NGHIÊN cứu sự THAY đổi NỒNG độ CORTISOL, máu, HOCMON TĂNG TRƯỞNG, HOCMON TUYẾN GIAP, HOCMO TUYẾN SINH dục và các yếu tố KHÁC LIÊN QUAN đến tử VONG TRONG VÒNG 6 THÁNG SAU CHẤN THƯƠNG sọ não

Y học thực hành (857) - số 1/2013 19 0,48%. Các vi khuẩn: Citrobacter koseri, Edwardsiella tarda, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, Moraxella sp, Salmonella paratiphiB, Streptococcus group D mỗi loại có 01 trờng hợp chiếm 0,24%. 2. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus non-coagulase kháng Ampicillin/Sulbactam, Cefoperazol/Sulbactam từ 28,57% đến 29, 46%; Pseudomonas alkaligenes kháng với Gentamycin rất cao 47,19%. Escherrichia coli kháng Trimethoprim/Sulfamethox với tỷ lệ khá cao 75,44%. Pseudomonas aeruginosa kháng với Ampicillin/Sulbactam và Amikacin với tỷ lệ 77,36% và 75,47%. Klebsiella pneumoniae kháng Trimethoprim/Sulfamethox với tỷ lệ cao 86,96%. Staphylococcus aureus kháng với Gentamycin: 80%. Acinetobacter baumannii kháng với Ampicillin/Sulbactam, Cefoxitin và Ertapenem theo tỷ lệ lần lợt là 33,33%, 66,67% và 33,33%. Streptococcus spp chỉ kháng 10% với Gentamycin. Stenotrophomonas maltophilia kháng kháng sinh với tỷ lệ khá cao 85 đến 100% các trờng hợp cấy. TàI LIệU THAM KHảO 1. Lê Bảo Châu. (2001). Khảo sát tác nhân gây nhiễm trùng huyết mắc phải trong bệnh viện và từ cộng đồng. 2. Hồ Liên Biện. (2008). Các nguyên lý y học nội khoa Harrison. Nhà xuất bản Y học, 2, pp.118-128. 3. Lê Xuân Trờng. (2009). Giá trị chẩn đoán và tiên lợng của proaclcitonin huyết thanh trong nhiễm trùng huyết. Y học TP. Hồ Chí Minh, 13(1), 189-194. 4. Nguyễn Nghiêm Tuấn. (2007). Vai trò của procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Y học TP. Hồ Chí Minh, 13, 327-333. 5. Adgoke, A. A. (2010). Studies on multiple antibiotic resistant bacterial isolated from surgical site infection Scientific Research and Essays, 5, 3876-3881. 6. Jaggi, N. (2012). Control of multidrug resistant bacteria in a tertiary care hospital inIndia. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 10, 2047-2994. 7. Mutlu, M. (2011). Neonatal sepsis caused by Gram- Negative Bacteria in a Neonatal Intensive care unit: A six years Analysis HK J Pediatr, 16, 253-257. 8. Richard K. Root, M. (2009). Principles of internal medicine. 2, 118-127. 9. Softic, I. (2011). Antimicrobial resistance by bacteria that colonize neonates with suspected sepsis. Paediatrics Today, 7, 96-101. NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI NồNG Độ CORTISOL MáU, HOCMON TĂNG TRƯởNG, HOCMON TUYếN GIáP, HOCMON TUYếN SINH DụC Và CáC YếU Tố KHáC LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG TRONG VòNG 6 THáNG SAU CHấN THƯƠNG Sọ NãO Phan Hữu Hên, Dơng Minh Mẫn, Nguyễn Thy Khuê TóM TắT Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa suy thùy trớc tuyến yên và các yếu tố liên quan đến tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Thời gian thực hiện từ tháng 04/2011 04/2012 tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân chấn thơng sọ não trong vòng 3 tuần, có tổn thơng não trên CT scan và có Glasgow < 13 điểm đợc chọn thuận tiện, liên tục. Bệnh nhân đợc lấy máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH, testosterone (nam giới), Estradiol ở phụ nữ, FSH, LH và IGF1. Mẫu máu đợc lấy trong từ 8h00- 9h00 sáng ngoài các xét nghiệm thờng qui cơ bản khác. Riêng cortisol, đo nồng độ cortisol máu 8 - 9 giờ sáng liên tiếp trong 3 ngày. Suy giáp thứ phát đợc chẩn đoán với FT4 thấp kết hợp với TSH bình thờng hoặc thấp. Suy thợng thận thứ phát đợc xác định khi 2 mẫu cortisol máu liên tiếp < 150 ng/ml kết hợp ACTH thấp hoặc bình thờng. Suy sinh dục thứ phát khi nồng độ testosteron (ở nam) hay Estradiol thấp (ở nữ) thấp cùng với FSH và LH bình thờng hoặc thấp. Thiếu GH khi IGF1 < 84 ng/ml. Bệnh nhân đợc ghi nhận điểm Glasgow, điểm Marshall lúc nhập viện, kết quả đờng huyết, Hct trong vòng 24 giờ sau nhập viện và theo dõi dự hậu (sống chết) trong vòng 06 tháng sau chấn thơng. Kết quả: Có 156 bệnh nhân đợc khảo sát, 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não, chiếm tỉ lệ 34%. Trong đó, có 35 bệnh nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4%. Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8%. Tuổi trung bình 38,8 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85), giới nam chiếm 83%. Nhóm bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi có nguy tử vong tăng 3% (HR 1,03; p = 0,009). Bệnh nhân có Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong giảm 13% (HR 0,87; p = 0,039). Bệnh nhân có Marshall lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử tăng 68% (HR 1,68; p = 0,001). Bệnh nhân với đờng huyết lúc nhập viện lớn hơn 1 mg/dl có nguy cơ tử vong tăng 1% (HR 1,01; p=0,001). Hct khác biệt không đáng kể giữa hai nhóm với HR =1,00. Nguy cơ tử vong ở nhóm nam thấp hơn nữ 39% (HR 0,61; p = 0,172). Bệnh Y học thực hành (857) - số 1/2013 20 nhân có đờng huyết lúc nhập viện 180mg/dl có nguy cơ tử vong cao hơn 3,74 lần (HR 3,74; p=0,000). Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến suy thợng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng có nguy cơ tử vong tăng lần lợt là 1,86 lần và 1,95 lần (p < 0,05). Phân tích hồi qui Cox cho thấy: Điểm Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát là 05 yểu tố ảnh hởng đến tử vong có ý nghĩa thống kê trong số các yếu tố đợc khảo sát. Theo đó bệnh nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện 180 mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng nguy cơ tử vong trong 6 tháng lần lợt là 2,63 lần; 1,37 lần, 4 lần và 1,52 lần. Riêng với Glasgow lúc vào viện, bệnh nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử vong trong 6 tháng thấp hơn 2%. Kết luận: Điểm Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát là 05 yểu tố ảnh hởng độc lập đến đến tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não. Từ khóa: Đờng huyết, chấn thơng sọ não, tử vong. summary Background/Objectives: Hypopituitarism after traumatic brain injury (TBI) is considered to be a prevalent condition. The objective of this study is to determine the prevalence of anterior hypoptuitarism in acute phase - traumatic brain injury patients. Subjects/methods: This was a prospective cohort study. During the period of time from 04/2011 to 04/2012 at the Neurosurgical Department of Cho Ray Hospital. Traumatic brain injury patients within 3 week with brain lesions on CT scan and Glasgow <13 points were chosen consecutively. Each patient was measured serum ACTH, fT4, TSH, testosterone (male), Estradiol (female), FSH, LH and IGF1 at 8 am. Cortisol was measured three consecutive days at 8 am besides routine tests. Secondary hypothyroidism was defined as low fT4 and low or within nomal range of TSH level Secondary adrenal insufficiency was defined as two consecutive samples of blood cortisol <150 ng/ml and low or within nomal range of ACTH level. Secondary hypogonadism defined as low testosterone or estradiol and low or within nomal range of ACTH level. Growth hormone deficiency defined as IGF1 < 84ng/ml. Patients recorded Glaggow scale, Marshall score at admission, the results of blood glucose, hematocrit within 24 hours after admission and follow-up outcomes (life and death) within 06 months after injury. Results: A total of 156 cases of traumatic brain injury were enrolled, 53 patients died within 06 months after injury, accounting for 34%. Of these, 35 patients during hospitalization, accounting for 22.4%. After discharge, 18 patients died, accounting for 14.8%. Mean age 38.8 13.8 (minimum age 17, maximum 85), with men accounting for 83%. Patients with 1 year higher of age were at risk of death increased by 3% (HR 1.03; p = 0.009). Patients with Glasgow at the hospital one point higher risk of death by 13% (HR 0.87; p = 0.039). Marshall 1 point higher incresed risk of death by 68% (HR 1.68; p = 0.001). Hct no significant difference between the two groups with HR = 1.00. Lower risk of death in men than in women by 39% (HR 0.61; p = 0.172). Patients with admission blood glucose level 180mg/dl risk of death was 3.74 times higher (HR 3.74; p = 0.000). Mortality were not related to secondary adrenal failure and secondary reproductive failure, only related to secondary hypothyroidism and reduced growth hormone. Patients with secondary hypothyroidism and growth hormone deficiency reduced the risk of death increased 1.86 times and 1.95 times, respectively (p <0.05). Cox regression analysis showed that: Marshal score at admission, blood glucose at admission, Glasgow at admission, emergency surgery and secondary hypothyroidism were 05 statistically significant factors affecting mortality. Accordingly patients with 1 point higher Marshall, blood glucose at admission 180 mg / dl, emergency surgery and secondary hypothyroidism increases the risk of death within 6 months, respectively 2.63 times; 1.37, 4 times and 1.52 times. Particularly patients with Glasgow at admission one point higher decreased the risk of death within 6 months 2%. Conclusions: The Marshal at admission, blood glucose at admission, Glasgow at admission, emergency surgery and secondary hypothyroidism are 05 factors that independently influence mortality within 06 months after traumatic brain injury. Keywords: hypopituitarism, traumatic brain injury, mortality. ĐặT VấN Đề Chấn thơng sọ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất ở những nớc công nghiệp, với nhiều hậu quả nghiêm trọng: tàn phế, mất ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần Tại Mỹ, có khoảng 180-250 ngời chết hoặc phải nhập viện mỗi năm trên 100000 dân. Tại Việt Nam, chấn thơng sọ não do tai nạn giao thông là một vấn nạn cha có biện pháp khắc phục. Theo số liệu thống kê của Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 9 tháng đầu năm 2008 Khoa Cấp cứu bệnh viện đã tiếp nhận 12.583 bệnh nhân chấn thơng sọ não do tai nạn giao thông. Trong đó, tổng tỉ lệ tử vong trớc nhập viện và tại khoa cấp cứu là 1073 bệnh nhân (chiếm 8,5%). Tử vong trên bệnh nhân chấn thơng sọ não do nhiều nguyên nhân, phần lớn là do tổn thơng trục tiếp cấu trúc não. Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác nh tổn thơng gián tiếp, thiếu hụt hoc mon tuyên yên, tăng đờng huyết Có nhiều bằng chứng cho thấy, chấn thơng sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên nhng các rối loạn nội tiết này không đợc quan tâm xử lý. Phẫu thuật tử thi trên những bệnh nhân chết do chấn thơng sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến yên trên 1/3 các Y học thực hành (857) - số 1/2013 21 trờng hợp [5]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy tuyến yên cấp hoặc mãn tính sau chấn thơng sọ não [8]. Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp sau chấn thơng sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thợng thận. Rối loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng ngời bệnh. Suy thợng thận không đợc điều trị có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự hậu xấu. Nghiên cứu của tác giả Bernard [4] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên bệnh nhân suy thợng thận sau chấn thơng sọ não sẽ cải thiện di chứng (đánh giá bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale) sau 6 tháng. Tại Việt Nam cha có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên, tăng đờng huyết cũng nh các yếu tố khác liên quan đến tử vong trên các đối tợng chấn thơng sọ não. Mục đích nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố tiên lợng tử vong giúp điều trị và cải thiện tỉ lệ này trên bệnh nhân chấn thơng sọ não. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa suy thùy trớc tuyến yên và các yếu tố liên quan đến tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân chấn thơng sọ não giai đoạn cấp có điểm Glasgow Coma Scale lúc nhập viện <13 điểm và có tổn thơng não trên CT scan sọ. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã đợc chẩn đoán đái tháo đờng Phơng pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Thời gian thực hiện từ tháng 04/2011 04/2012 tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân chấn thơng sọ não trong vòng 3 tuần, có tổn thơng não trên CT scan và có Glasgow < 13 điểm đợc chọn thuận tiện, liên tục. Bệnh nhân đợc lấy máu đo nồng độ cortisol, ACTH, fT4, TSH, testosterone (nam giới), Estradiol ở phụ nữ, FSH, LH và IGF1. Mẫu máu đợc lấy trong từ 8h00 - 9h00 sáng ngoài các xét nghiệm thờng qui cơ bản khác. Riêng cortisol, đo nồng độ cortisol máu 8 - 9 giờ sáng liên tiếp trong 3 ngày Định nghĩa biến số Độ nặng của chấn thợng sọ não dựa vào thang điểm Glasgow lúc vào viện, đợc chia thành hai mức độ trung bình (9-13 điểm) đến nặng (3-8 điểm). Điểm Marshall dựa vào tổn thơng sọ trên CT scan, chia thành nhóm > 3 điểm và 3 điểm. Đờng huyết đợc chia thành hai nhóm (180mg/dl và < 180 mg/dl) Suy giáp thứ phát đợc chẩn đoán với FT4 thấp kết hợp với TSH bình thờng hoặc thấp. Suy thợng thận thứ phát đợc xác định khi 2 mẫu cortisol máu liên tiếp < 150 ng/ml kết hợp ACTH thấp hoặc bình thờng. Suy sinh dục thứ phát khi nồng độ testosteron (ở nam) hay Estradiol thấp (ở nữ) thấp cùng với FSH và LH bình thờng hoặc thấp. Thiếu GH khi IGF1 < 84 ng/ml. Bệnh nhân đợc ghi nhận điểm Glasgow, điểm Marshall lúc nhập viện, kết quả đờng huyết, Hct trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Dự hậu: Theo dõi dự hậu (sống chết) trong vòng 06 tháng sau chấn thơng. Thống kê: Số liệu đợc xử lý bằng phần mềm R 2.10.1. Các biến định tính đợc trình bày dới dạng tỉ lệ, phần trăm. Các biến số định lợng có phân phối chuẩn đợc trình bày dới dạng trung bình độ lệch chuẩn; các biến định lợng không có phân phối chuẩn đợc trình bày dới dạng trung vị (khoảng tứ vị). Dùng phơng pháp Kaplan Meier để đánh giá xác suất tử vong theo thời gian trong vòng 06 tháng. Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong theo thời gian bằng phơng pháp log rank và hồi qui Coxs. Mọi sự khác biệt đợc xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95% KếT QUả Đặc điểm chung Tỉ lệ tử vong Bảng 1: Tỉ lệ Tỉ lệ Trong thời gian nằm viện Sau xuất viện Chung (n=156) Tử vong 35 (22,4%) 18 (14,8%) 53 (34%) Thời gian từ chấn thơng đến TV (ngày)* 5,0 (3,0 11,0) 30,0 (25,0 61,3) 9,0 (3,5 30,0) (*) Biến đợc trình bày trung vị (khoảng tứ phân vị, Q1- Q3). Trong số 156 bệnh nhân nghiên cứu, có 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não, chiếm tỉ lệ 34%. Thời gian từ lúc chấn thơng đến tử vong trung bình là 09 ngày. Trong đó, có 35 bệnh nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4%. Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8% (18/121). Đặc điểm về giới tính và tuổi Tuổi trung bình 38,8 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85). Trong số 53 bệnh nhân tử vong có 44 bệnh nhân nam, chiếm 83%; 09 bệnh nhân nữ, chiếm 17%. Đặc điểm của các yếu tố liên quan đến hai nhóm sống và tử vong Nồng độ các hoc mon trên hai nhóm bệnh nhân (sống chết) Bảng 2: Nồng độ các hoc mon trên hai nhóm bệnh nhân: Đặc điếm Sống (n = 103) Tử vong (n = 53) P ACTH (U/L)* 28,53 (20,71 49,96) 41,19 (22,44 85,27) 0,063 Cortisol 1 (ng/ml)* 236,0 (187,0 350,0) 291,5 (211,5 455,7) 0,047 + Cortisol 2 (ng/ml)* 206,0 (154,7 282,7) 223,0 (165,7 338,5) 0,223 Cortisol 3 (ng/ml)* 193,0 (156,0 258,0) 193,0 (164,0 233,0) 0,980 TSH (mU/L)* 0,79 (0,30 1,46) 0,51 0,030 + Y học thực hành (857) - số 1/2013 22 (0,17 1,17) fT4 (pg/ml) 11,12 3,07 10,93 3,46 0,730 LH (mU/L)* 2,20 (1,20 4,90) 2,30 (0,70 4,50) 0,881 FSH (mU/L)* 2,40 (1,40 4,03) 2,00 (0,80-4,52) 0,429 Testosterone (ng/ml)* 0,82 (0,44- 1,18) 0,68 (0,45 1,16) 0,526 Estradiol (pg/ml)* 24,25 (17,82 30,85) 54,75 (44,45 75,37) 0,001 + IGF1 (ng/ml) 138,2 59,7 114,1 57,6 0,030 + (*)Biến đợc trình bày dới dạng trung vị (khoảng tứ vị), ( + ) Khác biệt có ý nghĩa thống kê Nhận xét: Nồng độ của các hoc mon nh ACTH, cortisol máu qua 3 thời điểm, LH, estradiol ở nhóm tử vong đều cao hơn nhóm sống. Tuy nhiên chỉ có cortisol ở ngày khảo sát đầu, estradiol là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Ngợc lại, nồng độ TSH, fT4, FSH, testosterone và IGF1 ở nhóm sống cao hơn nhóm tử vong, tuy nhiên chỉ có sự khác biệt của TSH và IGF1 là có ý nghĩa thống kê. Mối liên quan của tuổi, đờng huyết lúc nhập viện, độ nặng của chấn thơng sọ não Bảng 3: Mối liên quan của tuổi, đờng huyết lúc nhập viện, độ nặng của chấn thơng sọ não Đặc điếm Sống (n = 103) Tử vong (n = 53) HR (95% KTC) P* Tuổi (năm) 31,813,5 38,813,8 1,02 (1,01 -1,04) 0,009 Điểm Glasgow 7,42,1 6,72,3 0,87 (0,76 - 0,099) 0,039 Điểm Marshall 3,91,2 4,60,9 1,68 (1,23 2,30) 0,001 Đờng huyết lúc NV (mg/dl) 127,529, 2 146,452, 9 1,01 (1,00- 1,02) 0,001 Hct (%) 36,65,5 36,35,5 1,00 (0,96 1,06) 0,814 (*)Kiểm định log rank Nhận xét: Bệnh nhân tử vong có tuổi trung bình 38,8 tuổi, cao hơn nhóm sống (tuổi trung bình 31,8). Nhóm bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não tăng 3% (HR 1,03; p = 0,009). Bệnh nhân với Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não giảm 13% (HR 0,87; p = 0,039). Bệnh nhân có Marshall lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não tăng 68% (HR 1,68; p = 0,001). Bệnh nhân với đờng huyết lúc nhập viện lớn hơn 1 mg/dl có nguy cơ tử vong tăng 1% (HR 1,01; p=0,001). Riêng nồng độ Hct khác biệt không đáng kể giữa hai nhóm với HR =1,00. Bảng 4: Mối liên quan của giới, đờng huyết lúc nhập viện, mức độ chấn thơng sọ não Đặc điếm Sống (n = 103) Tử vong (n = 53) HR (95% KTC) P Giới Nữ 10 (52,6%) 9 (47,4%) 0,61 0,172 Nam 93 (67,9%) 44 (32,1%) (0,29 1,24) Glasgow lúc vào viện < 9 điểm 72 (63,2%) 42 (36,8%) 9 -12 điểm 31 (73,8%) 11 (26,2%) 0,65 (0,89 1,28) 0,214 Đờng huyết < 180 mg/dl 100 (69,9%) 43 (30,1%) 180mg/dl 3 (23,1%) 10(76,9%) 3,74 (1,87 7,46) 0,000 Hct < 30% 13 (68,4%) 6 (31,6%) 30 % 90 (65,7%) 47 (34,3%) 1,22 (0,52 2,85) 0,647 Marshall 3 40 (83,3%) 8 (16,7%) >3 63 (58,3%) 45 (41,7%) 2,85 (1,34 6,06) 0,006 Nhận xét: Nguy cơ tử vong ở nhóm nam thấp hơn nữ 39% (HR 0,61; p = 0,172). Bệnh nhân có đờng huyết lúc nhập viện 180mg/dl có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm còn lại 3,74 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000. Bệnh nhân có điểm Marshall lúc vào viện > 3 có nguy cơ tử vong cao hơn 2,85 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006. Y học thực hành (857) - số 1/2013 23 Biểu đồ 1: Xác suất sống của bệnh nhân theo giới và Glasgow Biểu đồ 2: Xác suất sống theo thời gian theo phân loại đờng huyết lúc vào viện và Hct lúc vào viện Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn cấp và tỉ lệ tử vong Bảng 5: Mối liên quan giữa suy tuyến yên trong giai đoạn cấp và kết quả điều trị Đặc điếm Sống (n = 103) Tử vong (n = 53) HR (95% KTC) p Suy thợng thận thứ phát Không 91(65,9%) 47 (34,1%) Có 12(66,7%) 6 (33,3%) 0,99 (0,42 2,28) 0,960 Suy giáp thứ phát Không 91(69,5%) 40 (30,5%) Có 12 (48%) 13 (52%) 1,86 (1,01 3,49) 0,048* Suy sinh dục thứ phát Không 20(60,6%) 13 (39,4%) Có 83(67,5%) 40 (32,5%) 0,76 (0,41 - 141) 0,382 Giảm hormone tăng trởng Không 84(71,8%) 33 (28,2%) Có 19(48,7%) 20 (51,3%) 1,95 (1,12 3,40) 0,019* Đái tháo nhạt Không 99(66,4%) 50(33,6%) Có 0 3 (100%) - - Nhận xét: Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến suy thợng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng có nguy cơ tử vong tăng lần lợt là 1,86 lần và 1,95 lần. Cả 03 trờng hợp đái tháo nhạt đều tử vong trong thời gian nằm viện. Biểu đồ 3: Xác suất sống theo thời gian của 02 nhóm bệnh nhân có hay không có suy thợng thận thứ phát và suy giáp thứ phát trong giai đoạn cấp chấn thợng não Kết quả phân tích hồi qui đa biến (hồi qui Coxs) các yếu tố liên quan đến tử vong Bảng 6: Mô hình Cox Đăc điểm P HR hiệu chỉnh 95 % KTC Suy giáp thứ phát 0,043* 1,52 1,25 2,08 Suy thợng thận thứ phát 0,397 1,53 0,57 4,09 Suy sinh dục thứ phát 0,668 1,25 0,44 3,55 Giảm hoc mon tăng trởng 0,092 1,59 1,14 3,55 Y học thực hành (857) - số 1/2013 24 Tuổi 0,677 1,01 0,98 1,04 Giới nam 0,978 0,98 0,27 3,49 Điểm Marshall 0,000* 2,63 1,69 4,10 ĐH nhập viện 180 mg/dl 0,036* 1,37 1,15 1,93 Điểm Glasgow lúc vào viện 0,045* 0,98 0,83 1,12 Mổ cấp cứu 0,001* 4,00 1,80 8,85 Kết quả phân tích hồi qui Cox cho thấy: Điểm Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát là 05 yểu tố ảnh hởng đến tử vong có ý nghĩa thống kê trong số các yếu tố đợc khảo sát. Theo đó bệnh nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện 180 mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng nguy cơ tử vong trong 6 tháng lần lợt là 2,63 lần; 1,37 lần, 4 lần và 1,52 lần. Riêng với Glasgow lúc vào viện, bệnh nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử vong trong 6 tháng thấp hơn 2%. Sự khác biệt này không phụ thuộc vào sự thay đổi của các yếu tố khác. BàN LUậN Tỉ lệ tử vong có liên quan đến tuổi, độ nặng chấn thơng sọ não. Bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi có nguy tử vong trong vòng 06 tháng tăng 3% (p = 0,009). Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não giảm 13% (p = 0,039). Điểm Marshall lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong tăng 68% (p = 0,001). Nghiên cứu của tác giả Krahulik [10] trên 186 đối tợng chấn thơng sọ não có Glasgow từ 3 14 điểm. Bệnh nhân đợc khảo sát chức năng tuyến yên giai đoạn cấp, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau chấn thơng. Kết quả có 54 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp, chiếm 29%. Tỉ lệ tử vong trong giai đoạn cấp của nghiên cứu chúng tôi là 22,4%, thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả tuy nhiên sau xuất viện có thêm 15% bệnh nhân tử vong trong khi nghiên cứu của tác giả không có bệnh nhân tử vong sau xuất viện. Tần suất thiếu hụt TSH, ACTH, FSH/LH và GH lần lợt là 3%, 10%, 33% và 37%. Tơng tự nghiên cứu năm 2009 của Wachter trên 55 bệnh nhân, Glasgow lúc nhập viện 3 -15. Nghiên cứu bao gồm 196 bệnh nhân, 41 bệnh nhân tử vong (21%) trong đó 25 bệnh nhân chết trong thời gian nằm viện, 16 bệnh nhân chết trong vòng 2 năm. Nồng độ Hct khác biệt không đáng kể giữa hai nhóm (36,6 và 36,3) với HR =1,00. Bệnh nhân có đờng huyết lúc nhập viện 180mg/dl có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm còn lại 3,74 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000. Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến suy thợng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng có nguy cơ tử vong tăng lần lợt là 1,86 lần và 1,95 lần. Kết quả phân tích hồi qui Cox cho thấy: Điểm Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát là 05 yểu tố ảnh hởng đến tử vong có ý nghĩa thống kê trong số các yếu tố đợc khảo sát. Theo đó bệnh nhân có 1 điểm Marshall lớn hơn, ĐH nhập viện 180 mg/dl, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát làm tăng nguy cơ tử vong trong 6 tháng lần lợt là 2,63 lần; 1,37 lần, 4 lần và 1,52 lần. Riêng với Glasgow lúc vào viện, bệnh nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm có nguy cơ tử vong trong 6 tháng thấp hơn 2%. Sự khác biệt này không phụ thuộc vào sự thay đổi của các yếu tố khác. Tơng tự nghiên cứu của Malekpour B, Mehrafshan A năm 2012 khảo sát chức năng trục tuyến yên tuyến giáp trên 72 bệnh nhân chấn thơng sọ não mức độ nặng trong vòng 24 giờ sau chấn thơng. Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong là 19,4% và giảm hoc mon T4 sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi và cộng sự năm 2007 ở Thổ Nhĩ Kỳ trên 104 bệnh nhân chấn thơng sọ não giai đoạn cấp. Có 20 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp, trong đó 15 bệnh nhân có mức độ chấn thơng nặng. Không có mối liên quan của nồng độ các hoc mon giữa hai nhóm sống và tử vong. Độ tuổi của nhóm chết lớn hơn (48 15,8 và 36,7 14,4; p =0,001), mức độ chấn thơng nặng hơn (Glasgow 7,4 4,5 và 11,7 3,3; p = 0,0001), phân tích hồi qui đa biến cho thấy tử vong không liên quan đến nồng độ các hoc mon nhng liên quan với tuổi (p=0,003) và Glasgow (p=0,0001. Nghiên cứu này có kết quả giống nghiên cứu chúng tôi là bệnh nhân chấn thơng càng nặng càng tăng nguy cơ tử vong. Những bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu là những bệnh nhân chấn thơng nặng nên làm gia tăng nguy cơ tử vong. Nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy tuổi càng lớn càng tăng tỉ lệ tử vong giống tác giả Tanriverdi mặc dù khi phân tích đa biến thì không có ý nghĩa thống kê. Riêng nghiên cứu chúng tôi cho thấy tử vong có liên quan đến suy thợng thận thứ phát và suy giáp thứ phát mặc dù khi phân tích đa biến chỉ có suy giáp thứ phát liên quan có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do có thể do can thiệp điều trị, những bệnh nhân bị suy thợng thận chúng tôi theo dõi sát về huyết động, điện giải đồ, đờng huyết Có một số trờng hợp bệnh nhân bị tụt huyết áp không giải thích đợc nguyên nhân và điều trị không hiệu quả với các biện pháp nh bù dịch, vận mạch thì chúng tôi có dùng hydrocortisone trong 5 7 ngày cho kết quả tốt, huyết áp ổn định, tình trạng bệnh tốt và xuất viện. Một nghiên cứu đợc công bố năm 2011 [1], là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng, đa trung tâm bao gồm 149 bệnh nhân chấn thơng sọ não (Glasgow < 9 điểm) bị đa chấn thơng (thang điểm SSI > 15). Bệnh nhân đợc chia thành hai nhóm có và không có thiếu thiếu hụt cortisol dựa vào: cortisol máu < 150 ng/ml hay không đáp ứng test synacthene 1 mcg (nồng độ cortisol sau 30 phút không tăng quá 90 ng/ml so với cortisol nền). Bệnh nhân đợc chia ngẫu nhiên dùng và không dùng hydrocortisone 50mgx4/ngày (trong 7 ngày) sau đó giảm liều và ngng. Kết cục chính là viêm phổi bệnh viện trong 28 ngày. Kết cục phụ là thời gian thở máy, tử vong trong thời gian nằm viện. Kết quả nhóm có dùng corticoid giảm nguy cơ viêm phổi bệnh viện (35,6% so với 51,3%), giảm thời gian thở máy (12 ngày so với 16 ngày). Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm. Đây là nghiên cứu cỡ Y học thực hành (857) - số 1/2013 25 mẫu chỉ tính cho kết cục chính, do đó khó có thể kết luận mối liên quan giữa tử vong và suy thợng thận. Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi không khảo sát điểm Marshall và đờng huyết lúc nhập viện nên không thể so sánh đợc. Khi bệnh nhân bị stress nặng nh phẫu thuật hay chấn thơng sọ não sẽ làm gia tăng đờng huyết. Stress tăng đờng huyết là tình trạng tăng đờng huyết gặp ở bệnh nhân nặng, nguy kịch [6,7]. Các yếu tố làm gia tăng đờng huyết bao gồm các hormone tress gia tăng trong máu (catecholamine, cortisol, glucagon), vận mạch và vai trò của các chất trung gian trong nhiễm trùng huyết hay chấn thơng, phẫu thuật. Tất cả các yếu tố này sẽ làm gia tăng đề kháng insulin, tăng quá trình tân sinh đờng, giảm tổng hợp glycogen, giảm quá trình chuyên chở đờng vào tế bào. Ngoài ra việc truyền glucose nuôi ăn hay dung môi truyền thuốc cũng góp phần làm tăng đờng huyết. Tăng đờng huyết ở bệnh nhân nguy kịch sẽ dẫn tới dự hậu xấu trên bệnh nhân chấn thơng sọ não. Một nghiên cứu bao gồm 170 bệnh nhân [91] chấn thơng sọ não mức độ nặng (Glaggow < 9 điểm), theo dõi đờng huyết mỗi ngày trong vòng 10 ngày sau nhập viện. Kết quả cho thấy nếu bệnh nhân có ít nhất một lần đờng huyết > 200 mg/dl sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện gấp 3,6 lần (p = 0,02). Việc tăng đờng huyết lúc nhập viện không chỉ làm tăng nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện mà còn ảnh hởng sau khi bệnh nhân xuất viện. Một nghiên cứu khác gồm 59 [3] bệnh nhân bị chấn thơng sọ não. Kết quả cho thấy bệnh nhân có mức đờng huyết >200 mg/dl trong vòng 24 giờ sau nhập viện sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong vòng 18 ngày, 3 tháng và 1 năm sau chấn thơng. Trên đối tợng chấn thơng sọ não ở trẻ em cũng có sự liên quan giữa tăng đờng huyết và tử vong. Một nghiên cứu gồm 61 bệnh nhân nhi, mức đờng huyết lúc nhập viện > 150 mg/dl sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện và sau 6 tháng [2]. Tăng đờng huyết cấp tính đợc định nghĩa khi đờng huyết => 200 mg/dl nhng năm 2010 Hiệp hội Đái tháo đờng Hoa Kỳ công bố mức 140 mg/dl. Tuy nhiên chỉ can thiệp insulin khi đờng huyết > 180 mg/dl [6] nhằm đa mức đờng huyết < 180 mg/dl. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng đờng huyết lúc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong. Qua đó, đờng huyết lúc nhập viện 180 mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 1,37 lần. KếT LUậN Trong số 156 bệnh nhân nghiên cứu,tuổi trung bình 38,8 13,8 (tuổi nhỏ nhất 17, lớn nhất 85). Có 53 bệnh nhân tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não, chiếm tỉ lệ 34%, bệnh nhân nam chiếm 83%. Trong đó, có 35 bệnh nhân trong thời gian nằm viện, chiếm 22,4%. Sau xuất viện có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 14,8%. Tỉ lệ tử vong không có mối liên quan đến suy thợng thận thứ phát và suy sinh dục thứ phát, chỉ liên quan đến suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng. Bệnh nhân bị suy giáp thứ phát và giảm hoc mon tăng trởng có nguy cơ tử vong tăng lần lợt là 1,86 lần và 1,95 lần. Tuy nhiên kết quả phân tích đa biến (hồi qui Cox) cho thấy: Điểm Marshal lúc nhập viện, đờng huyết lúc nhập viện, Glasgow lúc vào viện, mổ cấp cứu và suy giáp thứ phát là 05 yếu tố ảnh hởng đến tử vong có ý nghĩa thống kê. TàI LIệU THAM KHảO 1. Antoine Roquilly, MD, Pierre Joachim Mahe, MD, Philippe Seguin, MD, PhD (2011). Hydrocortisone Therapy for Patients With Multiple Trauma, JAMA 305(12):1201-1209 2. Asilioglu N, Turna F (2012), Admission hyperglycemia is a reliable outcome predictor in children with severe traumatic brain injury, J Pediatr 87 (4): 325 8. 3. Byron Young, M.D., Linda Ott, M.S (1989), Relationship Between Admission Hyperglycemia and Neurologic Outcome of Severely Brain-Injured Patients, Ann Surg Vol. 210: 466 472. 4. Bernard F, Outtrim J, Lynch AG, Menon DK (2006), Hemodynamic steroid responsiveness is predictive of neurological outcome after traumatic brain injury. Neurocrit Care.5(3):176-9 5. Brooke AM, Kalingag LA, Miraki-Moud F, et al (2006). Dehydroepiandrosterone (DHEA) replacement reduces growth hormone (GH) dose requirement in female hypopituitary patients on GH replacement. Clin Endocrinol (Oxf) 65(5):67380. 6. Brian P. Kavanagh, M.B., and Karen C. McCowen, M.D (2010), Glycemic Control in the ICU, N Engl J Med 363:2540-6. 7. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC (2009), Stress hyperglycaemia, Lancet; 373:1798-807. 8. F. Bernard1, J. Outtrim, D. K. Menon and B. F. Matta (2006). Incidence of adrenal insufficiency after severe traumatic brain injury varies according to definition used: clinical implications. British Journal of Anaesthesia 96 (1): 726 9. Griesdale DE, Tremblay MH (2009), Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury, Neurocrit Care 11 (3): 311 316. 10. Krahulik D, Zapletalova J (2010). Dysfunction of hypothalamic hypophysis axis after traumatic brain injury in aldult. J Neurosurg 113: 581 584 Nghiên cứu tác dụng giảm đau của bupivacain kết hợp clonidin trong gây tê tuỷ sống cho mổ lấy thai Trần Thị Kiệm, Nguyễn Ngọc Tờng Bệnh viện Bạch Mai . 7, 96- 101. NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI NồNG Độ CORTISOL MáU, HOCMON TĂNG TRƯởNG, HOCMON TUYếN GIáP, HOCMON TUYếN SINH DụC Và CáC YếU Tố KHáC LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG TRONG VòNG 6 THáNG SAU CHấN THƯƠNG. nguy cơ tử vong trong 6 tháng thấp hơn 2%. Sự khác biệt này không phụ thuộc vào sự thay đổi của các yếu tố khác. BàN LUậN Tỉ lệ tử vong có liên quan đến tuổi, độ nặng chấn thơng sọ não. Bệnh. nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não tăng 3% (HR 1,03; p = 0,009). Bệnh nhân với Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm có nguy tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thơng sọ não