| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) 21 Triển khai Bảo hiểm Y tế tự nguyện (BHYTTN) là một trong những biện pháp quan trọng để tiến tới BHYT toàn dân. Nghiên cứu này được tiến hành năm 2008 tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh nhằm: (1) Mô tả tình hình sử dụng thẻ BHYTTN; (2) Mô tả thái độ của người có thẻ với BHYTTN và đánh giá những thuận lợi, khó khăn của việc triển khai BHYTTN tại huyện Tiên Du. Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang (đònh lượng kết hợp đònh tính). Số liệu thu thập từ phỏng vấn bằng bộ câu hỏi với tất cả 330 người dân có thẻ BHYTTN tại 3 xã có mức sống khá, trung bình và nghèo của huyện và phỏng vấn sâu 7 cán bộ lãnh đạo và trưởng trạm y tế xã. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0. Kết quả cho thấy người có thẻ chủ yếu là nữ với chỉ hơn 10% tự đánh giá mình là khỏe mạnh. Người có thẻ có mức thu nhập trung bình kém hơn so với của toàn huyện. Có tới 30% không sử dụng thẻ BHYTTN để khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế khi bò ốm, và chưa đến 20% sử dụng dòch vụ ở Trạm y tế xã. Có 28,8% người đã sử dụng thẻ gặp khó khăn, bao gồm: chờ đợi lâu, thiếu thuốc, trang thiết bò kém, thủ tục thanh toán phiền hà, qui trình để tham gia bảo hiểm phức tạp, thái độ phục vụ của cán bộ y tế chưa nhiệt tình … Mặc dù người dân có ủng hộ BHYTTN nhưng chưa cao (chưa tới 50%) và chưa nhất quán do hiểu biết của họ về bảo hiểm còn khá lơ mơ và thậm chí còn rất sai lệch. Không có sự khác biệt về thái độ đối với BHYTTN của những người đang tham gia bảo hiểm ở 3 xã tham gia nghiên cứu. Cần quan tâm đầu tư cho y tế tuyến cơ sở để nâng cao chất lượng KCB. Tiếp tục cải thiện qui đònh về BHYTTN để tạo điều kiện thuận tiện cho người dân tham gia và sử dụng theo quyền lợi chính đáng của họ. Tăng cường công tác tuyên truyền để người dân hiểu rõ lợi ích và để mở rộng đối tượng tham gia đến các nhóm có kinh tế khá và những người khỏe mạnh. Từ khóa: Bảo hiểm y tế tự nguyện, sử dụng dòch vụ y tế,Trạm y tế xã Situational analysis of using voluntary health insurance cards in Tien Du district, Bac Ninh province in 2008 Nahria Ka Sum (*), Luong Ngoc Khue (**), Nguyen Thanh Huong (***) Tình hình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện của người dân tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh, năm 2008 Nahria Ka Sum (*); Lương Ngọc Khuê (**); Nguyễn Thanh Hương(***) 22 Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | 1. Đặt vấn đề Bảo hiểm Y tế (BHYT) là một trong 4 nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta. Hiện nay BHYT tiếp tục phát triển và được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo đònh hướng công bằng và hiệu quả. Điều lệ BHYT Việt Nam đã đề cập đến 2 loại hình BHYT là bắt buộc và tự nguyện (BHYTTN) [4]. Chủ trương phát triển BHYTTN góp phần tiến tới BHYT toàn dân đã được đưa vào Nghò quyết Đại hội Đảng lần thứ IX và Quyết đònh 36/CP của Chính phủ về đònh hướng Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân năm 2001 - 2010. Hơn thế nữa, bắt đầu từ ngày 1/10/2009, Luật Bảo hiểm Y tế đã chính thức được triển khai trên cả nước. Chính sách khám chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT tại tuyến xã đã được ban hành nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận dòch vụ [10]. Mặc dù vậy một số nghiên cứu cũng cho thấy có tỷ lệ không nhỏ không hài lòng với dòch vụ cung cấp cho người có thẻ BHYT, ví dụ không hài lòng về Voluntary health insurance (VHI) is one important measure to achieve HI universal coverage. This study was conducted in 2008 in Tien Du district, Bac Ninh province with following objectives: (1) to provide a picture of the situation in using VHI cards; (2) to describe the attitude of card holders toward VHI and assess advantages and difficulties of implementing VHI in Tien Du district. The study employed a cross-sectional approach with combination of quantitative and qualitative methods. Data was collected from interviewing 330 VHI card holders in 3 communes with poor, average and better-off economic levels as well as in-depth interviews held with 7 people who were local leaders and heads of commune health centres. Then, the data was analyzed by using software SPSS 15.0. Research findings reveal that the majority of card holders were female, of whom only more than 10% considered themselves to be healthy. The average income per capita of card holders was lower than that of the whole district. Up to 30% of card holders did not use their cards when going to health facilities for examination and treatment. Less than 20% of card holders went to commune health centres for medical services. Many VHI card holders (28.8%) encountered difficulties when using the cards, including long waiting time, short of drugs, poor condition of medical equipment, troublesome procedure of payment and enrolment for VHI, negative attitude of health professionals… Only less than 50% of people had positive attitude toward VHI and the attitude was not consistent because their perception of health insurance was not clear and even incorrect. There was no difference of attitude toward VHI among those living in 3 study communes. It is necessary to invest more for health care at grassroots level to improve health care quality. Continuing improvement of VHI procedure and regulations should be made to create favorable conditions for card holders. Communication activities should be boosted to improve people's knowledge and attitude toward VHI so that it is possible to increase the number of people enrolling for VHI, including healthy and better-off people. Key words: Voluntary health insurance, health care utilization, commune health centre. Tác giả (*) ThS. Nahria Ka Sum - Trung tâm Truyền thông Giáo dục Sức khỏe tỉnh Lâm Đồng (**) TS. Lương Ngọc Khuê - Cục trưởng Cục Khám chữa bệnh - Bộ Y tế (***) TS. Nguyễn Thanh Hương - Trường Đại học Y tế Công cộng | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) 23 chất lượng KCB BHYT là 20,9%, về thủ tục hành chính là 30,6% [8]. Lý do các hộ gia đình (HGĐ) không tiếp tục tham gia BHYTTN là vì không thuận tiện khi đi khám chữa bệnh, thái độ phục vụ của nhân viên y tế kém và không có người ốm trong quá trình tham gia [6]. Tiên Du là huyện đồng bằng thuộc tỉnh Bắc Ninh, với dân số 133.247 người. BHYTTN bắt đầu triển khai tại Tiên Du từ năm 2004, chủ yếu là cho hội viên các hội, đoàn thể. Đến năm 2006 bắt đầu triển khai thêm hình thức BHYTTN HGĐ. Số lượng người tham gia BHYTTN tăng dần qua các năm. Tính đến hết năm 2007, trong toàn huyện có 36.463 người tham gia BHYTTN trong đó chủ yếu là BHYTTN học sinh sinh viên (HSSV) (79,3%) và BHYTTN nhân dân (ND) (20,7%) [1], [2]. Trong thực tế, công tác BHYTTN còn bộc lộ nhiều hạn chế như chính sách chưa đồng bộ và nhất quán, đối tượng tham gia BHYTTN còn ít, tập trung chủ yếu ở đối tượng học sinh [1]. Việc tăng số lượng người tham gia BHYTTN đặc biệt BHYTTN ND là mong muốn của hệ thống bảo hiểm xã hội. Nghiên cứu này được tiến hành vào năm 2008 tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh nhằm: (1) Mô tả tình hình sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế tự nguyện; (2) Mô tả thái độ của người có thẻ với Bảo hiểm Y tế tự nguyện và đánh giá những thuận lợi, khó khăn của việc triển khai loại bảo hiểm này tại huyện Tiên Du. 2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp đònh lượng và đònh tính. Đối tượng: Người dân (18-65 tuổi) của huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh, có tham gia BHTYTN năm 2008. Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội huyện. Lãnh đạo UBND xã, Trạm trưởng TYT xã. Đòa điểm: 03 xã của huyện Tiên Du đại diện cho nhóm xã có mức sống khá, trung bình và nghèo đó là xã Nội Duệ, Phú Lâm và Hiên Vân. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Nghiên cứu đònh lượng: Cỡ mẫu để đánh giá tình hình sử dụng thẻ BHYTTN được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với hệ số thiết kế là 2 do chọn mẫu cụm nhiều giai đoạn. Cỡ mẫu cuối cùng của nghiên cứu là 330 người. Cách chọn mẫu: Chọn mẫu cụm nhiều giai đoạn. Tuy nhiên, trên thực tế cho thấy số lượng người tham gia BHYTTN ở 3 xã chỉ vừa đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu. Do vậy, nghiên cứu đã chọn mẫu toàn bộ. Trong đó xã nghèo Hiên Vân là 96 người, xã Phú Lâm (kinh tế trung bình) là 113 người và xã Nội Duệ (kinh tế khá) là 121 người. Nghiên cứu đònh tính: Chọn chủ đích các cán bộ quản lý và cung cấp dòch vụ KCB BHYT để phỏng vấn sâu theo nội dung hướng dẫn. Tổng số là 7 người gồm 1 giám đốc BHXH của huyện, 3 cán bộ văn hóa phụ trách BHYT và 3 trạm trưởng TYT tại 3 xã. Phương pháp thu thập số liệu Nghiên cứu đònh lượng: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi soạn sẵn và đã được phỏng vấn thử trên 10 người dân tại 1 xã của huyện Tiên Du trước khi tiến hành điều tra trên quần thể nghiên cứu. Nghiên cứu đònh tính: Phỏng vấn sâu dựa trên bản hướng dẫn được tiến hành tại đòa điểm thuận lợi cho người tham gia và được ghi âm và ghi chép. Thang đo đánh giá thái độ của người dân với BHYTTN: Sử dụng thang đo Likert (5 mức: rất không đồng ý đến rất đồng ý) với 15 câu hỏi trong đó có 7 câu thể hiện thái độ tích cực và 8 câu thể hiện thái độ không tích cực. Tổng số điểm là từ 15 đến 75, điểm càng cao thể hiện thái độ càng ủng hộ BHYTTN. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu đònh lượng: Số liệu được làm sạch, nhập bằng phần mềm Epidata 3.1. và phân tích bằng phần mềm SPSS15.0, so sánh điểm trung bình về thái độ ủng hộ chính sách BHYTTN giữa các xã bằng kiểm đònh ANOVA. Số liệu đònh tính: Gỡ băng, mã hóa thông tin theo chủ đề phục vụ mục tiêu nghiên cứu. 3. Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số thông tin chung: Trong 330 người có thẻ BHYTTN tham gia nghiên cứu tỷ lệ nữ chiếm tới 74,8% và chủ yếu là làm nông nghiệp (76,1%). Độ tuổi từ 46 đến 60 là cao nhất, chiếm 34,5%. Trình độ học vấn của đối tượng được phỏng vấn chủ yếu là trung học cơ sở (39,4%) và tiểu học (34,2%). Xã có kinh tế càng khá thì tỷ lệ tham gia bảo hiểm càng cao và tương ứng là 29,1%; 34,2%; và 36,7%. Về mức thu nhập bình quân đầu người/tháng, kết quả cho thấy có tới 32,1% thu nhập ở mức dưới 200 nghìn đồng/tháng; 24 Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | 35,5% từ 200 nghìn - 1 triệu đồng/tháng. Mức thu nhập này nhìn chung còn thấp hơn mức thu nhập bình quân của huyện Tiên Du. Có 33% người được phỏng vấn cho rằng sức khỏe yếu, 55,2% cho rằng sức khỏe bình thường, chỉ có 11,8% cho rằng sức khỏe tốt. 3.2.Tình hình sử dụng thẻ BHYTTN Các hình thức tham gia BHYTTN được triển khai tại đòa phương: Có 40,9% số người tham gia BHYTTN theo hình thức cá nhân, 38,2% theo HGĐ, theo thân nhân người lao động là 12,7%, còn các hình thức khác chiếm tỷ lệ rất thấp. Lý do người dân tham gia BHYTTN: chủ yếu là phòng khi ốm đau (91,5%), ngoài ra các lý do khác chiếm tỷ lệ khá thấp như nhà có người ốm, đoàn thể bắt mua tương ứng là 5,8% và 11,8%. Số người bò ốm đến cơ sở y tế để KCB trong một năm qua: Kết quả điều tra 330 người có thẻ BHYTTN cho thấy, từ khi có thẻ có 242 người đã bò ốm trong đó có 95,4% trường hợp đã đến cơ sở y tế KCB. Tỷ lệ người bò ốm đến bệnh viện huyện để KCB chiếm tỷ lệ cao nhất (47,9%), sau đó là đến bệnh viện tỉnh (31,0%) và tới TYT xã chỉ là 17,7%. Sử dụng thẻ BHYTTN khi đến KCB tại cơ sở y tế: Mặc dù đa số người dân khi bò ốm có đến cơ sở y tế nhưng có tới 30% trong số họ không sử dụng đến thẻ BHYTTN mà họ đang sở hữu. Lý do mà họ không dùng thẻ vì cho rằng thủ tục hành chính phức tạp, phải chờ đợi lâu, nhân viên y tế (NVYT) không nhiệt tình, thuốc và TTB kém Những khó khăn khi sử dụng thẻ BHYTTN: trong số 170 người đã dùng thẻ BHYTTN để đi KCB có tới 29,1% gặp khó khăn phiền hà nhưng chủ yếu là tại bệnh viện tỉnh và trung ương. Khi hỏi 242 người đã đến KCB thì có tới 20% có phải nộp tiền thêm nhưng có tới gần 80% không trả lời rõ nộp tiền vì lý do gì. Tiếp tục tham gia BHYTTN khi thẻ hết hạn: Trong tổng số 75 người trả lời sẽ không tiếp tục tham gia BHYTTN, các lý do sau đã được đưa ra: trong thời gian có thẻ không có người ốm chiếm 24%; 8% do kinh tế khó khăn, 9,3% do chất lượng thuốc, dòch vụ y tế chưa tốt, 13,3% do quyền lợi không đảm bảo Đánh giá của người sử dụng đối với dòch vụ KCB BHYTTN: 19,4% cho là thiếu TTB,và tỷ lệ không trả lời tới 34,2%. Có 6,1% cho là trình độ chuyên môn của CBYT không tốt, và đến gần 1/3 không trả lời câu hỏi này. Gần 30% người tham gia nghiên cứu không có ý kiến hoặc cho rằng thái độ của NVYT là chưa nhiệt tình. Gần ½ không trả lời hoặc cho rằng thuốc cho KCB BHYTTN là thiếu. Có 47,9% ý kiến người dân cho rằng đến KCB tại y tế cơ sở là mất nhiều thời gian chờ đợi. 3.3 Thái độ của người có thẻ đối với chính sách BHYTTN Thái độ ủng hộ: Kết quả phỏng vấn 330 người có thẻ BHYTTN cho thấy 85,8% cho rằng BHYTTN là chính sách xã hội nhân đạo; 60,6% cho rằng mọi người nên tham gia mua BHYTTN; 84,5% cho rằng BHYTTN sẽ hạn chế những rủi ro về kinh tế cho gia đình nếu có người ốm đau và nằm viện; 57,6% người dân trả lời rằng người bò bệnh nặng thì BHYT sẽ chi trả phần lớn chi phí KCB và có 92,1% người dân sẵn sàng tham gia BHYTTN cho dù bản thân và người nhà khỏe mạnh. Thái độ không ủng hộ: Vẫn có tới 51,5% người dân được điều tra đồng ý với quan điểm BHYTTN là một hình thức kinh doanh chỉ có lợi cho Nhà nước; 73,3% cho rằng mua BHYT là lãng phí vì người ta thường ít phải đi khám bệnh; 67,3% cho rằng điều kiện để tham gia BHYT như hiện nay là rất khó; có tới 47,6% người được điều tra cho rằng thái độ của nhân viên y tế chưa thật đúng mực với người bệnh có thẻ BHYT; 33,3% người trả lời phí mà BHYT chi trả là không đáng kể so với số tiền mà người ta bỏ ra mỗi khi KCB và đặc biệt có tới 85,8% cho rằng chỉ mua BHYT khi ốm đau. So sánh điểm trung bình về thái độ với chính sách BHYTN giữa các xã: Không có sự khác biệt có ý nghóa thống kê giữa các xã có điều kiện kinh tế khác nhau. Điểm trung bình về thái độ với chính sách BHYTTN của người dân ở xã điều kiện kinh tế nghèo là 49,6 điểm; ở xã có điều kiện kinh tế trung bình là 48,5 điểm; ở các xã có kinh tế khá là 48,9 điểm (F = 2,11, p>0,05). 3.4. Một số thuận lợi, khó khăn khi sử dụng dòch vụ KCB BHYTTN tại huyện Tiên Du 3.4.1 Thuận lợi Người dân bước đầu hiểu được tính chất nhân đạo của BHYT: Khi triển khai dòch vụ khám chữa bệnh BHYTTN tại huyện Tiên Du cũng có một số thuận lợi. Theo quan điểm của phía cung cấp dòch vụ bảo hiểm: người dân thích tham gia BHYT vì | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) 25 phần lớn họ là những người nghèo nên khi tham gia BHYT sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bản thân và gia đình. Người dân đã thấy được sự cần thiết của BHYT và cũng nhận thức được tính chất nhân đạo của BHYTTN. Đặc biệt với nhiều người dân bò mắc các bệnh mạn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc nên có bảo hiểm y tế sẽ giúp họ bớt chút khó khăn về tiền thuốc men và tiền đi lại. Bên cạnh đó các CBYT tuyến xã đều sẵn sàng tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm cho người dân, vì họ là người cùng làng cùng xã nên cũng dễ dàng giúp người dân tiếp cận các dòch vụ y tế. Hơn nữa thực tế cho thấy "hầu hết người dân ở đây có bệnh mạn tính nên người ta thích tham gia bảo hiểm" (Trưởng TYTX xã 3). Vì vậy, đây cũng là một trong những thuận lợi cho việc triển khai công tác BHYTTN, nhưng đồng thời cũng phản ánh một thực tế là thường người dân khi có bệnh mới muốn tham gia bảo hiểm chứ không trên nguyên tắc là chia sẻ rủi ro và mang tính dự phòng. Sự ủng hộ của nhân dân và các đoàn thể đòa phương: Khi triển khai BHYT đòi hỏi có sự tham gia của nhiều ban ngành đoàn thể đòa phương bao gồm Lao động thương binh xã hội, y tế và chính quyền đòa phương và đặc biệt sự quan tâm của người dân. Các cấp chính quyền cũng đã vì quyền lợi của người dân để phối kết hợp tuyên truyền cho người dân. Như một cán bộ xã đã nhận đònh "…UBND xã thành lập Ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong ban chỉ đạo có phân công 1 cán bộ phụ trách về BHYTTN. Ban chỉ đạo thường xuyên phối hợp với đài phát thanh xã tổ chức tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia BHYTTN …" (CB UBND xã 2). Tuy nhiên, đây chỉ là quan điểm của phía nhà quản lý, trên thực tế cách thức cũng như phương pháp tuyên truyền còn hạn chế, chưa thật thay đổi được nhận thức của đa số người dân. 3.4.2. Những khó khăn Khó khăn về nguồn lực (nhân lực và vật lực): Trong các xã của huyện Tiên Du tham gia triển khai cung cấp dòch vụ BHYT đều có khó khăn về nguồn lực nói chung. Các xã đều thiếu bác só vì thế hạn chế rất nhiều trong việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Bên cạnh đó, TTB và dụng cụ y tế cho tuyến cơ sở còn quá nghèo nàn, có xã chỉ có ống nghe và máy đo huyết áp. Ngoài ra, việc thiếu thuốc cung cấp cho người dân cả về số lượng và chủng loại, đặc biệt tại TYT xã chỉ được cấp thuốc viên mà không cấp thuốc tiêm. Vì vậy, thuốc rất thiếu và không đảm bảo qui trình điều trò dẫn đến việc hiệu quả điều trò không cao làm cho phần nào mất đi lòng tin của người dân tham gia BHYT. Không chỉ có những khó khăn trên nhiều cán bộ y tế đã phàn nàn về giá trần với bệnh nhân BHYTTN theo qui đònh còn quá thấp ảnh hưởng rất nhiều đến việc kê thuốc cho bệnh nhân. "Vì qui đònh không cho đơn quá 12.000 đồng/lượt khám nên rất khó khăn trong việc điều trò cho bệnh nhân có thẻ BHYTTN"; "Đã có rất nhiều trường hợp xảy ra ở xã tôi, ví dụ như có những trường hợp bệnh nhân bò viêm phế quản, khi ra khám, cấp thuốc chỉ được độ khoảng chục nghìn 1 lần khám trong 2 - 3 ngày, chưa khỏi bệnh được. TYT xã chỉ có Amoxilin 0,25g, thường cuối tháng là hết thuốc…" (Trưởng TYT xã 1). Khó khăn về mặt tổ chức: Tổ chức triển khai hoạt động cung cấp dòch vụ KCB BHYT cho người dân còn rất cồng kềnh, không chỉ riêng ngành y tế mà còn liên quan đến lao động thương binh xã hội. Vì vậy khi tiến hành thiếu sự đồng bộ và không phù hợp khi phân công trách nhiệm, điều này cũng là một điểm khó khăn cho việc tổ chức thực hiện BHYTTN. Các trưởng TYT đều phàn nàn rất nhiều về tiền bồi dưỡng khám chữa bệnh cho người dân tham gia BHYT. Họ không được nhận tiền bồi dưỡng trong khi vẫn phải làm ở các tuyến cơ sở ban đầu là những điểm được đề cập nhiều nhất. "Về nguyên tắc khám chữa bệnh về bảo hiểm y tế thì chỉ được thanh toán 2.000đ một cái phiếu thế này (2000đ/một bệnh nhân) nhưng mà trên lại không quyết toán cho chúng tôi. Kể cả tiền bút, sổ sách chúng tôi đi phôtô mất tiền mà trên cũng không quyết toán cho…" (Trưởng TYT xã 3). Điều kiện đóng bảo hiểm gây khó khăn đối với người sử dụng: Nếu như khó khăn thu BHYT năm 2007 là người tham gia phải mua theo cả hộ gia đình thì khó khăn năm 2008 là đònh mức thu bảo hiểm quá cao so với thu nhập của người dân. "Năm ngoái, nhìn chung phản ảnh của nhân dân là bán BHYTTN theo hộ gia đình nên người ta khó mua, còn năm nay thì mua mức là 240.000đ. Số tiền này quá sức với nhiều người muốn mua bảo hiểm…" (Cán bộ UBND xã 1). Đồng thời các điều kiện để được mua là ngặt nghèo, không dễ đáp ứng "Khi báo cáo với BHYT của huyện, người dân muốn mua BHYT nhưng không thỏa mãn điều kiện là trên 10% số hộ trong xã trở lên tham gia nên không được mua…" (Cán bộ UBND xã 2). Khó khăn do dòch vụ y tế gây khó dễ cho người 26 Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | dân khi KCB: Có sự khác biệt về chất lượng khám chữa bệnh giữa người sử dụng thẻ bảo hiểm và người dân không dùng bảo hiểm và khó khăn sử dụng quyền lợi bảo hiểm khi chuyển viện… "KCB dòch vụ nhanh gọn hơn, cụ thể là thủ tục chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên. Có khi không có bảo hiểm, mất một ít tiền nhưng mà lại KCB thuận lợi hơn… Thủ tục hành chính còn rườm rà cho nên đối với người dân họ tham gia BHYTTN còn hạn chế" (Cán bộ UBND xã 3). 3.5 Một số giải pháp để nâng cao hiệu quả sử dụng thẻ BHYTTN Vấn đề ưu tiên được đặt ra để tăng tỷ lệ người dân sử dụng BHYT là tăng chất lượng dòch vụ khám/chữa bệnh. "Muốn thu hút được người dân tham gia BHYTTN nhiều hơn, cấp trên cần quan tâm hơn đối với người có BHYTTN, trong khi người dân đi bệnh viện, cán bộ y bác só nên nhiệt tình hơn và cởi mở hơn" (Cán bộ UBND xã 3). Tăng cường bác só về trạm y tế cũng là mong muốn của mọi người: "Trình độ chuyên môn khám chữa bệnh của cán bộ các TYT còn hạn chế, chúng tôi mong rằng Nhà nước nên bố trí đội ngũ bác só về cơ sở nhiều hơn" (Cán bộ UBND xã 2). Theo kết quả nghiên cứu thì thủ tục hành chính khám chữa bệnh BHYTTN là phiền hà, phức tạp vì vậy cần thiết phải cải tiến sửa đổi cho đơn giản, gọn nhẹ hơn, thuận tiện cho người dân khi sử dụng thẻ. "Chúng tôi cũng kiến nghò là cần phải sửa đổi thủ tục hành chính đối với người tham gia BHYTTN cho thật đơn giản, ngắn gọn hơn, để người dân tham gia bảo hiểm y tế 1 cách tự nguyện" (Cán bộ UBND xã 3). Cơ sở vật chất, trang thiết bò cũng cần được quan tâm đầu tư nhằm tăng sức thu hút người dân đến khám chữa bệnh tại YTCS. "Cơ sở vật chất của trạm y tế xã vẫn còn thiếu thốn rất nhiều, thậm chí là thiếu cả giường bệnh và một số phương tiện khám và điều trò rất hạn chế…" (Cán bộ UBND xã 2). Công tác tuyên truyền được các cán bộ quản lý đánh giá là cần phải được tăng cường cả về lượng và về chất. "Cái cơ bản nhất vẫn là công tác tuyên truyền, làm thế nào để cho mỗi người dân hiểu được cách phòng bệnh, trước tiên là tự bảo vệ sức khỏe của mình, tham gia BHYTTN đề phòng những lúc ốm đau; thứ hai, phải mang tính chất cộng đồng thì mới được còn nếu mà chỉ vì một mình không thôi, khi nào ốm đau mới mua, mới tham gia thì nó chưa hết ý nghóa của BHYT" (Lãnh đạo BHYT huyện Tiên Du). 4. Bàn luận 4.1. Tình hình sử dụng thẻ BHYTTN của người dân 3 xã của huyện Tiên Du Kết quả nghiên cứu trong số 330 người có thẻ BHYTTN trả lời phỏng vấn cho thấy có sự phân bố đều vào các nhóm tuổi từ 18-45, 46-60 và trên 60 tuổi. Về giới của người có thẻ BHYTTN thì nữ chiếm tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với nam (74,8% so với 25,2%). Điều này có thể là do nữ là đối tượng dễ bò mắc bệnh hơn nên các gia đình tập trung cho đối tượng này tham gia nhiều hơn chăng? Phụ nữ ở hầu hết các lứa tuổi thường có tỉ lệ ốm đau cao hơn, tỷ lệ người có nhu cầu KCB khá cao, vì vậy phụ nữ quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn. Rõ ràng tình trạng sức khỏe của người dân cũng là một yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc tham gia BHYTTN. Điều này phản ánh khá rõ trong kết quả của nghiên cứu này. Khi người trả lời tự đánh giá về tình trạng sức khỏe của mình, kết quả cũng cho thấy chỉ có 11,8% cho rằng có tình trạng sức khỏe tốt và có tới 33% trả lời có tình trạng sức khỏe yếu. Mức thu nhập bình quân đầu người/tháng của những người có thẻ BHYTTN nhìn chung thấp hơn mức thu nhập bình quân của huyện Tiên Du. Có thể ở một khía cạnh nào đó, mức thu nhập cũng sẽ ảnh hưởng đến việc tham gia BHYTTN của người dân. Những người có thu nhập thấp thường có tình trạng sức khỏe kém và dễ bò bệnh tật nên họ tham gia BHYTTN để phòng rủi ro, còn những người có thu nhập cao chỉ tham gia khi có nhu cầu điều này chính là sự "lựa chọn ngược" từ phía người tham gia. Nếu không huy động được những người có kinh tế khá và khỏe mạnh tham gia bảo hiểm sẽ không đảm bảo được sự an toàn cho quỹ và không đạt được mục tiêu tốt đẹp của bảo hiểm đó là chia sẻ rủi ro. Khi được hỏi về lý do tham gia BHYTTN thì có đến 91,5% cho biết là để phòng khi ốm đau thấp hơn so với tỷ lệ trong nghiên cứu của Lưu Viết Tónh là 95,2%. Có 13% tham gia BHYTTN là do có người trong gia đình thường xuyên ốm đau và chỉ có 11,8% là tham gia chia sẻ rủi ro ốm đau trong cộng đồng [11]. Tuy nhiên, tỷ lệ người tham gia nghiên cứu này đến cơ sở y tế để KCB khi bò ốm có (95,4%) có thập hơn chút ít so với nghiên cứu của Vũ Khắc Lương tại Sóc Sơn - Hà Nội (98%) [11]. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) 27 Hành vi tìm kiếm dòch vụ y tế khi người dân bò ốm: chỉ có 17,7% người tham gia BHYTTN đã chọn KCB tại TYT xã. Kết quả này thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Lương Ngọc Khuê (66,0%) [5]. Điều này có thể lý giải thông qua kết quả nghiên cứu đònh tính cho thấy điều kiện cơ sở vật chất, thuốc và trang thiết bò và trình độ của cán bộ y tế xã chưa đáp ứng được yêu cầu của người tham gia bảo hiểm. Cần tìm hiểu sâu hơn nhu cầu của người dân, đồng thời cải thiện những điểm nêu trên ở trạm y tế xã thì mới có thể hấp dẫn được người dân đến với TYT tại đòa bàn nghiên cứu. Về tỷ lệ sử dụng thẻ BHYTTN đi KCB tại cơ sở y tế kết quả cho thấy 70% có sử dụng thẻ BHYTTN. Tỷ lệ này gần tương đương với tỷ lệ của Điều tra y tế quốc gia, người có thẻ BHYT sử dụng thẻ đi KCB nội trú 74 % [3]. Thấp hơn so với kết quả của Lưu Viết Tónh (88,6%) [6]. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy các lý do không sử dụng thẻ BHYTTN để KCB khi bò ốm bao gồm: thủ tục hành chính phức tạp, NVYT không nhiệt tình, chờ đợi lâu, thiếu thuốc, TTB kém. Những lý do này cũng tương tự như nghiên cứu của Trần Thu Thủy [9]. Người có thẻ phải nộp thêm tiền khi KCB là 20%. Việc nộp thêm tiền ở đây là để mua thêm vật tư như bơm tiêm, một số thuốc và dụng cụ khám chữa bệnh cho từng trường hợp bệnh cụ thể, nhưng cũng có khá nhiều người không trả lời rõ lý do. Đây chính là yếu tố gây cản trở người dân tham gia BHYTTN. Mặc dù vậy, có tới 94,5% sẽ tiếp tục tham gia BHYTTN khi thẻ hiện tại hết hạn. Tỷ lệ này là cao hơn so với nghiên cứu của Lưu Viết Tónh [6] và Điều tra y tế quốc gia [3]. Tuy nhiên, như trên đã phân tích người tham gia BHYTTT ở nghiên cứu này có tỷ lệ nữ cao, tỷ lệ khỏe mạnh khá thấp và kinh tế có nhiều khó khăn vì vậy việc mở rộng thêm các nhóm người khác tham gia bảo hiểm là rất quan trọng bên cạnh việc tiếp tục duy trì những người đã tham gia. 4.2. Thái độ của người có thẻ với BHYTTN Để đánh giá thái độ đối với BHYTTN, trong nghiên cứu này chúng tôi đưa ra 15 câu hỏi thể hiện các quan điểm khác nhau về BHYTTN, người đang có thẻ BHYTTN bày tỏ thái độ của họ từ rất không đồng ý đến rất đồng ý. Đa số (85,8%) có thái độ ủng hộ tích cực và đồng ý rằng chính sách BHYTTN là một chính sách nhân đạo. Việc nhận thức được BHYTTN là một chính sách nhân đạo sẽ góp phần làm cho người dân tham gia nhiều hơn và lâu dài. Tương tự, có từ trên 80%-90% đồng ý rằng: cảm thấy an toàn khi tham gia BHYT; BHYTTN sẽ hạn chế những rủi ro về kinh tế cho gia đình nếu có người ốm đau hoặc nằm viện; và sẵn sàng tham gia BHYTTN cho dù bản thân và người nhà vẫn khỏe mạnh. Tuy vậy, có tới 73,3% cho rằng mua BHYTTN là lãng phí vì người ta ít phải đi khám chữa bệnh, và trên 50% số người được hỏi cho rằng BHYTTN là một hình thức kinh doanh chỉ có lợi cho nhà nước và người bò bệnh nặng sẽ không được bảo hiểm chi trả phần lớn chi phí KCB. Mặc dù kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Ngô Văn Đôn [5]. Điều này chứng tỏ hiểu biết về lợi ích của bảo hiểm của người dân còn rất lơ mơ và họ cũng không hiểu rõ quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm. Điều này cho thấy hạn chế của công tác tuyên truyền và cung cấp thông tin đầy đủ cho người dân. Người dân cũng có thái độ cho rằng điều kiện tham gia BHYTTN hiện nay là rất khó với trên 60% đồng ý với nhận đònh này do kinh tế hạn hẹp, qui trình phức tạp Hơn nữa họ cho rằng vẫn còn tình trạng người có thẻ BHYT được hưởng chất lượng dòch vụ và thuốc không cao, vì vậy vẫn có một số lượng không nhỏ có thẻ nhưng không sử dụng khi cần thiết hoặc không muốn tiếp tục mua thẻ, và không thu hút được nhiều khách hàng khỏe mạnh và có kinh tế khá để chia sẻ rủi ro đúng như tiêu chí của bảo hiểm đặt ra. Kết quả so sánh điểm trung bình về thái độ ủng hộ đối với chính sách BHYTTN giữa các nhóm kinh tế là không có sự khác biệt. Điều này cho thấy mức sống của đòa bàn sinh sống không ảnh hưởng đến thái độ của người dân với chính sách của BHYT. Điều này có thể lý giải phần nào bởi nguyên nhân là do nhóm người tham gia bảo hiểm chủ yếu có mức sống không phải là khá giả ở cả 3 xã. Muốn thu hút được người dân tham gia BHYTTN nhiều hơn ở huyện Tiên Du nói riêng và các đòa phương khác nói chung cần quan tâm và thực hiện tốt một số việc sau: - Cải thiện, sửa đổi các thủ tục hành chính trong việc đăng ký tham gia bảo hiểm, thủ tục thanh quyết toán BHYT; - Tăng cường đội ngũ bác só tuyến trên về tuyến cơ sở và nâng cao năng lực chuyên môn của của cán bộ y tế tại tuyến cơ sở. - Đảm bảo trang thiết bò y tế thông thường và thuốc tại các TYT để thu hút người có thẻ đến KCB, nhằm mục đích giảm tải bệnh nhân ở tuyến trên và rút ngắn thời gian chờ đợi. 28 Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2010, Số 15 (15) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | - Nâng cao nhận thức của người dân về BHYT: Điều này đòi hỏi các cơ quan ban hành chính sách, cũng như đòa phương và cơ sở cần phối hợp hiệu quả trong tuyên truyền đến người dân; Đa dạng hóa hình thức tuyên truyền phù hợp để đảm bảo người dân hiểu rõ lợi ích của việc tham gia BHYT. Tài liệu tham khảo 1. Bảo hiểm xã hội huyện Tiên Du (2006). Báo cáo tình hình thực hiện công tác bảo hiểm xã hội năm 2006 và phương hướng nhiệm vụ năm 2007. 2. Bảo hiểm xã hội huyện Tiên Du (2007). Báo cáo tổng kết công tác bảo hiểm xã hội năm 2007 và phương hướng nhiệm vụ năm 2008. 3. Bộ Y tế & Tổng cục thống kê (2003). Báo cáo kết quả điều tra Y tế quốc gia 2001 - 2002, Nhà xuất bản Y học năm 2003. 4. Chính phủ (2005). Ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế, Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP, ngày 16 tháng 5 năm 2005. 5. Lương Ngọc Khuê (2004). Nghiên cứu thực trạng và góp phần hoàn thiện mô hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã Phù Linh và Đức Hòa. Luận án Tiến só y học, Trường đại học Y Hà Nội. 6. Lưu Viết Tónh (2005). Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc mua và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại xã Hưng Thònh huyện Yên Bình tỉnh Yên Bái. Luận văn thạc só y tế công cộng, Đại học Y tế Công cộng. 7. Ngô Văn Đôn (2006). Nhận thức, mua và sử dụng thẻ BHYTTN và một số yếu tố liên quan của người dân tại xã Lạc Vệ, huyện Tiên Du tỉnh Bắc Ninh năm 2006. Luận văn thạc só y tế công cộng, Đại học Y tế Công cộng. 8. Nguyễn Minh Thảo (2004). Nghiên cứu nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế của người dân quận Tây Hồ chưa có bảo hiểm y tế và một số yếu tố liên quan. Luận văn thạc só y tế công cộng, Đại học y tế Công cộng. 9. TrầnThu Thủy (1996). Tình hình khám chữa bệnh cho người nghèo và những giải pháp khám chữa bệnh cho người nghèo, Nhà xuất bản Y học năm 1996. 10. Trần Văn Tiến (2002). Lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, Bộ Y tế - Ban khoa giáo trung ương. Nhà xuất bản Bộ Văn hóa Thông tin, tháng 9 năm 2000. 11. Vũ Khắc Lương (2005). Khảo sát mô hình Bảo hiểm y tế nông dân tại huyện Sóc Sơn. Luận văn Tiến só y học, Đại học Y Hà Nội. . Khue (**), Nguyen Thanh Huong (***) Tình hình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện của người dân tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh, năm 2008 Nahria Ka Sum (*); Lương Ngọc Khuê (**); Nguyễn Thanh Hương(***) 22. BHYTTN đặc biệt BHYTTN ND là mong muốn của hệ thống bảo hiểm xã hội. Nghiên cứu n y được tiến hành vào năm 2008 tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh nhằm: (1) Mô tả tình hình sử dụng thẻ Bảo hiểm Y. thẻ Bảo hiểm Y tế tự nguyện; (2) Mô tả thái độ của người có thẻ với Bảo hiểm Y tế tự nguyện và đánh giá những thuận lợi, khó khăn của việc triển khai loại bảo hiểm n y tại huyện Tiên Du. 2. Phương