TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Liên hệ các khuyến cáo

Huỳnh văn Minh, FACC, FAsCCChủ tịch Phân hội THA Việt nam Thành viên Hội THA Thế giới ISH Nha trang 2010 TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Liên hệ các khuyến cáo... Trong đó: - Thể tích

GS TS Huỳnh văn Minh, FACC, FAsCC

Chủ tịch Phân hội THA Việt nam Thành viên Hội THA Thế giới ( ISH)

Nha trang 2010

TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Liên hệ các khuyến cáo

 Theo WHO: hàng năm trên thế giới có:

 200 triệu phụ nữ có thai

 1/2 Triệu tử vong liên quan thai sản

 15% liên quan đến THA

 20% liên quan đến các bệnh tim mạch

Mở đầu

Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai

• Thay đổi thể tích máu bắt đầu từ tuần thứ 6.

• Tất cả thay đổi huyết động hoàn tất vào tuần thứ 22-25

• Cơ chế tăng hoạt tim mạch:

– Nồng độ Estrogen tăng.

– Gia tăng nồng độ renin-aldosterone.

– Gia tăng nồng độ chorionic somatomammotropin – Gia tăng prolactin

( Thai nhi không cần các sự thay đổi này )

1 Lưu lượng tim (Q)

- Từ tháng thứ 3- thứ 7: 30 - 40 - 50% so với trước khi

có thai Q do Vs TS tim (chỉ 10-15%)

- Từ tháng 8: Q hơi

2 Thể tích máu: có thể 50% Trong đó:

- Thể tích huyết tương ~ 40%, thể tích hồng cầu ~20%

=> hiện tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén”

Thể tích dịch toàn bộ dần tới khi sinh chủ yếu do tăng tiết

Aldosterone giữ muối và nước

Huyết động học

3 Tốc độ tuần hoàn

từ tháng thứ 3 - tháng 9; ít trước khi đẻ

(Manchester, Loube:3 tháng đầu->12,4 s, 3 tháng cuối->10,2s

4 Huyết áp: gần như không thay đổi

- 3 tháng đầu không thay đổi

- 3 tháng tiếp nhẹ (HATT 5-10mmHg, HATTr không )

- 3 tháng cuối: trở lại BT như ban đầu, hoặc nhẹ

5-10mmHg

5 Tiêu thụ oxy: Thai > CH cơ bản > nhu cầu huyết

động >tiêu thụ O2 > thông khí lúc nghỉ và gắng sức.

Braunwald E et al Heart Disease 2001 pg 2173.

Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai

- Trong quá trình mang thai : 25%

- Lúc sinh: 25%

- 24h sau sinh: 25%

- Thời kỳ hậu sản: 25%

Biến chứng tim sản & THA

THA thai sản: chiếm 10-20% thai kỳ

Ảnh hưởng THA lên thai kỳ

Đối với mẹ

• Tai biến mạch não

• Đông máu rải rác nội mạch

• Suy cơ quan đích

Một số tiêu chuẩn HA khi có thai

Héi THA Canada

Nhãm CT gi¸o dôc quèc gia THA Hoa kú

TCYTTG (WHO)

HiÖp héi quèc tÕ nghiªn cøu

vÒ THA (ISSH)

Héi NC THA

Úc (ASSH)

Tr-êng m«n s¶n phô khoa Hoa kú (ACOG)

THA

(mmHg)

HATTr ≥ 90

HA≥ 140/90 hoÆc

HATT ≥ 30 HATTr ≥ 15

HATTr ≥ 90 HATTr ≥ 90

HATTr ≥ 90 vµ /hoÆc HATT

≥140 hoÆc thªm HATT≥25

vµ HATTr ≥15

HATTr ≥ 90 HoÆc

HATTr ≥ 110 HoÆc

HATT ≥160

HATTr ≥ 110 HATT ≥160

HATTr ≥ 110

HATTr ≥ 110

Vµ hoÆc HATT

≥170

HATTr ≥ 110

HATT 180

>5

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

- THA ≥ 140/90 mmHg

(THA nặng ≥ 160/90 mmHg)

- Hoặc HATT≥ 30 mmHg, HATTr≥15 mmHg

- Hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

Định nghĩa Tăng huyết áp

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

• Chưa hoàn toàn hiểu rõ.

• Hệ Angiotensin-aldosterone system bị điều hòa ngược khi có thai, tạo thuận cho HA tăng.

• Để cân bằng, sự trở về TM (SVR) giảm 30%

thường xảy ra sớm khi có thai.

• Giảm SVR sẽ làm giảm HA xuống 10% trong 7 tuần đầu thai kỳ và có khi rõ rệt hơn vào giữa thai kỳ.

Sinh lý bệnh THA ở phụ nữ có thai

• Phụ nữ có thai có sự gia tăng ý nghĩa thể tích

máu và cung lượng tim.

• Tiền sản giật nhẹ: SVR có thể thấp, CO tăng.

• Tiền sản giật nặng: SVR cao/cung lượng tim

thấp.

• Não: tiền SG có thể kết hợp cả giảm tưới máu

(SVR thấp), và tăng tưới máu (SVR cao), hậu quả đưa đến bệnh não THA.

Sinh lý bệnh THA ở phụ nữ có thai

- Protein niệu ≥ 2g/24h : cần theo dõi sát, ≥ 3g/24h tiền sản giật nặng.

- Tiểu cầu nếu < 100.000/lít : nguy cơ tiền sản giật

- SGOT, SGPT, LDH nếu cao: diễn biến nặng (H/C HELLP: huyết tán, men gan, giảm tiểu cầu)

- Creatinin, axit Uric => tiên lượng nặng

- Hemoglobin, hematocrit: đánh giá sự cô đặc máu.

Các xét nghiệm nên làm

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Chronic hypertension BP

THA mạn

tính

•BP≥140 mmHg systolic or 90 mmHg diastolic prior to pregnancy or

before 20 weeks gestation

•Persists >12 weeks postpartum

Tiền sản

giật

•BP ≥ 140 mm Hg systolic or 90 mm Hg diastolic with proteinuria

(>300 mg/24 hr) after 20 weeks gestation

•Can progress to eclampsia (seizures)

•More common in nulliparous women, multiple gestation, women

with hypertension for ≥4 years, family history of preeclampsia, hypertension in previous pregnancy, renal disease

THA mạn

tính kết

hợp Tiền

sản giật

•New onset after 20 weeks in a woman with hypertension

•In a woman with hypertension and proteinuria prior to 20 weeks

gestation:

Sudden 2- to 3-fold increase in proteinuria Sudden increase in BP

Thrombocytopenia Elevated AST or ALT

Phân loại quốc tế THA phụ nữ có thai

•Temporary diagnosis (only during pregnancy)

•May represent pre-proteinuric phase of preeclampsia or recurrence of chronic hypertension abated in

midpregnancy

•May evolve to preeclampsia

•If severe, may result in higher rates of premature delivery and growth retardation than mild preeclampsia

THA tạm

thời

•Retrospective diagnosis (only after pregnancy)

•BP normal by 12 weeks postpartum

•May recur in subsequent pregnancies

•Predictive of future essential hypertension

Phân loại quốc tế THA phụ nữ có thai (tt)

2) Gestational HTN without proteinuria “Pregnancy-Induced” HTN

3) Gestational HTN with proteinuria Pre-eclampsia

4) Pre-existing HTN + superimposed

gestational HTN with proteinuria

Pre-existing HTN with superimposed pre-eclampsia

5) Unclassifiable

Phân loại THA theo khuyến cáo

của CCS 2005

Term Presentation Significant

a Significant proteinuria is > 300 mg protein in a 24-hour urine collection OR

>30mg/ml in a spot urinary protein:creatinine sample

NICE clinical guideline 107- 2010

Phân loại THA khi có thai theo NICE 2010

1) THA mạn tính (choronic hypertension): HA ≥

140/90 mmHg có trước khi có thai hoặc trước 20

tuần thai kỳ

2) THA do thai nghén (Gestational hypertension):

THA vào nửa sau, hoặc sau 20 tuần của thai kỳ

thường trở lại bình thường 6-7 tuần sau sinh

3) Tiền sản giật (Precelampsia): THA + Phù + Protein

niệu (>0,3g)

Phân loại Tăng huyết áp /Hội TMVN 2006

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Phân biệt các thể THA phụ nữ có thai

Biểu hiện lâm

sàng26

THA mạn tính

THA khi

có thai Tiền sản giật

Khởi phát < 20 tuần Quí 3 ≥ 20 tuần Mức độ Nhẹ hoặc

Hiếm Âm Thường có

Cô đặc máu Không có Không có Bệnh nặng Giảm tiểu cầu Không có Không có Bệnh nặng

Rối loạn CN gan Không có Không có Bệnh nặng

Atenolol in Pregnancy

 Limited pharmacokinetic/dynamic data

 Used to treat all forms of hypertension

 Adverse fetal-neonatal effects when used < 20 weeks

• Abnormal Doppler umbilical flow

• Reduced placental weight

• Severe reduction in fetal weight

• Increased stillbirths

 Infant follow-up until age 1 year

• Only when used in 3rd trimester

Labetalol in Pregnancy

 Usually used to treat third trimester

hypertension

 Pharmacokinetics described in few reports

 No adverse fetal-neonatal effects

• Umbilical Doppler studies

• Neonatal outcome

 No infant follow-up data

Alphamethyldopa in Pregnancy

 Rarely used in non-pregnant women

 Suggested as drug of choice in pregnancy

 Limited pharmacokinetic data in pregnancy

 No adverse fetal-neonatal effects

• Birth weight

• Doppler flow studies

• Infant follow-up to 7.5 years

 Adverse maternal effects

• Severe hepatitis

• Death

• Median time to obtained target 23 min

• Delivery postponed 4.7 days

• Potential use for second line drug when other antiHT drugs failed

• J of hypertension : Dec 2005 : 23 : 2319-20

1 MethylDopa (Aldomet)

2 Chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol)

chẹn bêta + alpha giao cảm (Labetalol): Dùng cuối thai kỳ không ảnh hưởng cân nặng thai nhi

3 Chẹn Calci (Nifedipin): có thể gây tụt HA khi

phối hợp với Magnesium sulfat

Thuốc Điều trị THA

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

4 Giãn mạch Hydralazine: thường sử dụng

đường TM để điều trị cơn THA cấp

5 Lợi tiểu: Đối với các sản phụ bị THA trước khi

có thai không dùng khi nhiễm độc thai nghén.

6 Aspirin: có thể dùng liều thấp < 75mg/ngày

phòng tiền sản giật

7 Không nên sử dụng:Ức chế men chuyển, ức

chế thụ thể AT1 Angiotensin II: dể gây dị tật

và tử vong thai nhi.

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Management of Mild-Moderate HTN

in pregnancy/ CHS

• First line drug: Methyldopa (grade A)

• Second line drugs:

– Labetalol/Pindolol/Oxprenolol/Nifedipine(grade A/B)

• Third line drugs:

– Hydralazine + clonidine (A)

– Hydralazine + metoprolol (A)

Management of Severe Hypertension in Pregnancy (DBP> 110 mm Hg)/CHS

• First line drugs:

– Sodium nitroprusside (grade D)

• Note: need continuous fetal monitoring

Treatment goal: 90-100 mm Hg

CHS guidelines, February, 2004

Drugs Used for Acute Severe Hypertension in Pregnancy-Postpartum

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Mức độ bằng chứng thuốc dự phòng THA theo

UB Dự phòng Quốc gia Hoa kỳ 2005

Sibai et al Lancet 365:785-99, 2005.

Nutritional supplements và aspirin/

NICE 2010

1 Do not recommend the following supplements solely with the aim of preventing hypertensive disorders during pregnancy: magnesium , folic acid , antioxidants (vitamins C and E) , fish oils

or algal oils , garlic.

2 Advise women at high risk of pre-eclampsia to take 75 mg of aspirin daily from 12 weeks until the birth of the baby

NICE clinical guideline 107- 2010

KẾT LUẬN

• Cơ chế và phân loại THA ở phụ nữ có

thai chưa hoàn toàn thống nhất.

• Nhưng đã nhiều thông tin về xử lý THA

và THA cấp cứu trong thai nghén

• Vấn đề cần đặt ra là dự phòng diễn tiến

THA trong thai kỳ

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI

CỦA QUÍ ĐẠI BIỂU

Định nghĩa Tăng huyết áp/ phụ nữ có thai

Triệu chứng tiền sản giật

Clinical

• headache

• vision disturbances

• RUQ pain

• nausea and vomiting

• elevated blood pressure

Thuốc hạ huyết áp khi có thai

Hydralazine

5 mg TM hoặc 10 mg TB Lập lại mỗi 20 phút tuỳ vào đáp ứng Lập lại nếu chưa kiểm soát (thường sau 3 giờ) Tối đa 20 mg TM hoặc 30

mg TB

Labetalol

20 mg TM chích bolus, sau đó 40, 80, 80 mg mỗi 10 phút cho đến liều tối đa 220 mg Cẩn thận hen PQ, suy tim

Nifedipine 10 mg uống Lập lại mỗi 30 phút nếu cần

Sodium Nitroprusside

THA không đáp ứng các thuốc khác hoặc bệnh não do THA 0.25 µg/kg/min đến liều tối đa 5 µg/kg/min Độc tính thai do cyanide khi dùng

> 4 giờ

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy AJOG 2000;183:S1-S22.

AGENT COMMENTS

Methyldopa Preferred based on long term studies of child development

and uteroplacental blood flow Beta Blockers Reports of intrauterine growth retardation, particularly

for atenolol exposure at conception or in the first trimester; generally safe

Labetalol Increasingly preferred for efficacy and few side effects Clonidine Limited data

Calcium Channel Blockers Limited data

Most experience with nifedipine and isradipine

No increase in major teratogenicity with exposure Diuretics Not first line agents, probably safe

Contraindicated, reports of fetal toxicity and death

Thuốc hạ huyết áp khi có thai

MANAGEMENT OF CHRONIC HYPERTENSION IN PREGNANCY

Chronic hypertension BP

Selection of medications

safe for pregnancy

Thresholds for treatment •150-160 mmHg systolic

•100-110 mmHg diastolic

Laboratory Monitoring •Hematocrit, hemoglobin, platelet

count, serum creatinine, uric acid, AST, ALT, quantification of urine protein, serum albumin, LDH, peripheral blood smear, coagulation studies

DURING PREGNANCY

MANAGEMENT OF CHRONIC HYPERTENSION IN PREGNANCY

Chronic hypertension BP

DELIVERY

Maternal

indications

•Gestational age ≥38 weeks

•Platelet count <100,000 cells/mm 3

•Deterioration in hepatic or renal function

•Suspected placental abruption

•Severe headache or visual changes

•Sever epigastric pain, nausea or vomiting

Fetal indications •Severe fetal growth restriction

•Concerning fetal testing results

•Olugohydramnios

Acute/parenteral

therapy

MANAGEMENT OF CHRONIC HYPERTENSION IN PREGNANCY

Chronic hypertension BP

POSTPARTUM

Lactation •Withhold antihypertensive medication

•Taper medication dosage

•Selection of safe medications

•Close monitoring for adverse effects

LATE ISSUES AFTER HYPERTENSIVE PREGNANCY

Persistent hypertension •Evaluation for secondary causes

Điều trị THA cấp cứu trong thai nghén

0.5 ug/kg/min to a maximum of 5 ug/kg/min

Fetal cyanide poisoning may occur if used for more than

4 hour

Pregnancy, Hypertension, and Renal Disease

• Renal insufficiency may progress and jeopardize fetal survival.

• As renal failure progresses, consider sodium

restriction, use of loop diuretics, or dialysis.

• Magnesium sulfate is hazardous in women with severe renal failure; doses should be reduced and guided by plasma magnesium determinations Phenytoin may be

an alternative.

• Significant maternal morbidity associated with chronic dialysis during pregnancy: conception should be

discouraged.