Bài 2. NGhiên cứu sự chết trong GĐYP

10-Jun-13 1 NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP (Thanathology) NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Đại cương Mục đích của nghiên cứu sự chết nhằm : 1. Tìm hiểu khái niệm, định nghĩa về sự chết 2. Nghiên cứu diễn biến của tình trạng cuối cùng ( hồi sức ngừng cấp cứu, thuốc giảm đau, ghép mô tạng ) 3. Biến đổi sinh hoá 4. Biến đổi tổn thương 5. Cơ chế tử vong 6. Nhận định thời gian tử vong ( time of death ) NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Một số định nghĩa 1. Tôn giáo : Tách rời giữa linh hồn và thể xác 2. Truyền thống : Ngừng các chức năng HH-TH-TK 3. Quan niệm mới : – Sự chết là kết thúc không thể hồi phục hoạt động sống của một cá thể. – Sự chết xảy ra không phải chỉ trong một thời điểm mà chính xác là một quá trình : • Tình trạng cuối cùng • Giai đoạn hấp hối • Chết lâm sàng • Chết sinh học NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Tình trạng cuối cùng : Là tình trạng trung gian giữa sự sống - chết Đặc điểm: Thời gian dài ngắn tuỳ từng người. Xuất hiện thêm những tổn thương rất nặng không hồi phục của đại não. Các giai đoạn của tình trạng cuối cùng: Hôn mê sâu : Xảy ra do thiếu máu lan toả tới vỏ não, tình trạng phù não, dập não hoặc biến chứng của các bệnh nội khoa, ngộ độc Tiền hấp hối : Thở yếu, tim đập yếu, loạn nhịp rồi ngừng tim, giai đoạn này thường kéo dài một vài phút. NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Hấp hối : Bệnh nhân thở trở lại nhưng rất yếu, ngắt quãng, giai đoạn này có thể từ vài phút - vài chục phút. Giai đoạn hấp hối dài hay ngắn phụ thuộc vào thể trạng và nguyên nhân tử vong, thậm chí không có hấp hối ( tổn thương sọ não, tổn thương tim, nhiễm độc HCN ). Chết lâm sàng : Ngừng thở – ngừng tim, dãn đồng tử, mất hết các phản xạ. Khả năng ô xy hoá ở mô não không còn, nhiễm acid tăng (toan chuyển hoá) kéo dài 5-6 phút; ở điều kiện hạ nhiệt độ có thể kéo dài hơn (10-15 phút). Những trường hợp chết nhanh có thời gian chết lâm sàng dài hơn so với chết bệnh lý. Giai đoạn chết sinh học: Đây là giai đoạn chết thực thể của mô - tế bào. Quá trình trao đổi chất của cơ thể ngừng lại. Bắt đầu xuất hiện sự thoái hóa, hoại tử không còn khả năng hồi phục. Do sự biệt hóa của mô - tế bào, khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên thời hạn chết sinh học của mô - tế bào dài ngắn khác nhau. Trong pháp y học, giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng vì sự biến đổi sau chết bắt đầu hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc trưng giúp cho việc chẩn đoán thời gian chết. NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Tầm quan trọng của chẩn đoán chết trong GĐYP : – Tránh ngừng cấp cứu quá sớm ( ví dụ cho BN về qua sớm ). – Tránh mổ khám nghiệm hoặc mai táng những trường hợp chưa chết thật. – Phục vụ ghép tạng, tránh lấy sớm da, cơ, phủ tạng – Biết được thời gian chết. – Xác định được nguyên nhân tử vong phục vụ điều tra xét xử… – Số liệu thống kê – Di chúc – kế thừa tài sản 10-Jun-13 2 NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Chẩn đoán ban đầu :  Hôn mê, không đáp ứng với các kích thích.  Ngừng thở, ngừng tim (qua ống nghe).  Da, niêm mạc nhợt nhạt.  Mạch quay, mạch bẹn không bắt được.  Mắt : đồng tử giãn hoặc mất cân bằng 2 đồng tử, mắt không khép kín, PXAS(-). Chẩn đoán xác định tử vong :  Làm điện não, điện tim.  Nghiệm pháp Fluorescin có amoniac 25% (sau 30 phút xuất hiện màu xanh ở mắt). Phân Loại Giai đoạn chết lâm sàng: • Ngừng thở, ngừng tim, dãn đồng tử, mất hoàn toàn các phản xạ. • Các tế bào thần kinh và mô não bị mất oxy nuôi dưỡng Thông thường, khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5 đến 7 phút. • Trong thời hạn đó nếu phục hồi được tuần hoàn hô hấp, có khả năng cơ thể được hồi sinh. • Nếu quá thời hạn đó, việc hồi sức để tuần hoàn và hô hấp phục hồi chỉ mang lại đời sống thực vật. • Điều này có { nghĩa quan trọng sống còn trong cấp cứu hồi sức tích cực và trong việc xác nhận chết não. Dấu hiệu của chết sinh học : • Đây là giai đoạn chết thực thể của mô - tế bào. Quá trình trao đổi chất của cơ thể ngừng lại. Xuất hiện thoái hóa, hoại tử không còn khả năng hồi phục. • Do sự biệt hóa của mô - tế bào, khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên thời hạn chết sinh học của mô - tế bào dài ngắn khác nhau. • Trong y pháp học, giai đoạn này có { nghĩa quan trọng vì bắt đầu hình thành dấu hiệu đặc trưng ( cứng xác & hoen tử thi ) giúp cho việc chẩn đoán thời gian chết. Phân loại Chết giả : Thường gặp trong • Điện giật, ngạt cơ học, ngạt nước. • Nhiễm độc: thuốc ngủ, thuốc mê, oxyt carbone(CO), rắn cắn. • Mất máu, mất nước cấp tính số lượng lớn. • Chết giả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ do hệ thần kinh chưa hoàn thiện. • Để loại bỏ sự nhầm lẫn của chết giả, từ xa xưa đã có những nghiệm pháp để chẩn đoán tử vong đơn giản như đặt gương trước mũi bệnh nhân, rạch động mạch quay, • Hiện nay, có thể ghi điện tim, điện não để xác định chính xác sự chết, loại trừ chết giả. Chết não : Dựa vào:  Hôn mê sâu, kéo dài.  Nguyên nhân hôn mê sâu rõ ràng.  Người bệnh được thông khí tốt  Đồng tử hai bên rãn hết. PXAS (-)  Mắt không chuyển động(nhãn cầu).  Cấu véo không đáp ứng.  Không tự thở trong 5-10 phút. Cần loại trừ những trường hợp sau:  Người bệnh không chịu tác động của thuốc hạ nhiệt, giảm đau, mê  Nhiệt độ cơ thể dưới 35oC.  Người bệnh rối loạn chuyển hoá nặng như đái tháo đường, hôn mê do hạ ĐH Phân Loại Chết kéo dài : Tình trạng cuối cùng kéo dài (ngày, tuần, tháng). Các dấu hiệu của chết kéo dài: 1. Hoen tử thi nhạt màu, kém phát triển. 2. Cứng tử thi hình thành chậm, không rõ. 3. Trong buồng tim, lòng mạch lớn có nhiều máu cục sau chết. Chết nhanh : Chết trong giây lát ( đột tử, điện giật, chết treo ). Các dấu hiệu của chết nhanh: 1. Vết hoen tử thi nhiều, đậm, phát triển nhanh, mạnh. 2. Chấm xuất huyết ở màng tim, phổi, ruột, mắt và hoen tử thi. 3. Máu loãng, không có máu cục, các tạng xung huyết . NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Người thực hiện :  Chẩn đoán chết não phải được xác định bởi hai thông số.  Một trong hai người phải là BS chuyên khoa, BS cấy ghép tạng không được phép thực hiện việc xác định chết não.  Một trong hai người phải là bác sỹ cố vấn, người mới ra trường không được thực hiện thí nghiệm này.  Mỗi người tự làm xét nghiệm này hai lần. Thí nghiệm :  Cần đảm bảo nhiệt độ cơ thể bệnh nhân trên 35oC  Dựa trên đánh gía chức năng của những đôi dây thần kinh sọ não có đi qua thân não.  Nếu không có đáp ứng thì xác định nạn nhân đã chết. NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Giám định Y Pháp chỉ thực hiện khi :  Cứng xác đã rõ.  Xuất hiện hoen tử thi.  Nếu không rõ ràng thì phải chờ sau 24h mới được tiến hành (luật pháp một số nước qui định).  Khi đầy đủ các yếu tố trên thì xác định chắc chắn nạn nhân đã tử vong vì chuyển sang giai đoạn chết sinh học. 10-Jun-13 3 NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Biến đổi tử thi: Ngay sau khi ngừng thở, ngừng tim đã có những biến đổi, cách thức biến đổi, tốc độ, phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như thời gian, môi trường, nguyên nhân tử vong, các yếu tố nội sinh Có 2 loại biến đổi : Sớm - muộn BiẾN ĐỔI SAU CHẾT Biến đổi sớm : Phát triển trong 24 - 36h : 1. Mất nhiệt 2. Cứng xác 3. Hoen tử thi 4. Mất nước 5. Tự tiêu. Biến đổi muộn : Xuất hiện ngoài 48h : 1. Thối rữa 2. Xác đét 3. Sáp hoá 4. Ướp xác tự nhiên 5. Tan rữa xác Biến đổi sớm Mất nhiệt ( Body Cooling, Algor Mortis )  Sau chết, các chức phận ngừng hoạt động, xác toả nhiệt dần dần cho đến khi bằng nhiệt độ môi trường xung quanh .  Tốc độ giảm nhiệt : Nhiệt độ giảm nhanh trong những giờ đầu sau đó giảm dần. Mất nhiệt bắt đầu ngay sau chết, từ tay, chân, vùng da hở .  Quá trình toả nhiệt phụ thuộc vào nhiều yếu tố : Môi trường xung quanh (địa điểm trên đất, nước, nhiệt độ, độ ẩm, sự lưu thông không khí, quần áo, cơ địa béo gầy, bệnh lý, chấn thương )  Lưu ý : Một số trường hợp nhiễm trùng huyết hoặc cấp tính, uốn ván, chảy máu cầu não…. Nhiệt độ cơ thể có thể tiếp tục tăng lên sau khi nạn nhân đã chết .  Trong GĐYP :  Đánh giá mất nhiệt qua đo nhiệt độ ở hậu môn, dưới gan.  Trung bình mùa hè sau 1h giảm 1 độ C và 1,5h về mùa đông Biến đổi sớm Xác cứng ( Rigor Mortis - RM )  Do kết hợp Actin và Myosin trong điều kiện men ATP giảm ( <85%).  Xác cứng xuất hiện ngay sau chết, đầu tiên ở các cơ nhỏ, gắn trên xương (cơ hàm mặt, ngón chân, tay ) sau đó đến các cơ lớn hơn.  Do các cơ co mạnh hơn cơ duỗi nên làm hai chân hơi co, đầu hơi ngửa ra sau, bàn chân duỗi .  Bình thường : Xác cứng hình thành khoảng 2-3h sau chết, rõ nhất khoảng 12h sau chết duy trì từ 36 - 48h rồi mất dần.  Phá vỡ sự co cứng trong 6-12h có thể cứng trở lại nhưng chỉ một phần  Ngoài 12h không còn khả năng co cứng trở lại.  Trên các phủ tạng: Cũng xuất hiện sự co cứng ở các cơ vân, cơ trơn như ở tim, các cơ thành ruột, dạ dày,  Cần lưu ý hiện tượng co cứng cơ tim. Biến đổi sớm Các yếu tố ảnh hưởng quá trình cứng xác:  Thời tiết : Khô hanh cứng xác nhanh, nóng ẩm thì chậm  Thể trạng: Người cơ bắp phát triển thì xác cứng rất rõ Người già, suy kiệt, mất nước : xác cứng không rõ.  Ngộ độc các chất kích thích thần kinh TW hoặc bị uốn ván, động kinh thì xác cứng nhanh, mạnh. Ngộ độc nấm, phospho không xuất hiện cứng xác.  Bệnh lý phổi, liệt thần kinh cơ : Cứng xác xuất hiện chậm Biến đổi sớm Cứng xác đặc biệt (instantaneous rigor, cataleptic rigidity, or instantaneous rigidity ).  Sự nguyên dạng của tử thi : Co cứng tử thi ngay trong tư thế khi đang hoạt động như đang chạy, giơ tay ….  Phản ánh một trong những hành động cuối cùng của nạn nhân, liên quan đến các nhóm cơ toàn bộ cơ thể nhưng hay gặp nhất là ở một số nhóm cơ cánh tay hoặc cẳng bàn tay.  Nguyên nhân : Chưa rõ nhưng thường liên quan đến tử vong do bạo lực, tăng cảm xúc, gặp trong ngộ độc khí CO, tổn thương hành tuỷ, trượt chân bất ngờ, ngã xuống nước  Cứng nóng: Xảy ra khi nạn nhân chết trong đám cháy tay- chân giơ theo tư thế võ sĩ quyền anh.  Cứng lạnh : Cơ thể trong môi trường dưới 5 độ C  Giá trị trong giám định Y Pháp :  Nhận định thời gian tử vong  Nguyên nhân tử vong  Vị trí tư thế của nạn nhân  Dấu hiệu tử vong 10-Jun-13 4 Biến đổi sớm Hoen tử thi (vết ứ máu vùng thấp – Hypostasis/ Livor Mortis) Sau khi ngừng tim, máu trong lòng mạch sẽ dồn xuống vùng thấp do tác động của trọng trường làm biến đổi màu da và phủ tạng ở vùng thấp. ý nghĩa:  Là dấu hiệu xác định chắc chắn đã chết.  Giúp chẩn đoán thời gian chết.  Trong điều tra hiện trường : Vị trí tư thế , tử thi có bị dịch chuyển sau chết? Diễn biến : có 3 giai đoạn. Giai đoạn 1 : Ứ máu vùng thấp (2-4h sau chết), kéo dài từ 6-12h. Máu dồn xuống làm căng mạch máu ngoại vi và nội tạng ở vùng thấp. ấn ngón tay chuyển mầu nhanh. Nếu thay đổi tư thế tử thi, dấu vết ở vùng cũ mất, hình thành theo tư thế mới(12-24h). Giai đoạn 2 : Máu cố định, hồng cầu, các thành phần của hòng cầu bị phá vỡ ngấm ra ngoài thành mạch. Ấn ngón tay thấy chuyển màu chậm. Nếu thay đổi tư thế hoen tử sẽ xuất hiện ở vùng mới nhưng không rõ và ở vùng cũ không mất hẳn “ dấu hiệu soi gương”. Giai đoạn 3 : Hồng cầu bị vỡ bám chặt vào thành mạch, một phần thoát ra ngoài xâm nhập vào tổ chức kẽ. Nếu thay đổi tư thế vết hoen tử thi không hình thành theo tư thế mới. Biến đổi sớm • Vị trí hoen tử thi : Phụ thuộc vị trí tư thế nạn nhân trước chết – Nằm ngửa : Vai, mông, bắp chân, gót chân là vùng tz đè có màu trắng nhạt – Thẳng đứng (hanging) : Hoen tử thi ở ngọn chi, bụng dưới – Chết dưới nước : Ngực, chi trên – Đầu thấp : Say rượu, động kinh, ngạt tư thế ( màu trắng vùng mũi miệng ) • Hoen tử thi trong nội tạng : – Tim : Rất dễ nhầm với MI ( Myocardiac Infactus ) – Phổi : Dễ nhầm với bệnh phổi – Ruột : Dễ nhầm lẫn với nhồi máu ruột • Màu sắc : hay gặp nhất là tím đỏ tái , trong một số trường hợp đặc biệt : – Đỏ hồng cánh xen : Ngộ độc CO, màu đỏ tím : Ngộ độc Cyanide, – Màu đỏ nâu : Ngộ độc methahemoglobinemia – Màu tím sẫm : Nhiễm trùng máu sau nạo thai do Clostridium perfringes. – Tái nhợt : Mất máu cấp hoặc người già cao tuổi . • Thời gian : Có thể từ 1/2h đến nhiều giờ sau chết. Đầu tiên là những vết hoen nhỏ, rải rác. Sau tập trung thành đám tùy theo vị trí và tư thế nạn nhân. • Phân biệt hoen tử thi và vết bầm tụ máu Biến đổi sớm Hiện tượng mất nước : Do sự bốc hơi trên bề mặt da, niêm mạc, mắt. Dễ nhận thấy ở giác mạc mắt, da, niêm mạc miệng khô thường có màu nâu, lưỡi khô có màu đen (khi lưỡi thò ra ngoài cung răng). Da trẻ em, phụ nữ khô nhanh hơn nam giới Trên bề mặt các vết xây xát da cũng có hiện tượng khô cứng. Biến đổi sớm Hiện tượng tự tiêu :  Các men tiếp tục hoạt động 36h - 48h sau chết (phosphataza acid,Cholinesteaza, transaminaza, aminaza).  Các men thuỷ phân hoạt động gây tiêu huỷ và làm tan rã tế bào( Autolysis )  Hiện tượng tự tiêu xảy ra tương đối đồng đều ở các tạng, trên tiêu bản vi thể rất dễ bị nhầm với tổn thương.  Tự tiêu xuất hiện sớm nhất ở mắt, một số tạng trong ổ bụng, đường tiêu hoá, não, dịch não tuỷ Không có phản ứng sống ở những vùng này. Biến đổi muộn Thối rữa:  Là quá trình tan rã chất hữu cơ thành những chất đơn giản do tác động của các men sinh học, vi sinh vật, sản phẩm cuối cùng là H2S, Metal, amoniac, CO2 và những chất khí nặng mùi.  Quá trình thối rữa do 2 nguyên nhân chính :  Do hiện tượng tự tiêu ( Autolysis ) bắt đầu ngay sau chết ở mức độ tế bào, có thể quan sát sau 48-72h.  Do hoạt động của vi khuẩn : Hai loại vi khuẩn ái khí và kỵ khí đều tham gia vào quá trình gây thối rữa, nhưng vi khuẩn ái khí có mặt trước rồi sau đó là vi khuẩn kỵ khí.  Khi xác thối rữa, các vi khuẩn gây bệnh sẽ bị tiêu diệt nhanh chóng. Biến đổi muộn Quá trình thối rữa của xác phụ thuộc vào : +Nhiệt độ và độ ẩm của môi trường. +Đặc điểm của xác : + Xác trẻ em hư thối nhanh hơn người lớn. + Người béo nhanh hơn người gầy. + Người bị suy tim xung huyết, nhiễm trùng, phù thũng, bị vết thương hở… hư thối nhanh + Người mất nước, mất máu hư thối xảy ra chậm. + Vai trò của thuốc kháng sinh, hoá chất bảo quản. 10-Jun-13 5 Các giai đoạn của quá trình thối rữa : + Vết lục ở hố chậu phải hình thành 2-3 ngày sau chết. + Bốn đến năm ngày lan khắp bụng và toàn thân. + Từ ruột tới phổi, gan, thận, não, lách, tổ chức da cơ sau cùng là tử cung, mạch máu lớn, sụn, x-ơng Bin i mun Bin i mun Xỏc ột ( mummification) : L hin tng xỏc teo nh (ton b hoc mt phn) mt ngi nng khong 50 kg, cao 150cm cú khi teo nh ch cũn 4-5 kg. iu kin chụn ti vựng khụ, lu thụng khụng khớ, nhit cao ( t nhiờn ) hoc do s dng húa cht bo qun, p xỏc. C ch : Mụi trng khụ hanh lm mt nc nhanh chúng s ngn cn tỏc ng ca vi khun hoc cỏc vi sinh vt khỏc í ngha Y Phỏp : Nhn dng Bo qun thng tớch phn mm c tớnh thi gian cht Nguyờn nhõn t vong Xột nghim mụ bnh hc Bin i mun Sỏp hoỏ : L hin tng x phũng hoỏ mụ m ca xỏc, ch xy ra ni cú nc hoc trong mụi trng m t. C ch hỡnh thnh: Trong mụi trng nc hoc m t, cỏc mụ m tan ró thnh Glycerin v acid bộo; Glycerin acid Oleic, acid Palmatic v Stearic kt hp vi mui canci, magie to thnh x phũng. Hin tng sỏp hoỏ hay gp tr em, ngi bộo. Bin i mun Xỏc p t nhiờn : Thng gp trong nhng mụi trng c bit nh qỳa lnh, xng du, vựng m ly cú than, khớ t, hang ng Cú th ỏnh giỏ niờn i ca ngi cht Nhn nh nguyờn nhõn cht qua xột nghim mụ bnh hc Bin i mun Xỏc b phỏ hu do sinh vt : Cụn trựng : Rui ( K.Linnei: 3 con rui n ht mt con nga vi tc nh mt con bỏo), kin, b hung. Cỏc loi gm nhm, gia sỳc v thỳ rng. Cỏc loi sinh sng di nc (cỏ cn ra, cỏ n tht). iu tỏng : Gp Tõy Tng Trung Quc Thc tỏng : Ch tn ti mt b tc ti Trung Phi Trong GYP : Nhn nh thi gian - Nguyờn nhõn t vong ( ng c ) Xỏc nh thi gian cht da vo 1. Mụi trng phỏt hin t thi (nhit , thụng khớ, m ) 2. C a, bnh l{, thi gian cp cu ca nn nhõn 3. S lng v c im cht cha d dy 4. Tỡnh trng t thi Ngui lnh : Mụi trng lnh sõu, st nhim trựng, ng c Co cng : C a, ng c ecstasy, cadaveric spasm, lnh, Hoen t thi : Chỳ { ng c CO, HCN, cht do lnh 5. S lng dch trong h mt : Thụng qua nh lng K+ 6. Phng phỏp xột nghim GEN ( Flow Cytometry ) : ỏnh giỏ tỡnh trng thoỏi húa ca gen trong t bo so sỏnh vi lp trỡnh t xột nghim i chng 10-Jun-13 6 Thanks . 10-Jun-13 1 NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP (Thanathology) NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Đại cương Mục đích của nghiên cứu sự chết nhằm : 1. Tìm hiểu khái niệm, định nghĩa về sự chết 2. Nghiên cứu diễn. trạng cuối cùng • Giai đoạn hấp hối • Chết lâm sàng • Chết sinh học NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT Tình trạng cuối cùng : Là tình trạng trung gian giữa sự sống - chết Đặc điểm: Thời gian dài ngắn tuỳ từng. hình thành khoảng 2- 3h sau chết, rõ nhất khoảng 12h sau chết duy trì từ 36 - 48h rồi mất dần.  Phá vỡ sự co cứng trong 6-12h có thể cứng trở lại nhưng chỉ một phần  Ngoài 12h không còn khả