BÀI 3 NGHIÊN cứu sự CHẾT và THI THỂ

BÀI NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT VÀ THI THỂ (THANATOLOGY) Mục tiêu: Xác định bệnh nhân tử vong tiêu chuẩn y học xử lý pháp luật có người bệnh tử vong Nhận thức rõ ràng giải thích cho người dân khái niệm chết não Nắm vững dấu hiệu biến đổi tử thi sớm (chủ yếu hoen tử thi cứng tử thi) Hiểu rõ ý nghĩa việc ứng dụng biến đổi tử thi để ước lượng thời gian tử vong Nắm vững hình thái chết pháp y để xử lý mặt pháp luật Nội dung: Khái niệm chết Quá trình chết Chết não Biến đổi tử thi Nhận định thời gian chết Các hình thái chết pháp y KHÁI NIỆM VỀ SỰ CHẾT: Sự chết kết thúc hồi phục hoạt động sống cá thể Nhưng thực tế, vào chất sâu xa, chết không đơn giản mệnh đề định nghĩa 1.1 Về mặt sinh học, ranh giới sống không sống không hoàn toàn rõ rệt, mà điển hình cho tượng đời sống virus Còn thể sinh học nói chung, luôn có suy thoái, già chết tế bào, hồng cầu, phận mô - quan bị cắt bỏ, bị hoại tử Chính chết phận giữ gìn cho sống thể Ngược lại, thể thức báo tử lại nhiều quan, mô, tạng, tế bào trì sống riêng thời gian Đây yếu tố định cho thành tựu hiến, bảo quản ghép mô tạng y học đại 1.2 Về mặt xã hội, chết người liên quan chặt chẽ đến nhiều lĩnh vực quan trọng luật pháp, đạo đức, triết học, văn hóa, tôn giáo nghĩa hầu hết vấn đề nhân văn xã hội cá nhân người chết gia đình cộng đồng Vì vậy, nghiên cứu chết quan niệm thầy thuốc tử vong phải nhìn nhận góc độ toàn diện, nhân đạo khoa học (cả khoa học tự nhiên khoa học xã hội) Lương tâm, trách nhiệm y đức đòi hỏi người thầy thuốc cảm thông với người bệnh tử vong tôn trọng thi thể họ thực nhiệm vụ QUÁ TRÌNH CHẾT: Sự chết xảy thời điểm mà xác trình Có bắt đầu, phát sinh kết thúc Lần lượt là: hấp hối, chết lâm sàng chết sinh học Nhưng giai đoạn ranh giới rõ ràng, cứng nhắc Thời gian giai đoạn trình chết diễn dài ngắn khác tùy thuộc vào nguyên nhân tử vong khác Tìm hiểu trình này, người thầy thuốc xử lý đắn việc cấp cứu, hồi sức bệnh nhân thực chức xác nhận tử vong, đặc biệt xác định chết não phục vụ cho việc hiến, ghép mô tạng 2.1 Quá trình chết theo quan niệm kinh điển: 2.1.1 Giai đoạn hấp hối: Các chức sống thể rơi vào tình trạng suy thoái, rối loạn Trung khu thần kinh bị ức chế sâu, ý thức mơ hồ hẳn, phản xạ thần kinh Tim đập chậm lại, rời rạc, huyết áp tụt Hô hấp bị rối loạn, thở yếu, có ngừng thở Giai đoạn hấp hối dài hay ngắn phụ thuộc vào thể trạng nguyên nhân tử vong, chí hấp hối chết tổn thương sọ não, tổn thương tim, nhiễm độc HCN 2.1.2 Giai đoạn chết lâm sàng: Dấu hiệu bắt đầu giai đoạn ngừng thở, ngừng tim Tiếp dãn hết đồng tử, hoàn toàn phản xạ Trong điều kiện vậy, ngừng tuần hoàn hô hấp, tế bào thần kinh mô não bị oxy nuôi dưỡng Đây thời điểm hệ trọng định khả hồi sinh hay không Thông thường, khả chịu thiếu oxy não từ đến phút Trong thời hạn phục hồi tuần hoàn hô hấp, có khả thể hồi sinh Nếu thời hạn đó, việc hồi sức để tuần hoàn hô hấp phục hồi mang lại đời sống thực vật, hoàn toàn hồi sinh Điều có ý nghĩa quan trọng sống cấp cứu hồi sức tích cực việc xác nhận chết não 2.1.3 Giai đoạn chết sinh học: Đây giai đoạn chết thực thể mô - tế bào Quá trình trao đổi chất thể ngừng lại Bắt đầu xuất thoái hóa, hoại tử không khả hồi phục Do biệt hóa mô - tế bào, khả chịu thiếu oxy chúng khác nhau, nên thời hạn chết sinh học mô - tế bào dài ngắn khác Trong pháp y học, giai đoạn có ý nghĩa quan trọng biến đổi sau chết bắt đầu hình thành diễn biến thành dấu hiệu đặc trưng giúp cho việc chẩn đoán thời gian chết 2.2 Chết giả: Trong thực tế đời sống hoạt động lâm sàng, có không tượng chết giả Thường gặp trường hợp sau: - Điện giật, ngạt học, ngạt nước - Nhiễm độc: thuốc ngủ, thuốc mê, oxyt carbone (CO), đặc biệt nước ta bị rắn cắn - Mất máu, nước cấp tính số lượng lớn - Chết giả trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ hệ thần kinh chưa hoàn thiện Để loại bỏ nhầm lẫn chết giả, từ xa xưa có nghiệm pháp để chẩn đoán tử vong đơn giản đặt gương trước mũi bệnh nhân, rạch động mạch quay, Hiện nay, ghi điện tim, điện não để xác định xác chết, loại trừ chết giả 3 CHẾT NÃO: 1.2 Đặt vấn đề: Với phát triển toàn diện nhận thức xã hội đồng thời với thành tựu vượt bậc y học, quan điểm chết có thay đổi theo hướng tích cực khoa học đặt khái niệm “chết não” 3.1.1 Phương tiện hồi sức, điều trị tích cực phát triển trì lâu dài sống thực vật lạm dụng phương tiện gây kéo dài nỗi đau đớn, lo lắng bất ổn cách vô vọng cho người bệnh gia đình 3.1.2 Gây lãng phí tài lực y tế mà lẽ dành cho bệnh nhân khả cứu chữa 3.1.3 Sự phát triển kỹ thuật bảo quản mô (ngân hàng mô) phẫu thuật ghép mô tạng đặt nhu cầu ngày cao với người chết hiến mô tạng (Donner Cadaverique) 3.1.4 Đòi hỏi thay đổi quan niệm, nhận thức cách đồng xã hội (về pháp luật, đạo đức, y đức, tôn giáo ) 3.2 Sự phát triển quan niệm chết não: Năm 1959, Lyon - Pháp lần dùng thuật ngữ “chết hệ thống thần kinh”, sau Mollaret Goulon dùng thuật ngữ “hôn mê thời hạn” (Coma Depasse) Năm 1966, Hội nghị chuyên đề Ciba- London đưa tiêu chuẩn chết não: - Dãn hết đồng tử - Mất hết phản xạ tự nhiên - Hoàn toàn không tự thở sau bỏ máy thở phút - Hạ huyết áp, phải tăng thuốc co mạch - Điện não phẳng Những tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán chết não chấn thương sọ não phục vụ cho việc ghép tim ca vào năm 1967 Năm 1968, tuyên bố Sydney Hội nghị Y học giới lần thứ 22 đưa quan điểm đầy đủ quan niệm tử vong: “ Ở hầu hết nước, việc xác định thời gian chết trách nhiệm luật pháp thầy thuốc chết trình từ từ mức tế bào với mô thay đổi khả để chống lại việc oxy Nhưng mối quan tâm mặt lâm sàng không nằm trạng thái bảo vệ tế bào đơn độc mà số phận người Ở đây, thời điểm chết tế bào quan khác không quan trọng so với việc chắn trình chết đảo ngược nhờ kỹ thuật hồi sức ” Cũng năm 1968, có tiêu chuẩn Harvard chết não: - Mất khả cảm thụ đáp ứng - Không cử động (theo dõi tiếng) - Ngừng thở (bỏ máy thở phút) - Không phản xạ - Điện não phẳng - Không thay đổi sau 24 Năm 1970, điều luật bang Kansas - Hoa Kỳ: “ Một người coi chết hợp luật pháp y học người không chức não cố gắng trì bảo đảm chức tuần hoàn hay hô hấp tình trạng não nói dường cố gắng hồi sức hay trì chống đỡ không thành công Sự chết xảy vào lúc điều kiện xảy đồng thời Người ta thông báo trước ngừng phương tiện nhân tạo hỗ trợ tuần hoàn hô hấp trước lấy quan sống với mục đích cấy ghép” Tiếp theo đó, nhiều nước phát triển, chết não định hình phát triển điều luật tiêu chuẩn chẩn đoán chết não: 1971, tiêu chuẩn Minnesota 1976, điều luật tiêu chuẩn Vương quốc Anh 1977, nghiên cứu tập thể Hoa Kỳ tiêu chuẩn chết não 1981, Đồng Chủ tịch Hội Y học, Tòa án, Hội đồng Luật sư nhà nước, Học viện Thần kinh Hội Điện não Hoa Kỳ đưa nguyên tắc xác định chết, đáng ý đề cập đến “mất chức thân não” 1987, tiêu chuẩn Nhật Bản sửa đổi thay cho tiêu chuẩn 1974 1987, Đài Loan ban hành Luật ghép quan nguyên tắc chẩn đoán xác định chết não Ở nước khu vực Đông Nam Á, Singapor Malaysia có tiêu chuẩn chết não Ở Việt Nam, sau thành công kỹ thuật ghép thận, ghép gan với người cho người sống, Bộ Y tế soạn thảo đệ trình Uỷ ban thường vụ Quốc hội Pháp lệnh hiến, bảo quản, ghép mô tạng mổ tử thi Đây mốc quan trọng tiến y học luật pháp, phẫu thuật ghép y học tư pháp BIẾN ĐỔI CỦA TỬ THI: Khi sống chấm dứt, trình trao đổi chất chế điều hòa trạng thái cân động sinh học ngừng lại, thành phần sinh hóa, enzym, hóa học, nội sinh thể điều khiển bắt đầu vào chu trình phản ứng phân hủy tự phát (Autolyse) Thêm vào đó, loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng ống tiêu hóa bắt đầu phát triển nhanh chóng Yếu tố tác động môi trường bên thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng, công côn trùng, động vật loại công vào thể chết không đề kháng Tất yếu tố vừa nêu (cả nội sinh ngoại sinh) tạo biến đổi tử thi Thông thường, tác giả chia thành giai đoạn: - Những biến đổi tử thi sớm - Những biến đổi tử thi muộn 4.1 Những biến đổi tử thi sớm: 4.1.1 Mất trương lực cơ: Da tính đàn hồi, trương lực Đây tượng diễn sớm Ngay trước chết đồng thời với lúc chết Đôi khi, trường hợp chết xảy đột ngột, nhanh, không xảy biểu Các dấu hiệu quan sát thấy: đồng tử dãn hết, mắt khép hờ, miệng há, mặt dãn nếp nhăn, nhìn vô cảm, chi co tư tự nhiên, thắt dãn gây thoát tinh dịch, thoát phân nước tiểu Do trương lực cơ, có vật đè ép vào thể, vị trí để lại dấu ấn có hình dạng vật thời gian tương đối lâu giúp cho người khám nghiệm nhận định dấu vết 4.1.2 Giảm thân nhiệt: Nhiệt độ thể thực bắt đầu giảm từ giai đoạn hấp hối Sau chết, thân nhiệt tiếp tục hạ tùy thuộc vào thân cá thể tử thi yếu tố bên 4.1.2.1 - Yếu tố cá thể tử thi: Thể tạng chung thể: béo, gầy, suy kiệt, nhiễm trùng, độ tuổi, tình trạng dinh dưỡng - Sự can thiệp ngoại khoa, thủ thuật, việc sử dụng loại thuốc - Một số bệnh lý đặc biệt ví dụ nhiễm trùng uốn ván - Tình trạng quần áo, đồ vải che bọc thể 4.1.2.2 Yếu tố bên ngoài: - Thời tiết, vi khí hậu môi trường xung quanh đặc biệt lưu ý đến nhiệt độ, ánh sáng, độ ẩm, độ thông thoáng (lưu thông không khí, gió) - Điều kiện trường: phòng kín, trường rộng, phức tạp, môi trường nước - Việc bảo quản tử thi túi nylon kín hay bảo quản nhà lạnh, tủ lạnh Về nguyên tắc: Khi chết, trình trao đổi chất ngừng lại kéo theo trình sản sinh thân nhiệt ngừng lại trình tản nhiệt, trao đổi nhiệt vật lý tiếp diễn nên thân nhiệt từ từ giảm xuống cân với nhiệt độ môi trường xung quanh Quá trình giảm nhiệt độ xảy không đồng thể: vùng chi, bề mặt giảm trước, vùng trung tâm, nội tạng giảm sau Có công thức kinh điển đơn giản Scotland Yard - Vương quốc Anh tính thời gian chết theo thân nhiệt Thời gian chết = 370C - t0C 1,50C Trong đó: t0C: Nhiệt độ hậu môn tử thi thời điểm khám nghiệm 370C: Nhiệt độ trung bình người bình thường (không có yếu tố đặc biệt nêu phần 4.1.2.1.) 1,50C: Thân nhiệt giảm trung bình (không có yếu tố đặc biệt nêu phần 4.1.2.2.) 4.1.3 Mất nước: Nước dịch mô bay làm tử thi bị nước dẫn đến việc giảm trọng lượng cá thể, trung bình khoảng kg/ngày 10-18gr/1kg cân nặng/ngày Hiện tượng nước có dấu hiệu đáng quan tâm: 4.1.3.1 Mờ đục thị giác mạc- xẹp nhãn cầu: Chỉ sau vài giác mạc độ bóng, mắt mở hé, giác mạc mờ đục kiểu cùi nhãn Nhãn cầu xẹp nhãn áp giảm dần, sau 7-8 tiếng không đo nhãn áp 4.1.3.2 Dấu hiệu “da giấy”: Sự bay nước vùng da mỏng, lớp sừng, nơi bị chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dai, cứng giấy bìa, thường có mầu sẫm gọi “Da giấy” Cần lưu ý dấu vết “da giấy” số trường hợp sau: - Dấu hiệu “da giấy” rãnh treo chết treo cổ - Trong trường hợp xoa bóp tim lồng ngực cấp cứu dễ bị nhầm với chấn thương ngực - Trong dấu vết va quệt, kéo lê vận chuyển nạn nhân thay đổi trường 4.1.4 Vết hoen tử thi: 4.1.4.1 Định nghĩa: Là tượng ứ máu tĩnh mạnh vùng trũng thể, có tượng thoát mạch, tan máu thẩm thấu vào mô xung quanh tạo nên vết mảng màu đặc biệt 4.1.4.2 Màu sắc: Hoen tử thi bắt đầu có màu hồng nhạt hay tím nhạt, sau chuyển màu tím sẫm, màu xanh lục dần trình hư thối bắt đầu Màu sắc vết hoen thực chất màu sắc tố máu, có thay đổi màu sắc khác tùy điều kiện cụ thể Ở tử thi bảo quản lạnh xác chết nơi có băng tuyết, vết hoen có màu đỏ sẫm Tử vong nhiễm độc oxyt carbone (CO) HCN vết hoen có màu đỏ “cánh sen” Vết hoen nhạt màu không hình thành trường hợp chảy máu với số lượng lớn, không máu đọng đủ để tạo vết hoen Cần phân biệt vết hoen tử thi với mảng sắc tố bất thường có trước da nạn nhân ví dụ đám u máu phẳng, vết bớt Đặc biệt phải chẩn đoán phân biệt hoen tử thi vết bầm tụ máu chấn thương Cần rạch qua vết màu đó, rửa nước, lau Nếu vết màu đi, máu tĩnh mạch chảy trôi vết hoen tử thi Nếu thấy đám chảy máu tụ máu da, mô da lau rửa không chấn thương bầm tụ máu 4.1.4.3 Đặc tính thời gian hoen tử thi: Diễn biến hình thành hoen tử thi xảy qua thời kỳ:  Thời kỳ lắng đọng máu: Khoảng 1-2 tiếng đến 12 tiếng sau chết Một số nguyên nhân chết gây chết đột ngột, hoen tử thi xuất sớm sau 30 phút Trong vòng tiếng đầu sau chết, thay đổi vị trí tư tử thi vết hoen hình thành Trong đó, vị trí thấp trũng lại xuất vết hoen tử thi gọi chuyển dịch hoen tử thi Ngoài tiếng sau chết, có thay đổi tư tử thi, vết hoen hình thành không vị trí thấp trũng lại xuất vết hoen tử thi gọi hoen tử thi thứ phát Đây thời kỳ máu đọng nằm lòng mạch nên ấn ngón tay vào vết hoen, màu sắc chỗ bị nhạt trắng máu đọng bị áp lực đè vào di chuyển theo mạch máu chỗ khác Nếu rạch dao qua thấy máu lòng mạch chảy liên tục rửa dễ dàng  Thời kỳ thoát mạch: Bắt đầu từ 12 tiếng sau chết, bắt đầu sớm (khoảng 8-10 tiếng) Từ thời điểm có thoát mạch hồng cầu huyết tương mô xung quanh đồng thời với tượng dịch mô xung quanh ngấm vào lòng mạch Đó nguyên nhân làm cố định vị trí vết hoen khó xuất hoen tử thi thứ phát thay đổi tư tử thi Dấu hiệu ấn ngón tay không rõ ràng, thấy vết hoen nhạt màu Nếu rạch qua thấy máu chảy nhỏ giọt  Thời kỳ thẩm thấu: Ngoài 18 tiếng sau chết Các mô xung quanh bị máu thấm vào kèm theo hồng cầu bắt đầu phân hủy (tan máu) Vết hoen tử thi hoàn toàn cố định Ấn ngón tay vào vết hoen hoàn toàn không màu Cắt qua vết hoen không máu lòng mạch mô xung quanh ngấm máu màu tím 4.1.4.4 Vị trí hoen tử thi: Hoen tử thi luôn khu trú vùng thấp trũng thể Thông thường tư nằm ngửa, hoen xuất vùng sau cổ, lưng, mặt sau tay chân trừ vùng bả vai, mông, mặt sau 1/3 cẳng chân nơi thể bị tì ép vào giường Ngoài ra, nơi quần áo chèn ép cổ áo, thắt lưng, nếp nhăn gấp lớn vết hoen để lại vết da trắng nhợt phân biệt rõ với xung quanh Đặc biệt tư chết treo cổ hoàn toàn, hoen tử thi tập trung phần chi: bàn ngón tay, cẳng tay, vùng bụng vùng cẳng bàn chân Trong trường hợp điển hình, dấu vết tin cậy giúp cho chẩn đoán xác định chết treo cổ 4.1.5 Cứng tử thi: Trong trình tử vong, xuất trạng thái co cứng khớp bị cố định gọi cứng tử thi Có nhiều lý thuyết khác chế hình thành cứng tử thi, hầu hết tác giả thống liên quan đến tượng dần glucosite ATP (adenozine triphosphoric) thể Trong thể sống, mô sử dụng lượng ATP để trì tính co giãn đàn hồi Khi thể thiếu oxy, ATP liên tục bị phân giải không khả tái tổ hợp Khi lượng ATP 1/4 lượng bình thường không khả phản ứng thuận nghịch protein động protein vòng dẫn đến tế bào rơi vào trạng thái cố định kết dính protein gây nên tượng co cứng Một lý thuyết khác liên quan đến tượng thiếu oxy tạo nên ứ đọng acide lactic thể Chính acide phản ứng làm đông vón protein tế bào gây nên co cứng Cơ chế tương tự tượng “chuột rút” người sống hoạt động mạnh bắp trạng thái chưa kịp bù oxy hay gặp hoạt động thể thao Hiện tượng co cứng - khớp gặp người sống bị chấn thương hay nuôi dưỡng máu tắc mạch dẫn đến giai đoạn sớm hoại tử chi 4.1.5.1 Đặc tính thời điểm cứng tử thi: Trung bình, cứng tử thi hình thành khoảng đến tiếng sau chết, sớm khoảng 10 phút muộn khoảng 7- Thời hạn tùy thuộc vào nguyên nhân gây tử vong, thể trạng người bệnh yếu tố bên Những niên tầm vóc cường tráng, khỏe mạnh bị chết cứng nhanh cường độ cứng cao Những người già, người da bọc xương hay nằm bệnh lâu ngày lâu cứng cứng Nhiệt độ bên cao gây cứng nhanh hết cứng nhanh Nhiệt độ thấp 10 0C làm chậm cứng kéo dài đến 10-12 ngày ví trường hợp bảo quản tử thi tủ lạnh Thứ tự hình thành cứng gồm loại cứng từ phía xuống cứng từ lên Loại thứ bắt đầu cứng từ hàm mặt lan dần xuống phía thể Loại thứ hai bắt đầu cứng từ chi lan ngược lên Ở khớp lớn sau đến tiếng cứng, sau 24 tiếng cứng Từ đến tiếng phá cứng sau cứng tử thi xuất trở lại độ cứng yếu trước Sau đến tiếng, phá cứng không cứng trở lại 4.1.5.2 Ý nghĩa pháp y học cứng tử thi: Căn vào thứ tự xuất hiện, phát sinh phát triển, thời điểm mức độ co cứng phán đoán nguyên nhân thời điểm tử vong Ở mức độ định, cứng tử thi giữ lại tư thế, vị trí nạn nhân giúp ta phán đoán hoàn cảnh xảy việc Hiện tượng giải thích bị tổn thương đột ngột hệ thần kinh trung ương đặc biệt tổn thương não trung gian tương tự triệu chứng “cứng não” lâm sàng Hiện tượng lý giải trạng thái kích động, hốt hoảng, hưng phấn hay vận động mức nguyên nhân quan trọng gây chết co cứng 4.1.6 Các biến đổi mô - tạng, máu nội mô: Với tiến sinh hóa, huyết học, mô bệnh học đại, pháp y ngày nghiên cứu sâu biến đổi sớm sau chết tạng, mô, máu dịch nội môi 4.1.6.1 Sự tự hủy (autolyse): Do tác động enzym, loại phát huy tác động phản ứng hydrolase, loại ức chế hoạt động phản ứng redoxase, phosphotranspherase dẫn đến trình tự hủy Yếu tố thứ hai tác động dịch nội môi thủy phân protein, acide béo polysacharit Yếu tố thứ ba dịch tiêu hóa dày, tụy vốn trung hòa sống bị cân lớp bảo vệ niêm mạc dẫn đến tự tiêu ống tiêu hóa Máu mô tự tiêu Quan sát vi thể thấy hình ảnh mắt lưới đa diện với hồng cầu bị thoái hóa, sau trở thành đám đồng màu hồng chứa cặn dạng hạt Thượng thận tự hủy nhanh sau chết; vùng lưới lớp vỏ hóa nước tạo thành ranh giới mầu hồng vùng vỏ vùng tủy Sau đó, tuyến bị mủn nát thành khối nhão màu nâu - đỏ dễ nhầm với chảy máu thượng thận Tuyến tụy nằm sau phúc mạc, vị trí trũng nên ứ đọng nhiều thúc đẩy trình tự hủy sớm Các tạng khác nhìn chung sung phù, đục mầu độ bóng dịch mật độ trở nên mềm, nhão Đặc biệt có hình ảnh thủng dày, khác với thủng dày người sống, thủng vỡ dày sau chết thường vị trí bờ cong lớn thành sau Thành dày có hình ảnh giãn mỏng, mủn nát, đồng có mầu nâu bẩn Vết thủng rộng có bờ phẳng bờ gọn, dầy vết loét thủng dày người sống Để chẩn đoán phân biệt cần nhớ rằng: thủng dày sau chết hoàn toàn không gây viêm phúc mạc hay phản ứng bịt lấp lỗ thủng mạc treo thủng dày lúc sống 4.1.6.2 Tác động vi khuẩn, ký sinh trùng: Vi khuẩn, ký sinh trùng sống thể, tử vong, vi sinh vật có điều kiện môi trường thuận lợi để phát triển Các vi khuẩn đường tiêu hóa sinh sản đột biến thúc đẩy trình tự hủy thể Các loại ký sinh trùng giun di chuyển ngược lên dày, thực quản hay chí đục thủng ruột chui ổ bụng Quá trình tác động khởi động cho giai đoạn tử thi bắt đầu hư thối 4.2 Những biến đổi tử thi muộn: 4.2.1 Tử thi rữa nát: Sớm sau chết 24 tiếng, trung bình 2,3 ngày, biến đổi giai đoạn sớm, tử thi bắt đầu rữa nát trình phân giải protein phối hợp với tác dụng vi khuẩn Hiện tượng rữa nát tử thi bao gồm nhiều tượng kể sau:  Mùi tử thi: Chủ yếu khí sulfurhydro (H2S) amoniac (HNO3) gây nên mùi thối đặc trưng tử thi  Màu xanh lục: H2S kết hợp với huyết sắc tố máu tạo thành huyết sắc tố lưu hóa có màu xanh đặc biệt: xanh lục Khởi đầu có mảng xanh lục vùng hố chậu phải (vùng ruột thừa, manh tràng) sau khắp bụng toàn thân  Bọt khí nốt nước: Khí phát triển trình rữa nát thẩm vào mô da tạo thành nốt nước hốc nhỏ chứa khí Bọt khí thấy tĩnh mạch đẩy máu di động, ấn vào di động bọt khí máu rõ Dấu hiệu dễ nhìn thấy mạch máu màng mềm não tĩnh mạch mạc treo ruột  Bọt xốp tạng: Khí thối rữa sinh tạng đặc gan, thận thành bọt xốp, rỗng giống bọt biển  Mạng tĩnh mạch hình cành cây: Các tĩnh mạch da vừa bị ứ máu vừa bị khí thối rữa thể đẩy căng ra, tạo nên hình ảnh kiểu cành màu xanh lục  Tử thi trương to: Mặt phình to, tròn góc cạnh, nhãn cầu lồi ra, hai môi trương to vều ra, lưỡi đầy bị đẩy thò Bụng trương to, da, mô da trương to lên làm thể tích tử thi to hẳn lên khác hẳn tầm vóc lúc sống, dễ gây nhầm lẫn nhận diện nạn nhân  Trào dịch, chất chứa mũi, miệng: Thường thấy dịch màu đỏ sẫm, bẩn máu lẫn dịch trào lỗ mũi miệng Có thể trào chất chứa dày  Hậu môn, quan sinh dục: Thoát phân ngoài, sa trực tràng Âm đạo tử cung sa xuống lộ Nếu tử cung có thai bị đẩy Ở nam giới, bìu căng mọng nếp nhăn bìu 4.2.2 Mức độ rữa nát mô - tạng: Những mô tạng vốn chứa dịch, nước, kết cấu nhiều mô liên kết có mật độ dai, ví dụ: lông, tóc, xương sụn, hệ dây chằng, mạch máu lớn mô rữa nát muộn Ngay tạng, nhu mô, biểu mô rữa nát sớm mô kẽ, mạc, mô xơ rữa nát muộn Rữa nát sớm mô não, thận, gan, mô cơ, mô mỡ 4.2.3 Các yếu tố tác động: 4.2.3.1 Nguyên nhân chết:  Rữa nát nhanh: Các trường hợp tử vong nhanh chết ngạt, trường hợp phù toàn thân, tràn dịch nhiều màng, cổ trướng, trường hợp nhiễm trùng máu, nhiễm trùng nhiễm độc, có ổ abcès  Rữa nát chậm: Mất máu, nước nhiều hay trường hợp sử dụng lâu dài nhiều thuốc kháng sinh 4.2.3.2 Yếu tố cá thể người chết: Người béo rữa nát nhanh người gầy Trẻ em rữa nát nhanh người lớn Người già cao tuổi “vóc hạc”, “chết già” chậm bị rữa nát 4.2.3.3 Yếu tố môi trường: Nhiệt độ cao, độ ẩm cao, thông gío thuận lợi cho trình phân hủy rữa nát 4.2.4 Một số loại tử thi biến đổi đặc biệt: 4.2.4.1 Xác khô, xác kết (mummy): Xác khô đét, dai chắc, thể tích nhỏ lại trọng lượng khoảng 70% Da có màu vàng xạm hay nâu nhạt, tính đàn hồi Nội tạng nhỏ lại, sẫm màu, phân biệt khác mô 4.2.4.2 Xác bị sáp mỡ: Do tượng xà phòng hóa mô mỡ môi trường ẩm thiếu oxy ngâm lâu nước tù đọng thiếu oxy Lớp sáp mỡ màu vàng mô mỡ bị xà phòng hóa bọc toàn phần tử thi bảo tồn mô tạng không bị rữa nát, chí nhận biết dấu vết thương tích trước chết 4.2.4.3 Xác đông lạnh: Xác bị vùi băng tuyết vùng địa cực hay núi cao có băng tuyết quanh năm bị đông cứng giữ nguyên hình dáng dấu vết tổn thương 4.3 Biến đổi không tự nhiên: 4.3.1 Sự phá hoại động vật:  Dòi bọ “ăn” tử thi: Trong vòng vài tuần lễ, dòi bọ ăn hết phần mềm trơ lại xương Nghiên cứu vòng đời loài côn trùng sinh dòi tính thời gian chết  Các loại động vật ăn tử thi: - Từ kiến, chuột đến quạ, chim kền kền, diều hâu - Từ chó, chó sói, lợn rừng đến thú lớn hổ báo - Tất phá hủy phần toàn thể Biết điều để chẩn đoán phân biệt với thương tích gây chết nạn nhân 4.3.2 Tác động người: 4.3.2.1 Do trình cấp cứu, di chuyển: Xoa bóp tim lồng ngực gây gẫy xương ức, gẫy xương sườn, chảy máu khoang màng phổi Trào ngược thức ăn vào đường thở di chuyển cần phải chẩn đoán phân biệt với chết ngạt dị vật 4.3.2.2 Do thao tác mổ tử thi sai: Những động tác léo gây thủng dao kéo, gây rách, chảy máu lôi kéo tạng, phẫu tích trực tiếp vào vết thương v.v gây nhầm lẫn, đặc biệt trường hợp khám nghiệm lại NHẬN ĐỊNH THỜI GIAN CHẾT: Một mục tiêu quan trọng việc nghiên cứu chết tìm liên quan biến đổi tử thi với thời gian chết Điều có ý nghĩa quan trọng trình điều tra chết không tự nhiên Khi thông tin ban đầu không cho biết thời gian chết, quan trưng cầu khám nghiệm tử thi đặt yêu cầu cho bác sĩ khám nghiệm xác định thời gian chết nạn nhân Thực chất suy đoán, ước lượng tùy thuộc vào điều kiện khám nghiệm điều kiện trang thiết bị cho phép Việc nhận định đòi hỏi người khám nghiệm quan tâm phát đánh giá dấu hiệu sử dụng phối hợp nhiều biện pháp để đạt độ xác cao 5.1 Căn vào biến đổi tử thi sớm: 5.1.1 Giảm thân nhiệt: Đo nhiệt độ nơi lưu tử thi, đo thân nhiệt hậu môn, đo nhiệt độ bề mặt gan ổ bụng, sau tính theo công thức Scotland Yard Đây công thức dễ tính toán độ xác Ngày nay, có công thức khác có độ xác cao đòi hỏi thêm nhiều thông số, số phức tạp ví dụ công thức Marshall Hoare áp dụng Hoa Kỳ 5.1.2 Căn vào hoen tử thi: Hoen tử thi phát sinh phát triển theo thời kỳ, (xem lại mục 4.1.4.3) vào ước lượng thời gian chết Ngoài vào: Bảng tính đơn giản của: W.Naeve (1978): Hoen tử thi Bắt đầu xuất Lan rộng Thời gian sau chết 15 - 20 phút 30 phút - Thành hình tối đa - 10 Biến hoàn toàn có áp lực đè ép 10 - 20 Biến không hoàn toàn có áp lực đè ép 10 - 30 Thay đổi vị trí hoàn toàn - 6giờ Thay đổi vị trí không hoàn toàn - 24 Chỉ có màu hoen tím nhạt sau thay đổi vị trí 20 - 30 Bảng tính đơn giản Patscheider Harmann (1993) Dưới Thay đổi hoàn toàn vị trí vết hoen đến 12 Thay đổi không hoàn toàn Trên 12 Không thay đổi vị trí vết hoen 5.1.3 Căn vào cứng tử thi: Xem lại mục 4.1.5.1 5.1.4 Căn vào chất chứa dày: Sự lưu lại mức độ tiêu hóa thức ăn dày có quy luật theo thời gian Sau chết, trình tiêu hóa ngừng lại, số lượng đặc điểm chất chứa dày giúp ta phán đoán thời gian tính từ bữa ăn cuối Sau giờ: Thức ăn mềm nhũn nhận rõ loại (ví dụ nhận rõ hạt cơm, sợi bún, bánh phở) Từ 2-3 giờ: Thức ăn nhuyễn, hình dạng ban đầu phần lớn xuống hành tá tràng Từ 4-5 giờ: Dạ dày rỗng thức ăn nhuyễn hóa Sau giờ: Dạ dày hành tá tràng rỗng không thức ăn Tuy nhiên, quy luật phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, đặc điểm thói quen ăn uống bữa ăn cuối mà người khám nghiệm phải tính đến Những bữa ăn thịnh soạn thường “ đầy bụng”, lâu tiêu Thức ăn dạng loãng tiêu nhanh dạng cứng Chất bột đường tiêu nhanh mỡ, đạm Chất xơ (có Xenlulo) rau, măng lâu tiêu Ngoài phải quan tâm đến trạng thái tinh thần trước chết bệnh lý dày - tá tràng nạn nhân để có nhận định tổng quát xác 5.2 Căn vào xét nghiệm labo: Với tiến ngành khoa học hình công nghệ đại phòng thí nghiệm, xét nghiệm, ngành pháp y ứng dụng nhiều kỹ thuật labo để tính toán ước lượng thời gian chết 5.2.1 Dùng điện kích thích phát phản ứng co số thể: Cơ vận nhãn cầu, nhóm vùng mặt, tim Đặc tính thời gian đáp ứng co giúp ta đưa ước lượng thời gian chết 5.2.2 Đo điện trở số loại mô: Cơ thể người loại mô có thông số điện trở định Sau chết, trình tự tiêu hủy làm thay đổi điện trở mô so với lúc sống Từ nhận định thời gian chết 5.2.3 Ứng dụng sinh hóa, hóa mô - miễn dịch mô: Dựa vào thành tựu chuyên khoa sâu vừa nêu, pháp y nghiên cứu máu, dịch não tủy, dịch thủy tinh thể thành phần hóa học - enzym mô tìm liên quan theo thời gian để từ góp phần nhận định thời gian sau chết 5.3 Nhận định thời gian chết lâu (muộn):  Căn vào biến đổi tử thi muộn ước lượng theo đơn vị “ngày” thời gian sau chết Công thức Naeve (1978) gọn dễ ứng dụng Thời gian sau chết Biến đổi tử thi - ngày Mảng mầu xanh lục vùng bụng, nhãn cầu mềm, giảm nhãn áp - ngày Mầu xanh lục sẫm đen lan khắp thành bụng Nhiều vết xanh lục da nhiều nơi khác Dịch máu trào mũi - 12 ngày Toàn bề mặt tử thi xanh đen Mặt, cổ, thành ngực tím sẫm Bụng chướng căng Tóc bong, rụng - 20 ngày Tử thi trương to, sẫm mầu Móng tay bong tróc  Căn qui luật sinh trưởng, phát dục côn trùng: Lĩnh vực trở thành chuyên môn sâu chuyên gia côn trùng học pháp y Thường nghiên cứu loại ruồi nhặng loại đẻ trứng sinh dòi thể  Căn thay đổi sinh hóa tử thi: Nghiên cứu nồng độ Alhydrit-acide amine lưng (theo đơn vị mol/gr), có công thức cho giá trị đến 30 ngày nhiệt độ trì = 11 0C cho giá trị đến 15 ngày nhiệt độ trì = 20 0C Tuy nhiên, khó áp dụng hoàn cảnh thiếu nhiều phương tiện điều kiện Việt Nam CÁC HÌNH THÁI CHẾT TRONG PHÁP Y: Một chết xảy tức xuất kiện quan trọng y tế vấn đề liên quan đến pháp luật người đó, người thân xã hội Luật pháp tất nước bảo hộ quyền công dân họ chết Vấn đề đặt là: chết nguyên nhân nào? Từ chẩn đoán nguyên nhân tử vong thầy thuốc kéo theo vấn đề pháp luật, trọng tâm có cần phải điều tra chết hay không? Do luật pháp nước khác nên phân loại hình thái chết pháp y khác Đơn giản phân loại nước hệ Anglo-sacxon: họ chia loại: chết tự nhiên (natural death) chết không tự nhiên (Unnatural death) Chết tự nhiên điều tra Chết không tự nhiên bắt buộc phải điều tra, bắt buộc phải có giám định pháp y (mổ tử thi, làm xét nghiệm ) để làm rõ trường hợp tử vong có cần phải truy cứu trách nhiệm hình hay không Ở Việt Nam, thủ tục khai tử quan tư pháp đảm nhiệm đòi hỏi có giấy báo tử, giấy khai tử để làm khai tử Những tử vong nhà ốm đau, già yếu biết đến từ nằm bệnh, nghi vấn đặt quyền địa phương xác nhận Những trường hợp tử vong bệnh viện, giấy chứng tử bệnh viện cấp, nguyên nhân gây chết liên quan đến pháp luật, bắt buộc phải thông báo cho quan cảnh sát điều tra đến giải Những trường hợp tử vong trường, quan công an có nhiệm vụ thu dụng tử thi (thường gửi bệnh viện) để tiến hành điều tra, sau làm rõ nguyên nhân cấp giấy tờ cho phép mai táng, hỏa táng Từ qui định luật pháp đưa đến nhiệm vụ y học tư pháp phải phân định nguyên nhân mặt luật pháp chết (khác với chẩn đoán nguyên nhân tử vong y học) Những nguyên nhân đa dạng phức tạp nên cách thức phân định khác tùy thuộc vào mục đích cần giải quyết, nhìn chung bao gồm hình thái sau: 6.1 Chết tự nhiên: Thông thường chết chẩn đoán, điều trị tiên lượng rõ ràng bệnh viện hay gia đình Bệnh lý tiến triển nặng dần dẫn đến tử vong thắc mắc trình điều trị Về quan hệ với người thân xã hội nghi vấn Đây trường hợp không cần điều tra, giám định pháp y quan có thẩm quyền 6.2 Chết liên quan đến điều trị: Bệnh nhân chẩn đoán, điều trị bệnh viện hay bác sĩ điều trị nhà bị chết bất ngờ, nhanh chóng mổ xẻ, làm thủ thuật, làm xét nghiệm, tiêm truyền, uống thuốc hay săn sóc, theo dõi Chẩn đoán tiên lượng bệnh không nặng đến mức gây tử vong Hoặc xuất ý kiến thắc mắc, khiếu kiện người thân với thầy thuốc trách nhiệm, thái độ hay trình độ chuyên môn Đây hình thái chết phức tạp, khó khăn y học tư pháp, cần thiết phải tiến hành điều tra, tra đặc biệt quan trọng giám định pháp y tiếng nói khoa học định chất vụ việc để làm sở cho việc giải có cần phải xử lý pháp luật hay không Những trường hợp thường khó chuyên môn y đòi hỏi việc giám định phải bác sĩ pháp y giỏi, bác sĩ chuyên khoa bệnh học (giải phẫu bệnh) giỏi kết hợp hội chẩn, chẩn đoán hồi cứu từ bệnh cảnh trước chết, chẩn đoán giải phẫu bệnh học, mô bệnh học xét nghiệm bổ sung sau mổ tử thi Sự phức tạp sức ép nặng nề thái độ, trạng thái tình cảm người thân, công luận trước chết nhạy cảm đổ dồn lên vai người thầy thuốc Cũng cần phải tránh cách làm hình hóa vụ việc Do gặp trường hợp này, bác sĩ điều trị người quản lý y tế cần xử lý kiên hai việc:  Nhất thiết phải tiến hành giám định y học tư pháp  Bình tĩnh, không rối trí, xử lý vụ việc pháp lý lại mềm mỏng, cảm thông 6.3 Chết bạo lực: Những tử vong bạo lực biết thủ hay vụ việc chưa rõ ràng thuộc loại hình chết bắt buộc phải mổ tử thi giám định pháp y theo luật định Nếu quan điều tra chưa biết, bắt buộc người thầy thuốc sở y tế phải thông báo cho họ biết họ giải vụ việc loại 6.4 Chết nghi vấn: Bao gồm trường hợp: Người chết chưa rõ cước, người chết trường không rõ hoàn cảnh xảy ra, chết đột ngột (đột tử) chết có nghi vấn, thắc mắc, khiếu kiện người thân, quan quản lý người 6.5 Chết tai nạn rủi ro: Trong đời sống, sinh hoạt thường nhật, không may gặp tai nạn rủi ro, bất thường nhiều kỳ quặc, ví dụ: trượt chân tự ngã, hóc dị vật, điện giật điện sinh hoạt, vô tình nhiễm khí đốt (bếp ga), chết bỏng, v.v Hay gặp lứa tuổi trẻ nhỏ người già Trong trường hợp chưa có kết luận rõ ràng nguyên nhân gây chết, cần thiết mổ tử thi giám định để loại trừ phiền toái sau xuất khiếu kiện 6.6 Chết tai nạn lao động: Những trường hợp chết làm việc (lao động) hay người lao động bị chết khu vực làm việc liên quan đến qui trình, máy móc sở cần thiết phải giám định để góp phần kết luận trách nhiệm thân người lao động, người thuê mướn sử dụng lao động, người chủ sở làm việc Những trường hợp này, việc xử lý cần có tham gia quan tra an toàn vệ sinh lao động bên cạnh quan cảnh sát điều tra Người làm giám định pháp y cần có kiến thức rộng thuộc ngành khác để tham gia khám nghiệm trường, tổng hợp thông tin liên quan đưa kết luận xác nguyên nhân chết tai nạn lao động 6.7 Chết tai nạn giao thông: Hiện nay, tai nạn giao thông vấn đề nóng bỏng toàn xã hội, việc giám định y học tư pháp tai nạn giao thông có ý nghĩa đặc biệt quan trọng (sẽ trình bày chương riêng) Cần lưu ý số điểm: 6.7.1 Bao gồm loại giao thông đường bộ, đường sắt, đường thủy đường hàng không 6.7.2 Việc nghiên cứu tử vong tai nạn giao thông có ý nghĩa lớn việc phát yếu tố gây tai nạn để từ có biện pháp phòng ngừa, hạn chế 6.7.3 Trong vụ tai nạn giao thông có tính thảm họa gây chết nhiều người, y học tư pháp có chức nhận diện tử thi, xác định xác cước nạn nhân để trao trả cho gia đình 6.8 Chết người thảm họa: Hiện nay, thảm họa thiên tai, vụ cháy nổ, sập nhà, sập lở núi, khủng bố, v.v vấn đề nóng bỏng nhiều quốc gia có tính toàn cầu Việc xử lý khắc phục đòi hỏi nỗ lực lớn tầm cỡ quốc gia, quốc tế, liên quan đến nhiều ngành Nước ta thành lập Uỷ ban quốc gia phòng chống thiên tai thảm họa ngành Y tế bắt đầu xây dựng ngành Y học thảm họa Trong quan này, y học tư pháp có chức thành viên, chịu trách nhiệm việc thu dung, bảo quản tử thi đặc biệt quan trọng thông qua việc giám định tử thi xác định nguyên nhân, hoàn cảnh tử vong để từ đề biện pháp phòng ngừa, phòng hộ, cách thức tổ chức cấp cứu hàng loạt, phương tiện kỹ thuật cần dự tính chuẩn bị trước để không bị động Một nhiệm vụ thiếu giải thảm họa khâu nhận diện tử thi để trao trả cho gia đình Đây công việc nặng nề, phức tạp, đòi hỏi nhiều phương tiện, lực tổ chức thực từ cách nhận diện đơn giản kỹ thuật nhận diện ADN 6.9 Chết người nhiễm độc: Tất trường hợp ngộ độc, nhiễm độc từ đơn lẻ đến nhiễm độc hàng loạt cần thiết phải giám định pháp y, xét nghiệm độc chất để tìm nguyên nhân nhiễm độc Từ phục vụ cho việc điều tra kết luận trách nhiệm hình vụ nhiễm độc đề biện pháp phòng ngừa 6.10 Chết tự (tự tử): Trong thực tế, số cách tự dễ gây thắc mắc khó phân biệt với án mạng hay tai nạn Những trường hợp chết dây treo cổ, chết nước, chết vũ khí nổ không dễ xác định nguyên nhân tự sát hay án mạng tạo giả trường tai nạn rủi ro Vì vậy, thông tin ban đầu không đủ độ tin cậy để kết luận điều tra, quan cảnh sát bác sĩ pháp y cần phải tiến hành khám nghiệm, giám định để có kết luận khoa học khách quan vụ chết 6.11 Chết đột ngột (đột tử): Về bên ngoài, người ta hay gọi chết đột ngột người khỏe mạnh, sinh hoạt làm việc bình thường bị chết mà nguyên nhân bên tác động Nhưng chất, loại chết gồm dạng khác hẳn nhau:  Một dạng chết đột ngột chết tự nhiên bệnh lý Ở người “bình thường” có bệnh tiềm ẩn ví dụ: bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, sọ não, Một mổ tử thi cẩn thận, tỉ mỉ kèm xét nghiệm bổ sung đầy đủ trả lời thỏa đáng nguyên nhân bệnh lý gây tử vong  Một dạng khác gọi chết đột ngột ý nghĩa Đây gọi “cái chết trắng”, “kết mổ tử thi trắng” (Autopsie blanche) Nghĩa sau tiến hành mổ tử thi nghiêm túc, cẩn thận, đảm bảo không bỏ sót tổn thương, xét nghiệm cần thiết có hội chẩn hồi cứu đồng nghiệp không tìm dấu hiệu tổn thương Chết đột ngột thường gặp loại nạn nhân: - Một chết đột ngột trẻ nhỏ tuổi nhi đồng trở xuống Loại hình hay gặp nước phương Tây nghiên cứu nhiều chưa có kết khích lệ Các tác giả có nhắc đến số yếu tố thuận lợi như: phát triển chưa hoàn thiện hệ thần kinh, lối sống tách biệt với bố mẹ (ngủ phòng riêng), tư nằm sấp trẻ - Loại chết đột ngột người lớn thường gặp nước Việt Nam chết “trắng” có số đặc điểm sau: Lứa tuổi: Trung niên từ 30 đến 60 tuổi Giới tính: Tuyệt đại đa số nam giới Yếu tố thuận lợi: Tắm đêm, ngủ quạt đêm Thường độc thân, ngủ riêng một giường phòng Liên quan đến thời tiết: Sự thay đổi thời tiết chuyển nóng lạnh nhanh, đổi mùa đổi gió Liên quan đến cảm xúc mức đột ngột: Tức giận, phẫn nộ, đau xót, vui sướng mức Đối với việc kết luận “chết đột ngột”, người thầy thuốc cần thận trọng phải trả lời yêu cầu sau: + Không tìm thấy tổn thương sau thực đúng, đầy đủ nỗ lực khám nghiệm xét nghiệm bổ sung + Dấu hiệu trường hoàn toàn bất thường + Tập hợp số đặc điểm vừa nêu Chỉ lúc đó, kết luận nguyên nhân chết đột ngột Tóm lại, 11 hình thái chết vừa kể trên, có hình thái chết tự nhiên không cần mổ khám nghiệm tử thi, tất trường hợp lại phải tiến hành giám định pháp y  ... bắt đầu giảm từ giai đoạn hấp hối Sau chết, thân nhiệt tiếp tục hạ tùy thuộc vào thân cá thể tử thi yếu tố bên 4.1.2.1 - Yếu tố cá thể tử thi: Thể tạng chung thể: béo, gầy, suy kiệt, nhiễm trùng,... 5.1.2 Căn vào hoen tử thi: Hoen tử thi phát sinh phát triển theo thời kỳ, (xem lại mục 4.1.4 .3) vào ước lượng thời gian chết Ngoài vào: Bảng tính đơn giản của: W.Naeve (1978): Hoen tử thi Bắt đầu... người bệnh tử vong tôn trọng thi thể họ thực nhiệm vụ QUÁ TRÌNH CHẾT: Sự chết xảy thời điểm mà xác trình Có bắt đầu, phát sinh kết thúc Lần lượt là: hấp hối, chết lâm sàng chết sinh học Nhưng giai