ĐÁNH GIÁ tác DỤNG AN THẦN gây NGỦ TRONG điều TRỊ BỆNH VÕNG mạc TRẺ đẻ NON BẰNG LASER

Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 10 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG AN THẦN GÂY NGỦ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON BẰNG LASER NGUYỄN VĂN HUY, VŨ THỊ BÍCH THỦY, TRẦN THU HÀ, PHẠM MINH CHÂU Bệnh viện Mắt Trung ương NGUYỄN THỊ HÀ - Bệnh viện Xanh Pụn TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tác dụng an thần gây ngủ trong điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) bằng laser. Đối tượng: 52 bệnh nhân (BN) với 104 mắt có bệnh, có chỉ định điều trị laser tại khoa sơ sinh Bệnh viện phụ sản TW từ 6/2009 đến 7/2010. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. Kết quả: Morphin sử dụng một lần duy nhất ở 100% BN, Midazolam phải dùng lần hai ở 17,31% BN. Liều dùng trung bình lần thứ nhất của hai thuốc là 0,064mg ± 0,013 (0,04mg đến 0,085mg) và lần thứ hai với Midazolam là 0,119mg ± 0,024. Thời gian trung bình từ khi dùng an gây ngủ đến khi tiến hành laser là 20 phút, thời gian laser một BN trung bình là 52,78 phút ± 29,84. Thời gian hồi tỉnh trung bình là 8 giờ. 86,54% BN đạt kết quả tốt. Phương pháp này có thể tiến hành laser sớm, không trì hoãn, thực hiện được ngay tại khoa sơ sinh và cả khi có bệnh toàn thân đi kèm giúp hạn chế nhân lực, trang thiết bị, tiết kiệm được chi phí điều trị. Tỷ lệ biến chứng nhẹ và ít gặp, 100% BN không phải gây mê phối hợp, 23,08% cần thở oxy và thở máy. Kết luận: Sử dụng Morphin kết hợp với Midazolam có thể thay thế hoàn toàn gây mê toàn thân trong điều trị BVMTĐN bằng laser. Kết quả tốt đạt được ở 86,54% BN. Phương pháp này rút ngắn thời gian điều trị, yêu cầu ít về nhân lực, trang thiết bị và chi phí. Tỷ lệ biến chứng nhẹ và ít gặp. Từ khóa: An thần gây ngủ. SUMMARY To evaluate the effectiveness of preanesthesia on ROP laser treatment Objective: To evaluate the effectiveness of preanesthesia on ROP laser treatment. Patients: 104 eyes of 52 premature infants with prethreshold and threshold ROP were lasered at neonatal department of National Hospital of Obstetric and Gynecology from 6/2009 – 7/2010. Morphine and midazolam has been used for preanesthesia. Clinical tried study. Results: 100% of patients need a single dose of morphine. 17.31% of patients need second doses of midazolam. The mean of first dose of these two drugs is 0.064mg ± 0.013 (0.04 -0.085mg). The mean of second doses of midazolam is 0.119mg ± 0.024. The mean time since starting preanesthesia to beginning laser treatment was 20 minutes. The mean time for laser treatment was 52.78 minutes ± 29.84. The means time for recovering consciousness was 8 hours. 86.54% of eyes get good results. With preanesthesia technique laser can be done at neonatal department, avoiding transfer patients to others hospital. Laser can be done on time, no need to postpone, even with infants having systemic diseases. Complication is rare and mild. No infant need converting to general anesthesia, 23.08% need oxygen supplementing and mechanic ventilation. Conclusion: Combination of morphine and midazolam can be replaced for general anesthesia in laser treatment of ROP. Good result was 86.54%. This method shortens treatment time, required less human resources, equipment and cost. Complication is rare and mild. Keywords: Preanesthesia. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc trẻ đẻ non là tình trạng bệnh lý của quá trình phát triển mạch máu ở võng mạc. Hiện nay ở nước ta có hàng trăm trẻ đẻ non cần điều trị sớm và cần có phương pháp vô cảm đa dạng để có thể tiến hành phù hợp cho mọi trẻ. Trước đây đã có nhiều phương pháp vô cảm như gây mê nội khí quản, giảm đau an thần gây ngủ, uống thuốc an thần kết hợp gây tê tại chỗ hoặc gây tê dưới bao tenon. Điều trị BVMTĐN bằng laser ở nước ta từ trước tới nay chỉ được tiến hành khi gây mê nội khí quản tại các trung tâm gây mê hồi sức lớn, đòi hỏi nhiều trang thiết bị máy móc hỗ trợ. Để khắc phục một số nhược điểm của phương pháp này, gần đây đã tiến hành sử dụng thuốc an thần gây ngủ thay cho gây mê để điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng laser. Năm 2007 Caitriona K và cộng sự đã sử dụng Morphin và Midazolam làm phương pháp vô cảm trong điều trị laser cho 109 trẻ ROP và kết luận có thể thay thế cho gây mê toàn thân [3]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả phương pháp an thần gây ngủ trong điều trị bệnh võng mạc đẻ non bằng laser. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: 52 trẻ (104 mắt) có BVMTĐN được chỉ định laser tại khoa sơ sinh bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 6/2009 đến tháng 07/2010. Tiêu chuẩn loại trừ: các trẻ đang bị bệnh toàn thân nặng như suy hô hấp, viêm phổi nặng hoặc BVMTĐN hình thái hung hãn cực sau. 2. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, theo dõi dọc. Phương pháp tiến hành: BN được các bác sĩ chuyên khoa sơ sinh tiền mê bằng thuốc Midazolam (Hypnovel) kết hợp với Morphin. Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 11 Midazolam: Liều ban đầu là 0,05mg/kg (ống 1ml/1mg) pha với 10ml dung dịch NaCl 0,9%) tiêm TM hoặc truyền TM chậm, liều tối đa 0,15mg/kg. Morphin: Liều 0,05/kg, tiêm bắp. Liều tối đa 0,2mg/kg. Đặt máy monitoring theo dõi nhịp thở, nhịp tim. Đánh giá các chỉ số sinh tồn trong thời gian tiến hành lasers: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, SaPO 2 . Đánh giá liều dùng trung bình của từng thuốc, thời gian từ khi gây mê đến khi tiến hành laser, thời gian laser và thời gian hồi tỉnh. Đánh giá tình trạng mắt và toàn thân trong quá trình laser. Phát hiện và xử lý các biến chứng: ngừng thở, tím tái, nhịp chậm. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Đánh giá việc sử dụng thuốc an thần gây ngủ trong điều trị BVMTĐN bằng laser Liên quan giữa đặc điểm BN với việc sử dụng thuốc an thần gây ngủ: Chúng tôi thấy phương pháp an thần gây ngủ áp dụng được ở 100% trẻ có chỉ định điều trị laser mặc dù đối tượng của chúng tôi có một số đặc điểm riêng biệt như sau: * Cân nặng khi sinh: cân nặng trung bình khi sinh của nhóm BN nghiên cứu là 1307,84 ± 268,39gram. BN có cân nặng khi sinh thấp nhất là 800gram, cao nhất là 1800gram. * Tuổi thai khi sinh: BN có tuổi thai khi sinh ít nhất là 26 tuần và nhiều nhất là 34 tuần, chủ yếu là 28 đến 32 tuần (86.54%). Tuổi thai trung bình khi sinh là 30,2 ± 2,18 tuần. Bảng 1. Cân nặng và tuổi thai trung bình khi sinh Tác giả Cân nặng (gr) Tuổi thai (tuần) Phan Hồng Mai [1] 1512 ± 230 31,4 ± 1,9 Nguyễn Xuân Tịnh [2] 1474,4 ± 253,4 31,82 ± 1,97 Nguyễn Thị Hà 1307,84 ± 268,39 30,2 ± 2,18 Như vậy trung bình cân nặng và tuổi thai khi sinh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn hai nghiên cứu duy nhất trong nước. Điều này đã chứng minh được sự ưu việt của phương pháp an thần gây ngủ khi áp dụng cho nhóm đối tượng mà trước đây nếu áp dụng phương pháp gây mê thì phải cân nhắc và thậm chí phải trì hoãn phẫu thuật. Liều dùng trung bình của thuốc an thần gây ngủ: Morphin: Tất cả nhóm nghiên cứu chỉ sử dụng một lần duy nhất với liều trung bình là 0,064mg ± 0,013. Thấp nhất là 0,04mg. Cao nhất là 0,085mg. Midazolam: 43 BN dùng thuốc một lần với liều trung bình 0,064mg ± 0,013, thấp nhất là 0,04mg và cao nhất là 0,085mg. Có 9 BN (17,31%) sau khi tiến hành laser khoảng 90 phút mắt chưa yên, cấu véo còn đáp ứng nên phải tiêm bổ sung Midazolam lần 2 cũng với liều lượng là 0,05mg/kg. Sau đó chúng tôi vẫn tiếp tục laser mà không có trở ngại gì, BN nằm yên hoàn toàn, mắt yên. Bảng 2. Liều sử dụng Midazolam Midazolam Liều trung bình (mg) Liều thấp nhất (mg) Liều cao nhất (mg) Lần 1 0,064 ± 0,013 0,04 0,085 Lần 2 0,119 ± 0,024 0,08 0,17 Theo các nghiên cứu, nếu chỉ sử dụng Morphin đơn thuần thì cần phải sử dụng thuốc liên tục 6 giờ trước khi laser và tăng liều bổ sung trong lúc laser. Chính vì vậy BN sẽ phải chịu đựng một tổng liều Morphin lớn như Caitriona K và Glass P.S. đã báo cáo 57,4% số BN có thay đổi nhịp tim và rối loạn hô hấp, độ bão hòa oxy giảm [3], [4]. Trong khi đó ở nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng Morphin một lần phối hợp với Midazolam đã làm tăng tác dụng an thần gây ngủ nên thời gian từ lúc tiêm đến lúc điều trị rất ngắn chỉ khoảng 15 phút nên tỷ lệ BN bị rối loạn về nhịp tim, hô hấp và độ bão hòa oxy thấp hơn nhiều (36,5%). 2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp an thần gây ngủ Thời gian: Từ khi an thần gây ngủ đến khi tiến hành Laser trung bình là 20 phút, ít nhất là 15 phút, dài nhất là 30 phút. Thời gian laser cho một BN trung bình 52,78 phút ± 29,84, ngắn nhất là 12 phút và dài nhất là 147 phút. Sau khi Laser chúng tôi theo dõi toàn trạng BN thấy khả năng trở về trạng thái như trước khi an thần gây ngủ khá nhanh, trung bình 8 giờ, nhanh nhất là 6 giờ. Có hai BN sau laser có rối loạn hô hấp nên phải đặt nội khí quản và thở máy nhưng sau 24 giờ BN đã tự thở và được rút ống nội khí quản. Đặc biệt toàn bộ quá trình nghiên cứu không có BN nào phải chuyển sang gây mê. Do đây là lần đầu tiên áp dụng phương pháp an thần gây ngủ nên chúng tôi chưa thể so sánh thời gian giữa các phương pháp vô cảm. Thực tế cho thấy nếu phải gây mê nội khí quản thì cần thiết một khoảng thời gian nhất định để tiền mê, đặt ống nội khí quản, hồi sức sau mê đặc biệt các phương án đối phó khi có cấp cứu xảy ra. Nhưng với phương pháp an thần gây ngủ này đã giảm thiểu các bước trên giúp bác sỹ mắt có thể chủ động tiến hành laser sớm, rút ngắn được thời gian chờ đợi. Hơn nữa kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp vô cảm tạo được độ an thần và tình trạng toàn thân đảm bảo an toàn trong suốt thời gian làm laser tương tự như phương pháp gây mê nội khí quản. Nhân lực: Số nhân viên y tế tham gia tiền mê gây ngủ: 100% các trường hợp chỉ cần một bác sĩ sơ sinh, một điều dưỡng sơ sinh và một bác sĩ mắt. So với gây mê an thần gây ngủ ưu việt hơn là giảm số nhân lực trong laser và đặc biệt không cần kíp hồi sức sau laser. Tình hình toàn thân và tại mắt khi laser * Tại mắt: 100% số mắt trong quá trình an thần gây ngủ yên hoàn toàn, không gây khó khăn gì về phẫu trường và tư thế. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được một số biến chứng do laser mà không phải do an thần gây ngủ và đây cũng có thể là ưu điểm của phương pháp vô cảm này. Biến chứng trong quá trình điều trị laser gặp nhiều nhất là phù giác mạc 20 mắt (19,24%), xuất huyết dịch kính võng mạc gặp ở 5 mắt (4,81%), không có trường hợp nào xuất huyết tiền phòng. Y học thực hành (902) - số 1/2014 12 Bng 3. Bin chng ti mt Bin chng (%) Tỏc gi M c giỏc mc Xut huyt vừng mc Xut huyt tin phũng Kieselbach [5] 22 0 Phan Hng Mai 2,2 Nguyn Xuõn Tnh [2] 13,2 16,5 0 Nguy n Th H 19,23 7,69 0 Bin chng m c giỏc mc ca chỳng tụi cao hn ca Nguyn Xuõn Tnh do nhúm i tng nghiờn cu ca chỳng tụi cú thi gian iu tr laser kộo di, s vt t nhiu hn do vy cú th gõy c giỏc mc nhiu hn. * Ton thõn: Bin chng duy nht trong nghiờn cu ny l h nhit cú t l rt thp (1,92%), thp hn nhiu so vi Nguyn Xuõn Tnh (4,25%) [2]. Bin chng ny khụng nng nhng d gõy nguy c b viờm phi nu thi gian hu phu kộo di v rt bt li nu BN phi gõy mờ. KT LUN S dng Morphin kt hp vi Midazolam cú th thay th hon ton gõy mờ ton thõn trong iu tr BVMTN bng laser. Kt qu tt t c 86,54% BN. Phng phỏp ny rỳt ngn thi gian iu tr, yờu cu ớt v nhõn lc, trang thit b v chi phớ. T l bin chng nh v ớt gp. TI LIU THAM KHO 1. Phan Hng Mai (2006), ỏnh giỏ kt qu iu tr bnh lý VM tr non bng laser quang ụng trờn hỡnh nh soi ỏy mt giỏn tip, Lun ỏn bỏc s chuyờn khoa cp II, Trng H Y Dc TP.HCM. 2. Nguyn Xuõn Tnh (2007), Nghiờn cu c im tn thng BVMTN v bc u ng dng laser trong iu tr, Lun ỏn Tin s, Trng H Y HN. 3. Caitriona K., OKeefe M., Prendergast M., Twomey A., Murphy J. (2007), Morphine analgesia as an alternative to general anaesthesia during laser treatment of retinopathy of prematurity, Acta Ophthalmol Scand 85, pp. 644 647 4. Glass P.S., Bloom M., Kearse L., Rosow C., Manberg P., Sebal P. (1997), Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane and alfentanil in healthy volunteers, Anasthesiology 86 (4), pp. 836 847. 5. Kieselbach G.F., Ramharter A., Baldissera I., Kralinger M.T. (2006), Laser photocoagulation for retinopathy of prematurity: Structural and functional outcome , Am Ophthalmol 84, pp. 21 26. KHảO SáT KIếN THứC DINH DƯỡNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN CủA BệNH NHÂN XƠ GAN TạI KHOA NộI TIÊU HóA BệNH VIệN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CầN THƠ Nguyễn Thanh Liêm, Hà Xuân Mai TểM TT t vn : Dinh dng l mt vn rt quan trng trong chm súc v iu tr bnh x gan. Xỏc nh t l bnh nhõn cú kin thc dinh dng tt v mt s yu t liờn quan s gúp phn nõng cao cht lng chm súc v iu tr. Phng phỏp nghiờn cu: Nghiờn cu mụ t ct ngang, tin hnh trờn 80 bnh nhõn nhp vin iu tr ti khoa Ni tiờu húa Bnh vin a khoa trung ng Cn Th. Kt qu: T l bnh nhõn x gan cú kin thc dinh dng tt l 55%. a ch, trỡnh hc vn cú liờn quan n kin thc dinh dng, iu ny cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05. Bnh nhõn x gan do viờm gan C v nhp vin t 5 ln tr lờn cú kin thc dinh dng cao nht. S hng dn dinh dng trc ú cú liờn quan n kin thc dinh dng ca bnh nhõn (OR = 2,6; p = 0,038). Kt lun: Bnh nhõn cú kin thc dinh dng cha cao, nhõn viờn y t cn tng cng t vn giỏo dc v dinh dng, nhn mnh tm quan trng ca ch n m thc vt v cỏc thc n giu bt ng. T khúa: Kin thc dinh dng, x gan. SUMMARY SURVEY OF NUTRITION KNOWLEDGE AND A NUMBER OF RELATED FACTORS OF CIRRHOSIS PATIENT INTERNAL MEDICINE IN DIGESTIVE HOSPITAL CENTRAL CAN THO Nguyen Thanh Liem, Ha Xuan Mai Background: Nutrition is an important factor in cirrhosis care and treatment. Finding the ratio of patients having a good nutrition care and concerning factors with practicing nutrition will rise the quality of cirrhosis care and treatment. Objectives: A cross sectional study was applied to conduct among 80 patients were treated at faculty of digestion in general central Can Tho hospital. Result: the cirrhosis patient having good nutrition knowledge is 55%. Address, Education level concerning with practicing nutrition have statistics p < 0,05. The cirrhosis patients result of Hepatitis C and have hospitalization more than 5 times have more nutrition knowledge. The instruction before playing an important role for the patients (OR = 2.6; p= 0.038) Conclusion: The number of patients has good nutrition knowledge is small, medical staff should rise the knowledge of nutrition for the people, enhance the important role of using vegetable protein and starch foods . HÀ - Bệnh viện Xanh Pụn TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tác dụng an thần gây ngủ trong điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) bằng laser. Đối tượng: 52 bệnh nhân (BN) với 104 mắt có bệnh, . giá việc sử dụng thuốc an thần gây ngủ trong điều trị BVMTĐN bằng laser Liên quan giữa đặc điểm BN với việc sử dụng thuốc an thần gây ngủ: Chúng tôi thấy phương pháp an thần gây ngủ áp dụng. thuốc an thần gây ngủ thay cho gây mê để điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng laser. Năm 2007 Caitriona K và cộng sự đã sử dụng Morphin và Midazolam làm phương pháp vô cảm trong điều trị laser