Luận án chuyên khoa cấp 2 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÀ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ TẠI CÁC CƠ SỞ RĂNG HÀM MẶT TỈNH TIỀN GIANG NĂM 2009

Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế là một trong những thách thức và mối quan tâm trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam. Tuy nhiên, công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn còn nhiều tồn tại: tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và nguy cơ lây nhiễm trong bệnh viện còn cao, việc thực hiện chế độ chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện còn lỏng lẻo. Một số bệnh lây truyền, đặc biệt là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIVAIDS), viêm gan siêu vi B (HBV), viêm gan siêu vi C (HCV) và nhiều bệnh lây truyền khác chưa được giám sát chặt chẽ ở nhiều bệnh viện, cơ sở y tế. Chi phí cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện cao gấp hai đến ba lần so với điều trị không bị nhiễm khuẩn.

TRẦN HẢI SƠN

KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÀ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ TẠI CÁC CƠ SỞ RĂNG HÀM MẶT TỈNH TIỀN GIANG NĂM

2009

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

TIỀN GIANG, NĂM 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HẢI SƠN

KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN VÀ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN DỤNG

CỤ TẠI CÁC CƠ SỞ RĂNG HÀM MẶT

TỈNH TIỀN GIANG NĂM 2009

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số : CK 62 72 28 15

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGÔ ĐỒNG KHANH

TIỀN GIANG, NĂM 2009 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả

Trần Hải Sơn

MỤC LỤC

TrangDanh mục bảng

Danh mục sơ đồ và biểu đồ

Danh mục các chữ viết tắt, ký hiệu sử dụng trong luận án

Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh sử dụng trong luận án

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những nguy cơ lây nhiễm trong điều trị răng miệng

1.1.1 Những nguy cơ lây nhiễm

1.1.2 Một số bệnh có nguy cơ lây nhiễm

1.1.3 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong điều trị răng

miệng

1.1.4 Xử lý chất thải, nước thải

1.2 Xét nghiệm vi sinh đánh giá nhiễm khuẩn

1.3 Một số nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn ở cơ sở răng hàm

mặt

1.3.1 Ở Việt Nam

1.3.2 Trên thế giới

1.4 Một số qui định pháp lý về kiểm soát nhiễm khuẩn trong y tế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở răng hàm mặt

2.2.2 Thực trạng nhiễm khuẩn dụng cụ các cơ sở răng hàm mặt

1333510

171819

2022242626262630

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.4 Phương pháp phân tích số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Những thông tin cơ bản về đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Nguồn cung cấp thông tin về kiểm soát nhiễm khuẩn

3.1.3 Điều kiện làm việc có liên quan đến kiểm soát nhiễm

khuẩn

3.2 Kết quả kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

3.2.1 Kết quả về kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

3.2.2 Mối liên quan giữa kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn với

trình độ chuyên môn và loại hình cơ sở

3.2.3 Những phương tiện truyền thông có liên quan đến cung

cấp kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

3.3 Kết quả quan sát hành vi thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

3.3.1 Về khử và tiệt khuẩn dụng cụ

3.3.2 Về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong điều trị

3.4 Kết quả xét nghiệm vi sinh và kiểm định lò hấp ướt

3.5 Mối liên quan giữa kiến thức, hành vi và kết quả nhiễm khuẩn

3.5.1 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi thực hành kiểm

soát nhiễm khuẩn

3.5.2 Mối liên quan giữa kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn,

hành vi khử, tiệt khuẩn và nhiễm khuẩn dụng cụ

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Những thông tin cơ bản về đối tượng nghiên cứu

4.1.2 Nguồn cung cấp thông tin về kiểm soát nhiễm khuẩn

34353637374142

45454850

51515456585859

60606063

4.1.3 Điều kiện làm việc có liên quan đến kiểm soát nhiễm

khuẩn

4.2 Về kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

4.2.1 Kết quả về kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

4.2.2 Mối liên quan giữa kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn với

trình độ chuyên môn và loại hình cơ sở

4.3 Về hành vi thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

4.3.1 Đánh giá việc khử và tiệt khuẩn dụng cụ

4.3.2 Đánh giá hành vi thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

4.4 Về kết quả xét nghiệm vi sinh và kiểm định lò hấp ướt

4.5 Về mối liên quan giữa kiến thức, hành vi và nhiễm khuẩn

4.5.1 Liên quan giữa kiến thức và hành vi thực hành kiểm soát

nhiễm khuẩn

4.5.2 Liên quan giữa kiến thức, hành vi thực hành kiểm soát

nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn dụng cụ

Phụ lục 3: Bảng quan sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

Phụ lục 4: Cấu trúc bộ câu hỏi

Phụ lục 5: Cấu trúc bảng quan sát

Phụ lục 6: Bảng thăm dò ý kiến bộ câu hỏi đánh giá kiến thức kiểm

soát nhiễm khuẩn

Phụ lục 7: Kết quả thăm dò ý kiến bộ câu hỏi đánh giá kiến thức

kiểm soát nhiễm khuẩn

64

686871

72727580828283

848993

Phụ lục 8: Giới thiệu mạng lưới răng hàm mặt tại tỉnh Tiền GiangPhụ lục 9: Danh sách cơ sở răng hàm mặt nghiên cứu.

Phụ lục 10: Một số hình ảnh ghi nhận khi khảo sát tại các cơ sở Phụ lục 11: Ống chỉ thị sinh học 3M Attest và hướng dẫn sử dụngPhụ lục 12: Các văn bản pháp lý có liên quan đến kiểm soát nhiễm

khuẩn

DANH MỤC BẢNG

TrangBảng 3.1 So sánh trình độ chuyên môn các cơ sở răng hàm mặt 39Bảng 3.2 So sánh hoạt động chuyên môn các cơ sở răng hàm mặt 40Bảng 3.3 Liên quan giữa chủng ngừa HBV với trình độ chuyên

môn và loại hình cơ sở

Bảng 3.7 So sánh điều kiện làm việc giữa các cơ sở răng hàm

Bảng 3.10 Liên quan giữa kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn với

trình độ chuyên môn và loại hình cơ sở

50

Bảng 3.11 Liên quan giữa những phương tiện truyền thông với

kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

Bảng 3.14 So sánh khử và tiệt khuẩn dụng cụ giữa các nhân viên

chăm sóc răng miệng về trình độ chuyên môn

Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi qui logistic giữa các nhóm kiến

thức và các hành vi thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn

59

Bảng 3.20 Liên quan giữa nhiễm khuẩn dụng cụ với hành vi khử,

tiệt khuẩn dụng cụ và kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

59

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ trả lời đúng với một số nội dung kiến thức

kiểm soát nhiễm khuẩn với các nghiên cứu khác

69

Bảng 4.2 So sánh kết quả về khử và tiệt khuẩn dụng cụ với các

nghiên cứu khác

74

Bảng 4.3 So sánh việc sử dụng các phương tiện bảo vệ trong điều

trị với các nghiên cứu khác

77

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố thuận lợi cho sự truyền nhiễm 4

Sơ đồ 1.2 Qui trình khử và tiệt khuẩn dụng cụ 14

Biểu đồ 3.2 Trình độ chuyên môn nhân viên chăm sóc răng miệng 38

Biểu đồ 3.3 Nội dung hoạt động chuyên môn 39Biểu đồ 3.4 Kết quả các nhóm kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn 47Biểu đồ 3.5 Kết quả về kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn 48Biểu đồ 3.6 Kết quả xét nghiệm dương tính với các cơ sở răng hàm

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU

SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

AIDS

CDC

HIV

H1N1 H5N1 HBV HCV

OR

SL β

p 95% CI

%

χ2

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immuno Deficiency Syndrome)

Trung tâm kiểm soát bệnh tật (Hoa Kỳ) (Centers for Disease Control and Prevention)

Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Human Immunodeficiency Virus) Hemagglutinin (H1) và neuraminidase (N1) Hemagglutinin (H5) và neuraminidase (N1) Viêm gan siêu vi B (Hepatitis B virus)

Viêm gan siêu vi C (Hepatitis C virus)

Tỉ số chênh (Odds Ratio)

Số lượng Hệ số hồi qui chuẩn hóa Ngưỡng xác xuất

Khoảng tin cậy 95% Tỉ lệ phần trăm Phép kiểm chi bình phương

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

Bảng quan sát

Bộ câu hỏi

Cắt ngang mô tả

Điểm cắt

Hồi qui logistic Hệ số β Khử khuẩn

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Kiểm định chi bình phương

Lò hấp ướt Lò nướng

Tiệt khuẩn

Tỉ số chênh

Check list

Questionnaire

Descriptive Cross – Sectional

Cut off point

Logistic regression

Standardized regression coefficient Disinfection Infection control

Chi Square Test (χ2 )

Autoclave Oven Sterilization Odds Ratio (OR)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế là một trong nhữngthách thức và mối quan tâm trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam Tuynhiên, công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn còn nhiều tồn tại: tìnhtrạng nhiễm khuẩn bệnh viện và nguy cơ lây nhiễm trong bệnh viện còn cao,việc thực hiện chế độ chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện còn lỏng lẻo Một

số bệnh lây truyền, đặc biệt là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS), viêm gan siêu vi B (HBV), viêm gan siêu vi C (HCV) và nhiều bệnhlây truyền khác chưa được giám sát chặt chẽ ở nhiều bệnh viện, cơ sở y tế.Chi phí cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện cao gấp hai đến balần so với điều trị không bị nhiễm khuẩn[3]

Trong hoạt động chăm sóc răng miệng, nhiễm khuẩn thường xảy ratrong quá trình khám và điều trị, nhất là giai đoạn điều trị Nhân viên chămsóc răng miệng và bệnh nhân có thể bị lây nhiễm vi rút, vi khuẩn bằng cáchtiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp qua mô bệnh, thiết bị, dụng cụ điều trị, bề mặtnơi làm việc, nước sử dụng trong điều trị, không khí,… Nhiễm khuẩn tạonguồn lây nhiễm từ bệnh nhân cho nhân viên chăm sóc răng miệng hay ngượclại từ nhân viên chăm sóc răng miệng làm lây nhiễm cho bệnh nhân và nhiễmkhuẩn cũng có thể lây nhiễm chéo từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác

Kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế nói chung và các cơ sởchuyên khoa răng hàm mặt nói riêng có ý nghĩa lớn trong việc nâng cao chấtlượng y tế phục vụ người dân Bộ Y tế đã ban hành nhiều qui định, qui chế,qui trình nhằm mục đích hạn chế và làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn chobệnh nhân và chính bản thân cán bộ y tế phục vụ điều trị

Kiểm soát nhiễm khuẩn trong điều trị răng miệng là nhằm ngăn chặn vàlàm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn từ bệnh nhân đến nhân viên chăm sóc răngmiệng, từ nhân viên chăm sóc răng miệng đến bệnh nhân và từ bệnh nhân đếnbệnh nhân.

Đã có một số nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn ở các cơ sở rănghàm mặt nhưng chưa có công trình nghiên cứu tại tỉnh Tiền Giang Vì vậy,chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu như sau:

A Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kiến thức, hành vi kiểm soát nhiễm khuẩn và tình trạng nhiễmkhuẩn dụng cụ ở các cơ sở răng hàm mặt tại tỉnh Tiền Giang

B Mục tiêu chuyên biệt

1) Đánh giá kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn ở các cơ sở răng hàm mặt.2) Đánh giá hành vi về kiểm soát nhiễm khuẩn ở các cơ sở răng hàm mặt.3) Xác định tình trạng nhiễm khuẩn dụng cụ ở các cơ sở răng hàm mặt

4) Xác định mối liên quan giữa kiến thức, hành vi kiểm soát nhiễm khuẩn vàkết quả nhiễm khuẩn dụng cụ ở các cơ sở răng hàm mặt

Kết quả của nghiên cứu nhằm giúp cho việc quản lý, kiểm soát vềchuyên môn của Sở Y tế theo các qui định của Bộ Y tế, góp phần đảm bảochất lượng y tế phục vụ người dân đối với chuyên khoa răng hàm mặt, ngănchặn và phòng chống các hậu quả về kinh tế, xã hội cho người bệnh cũng nhưcán bộ y tế

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những nguy cơ lây nhiễm trong điều trị răng miệng

1.1.1 Những nguy cơ lây nhiễm

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nguy cơ lây nhiễm trong quá trìnhđiều trị răng miệng rất lớn do tiếp xúc với nhiều bệnh truyền nhiễm Nhânviên chăm sóc răng miệng trong nghiên cứu này bao gồm Bác sĩ răng hàmmặt, Bác sĩ răng hàm mặt có trình độ sau đại học, Bác sĩ y khoa làm chuyênmôn răng hàm mặt, Y sĩ răng hàm mặt, Y sĩ răng trẻ em, Kỹ thuật viên phụchình răng, Điều dưỡng nha khoa, Nha tá, Nha công, Trợ thủ nha khoa vànhững người khác làm công việc chăm sóc răng miệng Nhân viên chăm sócrăng miệng và bệnh nhân có thể chịu lây nhiễm của các mầm bệnh nhiễmkhuẩn như bệnh lao, HBV, HCV, HIV, Herpes simplex virus, viêm đường hôhấp cấp tính do virus, cúmA/ H1N1, Staphylococci, Streptococci và nhữngvirus, vi khuẩn định cư hay hiện diện từ nhiễm trùng của miệng và đường hôhấp Những sinh vật này có thể lây truyền trong quá trình điều trị cho nhânviên chăm sóc răng miệng và bệnh nhân bằng cách:

- Tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩmcủa bệnh nhân;

- Tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn như thiết bị, dụng cụhay bề mặt nơi làm việc;

- Tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dưới dạng giọt sương bắn từngười bệnh với khoảng cách ngắn như: ho, hắt hơi, hỉ mũi, nói chuyện,…

- Hít không khí nhiễm khuẩn;

Sự lây nhiễm kết hợp những yếu tố thuận lợi:

- Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lượng

- Môi trường cho phép mầm bệnh sống sót và tăng trưởng (thí dụ như máu, )

- Đường lây truyền mầm bệnh đến vật chủ

- Cách lây truyền vào vật chủ (thí dụ như chấn thương do kim tiêm, )

Cáchlâytruyền

Độ nhạycủavật

chủMầm bệnh

1.1.2 Một số bệnh có nguy cơ lây nhiễm

1.1.2.1 Các bệnh lây nhiễm chủ yếu qua đường máu

Lây nhiễm qua đường máu (như HBV, HCV và HIV) trong chăm sócrăng miệng có hậu quả nghiêm trọng Nhiễm khuẩn qua tiếp xúc với máu làkết quả lây truyền từ bệnh nhân đến nhân viên chăm sóc răng miệng, từ nhânviên chăm sóc răng miệng đến bệnh nhân và từ một bệnh nhân này đến bệnhnhân khác Cơ hội lây truyền rất lớn từ bệnh nhân đến nhân viên chăm sócrăng miệng, người thường xuyên tiếp xúc với máu và nước bọt trong quá trìnhđiều trị

- Viêm gan do siêu vi:

+ Viêm gan do siêu vi B (HBV): Được thừa nhận là nguy cơ nhiễm

bệnh cao cho nhân viên chăm sóc răng miệng HBV được lây truyền qua cáctiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc có dính máu, dịch tiết của người mangkháng nguyên siêu vi B (HbsAg) Từ những năm 1980, việc chủng ngừa HBVđược xem là một phương tiện bảo vệ cho nhân viên chăm sóc răng miệng vàbệnh nhân Những nhân viên chăm sóc răng miệng trẻ đã quan tâm và thamgia chủng ngừa HBV Báo cáo cuối cùng vào năm 1987 về một trường hợplây nhiễm HBV từ nhân viên chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân

Nguyên tắc phòng ngừa:

- Kiểm soát môi trường có chứa HBV như: khử và tiệt khuẩn dụng cụtheo qui định, tránh tiếp xúc với máu, dịch tiết, niêm mạc bị nhiễm HBV, cẩnthận khi tiêm chích cho người nhiễm HBV

- Gia tăng mức độ miễn nhiễm bằng cách chủng ngừa HBV

+ Viêm gan do siêu vi C (HCV): Thường có liên quan mật thiết với

việc truyền máu Cách thức lây lan của HCV cũng giống như HBV do đócách phòng ngừa cũng giống như HBV

Các bệnh viêm gan do siêu vi có nguy cơ lây nhiễm rất cao trong điềutrị răng miệng Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, nhân viên y tế có tỉ

lệ viêm gan cao gấp 6 lần so với nhân viên các ngành khác[14] Do đó, cầnphải quan tâm phòng ngừa lây nhiễm khi điều trị bệnh răng miệng

- Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS): Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải là một bệnh lây nhiễm do HIV (HumanImmunodeficiency Virus) HIV là một loại siêu vi thuộc họ Retrovirus Đây

là những vi rút ARN, có enzyme sao chép ngược, có thể sao chép ARN thànhADN AIDS ngày nay lan rộng ở tất cả quốc gia trên thế giới và được xem làcăn bệnh của thế kỷ Ba đường truyền bệnh chính: tình dục, máu và mẹtruyền bệnh cho con

Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam diễn biến thành 3 thời kỳ:

 Từ năm 1990-1993: tập trung ở một số tỉnh với số nhiễm HIV pháthiện dưới 1.500 trường hợp mỗi năm

 Từ năm 1994-1998: lan ra toàn quốc với số nhiễm HIV phát hiệnhàng năm dưới 5.000 trường hợp

 Từ năm 1999 đến nay: có xu hướng lan rộng ra cộng đồng với sốnhiễm HIV được phát hiện là hơn 10.000 trường hợp mỗi năm [23].Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt nam được phát hiện vào tháng12/1990 Cho đến nay, theo báo cáo công tác y tế tháng 6 năm 2009 của Bộ Y

tế[2] tính đến ngày 16/6/2009, cả nước ta có số trường hợp nhiễm HIV hiệncòn sống là 146.611 bệnh nhân, số bệnh nhân AIDS hiện là 31.889, số đã tửvong là 42.771 bệnh nhân Riêng tại tỉnh Tiền Giang, theo báo cáo công tác y

tế 6 tháng đầu năm 2009 của Sở Y tế[22] thống kê về số trường hợp nhiễm HIVcộng dồn đến nay: năm 2007(2235 bệnh nhân), năm 2008 (2320bệnh nhân) và 6 tháng đầu năm 2009 (2558 bệnh nhân)

Trong điều trị răng miệng, sự lây truyền từ bệnh nhân sang nhân viênchăm sóc răng miệng có thể xảy ra khi nhân viên chăm sóc răng miệng tiếpxúc với máu của bệnh nhân nhiễm HIV Sự lây truyền HIV cũng có thể xảy raqua sự tiếp xúc niêm mạc như máu văng vào mắt, vào miệng, vào vết thương

để hở, da bị trầy xước Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc HIV sau khi bịkim tiêm nhiễm HIV đâm dưới 1%, trong khi đó nguy cơ nhiễm HBV sau khi

bị kim tiêm đâm là 6 - 30%[23] Lây truyền từ bệnh nhân sang bệnh nhânthường qua đường gián tiếp: truyền máu, dụng cụ nhiễm HIV Lây truyền từnhân viên y tế sang bệnh nhân với một trường hợp cá biệt ở Hoa Kỳ đã đượcbáo cáo năm 1993 do không khử khuẩn và tiệt khuẩn tốt dụng cụ khi điều trị

1.1.2.2 Các bệnh lây nhiễm chủ yếu qua đường hô hấp:

- Viêm đường hô hấp trên cấp tính do vi rút: là một bệnh rất phổ biến có

thể xảy ra ở mọi người Đặc biệt bệnh cúm có thể bộc phát thành dịch Bệnhlây truyền qua đường hô hấp Trong quá trình phát triển dịch trong cộng đồng,nguy cơ lây nhiễm có thể xảy ra cho nhân viên chăm sóc răng miệng, từ đó cóthể lây lan sang bệnh nhân khác hay ngược lại

- Hội chứng hô hấp cấp tính thể nặng (SARS: SEVERE ACUTE

RESPIRATORY SYNDROME): là một căn bệnh rất giống với bệnh viêmphổi không điển hình Bệnh SARS lần đầu tiên phát hiện ở Quảng Đông(Trung Quốc) Kế đó lây truyền đến Hồng Kông vào tháng 3/2003 Và từ đóSARS bắt đầu lây truyền qua các nước khác trên thế giới Lây truyền khi tiếpxúc cá nhân gần gũi với những người chăm sóc, sống cùng, hoặc có tiếp xúctrực tiếp với những chất bài tiết qua đường hô hấp hoặc chất dịch cơ thể củangười bị nhiễm bệnh[4]

- Cúm gà hay cúm gia cầm: là một loại bệnh cúm do vi rút gây ra cho các

loài gia cầm (hay chim), và có thể xâm nhiễm một số loài động vật có vú Vi

rút cúm gà có tên khoa học là avian influenza (AI) thuộc nhóm vi rút cúm A

của họ Orthomyxociridae Vi rút cúm được chia thành các phân nhóm dựa

vào loại protein hemagglutinin (H) và neuraminidase (N) nằm trên lớp vỏ

protein bao bọc lõi vi rút

Biến chủng của cúm gà H5N1 bùng phát năm1997 đã làm nhiễm bệnh

và chết hàng chục triệu gia cầm Bệnh cúm gà lây truyền qua không khí, thức

ăn, nước, dụng cụ và quần áo Đối với con người, cúm gà gây ra các triệuchứng tương tự như của các loại cúm khác Đó là sốt, ho, đau họng, đau nhức

cơ bắp, viêm màng kết và ở những trường hợp nghiêm trọng, có thể gây suygiảm hô hấp và viêm phổi, có thể dẫn đến tử vong Mức độ nghiêm trọng củabệnh phụ thuộc phần lớn vào thể trạng sức khoẻ, khả năng miễn dịch, tiền sửtiếp xúc vi rút của người bị nhiễm

- Cúm A/H1N1:vi rút cúm A/H1N1 là một chủng vi rút cúm A mới xuất hiện

gần đây và gây bệnh cho người Những ngày đầu khi dịch bệnh mới bùngphát đầu tiên tại Mexico và Hoa Kỳ, bệnh được gọi là bệnh cúm heo Nhưngtheo Tổ chức Y tế Thế giới cho đến thời điểm hiện tại, không tìm thấy bằngchứng khẳng định nào về sự lây truyền vi rút A /H1N1 từ heo sang người,ngược lại đã có những chứng cứ khẳng định cho thấy vi rút được lây truyềntrực tiếp từ người sang người Vì thế bệnh được gọi là bệnh cúm A/H1N1thay vì bệnh cúm heo Các dấu hiệu sớm của cúm A/H1N1 giống với các biểuhiện của bệnh cúm mùa: sốt, ho, nhức đầu, đau nhức cơ, khớp, đau họng,chảy nước mũi, đôi khi có kèm theo nôn mửa hoặc tiêu chảy

Bệnh cúm A/H1N1 lây lan từ người sang người: khi người bệnh cúmA/H1N1 nói, ho, hắt hơi sẽ làm bắn ra những giọt nước bọt, nước mũi cóchứa vi rút vào không khí hoặc dây dính vào tay người bệnh hay các bề mặt,vật dụng xung quanh Người lành bị lây nhiễm bệnh do:

+ Hít phải những giọt nước bọt, nước mũi của người bệnh trong không khíqua sự tiếp xúc gần (khoảng cách dưới 1m) với người bệnh

+ Bàn tay bị nhiễm vi rút do tiếp xúc với tay người bệnh hoặc sờ vào cácvật dụng, bề mặt bị dính nước bọt, nước mũi của người bệnh rồi sờ lên mũimiệng của chính mình.

Để phòng ngừa lây nhiễm tại phòng điều trị răng miệng, nhân viênchăm sóc sức khỏe răng miệng nên:

 Thường xuyên rửa tay và sát khuẩn tay

 Không điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh

 Khuyên những nhân viên chăm sóc sức khỏe răng miệng mắc bệnhnên ở nhà

 Dùng khẩu trang và dùng kính bảo vệ mắt

- Bệnh lao: do nhiễm khuẩn Mycobacterium tuberculosis Bệnh xâm nhập

qua cơ thể qua đường hô hấp Sự xâm nhập này rất mơ hồ và thầm lặng Vikhuẩn có thể xâm nhập vào phổi, hạch, xương,…

1.1.2.3 Các bệnh lây nhiễm khác:

- Bệnh nhiễm vi rút Herpes simplex: là bệnh nhiễm vi rút cấp tính Lây

truyền từ người này sang người khác qua nước bọt, dịch nước mũi Có haihình thức nhiễm vi rút Herpes simplex:

- Herpes nguyên phát thường xảy ra ở trẻ em

- Herpes thứ phát thường xảy ra ở người lớn

Dấu chứng chủ yếu là những mụn nước Mụn nước này khi vỡ rathường tạo thành những vết loét chứa nhiều vi rút Từ đây bệnh có thể lây qua

da, giác mạc hay bộ phận sinh dục

- Bệnh quai bị: là một bệnh nhiễm vi rút cấp tính ở tuyến nước bọt Có thể

xảy ra ở trẻ em hay người lớn Bệnh lây truyền qua nước bọt

- Bệnh sởi (Measle hay Rubella): là một bệnh nhiễm vi rút cấp tính Thường

xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 12 tháng Bệnh được lây truyền quanước bọt

- Bệnh đậu mùa: là bệnh nhiễm vi rút cấp tính Sự hiện diện của những mụn

nước Mụn nước có mũ và khi vở ra rất dễ lây

- Bệnh ho gà do vi khuẩn Bordetella Pertussis gây nên Bệnh thường xảy ra ở

trẻ em, lây truyền trực tiếp qua chất tiết ở hầu và khí quản, nước bọt hay giántiếp qua các vật dùng chung như bát, đĩa, ly,…

-Bệnh bạch hầu: là bệnh truyền nhiễm cấp tính bởi vi khuẩn

Corynebacterium diphtheriae Bệnh lây truyền qua đường hô hấp, nước bọt

hay thực phẩm bẩn

- Bệnh viêm màng não: do màng não cầu gây ra Bệnh lây truyền qua đường

hô hấp và có thể bộ phát thành dịch theo mùa Bệnh nhân mắc bệnh do hítphải bụi, nước bọt, đờm có chứa màng não cầu được thải ra từ mũi, họng củangười bệnh và người lành mang mầm bệnh

- Bệnh nhiễm vi rút Cytomegalo: đa số người lớn nhiễm bệnh không có

triệu chứng Bệnh nhiễm Cytomegalo vi rút có thể xảy ra trong bệnh viện và ởcộng đồng Bệnh lây qua tiếp xúc với dịch tiết, máu của người nhiễm vi rút[14].

- Bệnh nhiễm Staphylococcus aureus: thường xảy ra trên da mũi chiếm tỉ lệ

từ 30-50% trong dân số Theo thống kê, nhân viên bệnh viện có thể mang vikhuẩn này từ 60-80% Dịch nước mũi chứa vi khuẩn có thể lây nhiễm đến bàntay và từ đó lây nhiễm sang bệnh nhân nếu như vệ sinh không tốt[14]

1.1.3 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong điều trị răng miệng:

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ lây nhiễm hiện diện trong quátrình khám và điều trị răng miệng Do đó, thực hành kiểm soát nhiễm khuẩntại cơ sở răng hàm mặt là công việc cần thiết Từ năm 1996, Trung tâm kiểmsoát bệnh tật của Hoa Kỳ (CDC) đã đề nghị “Phòng ngừa chuẩn” hướng dẫnnhững biện pháp phòng ngừa tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch cơ thể, niêmmạc và thương tổn do vật sắc nhọn trong quá trình điều trị răng miệng

Phòng ngừa chuẩn áp dụng cho:

Do đó, thực hiện tốt phòng ngừa chuẩn chính là biện pháp thiết yếu để dựphòng nhiễm khuẩn trong điều trị răng miệng.

Nội dung của phòng ngừa chuẩn:

- Rửa tay và sát khuẩn tay là kỹ thuật quan trọng trong kiểm soát nhiễmkhuẩn chéo Rửa tay ngay sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể, dịch tiết, chấtthải và các vật phẩm nhiểm bẩn cho dù trước đó có mang găng tay hay không

- Sử dụng phương tiện bảo vệ thích hợp khi tiếp xúc hoặc tiến hànhnhững kỹ thuật có liên quan tới máu, dịch cơ thể, …

- Sử dụng những phương tiện và thực hành chăm sóc an toàn

- Phòng ngừa những thương tổn do vật sắc nhọn và mũi kim đâm[23]

1.1.3.1 Rửa tay:

Bình thường trên da tay thường có hai loại vi khuẩn: vi khuẩn thườngtrú và vi khuẩn vãng lai Các vi khuẩn thường trú có độc tính thấp, ít khi gâynhiễm khuẩn tại các vị trí khác qua các tiếp xúc thông thường, song chúng cóthể vào cơ thể qua các thủ thuật xâm lấn Các vi khuẩn vãng lai là những tácnhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và thường tồn tại trên da khôngquá 28 tiếng Chúng không có khả năng nhân lên trên da, dễ bị loại bỏ bằngrửa tay với nước và xà phòng[1] [23]

Trong quá trình điều trị bệnh nhân, đôi bàn tay của nhân viên chăm sócrăng miệng rất dễ bị ô nhiễm với các tác nhân gây bệnh Mức độ ô nhiễm bàntay tùy thuộc vào loại thao tác và thời gian thực hiện thao tác trên bệnh nhân.

Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ khuyến cáo rửa tay là biện phápđầu tiên trong phòng ngừa chuẩn, nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn chéo trongcác cơ sở y tế Năm 2005, Tổ chức Y tế Thế giới đã có chiến dịch “Bảo vệ sựsống hãy rửa tay” trong qui mô toàn cầu và Bộ Y tế Việt Nam phát động thamgia hưởng ứng từ tháng 4/2009

Rửa tay với mục đích làm sạch và loại bỏ vi khuẩn trên da tay, đảmbảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế đồng thời rửa tay góp phần làmgiảm tỉ lệ nhiễm khuẩn trong điều trị

Không có biện pháp rửa tay nào nhằm tiêu diệt đặc hiệu một loại tácnhân gây bệnh Tuy nhiên, tùy theo kỹ thuật chăm sóc và điều trị bệnh nhânkhác nhau mà nhân viên chăm sóc răng miệng cần thực hiện các hình thức rửatay khác nhau Rửa tay trước và sau khi điều trị, theo qui trình rửa tay thườngqui và với xà phòng có chất sát khuẩn Bộ Y tế đã có hướng dẫn qui trình rửatay thường qui và qui trình sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn cho cácđơn vị y tế[7]

1.1.3.2 Sử dụng phương tiện bảo vệ:

Các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải đều do sự tiếp xúc của cơ thể vớinhững mầm bệnh Không phải tiếp xúc nào cũng gây ra bệnh mà khả nănggây bệnh còn phụ thuộc vào lượng vi khuẩn, vi rút, độc tính của vi khuẩn, virút và sức đề kháng của cơ thể Những phương tiện bảo vệ giúp cho nhân viênchăm sóc răng miệng trong quá trình khám và điều trị hạn chế sự tiếp xúc vớimầm bệnh khi điều trị bệnh nhân bao gồm: áo choàng, nón, găng tay, khẩutrang, kính bảo vệ mắt,…

- Áo choàng, nón: áo choàng nên mặc và nón được đội mỗi khi điều trị.

- Khẩu trang: được mang khi khám, điều trị cho bệnh nhân Khẩu trang

nên thay mới khi đã bị thấm nước, vấy máu, nướt bọt,…Trong quá trình điềutrị cho bệnh nhân như dùng tay khoan tốc độ nhanh, cạo vôi,…thì máu, nướcbọt, mảnh vụn vi khuẩn có thể được bắn tung trong không khí, do đó việcmang khẩu trang sẽ giúp hạn chế hít phải khi điều trị

- Găng tay: nhiều nghiên cứu đã cho thấy bàn tay của nhân viên điều trị

chứa nhiều vi khuẩn và là nguồn lây các mầm bệnh cho bệnh nhân Đây cũng

là nguồn lây nhiễm cho nhân viên điều trị qua các thủ thuật điều trị Các mầmbệnh hiện diện trong máu, nước bọt được tiếp xúc Do đó, mang găng để làmgiảm khả năng lây nhiễm trong khi điều trị và chăm sóc răng miệng cho bệnhnhân Nên sử dụng găng một lần, không dùng găng tái sử dụng lại Nên thaygăng sau mỗi cuộc điều trị Nếu cuộc điều trị kéo dài trong nhiều giờ, thì saumột giờ điều trị nên thay găng mới vì lúc này tay đã bị ướt do mồ hôi, găng đã

bị thẩm thấu không còn làm tốt chức năng bảo vệ

- Kính đeo mắt: có tác dụng bảo vệ mắt trong quá trình điều trị khi

chữa răng, mài răng làm phục hình, cạo vôi răng,…để tránh những nhiễm bẩn

từ môi trường như máu, nước bọt, chất bẩn, vi khuẩn và cũng có tác dụngtránh chấn thương cơ học cho mắt

1.1.3.3 Khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ:

Những dụng cụ điều trị như kềm nhổ răng, tay khoan, mũi khoan, trâmlàm nội nha,…phải được tiệt khuẩn trước khi sử dụng để điều trị cho bệnhnhân Những dụng cụ trên sau khi điều trị đều bị nhiễm khuẩn, chúng bắtbuộc phải qua qui trình xử lý dụng cụ trước khi sử dụng lại.”Nhiều nghiêncứu đã chứng minh rằng trong 1 ml nước bọt có khoảng 750 triệu sinh vật vàtrong một giọt máu của người bị viêm gan do siêu vi B pha loãng ở nồng độ1/100.000 có thể là nguyên nhân gây bệnh viêm gan cho bất kỳ người nào”[14]

Do đó, trong thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn thì việc khử khuẩn và tiệtkhuẩn các dụng cụ dùng để điều trị cho bệnh nhân là một nguyên tắc cần phảituân thủ tốt ở các cơ sở điều trị răng hàm mặt.

Những giai đoạn của qui trình khử khuẩn và tiệt khuẩn:

Sơ đồ 1.2 Qui trình khử và tiệt khuẩn dụng cụ

Tiệt khuẩn là giai đoạn hết sức quan trọng Nếu qui trình được khép kínkhông gián đoạn và làm tốt các bước sẽ đảm bảo cho hiệu quả tiệt khuẩn cao

Dụng cụ sau khi đã được tiệt khuẩn sẽ đạt tình trạng vô khuẩn Vôkhuẩn là tình trạng sạch của vật dụng, dụng cụ sau khi đã được khử và tiệtkhuẩn đúng qui trình, nhiệt độ, thời gian, áp suất , [14]

Có nhiều phương pháp khử khuẩn và tiệt khuẩn khác nhau, do vậytrong thực tế cần chọn mức độ khử khuẩn, tiệt khuẩn thích hợp tùy thuộc vàomột số yếu tố: chất liệu của dụng cụ, loại và lượng vi khuẩn bám trên dụng

cụ, nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân và nhân viên chăm sóc răng miệng

và cả vấn đề hiệu quả kinh tế

Ngâm ngay các dụng cụ đã

sử dụng vào dung dịch khử khuẩn 15 phút

Khử nhiễm, khử khuẩn

Cọ rửa,

xả sạch

Lau khôĐóng gói

Tiệt khuẩn

Lưu trữ

Sử dụng

Nguyên tắc lựa chọn một phương pháp xử lý khử khuẩn và tiệt khuẩn làcần đảm bảo: diệt hiệu quả các mầm bệnh mong muốn diệt, độ tập trung tốt, nhiệt độ hợp lý, thời gian thích hợp và độ pH thích hợp.

Nguyên tắc lựa chọn hóa chất khử khuẩn, tiệt khuẩn là cần đảm bảo:

dễ sử dụng, có kinh tế, phù hợp về mặt môi trường khi tiêu hủy, an toàn cho nhân viên sử dụng, sử dụng nhanh chóng, không hôi hoặc thơm quá mức, không ăn mòn hay phá hủy dụng cụ

- Các phương pháp khử khuẩn thông dụng tại các cơ sở răng hàm mặt:

+ Bằng nhiệt: hơi nước, đun sôi

+ Bằng các loại hóa chất

- Các phương pháp tiệt khuẩn thông dụng tại các cơ sở răng hàm mặt:

+ Hấp ướt

+ Hấp khô

+ Hấp dùng luồng hơi hóa chất

Một số phương tiện tiệt khuẩn sử dụng thông dụng trong nha khoa hiệnnay:

- Lò hấp hơi nước bảo hòa (Autoclave)

- Lò hấp khô (Poupinel)

- Nồi áp suất (Pressor cooker)

- Lò nấu sôi (Boiler)

- Lò hấp dùng luồng hơi hóa chất

Lò hấp hơi nước bảo hòa là phương tiện hữu hiệu nhất, nó có thể tiệtkhuẩn cho cả vật dụng bằng vải, cao su tự nhiên, silicon, thủy tinh, dụng cụinox, thép không gĩ, [14]

Các phương tiện tiệt khuẩn phải được thường xuyên hay định kỳ xétnghiệm đánh giá hiệu quả tiệt khuẩn của phương tiện Hiện nay, có nhiềuphương tiện chỉ thị được dùng để đánh giá tính hiệu quả sự tiệt khuẩn của

những phương tiện tiệt khuẩn như: hấp khô, hấp ướt, Các dạng chỉ thị sinhhọc: dạng thẻ, dạng đĩa, dạng dịch, dạng ống,…Các chỉ thị sinh học dạng ốngsau khi tiệt khuẩn, được ủ ở 55- 60oC trong 24 giờ hoặc 48 giờ Sự chuyểnmàu trong môi trường của chỉ thị sinh học đã qua xử lý (đã qua tiệt trùng) thểhiện quá trình tiệt trùng chưa chính xác

1.1.3.4 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong điều trị:

Để tránh lây nhiễm trong điều trị cần phải tuân theo các nguyên tắc vệsinh vô khuẩn[14]:

* Trước điều trị:

Nhân viên răng hàm mặt phải chuẩn bị:

- Trang phục bảo vệ như áo choàng, nón, khẩu trang, kính đeo mắt,…

- Rửa tay bằng xà phòng có chứa dung dịch sát khuẩn, rửa tay theođúng qui trình thường qui và mang găng trước khi bắt tay vào điều trị

- Chuẩn bị khăn choàng cho bệnh nhân, làm sạch vùng làm việc xungquanh trước khi điều trị

- Dùng bộ dụng cụ mới, sạch đã được khử khuẩn, tiệt khuẩn đúng quiđịnh cho mỗi bệnh nhân Tránh dùng một bộ dụng cụ điều trị cho nhiều bệnhnhân

- Mỗi bệnh nhân khi được điều trị nên được chuẩn bị và sử dụng kim,găng, thuốc tê, ly súc miệng, ống hút nước bọt, (nên chọn loại sử dụng mộtlần)

- Các tay khoan, mũi khoan, trâm làm nội nha được thay mới (đã đượctiệt khuẩn) trước khi bắt đầu điều trị

* Đang điều trị:

- Các dụng cụ, vật dụng nên sắp xếp thứ tự, gọn gàng

- Không dùng tay đang điều trị để lấy thêm dụng cụ Nếu không có trợthủ,…nên cởi bỏ găng và thay bằng găng mới khi tiếp tục điều trị Không nênmang găng điều trị để cầm nghe điện thoại, ghi toa thuốc,

- Không dùng một đôi găng điều trị cho nhiều bệnh nhân và nên thaygăng mới khi cuộc điều trị kéo dài trên một giờ, hay bị ướt, nhiễm bẩn,

* Sau điều trị:

- Nên bỏ các dụng cụ, vật dụng dùng một lần, chất thải vào thùng rác y

tế theo phân loại qui định

- Các vật dụng bén nhọn như kim tiêm vào bình, lọ lưu giữ và có nắpđậy,

- Các dụng cụ được xử lý theo qui trình khử khuẩn, tiệt khuẩn

- Xử lý máy, ghế nha khoa, mặt bằng nơi làm việc,…

1.1.4 Xử lý chất thải, nước thải

a) Xử lý chất thải:

Các chất thải trong điều trị răng miệng đều có chứa vi khuẩn và chúng

có thể là nguồn lây nhiễm cho mọi người Xử lý chất thải là một công việctrong quá trình kiểm soát nhiễm khuẩn

Chất thải từ các cơ sở răng hàm mặt bao gồm chất thải lây nhiễm vàchất thải thông thường, cần phải được phân loại:

- Chất thải thông thường là những chất thải không chứa các yếu tố lâynhiễm như chất thải sinh hoạt phát sinh từ cơ sở răng hàm mặt, chất thải phátsinh từ các hoạt động chuyên môn như các vật liệu nhựa, các loại bột, cácchai lọ, bao đựng phim, Những chất thải này không dính máu, nước bọt,

- Chất thải lây nhiễm gồm: chất thải sắc nhọn như kim tiêm phải đượclưu giữ vào bình, chai có thành đủ cứng để tránh đâm thủng (nên được dùngmáy hủy kim trước khi xử lý), các chất thải bị thấm máu, nước bọt, bệnhphẩm như răng nhổ, [6]

Việc xử lý chất thải y tế bằng cách đốt: lò đốt tập trung hay lò đốt củaBệnh viện tùy theo qui định và điều kiện của địa phương Không nên xử lýchất thải y tế hòa chung với chất thải sinh hoạt.

b) Xử lý nước thải:

Nước thải tại các cơ sở răng hàm mặt chứa nhiều mầm bệnh, do đó phải

xử lý để tránh gây lây nhiễm Các cơ sở răng hàm mặt tại các bệnh viện lớn

có hệ thống xử lý nước thải của bệnh viện Các cơ sở tư nhân, phòng khám đakhoa, trạm y tế không có hệ thống xử lý nước thải do đó, nước thải cần phảiđược khử khuẩn trước khi đưa vào hệ thống thoát nước công cộng để tránhlây nhiễm cho nguồn nước thoát và môi trường xung quanh

Việc xử lý rác thải, nước thải là một công việc cần phải có sự đầu tư vàphối hợp của xã hội, địa phương,…

1.2 Xét nghiệm vi sinh đánh giá nhiễm khuẩn

Công tác giám sát nhiễm khuẩn của các cơ sở y tế đã được Bộ Y tếquan tâm, yêu cầu tổ chức giám sát nhiễm khuẩn trong các cơ sở điều trị làmột trong những nội dung của tiêu chuẩn kiểm tra Bệnh viện hàng năm “Tổchức nuôi cấy vi khuẩn trên tay nhân viên y tế, nguồn nước, dụng cụ tiệtkhuẩn ít nhất 6 tháng/lần và phải có biện pháp can thiệp hữu hiệu sau khi nuôicấy” [8]

Cơ sở răng hàm mặt phải được giám sát nhiễm khuẩn thường xuyên đểđánh giá được tình trạng nhiễm khuẩn nhằm mục đích kiểm soát nhiễm khuẩntốt Các xét nghiệm vi sinh để giám sát nhiễm khuẩn như:

- Kiểm tra không khí: Trong không khí, ngoài bụi còn có các vi sinh

vật, nấm mốc Không khí ở các cơ sở răng hàm mặt, dễ có những vi khuẩngây bệnh như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn lao, và các vi khuẩn, vi rút Sử dụngcác loại mội trường thạch để xác định vi khuấn, vi sinh vật theo yêu cầumong muốn như: môi trường thạch thường để kiểm tra tổng số vi khuẩn hiếu

khí, thạch máu để kiểm tra các vi khuẩn tan huyết và thạch Sabouraud đểkiểm tra nấm mốc

- Kiểm tra dụng cụ: Dụng cụ khám và điều trị trong các cơ sở răng

hàm mặt như kềm nhổ răng, bộ đồ khám yêu cầu phải được vô khuẩn.Thường dùng tăm bông nhúng vào dung dịch Natri clorua 0,9% phết lên toàn

bộ diện tích bề mặt của dụng cụ cần kiểm tra Quệt xong cấy trực tiếp vào môitrường nuôi cấy để kiểm tra vi sinh vật Đối với mặt bằng nơi làm việc thườngđược quệt phạm vi một ô vuông độ 1dm2 Lấy mẫu bàn tay nhân viên cũngnhư trên và quệt nơi sạch trước chổ bẩn sau (từ mu bàn tay đến gan bàn tay,ngón tay và cuối cùng là các kẽ tay) Theo qui ước vệ sinh thường kiểm cácchỉ tiêu sau: tổng số vi khuẩn hiếu khí, nấm mốc, Staphylococcus aureus

- Kiểm tra vi sinh mẫu nước: để phản ánh đúng đắn tình hình vệ sinh

nguồn nước Mẫu nước được chứa trong chai 500ml vô khuẩn trước khi lấymẫu nước Thời gian bảo quản mẫu nước trong vòng 24 giờ với điều kiệnlạnh 00C đến +40C Mẫu về đến phòng thí nghiệm được tiến hành kiểmnghiệm ngay Kiểm nghiệm mẫu nước thường phân tích các vi khuẩn chỉđiểm vệ sinh gồm các thông số: xác định tổng số vi khuẩn hiếu khí,Coliformes tổng cộng, Coliformes chịu nhiệt, E coli và một số vi khuẩn gâybệnh theo yêu cầu kiểm tra[24]

1.3 Một số nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn ở cơ sở răng hàm mặt

Ngày càng có nhiều nghiên cứu về vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn trongđiều trị răng miệng, trên thế giới cũng như ở Việt Nam Nhận diện đúng nguy

cơ dẫn đến nhiễm khuẩn trong điều trị và đưa ra các giải pháp thích hợp làviệc làm để giảm bớt gánh nặng hậu quả và tâm lý cho bệnh nhân điều trị tạicác cơ sở điều trị răng hàm mặt

1.3.1 Ở Việt Nam

“Mỗi một trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời giannằm viện trung bình từ 9,4 - 24,3 ngày và làm tăng chi phí điều trị trung bình

từ 2 - 32,3 triệu đồng Trong khi đó, mỗi năm có khoảng 600.000 trường hợpbệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện” đó là thông tin được đưa ra trong Đạihội Hội kiểm soát nhiễm khuẩn Hà Nội lần thứ nhất và phát động chiến dịchbàn tay sạch do Bộ Y tế phối hợp với Hội Y học Hà Nội tổ chức ngày28/7/2008, tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ởnước ta tương đương với các nước phát triển khác Nhiễm khuẩn bệnh việntập trung cao ở khu vực hồi sức cấp cứu và ngoại khoa Các nghiên cứu vềkiểm soát nhiễm khuẩn trong nước cho thấy có 5 loại nhiễm khuẩn thườnggặp ở nước ta là: nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiêuhoá, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn máu

Theo điều tra về các phơi nhiễm nghề nghiệp của nhân viên y tế tạiBệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, có 35% là điềudưỡng viên, 53% là phẫu thuật viên báo cáo có tối thiểu một tổn thương qua

da trong vòng một năm qua Trong số những vật sắc nhọn gây ra tổn thươngthì 53% là kim tiêm Đối với trường hợp phơi nhiễm qua niêm mạc, 18% điềudưỡng viên báo cáo có máu bắn vào niêm mạc, trong đó 40% bị máu bắn vàomắt [23]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Lợi và cộng sự (2000) khảo sát về kiếnthức, thái độ, thực hành phòng chống HIV/AIDS trên đối tượng là sinh viênNha, Y - Bác sĩ răng hàm mặt và nha công tại tỉnh Cần Thơ như sau:

Tác giả đã dùng bảng câu hỏi, phỏng vấn trực tiếp 79 Y - Bác sĩ đanglàm việc trong hệ thống nhà nước và tư nhân, kèm theo bảng quan sát một sốphương tiện khử khuẩn, tiệt khuẩn và thực hành kiểm soát lây nhiễmHIV/AIDS tại cơ sở răng hàm mặt

Kết quả 79% đối tượng nghiên cứu trả lời đúng các câu hỏi về kiếnthức Tỷ lệ kiến thức tốt của Bác sĩ cao hơn Y sĩ Quan sát thực hành kiểmsoát nhiễm khuẩn cho thấy: các cơ sở dùng những phương tiện bảo vệ nhưmang găng khi điều trị (59,16%), mang khẩu trang (56,1%) Dùng lò hấp ướt

để tiệt khuẩn dụng cụ chiếm tỉ lệ rất thấp (2,04%) Tránh lây nhiễm trong điềutrị chưa tốt như những hành vi: sử dụng thuốc tê bơm lại (27,8%), dùng mộtkim nha khoa chích cho nhiều bệnh nhân (31,7%) và không thay ly súc miệngsau mỗi bệnh nhân (55,19%)[12]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nga (2001), khảo sát kiến thức và thái

độ về kiểm soát lây nhiễm HIV/AIDS của Y- Bác sĩ răng hàm mặt, quận 11,thành phố Hồ Chí Minh đã dùng bảng câu hỏi, phỏng vấn trực tiếp 70 Y- Bác

sĩ răng hàm mặt đang làm việc tại Quận 11, thành phố Hồ Chí Minh, kèmtheo bảng quan sát phương tiện khử khuẩn, tiệt khuẩn và thực hành kiểm soátnhiễm khuẩn tại cơ sở răng hàm mặt Kết quả về kiến thức tốt: 44,30% đốitượng nghiên cứu, trong đó 38,8% là Bác sĩ răng hàm mặt và 50% Y- Bác sĩrăng hàm mặt thuộc hệ thống nhà nước Quan sát thực hành kiểm soát nhiễmkhuẩn cho thấy: sử dụng phương tiện bảo vệ khi điều trị như mang găng(75,7%), mang khẩu trang (50%), khử và tiệt khuẩn dụng cụ bằng lò hấp ướt(34,28%), dùng dung dịch khử khuẩn dụng cụ (90%), rửa tay bằng xà bông cóthuốc sát khuẩn (52,9%), dùng máy hủy kim để hủy kim tiêm sau khi sử dụng(31,4%)[17]

Theo nghiên cứu của Ngô Đồng Khanh và cộng sự (2009) về thực trạngkiểm soát nhiễm khuẩn ở cơ sở răng hàm mặt ở các tỉnh thành phía Nam Tácgiả đã nghiên cứu trên 250 Bác sĩ răng hàm mặt, Y sĩ răng hàm mặt, Y sĩ răngtrẻ em ở 95 cơ sở răng hàm mặt nhà nước và tư nhân hoạt động có phép Kếtquả trả lời đúng nội dung kiến thức về nguy cơ lây bệnh và cách phòng ngừa

có 50,2% Bác sĩ, 49,8% Y sĩ, 68,% cơ sở nhà nước và 31,9% cơ sở tư nhân

Kết quả trả lời đúng nội dung kiến thức khử khuẩn và tiệt khuẩn có 52,4%Bác sĩ, 47,60% Y sĩ, 39,7% cơ sở nhà nước và 60,30% cơ sở tư nhân Có33,9% Y, Bác sĩ trả lời đúng qui trình rửa tay thường qui, 68,2% trả lời đúngqui trình khử khuẩn và tiệt khuẩn Nghiên cứu cũng cho kết quả: có 52,6% cơ

sở sử dụng lò hấp ướt, 26,3% không xử lý tay khoan và 31,3% rửa tay vớinước hay xà phòng thường[15]

1.3.2 Trên thế giới:

Theo tác giả McCaththy và cộng sự (1998), trong nghiên cứu thực hànhkiểm soát lây nhiễm của các Nha sĩ tổng quát tại Ontario vào năm 1994, chothấy từ năm 1994 các phòng nha đã thực hiện nghiêm nhặt các phương tiệnbảo vệ khi điều trị như mang găng (91,8%), mang khẩu trang (74,8%), mangkính bảo vệ (83,6%); đã tiệt khuẩn tay khoan bằng hấp khô (83,9%) và cácNha sĩ đã thực hiện chủng ngừa HBV (92,3%)[31]

Theo tác giả Yengopal V và cộng sự (2001), trong nghiên cứu về kiểmsoát nhiễm khuẩn trên 68 Nha sĩ tại các phòng nha tư nhân ở Durban như sau:

sử dụng phương tiện bảo vệ khi điều trị như mang găng (97,1%), mang khẩutrang (82,4%), mang kính bảo vệ (52,9%), dùng lò hấp ướt để tiệt khuẩn dụng

cụ (89,7%), song trong điều trị vẫn còn phòng nha tái sử dụng lại ống thuốc tê(45,2%) và tái sử dụng lại kim tiêm (1,5%) Các Nha sĩ đã chủng ngừa HBVvới tỉ lệ (90%)[34]

Theo tác giả Al-Rabeah A và cộng sự (2002) trong một nghiên cứu vềkiểm soát nhiễm khuẩn ở các phòng nha tư nhân ở Riyadh, Saudi Arabia thìviệc hỏi bệnh nhân để tìm hiểu về tiền sử bệnh với tỉ lệ khá cao (93,1%), sửdụng phương tiện bảo vệ khi điều trị như mang găng (100%), mang khẩutrang (90,06%), mặc áo choàng (94,1%) với tỉ lệ đa số, nghiên cứu cũng chobiết các phòng nha đã sử dụng lò hấp ướt để tiệt trùng tay khoan (37,9%),thay tay khoan đã tiệt khuẩn dùng cho mỗi bệnh nhân (88,2%) và sử dụng mũi

khoan mới hoặc đã tiệt khuẩn cho mỗi bệnh nhân (97,5%) Các vật liệu bénnhư kim tiêm được lưu giữ trong hộp cứng sau khi sử dụng xong (56,2%).Các Nha sĩ cũng thực hiện chủng ngừa HBV (63,50%)[27].

Tương tự các nghiên cứu trên, tác giả Al-Omari MA và cộng sự (2004)

đã nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn ở 110 phòng nha tư nhân ở Jordanvới kết quả như sau: hỏi tiền sử bệnh nhân trước khi điều trị (77%), manggăng (81,8%), mang khẩu trang (54,50%) khi điều trị Nghiên cứu cũng chobiết các phòng nha đã dùng lò hấp ướt (63%) để tiệt trùng dụng cụ Các dụng

cụ được bọc trong túi riêng biệt trước khi tiệt trùng và thực hiện lưu giữ cácvật liệu bén trong những hộp cứng (31,8%), các Nha sĩ đã chủng ngừa HBV(36%)[25]

Theo tác giả Elkarimia và cộng sự (2004) trong một nghiên cứu vềkiểm soát nhiễm khuẩn tại 150 phòng nha tư nhân ở Khartoum-Sudan: sửdụng các phương tiện bảo vệ khi điều trị như mặc áo choàng (61%), manggăng (92%), mang khẩu trang (50%), dùng kính bảo vệ (14,7%), tỉ lệ phòngnha dùng lò hấp khô để tiệt khuẩn dụng cụ (72%) nhiều hơn so với lò hấp ướt(22%), và nghiên cứu cũng cho biết các phòng nha còn nấu sôi hoặc dùng hóachất khử trùng dụng cụ (2%), lưu giữ những vật liệu bén nhọn trong hộp cứng(47%) và các Nha sĩ đã chủng ngừa HBV (52%)[30]

Tác giả Silvano Monarca và cộng sự (2000) đã nghiên cứu về đánh giámôi trường nhiễm khuẩn và biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn chéo tại 51phòng nha ở Brescia, Ý năm 2000 cho nhận xét kết quả như sau:

- Các nhân viên ở các phòng nha chưa thực hành biện pháp kiểm soátnhiễm khuẩn theo qui định

- 30% nhân viên chưa chủng ngừa HBV

- Dụng cụ nhiễm khuẩn do không qua quá trình khử khuẩn

- Thiếu kiểm tra định kỳ hiệu quả của lò hấp ướt

- Kiến thức về qui trình khử khuẩn không tốt.

- Nước sử dụng tại các phòng nha nhiễm khuẩn cao

- Có sự hiện diện của vi khuẩn mức độ cao trong mẫu thử môi trườngphòng làm việc và bề mặt quanh nơi làm việc[33]

1.4 Một số qui định pháp lý về kiểm soát nhiễm khuẩn trong y tế

Trong kỹ nguyên có HIV/AIDS, viêm gan siêu vi B,C và khả năngbùng phát mạnh các dịch bệnh nguy hiểm như SARS, cúm A/ H5N1, cúm A/H1N1 thì công việc làm sao kiểm soát được nhiễm khuẩn trong chăm sóc sứckhỏe cho nhân dân để bảo đảm an toàn cho người bệnh, nhân viên y tế vàcộng đồng đang là một thách thức lớn đối với ngành y tế

Việc thực hiện chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung, hoạt độngchăm sóc sức khỏe răng miệng cho nhân dân trong hệ thống nhà nước và tưnhân đều phải chịu sự chi phối và điều tiết của các văn bản pháp lý

Ở Việt Nam, Quốc Hội và Nhà nước đã có những luật, các văn bảndưới luật qui định về công tác phòng chống nhiễm khuẩn như Luật bảo vệmôi trường[19], Luật phòng chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảmmiễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)[20], Luật phòng, chống bệnh truyềnnhiễm[21], Nghị định về xử phạt vi phạm hành chánh trong lĩnh vực y tế[11]

(Phụ lục 12)

Bộ Y tế đã có những văn bản liên quan qui định về việc phòng chốngnhiễm khuẩn như: Qui chế bệnh viện[5], chỉ thị về việc tăng cường công tácchống nhiễm khuẩn bệnh viện[3], qui định điều kiện và phạm vi chuyên mônhành nghề đối với phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt tư nhân[10], qui chế

về quản lý chất thải y tế[6], qui trình rửa tay thường qui và qui trình sát khuẩntay bằng dung dịch chứa cồn[7], tiêu chuẩn vệ sinh nước sạch[9], quy chuẩn kỹthuật quốc gia về chất lượng nước ăn uống”[10] (Phụ lục 12)

Tóm lại, vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở răng hàm mặt làcông việc hết sức quan trọng trong việc phòng chống các bệnh lây nhiễmtrong điều trị răng miệng Việc kiểm soát nhiễm khuẩn đòi hỏi các nhân viênchăm sócăng miệng phải có những kiến thức cơ bản về những bệnh có nguy

cơ lây nhiễm trong điều trị răng miệng, các nguyên tắc và lý thuyết về thựchành vệ sinh vô khuẩn tại cơ sở răng hàm mặt cũng như việc xử lý chất thải,nước thải Việc kiểm soát nhiễm khuẩn cần phải được kiểm tra, giám sát hiệuquả công việc qua các xét nghiệm vi sinh dụng cụ, nguồn nước, kiểm địnhhiệu quả phương tiện tiệt khuẩn, Một số công trình nghiên cứu ngoài nước

và trong nước đã thực hiện về kiểm soát nhiễm khuẩn trong điều trị răngmiệng và các văn bản của Nhà nước, Bộ Y tế đã qui định cụ thể những vấn

đề có liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế để bảo vệ sứckhỏe cho nhân dân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: là tất cả cơ sở răng hàm mặt thuộc hệ thống y tế

nhà nước và tư nhân đã được Sở Y tế cấp phép hành nghề hiện đang hoạtđộng trong tỉnh Tiền Giang

Yếu tố loại trừ:

- Các cơ sở răng hàm mặt vắng mặt và không hoạt động hoặc ngưnghoạt động trong suốt thời gian tiến hành thu thập dữ liệu

- Các cơ sở dịch vụ răng giả

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở răng hàm mặt

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có sử dụng bộ câu hỏi tự điền và bảngquan sát tại chỗ

2.2.1.2 Phương tiện nghiên cứu

a) Bộ câu hỏi tự điền

Gồm 3 phần với chủ điểm ghi nhận như sau:

+ Phần 1(6 câu): một số thông tin cơ bản về đối tượng nghiên cứu như tuổi,giới, trình độ chuyên môn, nơi làm việc, pháp nhân y tế, thâm niên hành nghề,phạm vi hoạt động chuyên môn

+ Phần 2(6 câu): nguồn cung cấp thông tin về kiểm soát nhiễm khuẩn baogồm các nguồn thông tin được tiếp nhận, mức độ tiếp nhận và nhu cầu tiếpnhận thông tin

+ Phần 3(30 câu): kiến thức cơ bản về nguy cơ nhiễm khuẫn, cách phòngngừa và kiến thức về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn.

b) Bảng quan sát

Gồm 2 phần với chủ điểm ghi nhận như sau:

+ Phần 1(19 chi tiết): điều kiện làm việc liên quan đến kiểm soát nhiễmkhuẩn

+ Phần 2(21 chi tiết): hành vi thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn khi làm việc

2.2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

a) Soạn thảo bộ câu hỏi và bảng quan sát

- Căn cứ vào những mục tiêu nghiên cứu để xác định những nội dung cần thuthập nghiên cứu

- Xác định những nội dung quan trọng để xây dựng nội dung câu hỏi, có chọnlựa những câu hỏi trọng tâm và đánh giá bằng điểm số theo mức độ nội dungquan trọng về kiến thức cần biết trong kiểm soát nhiễm khuẩn (Phụ lục 2)

- Xác định những nội dung cần quan sát đánh giá để xây dựng bảng quan sát

và chú ý nội dung cần thiết đánh giá để so sánh với những công trình nghiêncứu trước đây đã được thực hiện vể kiểm soát nhiễm khuẩn (Phụ lục 3)

Bộ câu hỏi và bảng quan sát sau khi soạn thảo được tham vấn và góp ýcủa các nhà khoa học có kinh nghiệm của Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương thànhphố Hồ Chí Minh

b) Thử nghiệm bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi được thử nghiệm ở các Bác sĩ răng hàm mặt lớp Chuyênkhoa I, năm học 2007-2009 và các Bác sĩ răng hàm mặt, Y sĩ răng trẻ emthuộc Bệnh viện Mắt, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng tỉnh An Giang

Song song với việc thử nghiệm nội dung bộ câu hỏi, nghiên cứu đã tiếnhành thăm dò ý kiến góp ý về bộ câu hỏi thử nghiệm (Phụ lục 6)

Kết quả thử nghiệm (Phụ lục 7):

Số đối tượng thử nghiệm: 20 Gồm: 16 Bác sĩ răng hàm mặt, 01 Y sĩrăng trẻ em, 01 Kỹ thuật viên phục hình răng, 01 Điều dưỡng nha khoa và 01Nha tá

- Kết quả về nội dung kiến thức của bộ câu hỏi thử nghiệm: kiến thứctốt (70%), kiến thức chưa tốt (30%)

- Kết quả góp ý bộ câu hỏi:

- 95% cho rằng bộ câu hỏi đơn giản, dễ hiểu, nội dung bộ câuhỏi rất phù hợp với điều kiện thực tế và tương đối phù hợp

- 100% cho rằng không cần thiết phải điều chỉnh bộ câu hỏi

c) Nghiên cứu chính thức

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu chính thức khi đã hoàn chỉnh bộ câuhỏi với sự đồng ý của các nhà quản lý có kinh nghiệm và chuẩn bị đầy đủ cácphương tiện thu thập dữ liệu

Nhóm nghiên cứu gồm 2 Bác sĩ chuyên khoa răng hàm mặt và 1 Cửnhân xét nghiệm lấy mẫu Cách thức tiếp xúc làm việc, quan sát và thực hànhđược thực hiện thống nhất trong nhóm nghiên cứu

2.2.1.4 Tiêu chí đánh giá

a) Đánh giá kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn

Bộ câu hỏi kiến thức gồm 30 câu, được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm kiến thức về nguy cơ lây nhiễm gồm 7 câu hỏi đầu

- Nhóm kiến thức về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn gồm 23 câu hỏicòn lại

Cách tính điểm:

- 20 câu với điểm đáp đúng mỗi câu là 2 điểm

- 10 câu với điểm đáp đúng mỗi câu là 1 điểm