một số yếu tố liên quan điều trị bệnh lao phổi tại phòng khám lap quận Hai Bà Trưng, Hà Nội

24 Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2011, Số 20 (20) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tình hình bệnh lao trên thế giới trong những năm gần đây đã có xu hướng quay trở lại và trầm trọng lên. Việc tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trò (NTĐT) lao là điều kiện quyết đònh kết quả điều trò, giảm tình trạng kháng thuốc. Nghiên cứu nhằm xác đònh một số yếu tố liên quan tới thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trò lao của các bệnh nhân lao phổi được quản lý và điều trò tại phòng khám lao quận Hai Bà Trưng, Hà Nội. Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang. Chọn mẫu toàn bộ, số liệu được thu thập trên 174 bệnh nhân lao phổi, sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc đã được thiết kế sẵn. Kết quả cho thấy, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chưa tuân thủ đúng nguyên tắc còn cao (36,2%). Có mối liên quan giữa việc tuân thủ các nguyên tắc với các yếu tố như: trình độ học vấn, nghề nghiệp, sự động viên nhắc nhở của người thân, sự hiểu biết tốt về các nguyên tắc điều trò, và sự giám sát điều trò của cán bộ y tế. Lý do bệnh nhân đưa ra để giải thích cho việc không tuân thủ điều trò (TTĐT) là khác nhau với các NTĐT, chủ yếu là do mệt, sợ tác dụng phụ, quên, đi vắng, bận, không kòp đến lấy thuốc. Cần tăng cường kiến thức, tư vấn kỹ cho bệnh nhân, động viên người nhà tham gia hỗ trợ tăng cường TTĐT. Từ khóa: Yếu tố liên quan, tuân thủ điều trò, lao. Associated factors on TB treatment adherence among pulmonary tuberculosis patients at Hai Ba Trung District TB clinic, Ha Noi Uong Thi Mai Loan (*); Ho Thi Hien (**), Vu Thi Tuong Van (***) In recent years, the global tuberculosis (TB) situation has been getting worse. The treatment adherence of TB is the most important factor to the effectiveness of treatment, and in reducing drug resistance. This paper identifies some associated factors on the treatment adherence of pulmonary TB patients at Hai Ba Trung TB clinic, Ha Noi. Cross sectional design was employed, and all pulmonary tuberculosis patients (174) were selected for interview, using a structured questionnaire. Results show that there is still a relatively high percentage of patients (36.2%) with failure of adherence of TB treatment principles. There is a statistical association between TB treatment adherence and level of education, occupation, the encouragement of family members, awareness on the TB treatment adherence, and observation by the health staff. Reasons for not implementing the adherence of treatment principles were tiredness, being afraid of side effects, drug dose missing, Một số yếu tố liên quan với thực hành tuân thủ điều trò của bệnh nhân lao phổi tại phòng khám lao quận Hai Bà Trưng, Hà Nội Uông Thò Mai Loan (*),Hồ Thò Hiền (**), Vũ Thò Tường Văn (***) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2011, Số 20 (20) 25 being busy, and failure to get dispensed drugs from clinic. There is a need to provide increased awareness, proper counseling to patients, and to encourage family members to participate in the treatment process for improving adherence among TB patients. Keywords: Association, associated factors, TB, tuberculosis, treatment adherence. Tác giả: (*) BS. Uông Thò Mai Loan: Bệnh viện Phổi Hà Nội. (**) TS. Hồ Thò Hiền: Bộ môn Dòch tễ - Thống kê, Trường Đại học Y tế công cộng. Đòa chỉ: 138 Giảng Võ - Ba Đình - Hà Nội. E.mail: hth1@hsph.edu.vn (***) TS. Vũ Thò Tường Văn: Khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội. 1. Đặt vấn đề Tình hình bệnh lao trên thế giới trong những năm gần đây đã có xu hướng quay trở lại và trầm trọng lên. Trên thế giới hiện nay có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) [1]. Có khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân ở độ tuổi lao động. Mặc dù vắc-xin BCG đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng, chương trình chống lao triển khai đến tuyến xã đảm bảo phát hiện và tổ chức quản lý theo chiến lược điều trò ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) của Tổ chức Y tế Thế giới với độ bao phủ hơn 99% dân số, Việt Nam vẫn đứng thứ 12 trong 22 quốc gia có tỷ lệ lao cao trên thế giới. Hàng năm cả nước xuất hiện khoảng 150.000 bệnh nhân lao mới (tương đương với 173/100.000 dân), tỷ lệ hiện mắc các thể lao là 225/100.000 dân. Số người chết do lao khoảng 20.000 (23/100.000 dân) [2]. Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc ở mức báo động cao [5], chiếm 32,5%, chỉ đứng sau Thái Lan (36,6%), Latvia (34%) và Cộng hòa Dominica (40,6%) [7]. Song hành với lao là đại dòch HIV làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm lao và hiệu quả điều trò của hai bệnh này. Vì thời gian điều trò lao thường kéo dài, cho nên TTĐT lao còn gặp nhiều khó khăn. Việc tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trò (NTĐT) lao là điều kiện quyết đònh kết quả điều trò, giảm tình trạng kháng thuốc. Phòng khám lao thuộc quận Hai Bà Trưng là một quận nội thành có số bệnh nhân lao nhiều nhất thành phố, tỷ lệ mắc lao cao nhất thành phố Hà Nội [1]. Mỗi năm phòng khám này thu nhận khoảng 300 bệnh nhân lao. Tỷ lệ tái phát và thất bại khá cao so với tỷ lệ chung của toàn quốc, chiếm 13,8%, tỷ lệ điều trò khỏi năm 2009 ở đây chỉ đạt 78%. Trong khi đó, mục tiêu chương trình chống lao Hà Nội là đạt tỷ lệ khỏi trên 90%. Qua sổ sách và đánh giá sơ bộ về tình hình tuân thủ các NTĐT bệnh lao ở đây cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân không làm đủ xét nghiệm đờm trong điều trò lao phổi là 12%, không lónh đủ thuốc là 16%. Việc điều trò lao còn gặp nhiều khó khăn chủ yếu là do bệnh nhân chưa tuân thủ điều trò (TTĐT) đúng. Thông tin về tình hình thực hiện NTĐT của bệnh nhân lao tại phòng khám còn chưa được ghi nhận đầy đủ, đặc biệt là về những yếu tố liên quan đến việc tuân thủ NTĐT. Mục tiêu nghiên cứu: Xác đònh một số yếu tố liên quan tới thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trò lao của các bệnh nhân lao phổi được quản lý và điều trò tại phòng khám lao quận Hai Bà Trưng, Hà Nội. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang. Chọn mẫu toàn bộ, số liệu được thu thập trên 174 bệnh nhân lao phổi, sử dụng bộ câu hỏi cấu trúc đã được thiết kế sẵn. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân lao phổi được thu nhận quản lý, điều trò tại phòng khám lao Hai Bà Trưng kể từ tháng 1/2009 đến 12/2009 đáp ứng được các tiêu chuẩn sau: 1/ Từ 15 tuổi trở lên; 2/ Bệnh nhân đăng ký điều trò tại phòng khám thu nhận từ tháng 1-12/2009; 3/Có đủ điều kiện sức khỏe để tham gia phỏng vấn. 3. Kết quả 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Có 174 bệnh nhân (91% số bệnh nhân được chọn) tham gia vào nghiên cứu. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu được trình bày ở Bảng 1. 26 Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2011, Số 20 (20) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Phần lớn bệnh nhân lao phổi trong nghiên cứu là nam giới, chiếm 82,2%. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 42. Hầu hết bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã học hết trung học cơ sở và trung học phổ thông, chiếm tỷ lệ tương ứng là 32,8% và 39,7%. Nghề tự do, bao gồm buôn bán, nội trợ, lái xe chiếm tỷ lệ cao nhất (58%). 3.2. Thực hành TTĐT và một số yếu tố liên quan đến TTĐT đúng Để đánh giá thực hành việc TTĐT chúng tôi tính điểm TTĐT, có 6 nguyên tắc với 6 câu hỏi trong bộ câu hỏi, thực hiện đúng mỗi nguyên tắc tính 1 điểm. Biến số tổng điểm đạt 6 là bệnh nhân tuân thủ đúng các NTĐT, dưới 6 là không tuân thủ đúng các NTĐT. Biểu đồ 1 cho thấy tỷ lệ TTĐT đúng ở bệnh nhân là 63,8%. Một số lý do khiến bệnh nhân không tuân thủ từng nguyên tắc điều trò được trình bày trong Bảng 2. Lý do chủ yếu mà bệnh nhân đưa ra cho việc không tuân thủ nguyên tắc dùng thuốc đều đặn là mệt, quên (25,9%); bận công việc (24,1%); cho là bệnh đã khỏi (20,7%); chưa kòp lónh thuốc khi hết (10,3%). Một số (8 bệnh nhân) không dùng thuốc đúng cách. Các nguyên nhân là mệt, cho là phải uống thuốc lúc no, chia nhiều lần trong ngày tốt hơn. Một số lý do bệnh nhân báo cáo về việc không dùng thuốc đủ thời gian là cảm thấy đỡ cho là bệnh đã khỏi, nghỉ để điều trò bệnh khác, quá mệt không chòu được, tác dụng phụ của thuốc. Quên, đi vắng, không thấy cần thiết, cho là bệnh đã khỏi là những lý do bệnh nhân đưa ra để giải thích cho việc không đến xét nghiệm và khám bệnh đúng hẹn. Bảng 1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 1. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng các NTĐT Bảng 2. Lý do không tuân thủ một số nguyên tắc điều trò | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2011, Số 20 (20) 27 Bảng 3 cho thấy, các mối liên quan có ý nghóa thống kê (p<0,05) tìm thấy trong nghiên cứu là trình độ học vấn, nghề nghiệp, thái độ của người thân, hiểu biết của bệnh nhân về lao, giám sát điều trò của cán bộ y tế. Bệnh nhân là CBCNVC, hưu trí, học sinh tuân thủ đúng các NTĐT tốt hơn bệnh nhân có nghề nghiệp tự do, không nghề nghiệp và đặc biệt là nghề lái xe. Bệnh nhân có hiểu biết tốt thì tuân thủ nguyên tắc điều trò tốt hơn bệnh nhân có hiểu biết chưa tốt. Có sự giám sát điều trò của cán bộ y tế thì bệnh nhân sẽ thực hiện các nguyên tắc điều trò tốt hơn. Tác dụng phụ của thuốc; hỗ trợ của các tổ chức đoàn thể không có mối liên quan có ý nghóa thống kê với thực hành đúng các NTĐT. 4. Bàn luận 4.1. Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu, có 174 bệnh nhân lao phổi được quản lý và điều trò tại quận Hai Bà Trưng từ 01/01/2009 đến 31/12/2009, nam giới là chủ yếu, chiếm 82%. Kết quả này phù hợp với tình trạng mắc lao chung là nam gặp nhiều hơn nữ và tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến trong 6 năm 1998-2003 [5]. Mắc bệnh tập trung ở lứa tuổi lao động, 15-49 chiếm tỷ lệ cao 52,2%; lứa tuổi từ 45-59 chiếm 28,7%. 4.2. Một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện các NTĐT của bệnh nhân Bệnh nhân có trình độ học vấn càng cao thì tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trò hơn so với bệnh nhân có trình độ học vấn thấp hơn. Kết quả này là phù hợp vì người có trình độ học vấn thấp hơn thì sự hiểu biết của họ có hạn và họ ít có điều kiện để cập nhật thông tin hơn người có trình độ học vấn cao. Nghề nghiệp cũng có ảnh hưởng đến việc thực hiện các nguyên tắc điều trò. Bệnh nhân là cán bộ công nhân viên chức, học sinh sinh viên tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trò cao hơn bệnh nhân có nghề nghiệp tự do (buôn bán, lái xe, ở nhà…). Có lẽ vì cán bộ công nhân viên, học sinh sinh viên có điều kiện để hiểu biết và thực hiện đúng các nguyên tắc điều trò hơn những người làm nghề tự do và ở nhà, họ không bò ảnh hưởng bởi những điều kiện sống và làm việc bò động như những người làm nghề tự do và có lẽ họ cũng có thu nhập và cuộc sống ổn đònh hơn những người làm nghề tự do và ở nhà. Bảng 3 chưa cho thấy mối liên quan có ý nghóa thống kê giữa TTĐT và tác dụng phụ của thuốc. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường năm 2009 tại Thanh Trì, Hà Nội lại thể hiện mối liên quan này rất rõ: bệnh nhân không có biểu hiện tác dụng phụ của thuốc thì tỷ lệ tuân thủ cao gấp 6,7 lần so với những bệnh nhân có tác dụng phụ (p<0,001) [6]. Trong kết quả nghiên cứu này, số liệu đònh tính cũng chỉ rõ, những bệnh nhân có tác dụng phụ của thuốc, nhất là trong giai đoạn điều trò tấn công thường lo ngại và không tuân thủ đúng các NTĐT. Cỡ mẫu đònh lượng của nghiên cứu là 174 bệnh nhân là không lớn, có thể đây là lý do không tìm thấy mối liên quan có ý nghóa thống kê giữa tác dụng phụ của thuốc và tuân thủ đúng các NTĐT trong nghiên cứu này. Chúng ta cũng thấy rõ khi có sự quan tâm gần gũi, động viên nhắc nhở của người thân, gia đình thì việc tuân thủ các NTĐT cao hơn. Sự hỗ trợ của các tổ chức, ban ngành, đoàn thể cũng rất quan trọng. Có sự hỗ trợ bệnh nhân sẽ TTĐT tốt hơn là không có sự hỗ trợ, mặc dù mối liên quan này không có ý nghóa Bảng 3. Mối liên quan giữa một số yếu tố và tuân thủ các NTĐT 28 Tạp chí Y tế Công cộng, 7.2011, Số 20 (20) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | thống kê. Hiểu biết tốt các nguyên tắc điều trò thì việc tuân thủ các nguyên tắc điều trò cao hơn (p<0,001). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hiểu biết tốt thì tuân thủ các nguyên tắc tốt là 71,4%, thấp hơn nghiên cứu của Phạm Ngọc Hân (81,1%) [7]. Bảng 3 cho thấy bệnh nhân được cán bộ y tế giám sát kiểm tra thì TTĐT tốt hơn những bệnh nhân không được giám sát. Mối liên quan này có ý nghóa thống kê (p = 0,01). Điều này cho thấy nếu được động viên nhắc nhở thường xuyên thì bệnh nhân sẽ cố gắng và TTĐT tốt hơn. Balasubramanian và cộng sự nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2000 không đưa ra mối liên quan giữa giám sát và TTĐT nhưng đã chỉ ra sự khác biệt có ý nghóa về kết quả điều trò giữa những bệnh nhân được giám sát điều trò và những bệnh nhân không được giám sát điều trò. Ở những bệnh nhân không được giám sát điều trò có tỉ lệ AFB(+) cao sau 2 tháng điều trò, tỷ lệ khỏi thấp, tỷ lệ thất bại và tái phát cao [10]. Các lý do không tuân thủ các NTĐT trong nghiên cứu này bao gồm: cảm thấy đỡ cho là bệnh đã khỏi, nghỉ để điều trò bệnh khác, quá mệt không chòu được, tác dụng phụ của thuốc, chưa kòp lónh thuốc khi hết. Quan niệm uống thuốc phải uống lúc no, chia đều trong ngày vẫn còn tồn tại. Quên, đi vắng, không thấy cần thiết, cho là bệnh đã khỏi là những lý do bệnh nhân đưa ra để giải thích cho việc không đến xét nghiệm và khám bệnh đúng hẹn. Điều này cho thấy cần tăng cường vai trò tư vấn của CBYT để bệnh nhân dùng thuốc đúng cách là rất quan trọng, tránh kháng thuốc. Kết quả này cũng phù hợp với số liệu thu được qua số liệu đònh tính của nghiên cứu này [6]. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu tuân thủ đúng nguyên tắc còn chưa cao (63,8%). Kết quả cho thấy có 6 mối liên quan giữa việc tuân thủ các nguyên tắc với các yếu tố như: trình độ học vấn, nghề nghiệp, sự động viên nhắc nhở của người thân, sự hiểu biết tốt về các nguyên tắc điều trò, việc cần thiết phải thực hiện các nguyên tắc này và sự giám sát điều trò của cán bộ y tế. Lý do bệnh nhân đưa ra để giải thích cho việc không TTĐT là khác nhau với các NTĐT, chủ yếu là do mệt, sợ tác dụng phụ, quên, đi vắng, bận, không kòp đến lấy thuốc. Cần tăng cường kiến thức, tư vấn kỹ cho bệnh nhân về cách dùng thuốc đúng thời gian vào một lần trong ngày. Cần động viên người nhà tham gia hỗ trợ tăng cường TTĐT cho bệnh nhân. Tăng cường thực hiện DOTS của cán bộ y tế. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Bệnh viện lao và bệnh phổi (2009). Báo cáo hoạt động chương trình phòng chống lao Hà Nội 6 tháng đầu năm 2009, Hà Nội. 2. Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam (2009). Hướng dẫn quản lý bệnh lao, NXB Y học, Hà Nội. 3. Chương trình phòng chống lao Việt Nam (2009), Bệnh lao, truy cập từ: http//:digitaltelevision.wetpaint.com/page/CHƯƠNG+TRÌ NH+PHÒNG+CHỐNG+LAO+VIỆT+NAM, ngày 20/3/2009. 4. Lưu Thò Liên, Trần Văn Sáng (2002). Nhận xét tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở những bệnh nhân lao phổi thất bại và tái phát, Tóm tắt các công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội, Hà Nội. 5. Nguyễn Đình Tiến (2004), "Tình hình phát hiện và điều trò lao trong 6 năm (1998 - 2003) tại khoa lao và bệnh phổi - Bệnh viện 103 Vientiane - Lào", Nội san lao và bệnh phổi, 40, 27-30. 6. Nguyễn Đăng Trường (2009). Đánh giá kiến thức, thực hành việc tuân thủ điều trò lao tại cộng đồng huyện Thanh Trì, Hà Nội năm 2009, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Trường Đai học Y tế Công cộng, Hà Nội. 7. Phạm Ngọc Hân (2005), Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới việc tuân thủ nguyên tắc điều trò của bệnh nhân lao được quản lý, điều trò tại quận Hoàn Kiếm, Hà Nội, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Trường Đại học y tế Công cộng, Hà Nội. 8. Trần Văn Sáng (1999), Vi khuẩn lao kháng thuốc cách phòng và điều trò, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 9. Uông Thò Mai Loan (2010). Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trò lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng 2009, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Trường Đại học Y tế Công cộng, Hà Nội. Tiếng Anh 1. Balasubramanian VN, Oommen K, Samuel R (2000). DOTS or not? Direct observation of anti-tuberculosis treatment and patients outcomes, Kerala State, India, Int J Tuberc Lung Dis, 4(5): 409-413. . kháng thu c. Phòng khám lao thu c quận Hai Bà Trưng là một quận nội thành có số bệnh nhân lao nhiều nhất thành phố, tỷ lệ mắc lao cao nhất thành phố Hà Nội [1]. Mỗi năm phòng khám này thu nhận. kháng thu c. Nghiên cứu nhằm xác đònh một số yếu tố liên quan tới thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trò lao của các bệnh nhân lao phổi được quản lý và điều trò tại phòng khám lao quận Hai Bà. được thu thập trên 174 bệnh nhân lao phổi, sử dụng bộ câu hỏi cấu trúc đã được thiết kế sẵn. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân lao phổi được thu nhận quản lý, điều trò tại phòng khám lao Hai Bà