm