Phân tích hoạt động cấp phát thuốc tại bệnh viện nội tiết TW năm 2014

Các biện pháp thúc đẩy và cải thiện việc sử dụng thuốc hợp lý thường chỉ tập trung vào việc đảm bảo kê đơn hợp lý mà bỏ qua quá trình cấp phát và việc sử dụng thuốc của bệnh nhân, vì vậy

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

- -

NGUYỄN MẠNH TUẤN

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT

TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

HÀ NỘI-2015



BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH TUẤN

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT

TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

Người hướng dẫn

1 PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

2 ThS Lê Thị Uyển

Nơi thực hiện

1 Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược

2 Bệnh viên Nội tiết Trung Ương

HÀ NỘI-2015

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS

NGUYỄN THỊ SONG HÀ, người đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo và giúp đỡ tận tình

cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Thạc sĩ Lê Thị Uyển- Trưởng khoa Dược Bệnh viện Nội tiết Trung Ương và tất

cả các anh chị trong khoa Dược đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian làm đề tài tại bệnh viện

- Các thầy cô trong bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã trang bị cho tôi các kiến thức trong suốt quá trình học tập tại trường

- Dược sĩ Nguyễn Văn Thắng và bạn Lê Thị Quỳnh Anh đã cùng tôi làm việc

và giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn động viên khích

lệ và giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, tháng 5 năm 2013

Nguyễn Mạnh Tuấn

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 SỬ DỤNG THUỐC VÀ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 3 1.1.1 Sử dụng thuốc 3

1.1.2 Hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện 6

1.2 MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC 11

1.2.1 Thời gian cấp phát thuốc trung bình 11

1.2.2 Tỷ lệ thuốc được phát thực tế 11

1.2.3 Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ 12

1.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về liều đúng 12

1.3 THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 12

1.3.1 Thực trạng cấp phát thuốc 12

1.3.2 Thực trạng về sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân 15

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH NỘI TIẾT VÀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG 18

1.4.1 Vài nét về bệnh nội tiết 18

1.4.2 Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 23

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014 23

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết Trung ương 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.2.4 Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu 26

2.3 CHỈ SỐ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc 26

2.3.2 Các chỉ số đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 32

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Phân tích hoạt động cấp phát thuốc BHYT ngoại trú tại BVNTTW 32

3.1.2 Phân tích sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại BVNTTW 39

3.2 BÀN LUẬN 47

3.2.1 Về hoạt động cấp phát thuốc BHYT cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại BVNTTW: 47

3.2.2 Về sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân 50

3.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AARP Hội hưu trí Hoa Kỳ (American Association of Retired People)

ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association)

BHYT Bảo hiểm y tế

BVNTTW Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

BYT Bộ Y tế

CMTND Chứng minh thư nhân dân

CODE-2 Nghiên cứu về chi phí điều trị Đái tháo đường type 2 tại Châu Âu

(Cost of Diabetes in Europe-type 2)

ĐTĐ Đái tháo đường

IDF Hiệp hội Đái tháo đường thế giới

(International Diabetes Federation)

KN- KNT Kiểm nghiệm- Kiểm nghiệm thuốc

MSH Hội khoa học sức khỏe (Management Sciences for Health)

TT Thông tư

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Orgnizition)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố dẫn tới việc sử dụng thuốc không hợp lý 5

Bảng 1.2 Nguyên nhân chính khiến người bệnh (từ 50 tuổi trở lên) không mua thuốc đã được kê đơn (theo AARP, 2004) 16

Bảng 1.3 Một số nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị ở bệnh nhân basedow khảo sát tại bệnh viện nội tiết tỉnh Nghệ An 18

Bảng 1.4 Số bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương 21

Bảng 2.1 Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc 27

Bảng 2.2.Chỉ số đánh giá sự tuân thủ điều trị trên bệnh nhân 30

Bảng 3.1.Thời gian cấp phát thuốc 33

Bảng 3.2.Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế 33

Bảng 3.3.Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ 34

Bảng 3.4 Kết quả quan sát quá trình tiếp nhận đơn thuốc 34

Bảng 3.5 Kết quả đánh giá bước hiểu và kiểm tra đơn thuốc 35

Bảng 3.6 Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn 35

Bảng 3.7 Kiểm tra đơn thuốc lần cuối 36

Bảng 3.8 Ghi chép lại các hoạt động 36

Bảng 3.9 Kết quả đánh giá quá trình phát thuốc 37

Bảng 3.10 Tư vấn, hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ mắc bệnh trên bệnh nhân khảo sát 39

Bảng 3.12 Đánh giá của bệnh nhân về hoạt động tư vấn, sử dụng thuốc 40

Bảng 3.13 Hiểu biết của bệnh nhân về sử dụng thuốc 41

Bảng 3.14 Hiểu biết của bệnh nhân về bảo quản thuốc 42

Bảng 3.15.Xử trí của bệnh nhân khi gặp tác dụng phụ và tỷ lệ tái khám 43

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân tự ý ngừng thuốc 44

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân quên uống thuốc 44

Bảng 3.18.Cách xử lý khi bệnh nhân quên uống thuốc 45

Bảng 3.19 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân với thông tin tư vấn của bác sỹ, người phát thuốc 46

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc 6

Hình 1.2 Quy trình cấp phát thuốc cho người bệnh 7

Hình 1.3 Một số biện pháp giúp cải thiện sự tuân thủ của người bệnh 10

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 24

Hình 3.1 Tỷ lệ phần trăm hiểu biết của người bệnh về sử dụng thuốc 42

Hình 3.2 Tỷ lệ % bệnh nhân xử lý khi quên thuốc so với tổng số bệnh nhân 45

Hình 3.3 Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân với thông tin tư vấn 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, chăm sóc sức khỏe là một mục tiêu quan trọng hàng đầu của mỗi cá nhân, gia đình và xã hội Sức khỏe là vốn quý của mỗi con người cũng như toàn xã hội, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân là góp phần vào xây dựng nguồn nhân lực có chất lượng cho đất nước, có vai trò quan trọng trong thời kỳ hội nhập quốc tế mạnh mẽ của đất nước trên mọi lĩnh vực Đây là nhiệm vụ chính của ngành Y tế từ cấp trung ương đến các cơ sở Trong chu trình sử dụng thuốc gồm bốn bước: chẩn đoán, kê đơn, cấp phát và tuân thủ của người bệnh thì cấp phát và tuân thủ điều trị ít được chú trọng Các biện pháp thúc đẩy và cải thiện việc sử dụng thuốc hợp lý thường chỉ tập trung vào việc đảm bảo kê đơn hợp lý mà bỏ qua quá trình cấp phát và việc sử dụng thuốc của bệnh nhân, vì vậy có thể dẫn đến việc điều trị kém hiệu quả, gây lãng phí không nhỏ cho xã hội

Trong giai đoạn gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh về nội tiết và rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, basedow gia tăng nhanh chóng, trở thành một thách thức không nhỏ trong công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Trong số các bệnh nội tiết, đái tháo đường

là bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất, so sánh giữa số liệu thống kê của năm 2002 và

2012 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng đến 211 % [29] Các bệnh về nội tiết là bệnh mạn tính, thường phải điều trị lâu dài, kết hợp nhiều loại thuốc, dễ gây

ra các biến chứng nên thường gây ra sự tốn kém cho bệnh nhân, gia đình và xã hội Do

đó, vấn đề thông tin thuốc, sử dụng thuốc hợp lý cũng như sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ góp phần vào việc điều trị có hiệu quả, ổn định các bệnh này

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện tuyến cuối và cũng là bệnh viện hàng đầu về điều trị các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa Số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú ngày càng đông đặt ra yêu cầu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện Tuy nhiên, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về vấn đề cấp phát thuốc cũng như sự tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngoại trú Để góp phần khắc phục các hạn

chế trong quá trình sử dụng thuốc cũng như nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, giảm bớt các tác dụng không mong muốn do việc sử dụng thuốc gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài” Phân tích hoạt động cấp phát thuốc tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương”

với hai mục tiêu chính như sau:

1 Phân tích quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2014

2 Phân tích hoạt động tư vấn sử dụng thuốc, sự hiểu biết và hướng tới đánh giá

sự tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2014

Chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu từ đề tài có thể cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sỹ, nhân viên y tế tại bệnh viện trong quá trình chẩn đoán, kê đơn, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả trong giai đoạn tới cũng như góp phần cung cấp số liệu cho các đề tài, chương trình thúc đẩy chăm sóc sức khỏe trên các bệnh nhân mắc bệnh nội tiết

1.1.1.1 Sử dụng thuốc hợp lý

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng

Sử dụng thuốc hợp lý bao gồm:

- Hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý mà trọng tâm là kê đơn thuốc một cách hợp lý

- Thuốc sử dụng cho bệnh nhân đảm bảo có hiệu lực, an toàn chi phí hợp lý

và đúng liều lượng, đúng dạng bào chế và thời gian dùng

- Phù hợp với từng bệnh nhân, có liên quan đến chống chỉ định và các tác dụng không mong muốn của thuốc

- Cấp phát đúng, đủ thuốc và kèm theo hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc

kê đơn một cách hợp lý

- Sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân [20]

Mục tiêu của bất kỳ hệ thống quản lý dược phẩm là cung cấp thuốc phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân Các bước như lựa chọn, mua sắm và phân phối đều là các yếu

tố cần thiết nhằm sử dụng thuốc hợp lý

1.1.1.2 Sử dụng thuốc không hợp lý

Sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không cần thiết, kê sai thuốc điều trị, kê đơn và cấp phát các thuốc không có hiệu lực, không an toàn, không kê các thuốc có hiệu lực và sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai [20]

Việc sử dụng thuốc không hợp lý có thể dẫn đến các tác động tiêu cực đến chi phí dịch vụ y tế, chất lượng điều trị của thuốc và các biện pháp trị liệu, cũng như là một nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng thuốc (kháng sinh) Thuốc sử dụng không hợp lý có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây nguy hiểm tới cuộc sống của người bệnh, làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc Ngoài ra nó còn ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe, gây lãng phí nguồn lực tài chính và tâm lý lệ thuộc vào thuốc của bệnh nhân, nhu cầu dùng thuốc không chính đáng, không hợp lý trong cộng đồng [20]

Có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc không hợp lý, bao gồm hệ thống y tế, người kê đơn, người cấp phát, bệnh nhân và cộng đồng… dưới đây

là bảng tóm tắt ảnh hưởng của các yếu tố này tới việc sử dụng thuốc không hợp lý

Bảng 1.1 Các yếu tố dẫn tới việc sử dụng thuốc không hợp lý [20]

Hệ thống hoạt động không hiệu quả dẫn đến các tình trạng: cung cấp nhầm thuốc, cung cấp thuốc quá hạn, thiếu thuốc, nguồn cung thuốc không đáng tin cậy, do đó thuốc không đảm bảo chất lượng, thậm chí là tồn tại thuốc giả

Người kê đơn không được đào tạo bài bản, đầy

đủ, không kịp thời cập nhật các thông tin về thuốc, thiếu tinh thần trách nhiệm trong công việc, hệ thống giám sát việc kê đơn còn yếu, số lượng bệnh nhân quá lớn và việc thu nhập của người kê đơn phụ thuộc vào doanh số bán thuốc của các công ty dược dẫn tới kê đơn không phù hợp với tình trạng của bệnh nhân

3 Người cấp phát thuốc

Người cấp phát thuốc thường ít được đào tạo, thiếu thông tin và không có người giám sát hoạt động, thời gian cấp phát ngắn do quá tải bệnh nhân, dẫn tới không cung cấp đủ thông tin cần thiết cho người bệnh

4 Bệnh nhân và cộng đồng

Sự tuân thủ điều trị bệnh của từng bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi văn hóa, tín ngưỡng, thói quen sử dụng thuốc cũng như kỹ năng giao tiếp

và thái độ của cả người kê đơn lẫn người cấp phát Ngoài ra thời gian tư vấn sử dụng thuốc hạn chế và thiếu thông tin hoặc không nắm được thông tin về thuốc đều dẫn tới sai sót trong quá trình sử dụng thuốc

1.1.2 Hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện

Hoạt động sử dụng thuốc được thể hiện qua một chu trình khép kín như sau:

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc

1.1.2.1 Chẩn đoán và kê đơn

Việc kê đơn cần tuân thủ quy trình chuẩn đã được quy định, bắt đầu bằng việc chẩn đoán bệnh chính xác Tiếp theo cần xác định các mục tiêu điều trị Người kê đơn cần phải có phương pháp điều trị dựa trên các thông tin cập nhật về các loại thuốc và phương pháp điều trị để đạt được hiệu quả tốt nhất với từng bệnh nhân Việc kê đơn thuốc cần phải tuân thủ liều lượng, cách dùng và phác đồ điều trị Khi kê đơn một loại thuốc người kê đơn nên cung cấp cho bệnh nhân thông tin chính xác bao gồm cả về thuốc cũng như tình trạng bệnh của họ Bên cạnh đó, người kê đơn cần biết cách kiểm soát quá trình điều trị sau khi xem xét các tác dụng điều trị và tác dụng phụ có thể xảy ra [15]

1.1.2.2 Cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc cho bệnh nhân trên cơ sở đơn thuốc của người đó, bao gồm các giai đoạn như kiểm tra đơn thuốc, lấy thuốc và ghi nhãn, cấp phát và hướng dẫn sử dụng Bộ phận cấp phát thuốc có mặt ở tất cả các cơ sở bán lẻ thuốc, phòng khám, trung tâm y tế, bệnh viện Đây là một quy trình quan trọng

trong chu trình sử dụng thuốc vì nếu xảy ra sai sót hay thực hiện không đầy đủ đều có thể dẫn đến những tác động không nhỏ đối với sức khỏe của người bệnh Quy trình cấp phát thuốc tốt cần phải đảm bảo bệnh nhân được nhận đúng thuốc, đủ số lượng, đúng liều có chất lượng tốt, với sự hướng dẫn chi tiết, rõ ràng và có bao bì đảm bảo được điều kiện bảo quản của thuốc [20] Quy trình cấp phát thuốc được sơ đồ hóa như sau:

Hình 1.2 Quy trình cấp phát thuốc cho người bệnh [20]

Bước 1 Tiếp nhận đơn thuốc

Bao gồm việc xếp đơn thuốc vào hộp theo thứ tự và kiểm tra tính hợp lệ của đơn thuốc

Bước 2 Hiểu và kiểm tra đơn thuốc

Đảm bảo chính xác tên bệnh nhân và tính hợp lý của đơn thuốc (thời gian dùng, đường dùng, liều dùng), có thể liên hệ với bác sỹ trong trường hợp đơn thuốc có vấn đề

Bước 3 Chuẩn bị thuốc, bao gói và ghi nhãn

1.Tiếp nhận đơn thuốc

6 Phát thuốc và hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh

2 Hiểu và kiểm tra đơn thuốc

3 Chuẩn bị thuốc, bao gói và ghi nhãn

4 Kiểm tra thuốc lần cuối

5 Ghi lại các hoạt

động

Lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, dạng bào chế và đủ số lượng, đảm bảo thuốc chưa hết hạn và trong tình trạng tốt, đảm bảo an toàn, vệ sinh trong các trường hợp ra lẻ thuốc

Đóng gói và ghi nhãn đầy đủ (tối thiểu bao gồm tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều, hạn dùng)

Bước 4 Kiểm tra lại lần cuối

Đảm bảo việc kiểm lại thuốc được thực hiện bởi một người khác

Bước 5 Ghi chép lại các hoạt động

Lưu lại đơn thuốc sau khi cấp phát, ghi chép lại vào sổ hoặc máy tính

Bước 6 Tiến hành cấp phát thuốc và hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh

 Cấp phát thuốc: gọi bệnh nhân theo thứ tự, đảm bảo đưa thuốc đúng bệnh nhân

 Hướng dẫn, tư vấn: tư vấn cho bệnh nhân về liều, cách sử dụng, thời điểm uống thuốc, một số tác dụng chính và các phản ứng bất lợi trong quá trình dùng thuốc, tư vấn khi trót quên liều, tương tác thuốc và có thể giúp bệnh nhân điều chỉnh thời gian dùng thuốc cho phù hợp với lịch sinh hoạt

1.1.2.3 Sự tuân thủ điều trị của người bệnh

WHO định nghĩa sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân là “ những giới hạn, mức độ

mà bệnh nhân thực hiện như việc uống thuốc, ăn kiêng hoặc thay đổi thói quen sinh hoạt nhằm tuân theo chỉ dẫn của bác sỹ” Sự tuân thủ đòi hỏi lòng tin và hợp tác giữa bệnh nhân và người kê đơn [20]

Các lý do dẫn tới việc bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc như lịch sinh hoạt của người bệnh, nơi ở của bệnh nhân quá xa cơ sở y tế; thiếu sự trao đổi thường xuyên với bác sỹ, mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ y tế và bệnh nhân kém; thiếu

sự hướng dẫn của nhân viên y tế; không có khả năng tài chính để mua thuốc hoặc sử dụng các dịch vụ y tế; phác đồ điều trị phức tạp, phải dùng nhiều thuốc, thời gian điều trị dài; thiếu phương tiện tiếp cận thông tin [20], ngoài ra còn có thể là do bệnh nhân quên dùng thuốc; lo ngại về phản ứng phụ của thuốc hoặc có thái độ tiêu cực về thuốc nói chung, nhận thức sai về mức độ nghiêm trọng của bệnh…[13]

 Mối quan hệ giữa người kê đơn và bệnh nhân

Bệnh nhân sẽ tuân thủ tốt việc điều trị nếu như họ có một mối quan hệ tốt và sự tin tưởng đối với người kê đơn Một khi bệnh nhân thiếu niềm tin vào bác sỹ, họ sẽ ngần ngại khi muốn hỏi để làm rõ các vấn đề sức khỏe cũng như các biện pháp điều trị bệnh Thái độ và kỹ năng giao tiếp đôi khi cũng trở thành tác nhân chính làm cho người bệnh không nắm được thông tin điều trị bệnh, chẳng hạn như việc người kê đơn sử dụng quá nhiều thuật ngữ chuyên môn trong khi tư vấn, cách nói chuyện cư xử chưa đúng mực…[20]

 Tư vấn, hướng dẫn chưa đầy đủ

Theo WHO, với thời gian cấp phát thuốc dưới một phút thì chỉ khoảng một nửa

số bệnh nhân là có thể tiếp nhận các thông tin tư vấn về việc sử dụng thuốc Điều đó cho thấy sự quan trọng của việc tư vấn Người cung cấp các dịch vụ y tế đôi khi gặp hạn chế trong việc hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân do áp lực công việc (do sự quá tải bệnh nhân, sự thiếu hụt nhân lực ở các trung tâm y tế cũng như cơ sở vật chất chưa đồng bộ tại các trung tâm) [20]

 Khả năng tài chính của người bệnh

Ở các nước đang phát triển, hơn 70 % chi tiêu cho thuốc là do người dân tự chi trả Khi bệnh nhân phải chịu một phần hoặc toàn bộ chi phí mua thuốc, họ sẽ không mua nếu thuốc đó quá đắt Trường hợp có nhiều hơn một thuốc được kê đơn (ở một số quốc gia, thông thường đơn có từ năm đến sáu thuốc) bệnh nhân chỉ có khả năng chi trả cho một hoặc một vài thuốc ít quan trọng hơn trong đơn (có thể chỉ là thuốc bổ hoặc thuốc

hỗ trợ điều trị)

Khả năng tiếp cận các cơ sở y tế cũng là một yếu tố quan trọng cần được xét tới

Vì trong nhiều trường hợp bệnh nhân có đủ tiền để chi trả cho đơn thuốc nhưng không

đủ tiền đi lại nếu các cơ sở y tế này ở quá xa nơi sinh sống [20]

 Phác đồ điều trị phức tạp, thời gian điều trị kéo dài

Phác đồ điều trị càng phức tạp, thời gian càng kéo dài rất dễ khiến cho sự tuân thủ kém đi Trong trường hợp này thường phải kết hợp rất nhiều các biện pháp can thiệp

để giúp bệnh nhân tuân thủ [20]

 Sự thiếu hụt thông tin

Các tờ hướng dẫn sử dụng đang dùng hiện nay phần lớn đều rất khó tiếp cận đối với người dùng vì tính hàn lâm trong các ngôn ngữ khoa học Thậm chí ở một số vùng

có dân trí thấp, kể cả việc tiếp nhận những thông tin hướng dẫn cơ bản cũng diễn ra rất khó khăn Do đó ở một số vùng, WHO hỗ trợ cho các tổ chức, cơ sở y tế sử dụng các dạng tờ rơi hướng dẫn cơ bản, các bích chương vận động có kèm theo hình minh họa dễ hiểu về cách sử dụng thuốc [20]

Nhìn chung, để cải thiện sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh, thường áp

dụng các biện pháp như hình 1.3

Hình 1.3 Một số biện pháp giúp cải thiện sự tuân thủ của người bệnh [20]

Sự tuân thủ của người bệnh

Liều dùng được viết, minh họa dễ hiểu trên hộp thuốc

Bác sỹ thân thiện, đồng

cảm, nhiệt tình, hướng dẫn

đầy đủ cụ thể cho bệnh nhân

Người bệnh được tư vấn đầy đủ về tác dụng phụ

thuốc

1.2 MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC

Để hiểu được các cơ sở y tế đã sử dụng thuốc như thế nào là việc rất quan trọng liên quan đến những gì diễn ra cả đối với bác sỹ, dược sỹ và bệnh nhân Các bệnh nhân đến cơ sở y tế với những triệu chứng, tâm lý khó chịu, họ mong đợi sự chăm sóc từ các nhân viên y tế Họ rời khỏi đây với những hộp thuốc hoặc đơn thuốc để đi đến nhà thuốc Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân thể hiện các yếu tố quan trọng về những gì mà người bệnh trải qua tại cơ sở y tế, và họ đã được chuẩn bị tốt như thế nào để giải quyết thuốc

đã được kê đơn và cấp phát [4],[23]

Các chỉ số về cấp phát thuốc nằm trong các chỉ số chăm sóc bệnh nhân Cũng như các chỉ số kê đơn, các chỉ số này có thể cần thiết đánh giá cụ thể hơn tác động qua lại giữa thầy thuốc và bệnh nhân và làm sáng tỏ hơn niềm tin và động cơ liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc [4],[23]

1.2.1 Thời gian cấp phát thuốc trung bình:T

T=

Thời gian cấp phát thuốc của mỗi bệnh nhân được tính từ lúc bệnh nhân đến điểm cấp phát đến lúc bệnh nhân rời khỏi quầy thuốc (không tính thời gian chờ, tính bằng đồng hồ bấm giây)

Ý nghĩa: đánh giá thời gian trung bình cấp phát thuốc của dược sỹ cho bệnh nhân, qua đó cũng đánh giá được chất lượng quy trình cấp phát [4]

1.2.2 Tỷ lệ thuốc được phát thực tế : X

Ý nghĩa: đánh giá được khả năng cung ứng các thuốc kê đơn của bệnh viện [4]

Tổng thời gian cấp phát của N bệnh nhân

N bệnh nhân

Số thuốc được phát thực tế Tổng số thuốc trong đơn

1.2.3 Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ: D

1.3 THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA

NGƯỜI BỆNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.3.1 Thực trạng cấp phát thuốc

1.3.1.1 Thực trạng cấp phát thuốc trên thế giới

Hiện nay vai trò của cấp phát thuốc không còn chỉ đơn thuần là bảo quản, đóng gói và phát thuốc tới cho bệnh nhân nữa mà đã nhấn mạnh vào việc tư vấn sử dụng thuốc

và kiểm soát sự tuân thủ điều trị, và người dược sĩ cũng đóng vai trò là cầu nối giữa người kê đơn và bệnh nhân, giúp bệnh nhân nắm rõ tình trạng bệnh và cách điều trị bệnh [17] Ngăn chặn và xử lý các sai sót trong quá trình cấp phát thuốc là một trong những tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành tại nhà thuốc Các sai sót này bao gồm các trường hợp phát không đúng thuốc, sai liều, sai dạng dùng, không đúng số lượng, thông tin sử dụng thuốc trên nhãn không chính xác, thuốc hết hạn hoặc không phát không đúng bệnh nhân [21] Nghiên cứu ở Anh chỉ ra một vài nguyên nhân dẫn đến các sai sót thường gặp trong cấp phát là do quá đông bệnh nhân (21 % nguyên nhân), thiếu nhân lực (chiếm 12 %),

Số thuốc được dán nhãn đầy đủ Tổng số thuốc

Số bệnh nhân hiểu biết đúng liều của tất cả các thuốc trong đơn

N bệnh nhân

sự yếu kém trong quản lý hệ thống y tế (chiếm 11%), quá trình cấp phát bị gián đoạn (9,4 %), cấp phát nhầm thuốc (8,5 %), bị hạn chế về thời gian (11%) [16] Tất cả các trường hợp này đều có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị, làm tăng chi phí điều trị và tăng gánh nặng cho xã hội, gây ra các phản ứng có hại hoặc ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh Ở Mỹ, các sai sót trong cấp phát thuốc là một trong những yếu tố dẫn đến sai sót trong y học gây tử vong cho khoảng 7000 trường hợp/năm, tốn 4,2 tỉ đô la cho điều trị ngoại trú/năm [28] Còn ở Anh các sai sót này cũng làm thiệt hại 812 triệu đô la trong năm 2004 [18]

Tuy nhiên thực trạng cấp phát thuốc trên thế giới cũng còn khá nhiều bất cập và cần phải có sự cải thiện đáng kể Theo số liệu thống kê ở Ethiopia năm 2006 tại các cơ

sở y tế, nhà thuốc, bệnh viện chỉ có khoảng 19,95 % thuốc được cấp phát cho bệnh nhân

là có nhãn đầy đủ, chỉ có 12,18% số bệnh nhân được khảo sát nắm được cách sử dụng thuốc Và cũng tại nước này theo thống kê năm 2009, chỉ có 40% người phát thuốc ghi nhãn cho các thuốc kháng khuẩn, và chỉ một phần ba được đào tạo và thực hành trong việc nắm bắt thông tin phản hồi sử dụng kháng sinh của bệnh nhân [17] Tại Ấn Độ, khảo sát cho thấy chỉ có 9 % bệnh nhân biết tên thuốc, 63 % biết tác dụng của thuốc và chỉ 8 % biết các thông tin khác về thuốc (tác dụng phụ, tương tác thuốc…) [20]

Thời gian cấp phát thuốc trung bình ở Ethiopia là 78,69 giây [17], như vậy là không đủ để tư vấn hết các thông tin cần thiết cho bệnh nhân Trong khi đó tại Nigeria tổng thời gian cấp phát và chờ đợi trung bình của bệnh nhân lên tới 17,09 phút (89,5 % thời gian đó là chờ đợi) [19], với thời gian chờ đợi lâu như vậy sẽ gây phiền hà rất lớn cho bệnh nhân, thậm chí gây lãng phí và cũng không giúp cho bệnh nhân có thêm thông tin về bệnh và thuốc điều trị

1.3.1.2 Thực trạng cấp phát thuốc ở Việt Nam

Hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào quy trình cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện, cơ sở y tế Công tác cấp phát tại bệnh viện hiện nay vẫn còn nhiều thiếu sót, khó khăn do thiếu nhân lực hoặc nhân lực chưa được đào tạo đầy đủ, trang thiết bị chưa đầy đủ, diện tích và điều kiện bảo quản kho chưa đạt yêu cầu

Tại Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 353,9 giây bao gồm cả thời gian giải đáp các thắc mắc về đơn thuốc, cách

sử dụng cũng như liều lượng từng loại thuốc, tỷ lệ thuốc bệnh nhân được nhận thực tế là

100 % cho thấy công tác dự trữ, tồn kho được quản lý và bổ sung hợp lý, tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 0 % do tất cả số thuốc cấp phát không có tên bệnh nhân, hiểu biết của bệnh về liều đúng là 83,3 % (trên tổng số 30 lượt cấp phát) [10]

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Huyền tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2012 thì thời gian cấp phát thuốc trung bình là 0,9 phút còn thời gian chờ đợi đến lượt khá lâu là 15,1 phút như vậy tổng thời gian nhận được thuốc trung bình là 16 phút trong đó chủ yếu là thời gian chờ đợi, thời gian để dược sỹ cấp phát thuốc hướng dẫn và giải đáp thắc mắc về cách sử dụng của các thuốc trong đơn là rất ít, hầu hết các trường hợp nhân viên cấp phát chỉ dặn bệnh nhân uống thuốc theo đơn và chỉ tư vấn thêm khi được bệnh nhân hỏi; tỷ lệ thuốc được cấp phát so với thực tế là 100 % , tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 0% [11]

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y Thái Bình có phần khả quan hơn, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 190 ± 90 giây, không xảy ra việc thiếu hụt thuốc khi cấp phát và chưa thấy có đơn thuốc nào có sai sót về mặt thủ tục hành chính được cấp phát, trong cấp phát cũng có một vài nhầm lẫn nhưng tỷ lệ khá nhỏ, chỉ khoảng 3,3% Việc kiểm tra đơn thuốc trước khi cấp phát được tiến hành chặt chẽ, bộ phận cấp phát đã phát hiện được 18,2 % số đơn thuốc có sai sót (về mặt thủ tục hành chính, nghi ngờ về liều dùng, tương tác thuốc,…) và thực hiện phản hồi, trao đổi với bác sỹ kê đơn Tại quầy cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú của Bệnh viện Đại học Y Thái Bình được thực hiện khá nghiêm túc do vậy có trên 80 % số bệnh nhân ngay sau khi nhận thuốc đã có sự hiểu biết về thuốc Tỷ lệ phần trăm số thuốc có hướng dẫn bảo quản thuốc tại gia đình người bệnh là khá thấp chỉ khoảng 5,2 % [9]

1.3.2 Thực trạng về sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân

1.3.2.1 Trên thế giới

Tại các nước phát triển, thống kê được chỉ có khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh mạn tính tuân thủ theo hướng dẫn điều trị Ở các nước đang phát triển, do sự thiếu hụt nguồn lực y tế cũng như sự không công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế làm cho số lượng người bệnh không tuân thủ cao hơn nhiều so với các nước phát triển [22]

Các bệnh mạn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong và là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ Có khoảng 20% đến 50% bệnh nhân không tuân thủ điều trị [13] Theo thống kê của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ có 12 % người được khảo sát không mua thuốc được kê trong đơn, 12 % không uống thuốc sau khi mua, gần 29% dừng thuốc khi đang dùng, và 22 % dùng liều ít hơn được khuyến cáo, đây đều là những yếu tố dẫn đến sự kém tuân thủ điều trị- nguyên nhân gây tử vong cho 125 000 trường hợp mắc bệnh tim mạch Một nghiên cứu của hội người cao tuổi trên những người

từ 50 tuổi trở lên ở Mỹ cho biết có đến 25% người không dùng thuốc kê đơn của bác sỹ trong 2 năm vì chi phí cao hoặc một số nguyên nhân khác (Bảng 1.2) và có 55 % người bệnh không tuân thủ phác đồ điều trị bởi những lý do khác nhau Một nghiên cứu vào năm 2002 trên 325 người có độ tuổi trung bình là 78 tuổi chỉ ra rằng 39 % không thể đọc được nhãn thuốc kê đơn, 67 % không hiểu hết các thông tin đươc tư vấn, kết quả có tới

45 % trường hợp không tuân thủ Các con số này trên thực tế có thể còn cao hơn nữa [25] Tại Australia, chỉ có khoảng 43% bệnh nhân hen uống thuốc đều đặn theo chỉ dẫn

và chỉ 28% là sử dụng các biện pháp để phòng ngừa Còn tại các nước đang phát triển như Trung Quốc, Gambia và Seychelles có tỷ lệ lần lượt là 43%, 27 % và 26% bệnh nhân huyết áp cao tuân thủ chế độ liều thuốc điều trị tăng huyết áp [22]

Bảng 1.2 Nguyên nhân chính khiến người bệnh (từ 50 tuổi trở lên) không mua thuốc đã được kê đơn (theo AARP, 2004)

Cho rằng tình trạng bệnh của mình không cần dùng thuốc 8

Với bệnh mạn tính, việc không tuân thủ làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện và tăng chi phí điều trị Bệnh nhân mạn tính thường phải dùng lâu dài nhiều hơn 1 loại thuốc và sự tuân thủ điều trị có xu hướng giảm dần theo thời gian Ở Hoa Kỳ, kém tuân thủ điều trị gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm, bệnh nhân có thể vô tình hoặc cố ý không tuân thủ điều trị và có nhiều lý do không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn[13]

Nghiên cứu của CODE-2 (chi phí cho điều trị đái tháo đường type 2 tại châu Âu) cho thấy chỉ có 28% bệnh nhân điều trị ĐTĐ ở châu Âu kiểm soát được mức đường huyết, còn tại Hoa Kỳ tỷ lệ người trưởng thành mắc ĐTĐ thể hiện mức độ quan tâm đầy

đủ đến các khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) ít hơn 2 % Chi tiêu trung bình

để điều trị ĐTĐ type 2 đã gấp 1,5 lần so với chi tiêu chăm sóc sức khỏe trung bình Các chi phí trực tiếp do sự kém tuân thủ gây ra gấp 3-4 lần so với chi phí bỏ ra để kiểm soát tình trạng bệnh Như vậy, nếu đẩy mạnh được việc tuân thủ điều trị trên người bệnh ĐTĐ

có thể đạt được lợi ích trên các mặt kinh tế, y tế và xã hội [22]

Theo Burt và cộng sự, mặc dù đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị hiệu quả, chỉ có khoảng 25 % bệnh nhân điều trị cao huyết áp đạt được mức huyết áp ổn định Ở Anh và Hoa Kỳ, lần lượt có 7% và 30 % bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp, con số này

dẫn đến thất bại trong việc kiểm soát huyết áp Các bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ chỉ định điều trị của thuốc chẹn beta sẽ có nguy cơ gặp các biến chứng mạch vành cao hơn 4,5 lần so với những người tuân thủ và những trường hợp kém tuân thủ điều trị sẽ khó kiểm soát tốt mức huyết áp 2/3 lần so với những người tuân thủ điều trị [22]

Một nghiên cứu tiến hành trên toàn thế giới về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân hen dựa trên phần trăm số thuốc kê đơn được mua, nồng độ theophyline trong huyết tương,

số ngày dùng thuốc theo chỉ định và phần trăm bệnh nhân không đảm bảo sự tuân thủ tối thiểu, cho thấy tỷ lệ không tuân thủ dao động từ 30% đến 70% và tỷ lệ tuân thủ đầy

đủ các biện pháp phòng ngừa bệnh ở các nước phát triển chỉ ở mức 28% [22]

1.3.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị tại Việt Nam

Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân đang điều trị ngoại trú tăng huyết áp tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về sử dụng thuốc là 55,7 %, thái độ đúng về sử dụng thuốc chiếm 35,8 % như vậy tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng và thái độ đúng chưa cao, cần phải có biện pháp giúp bệnh nhân có kiến thức dùng thuốc nhằm giúp cho việc sử dụng thuốc vừa hiệu quả vừa an toàn Ngoài ra, tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc là 49,5 % trong đó nhóm bệnh nhân có độ tuổi ≥ 50 có tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc cao hơn các nhóm có độ tuổi thấp hơn [7]

Một nghiên cứu khác cũng được tiến hành trên bệnh nhân tăng huyết áp do Nguyễn Tuấn Khanh thực hiện tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang, cho thấy số bệnh nhân

có uống thuốc mỗi ngày, uống thuốc theo toa của bác sỹ chiếm tỷ lệ 86,9 % và 87,4%, tái khám đều đặn theo hẹn là 83,1 %; bệnh nhân bỏ sót thuốc trong mỗi lần uống có tỷ

lệ là 73,2 % và đưa ra tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chung là 26,3% Phần lớn bệnh nhân có thực hành thay đổi lối sống trong điều trị bệnh tăng huyết áp, trong đó hạn chế ăn mặn được thực hiện nhiều nhất 78,1 %, kế tiếp là bỏ hút thuốc lá 73,2 %, hạn chế uống rượu 71% Nghiên cứu còn đưa ra thêm một số nguyên nhân khiến cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị, trong đó có tỷ lệ nhiều nhất là bệnh nhân sợ hạ huyết áp (65%), sợ tác dụng phụ của thuốc (53%), không đủ điều kiện kinh tế (48,6%), lý do quên thuốc có tỷ lệ thấp nhất 19,7% [12]

Nghiên cứu trên bệnh nhân basedow điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết Nghệ

An cho thấy có 60,4 % tỷ lệ bệnh nhân được khảo sát là tuân thủ tốt, còn tỷ lệ tuân thủ kém chiếm 39,6% Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị chủ yếu là do hay quên, không nhớ hoặc quá bận rộn hoặc ngại do phải đi lấy thuốc khó khăn (say xe, ở xa) chiếm tỷ lệ khá cao (40 %, 17,5% và 10 %), không có trường hợp nào bệnh nhân không uống thuốc do sợ tác dụng phụ Chi phí cao hoặc hết bảo hiểm cũng là trở ngại dẫn đến bỏ điều trị (tham khảo bảng 1.3) [5]

Bảng 1.3 Một số nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị ở bệnh nhân

basedow khảo sát tại bệnh viện nội tiết tỉnh Nghệ An [5]

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH NỘI TIẾT VÀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

1.4.1 Vài nét về bệnh nội tiết

Bệnh nội tiết là các bệnh rối loạn của hệ thống nội tiết Hệ thống nội tiết bao gồm các tuyến nội tiết Tuyến nội tiết tiết ra các chất ngấm thẳng vào máu rồi được vận chuyển tới các cơ quan và ảnh hưởng tới hoạt động của các cơ quan Các tuyến nội tiết trong cơ

thể người gồm có vùng dưới đồi, tuyến tùng, tuyến yên, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận, tuyến tụy và tuyến sinh dục [3]

Các bệnh nội tiết đang có xu hướng gia tăng mạnh mẽ trên toàn thế giới, đặc biệt

là bệnh đái tháo đường Theo báo cáo của liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2014 có

387 triệu người trên thế giới phải sống chung với ĐTĐ (chiếm 8,3 % dân số) trong đó 46,3 % là chưa được chẩn đoán ĐTĐ, ước tính đến năm 2035 số lượng này còn tăng thêm 205 triệu người nữa, và cứ 7 giây trên thế giới lại có 1 người chết vì ĐTĐ Bệnh ĐTĐ cũng đang là một gánh nặng kinh tế khổng lồ cho thế giới, chỉ riêng năm 2014 chi phí cho điều trị bệnh này đã lên tới 612 tỷ đô la, chiếm tới 1/9 chi tiêu chung cho chăm sóc sức khỏe [27] Còn theo số liệu WHO vào năm 2014, trên thế giới ước tính có khoảng 9% số người trên 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đường và số lượng người chết bởi căn bệnh này sẽ tăng hơn 50% trong vòng 10 năm tới Trong số những người mắc bệnh đái tháo đường thì có hơn 80 % sống tại các nước có thu nhập thấp và trung bình Dự đoán là đến năm 2030, đái tháo đường sẽ là nguyên nhân thứ 7 gây tử vong cho người dân [24],[ 30]

Tại Việt Nam theo các kết quả điều tra, năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lứa tuổi 30-64 toàn quốc là 2,7 % và tăng lên 5,4 %, như vậy là chỉ trong vòng 10 năm, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đã tăng 200% Đây là điều đáng báo động khi tỷ lệ gia tăng này nhanh hơn mức dự báo của thế giới (tăng 54% trong vòng 20 năm 2010-2030) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng tăng từ 7,7 % năm 2002 lên 13,7 % năm 2012 Kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ rất lớn người bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán bệnh tại cộng đồng Tỷ lệ người bệnh chưa được chẩn đoán năm 2002 là 64,6% còn năm 2012 là 63,6 % Trước đây, bệnh ĐTĐ type 2 thường xuất hiện ở những người trên 45 tuổi Điều đáng lo ngại hiện nay là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều Trên thực tế, nhiều bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc bệnh ở lứa tuổi còn rất trẻ: 11-15 tuổi Nguyên nhân chủ yếu là tỷ lệ thừa cân, béo phì đang tăng nhanh ở lứa tuổi thiếu niên, đây là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ type 2 [26]

ĐTĐ là bệnh mạn tính yêu cầu sử dụng thuốc hàng ngày Vì vậy số người mắc bệnh đái tháo đường tăng mạnh trong những năm qua trở thành gánh nặng lớn cho bảo

chi phí điều trị cho bệnh đái tháo đường hàng năm là 75 tỉ đồng Nếu tất cả bệnh nhân đái tháo đường được điều trị thì chi phí hàng năm ước tính lên tới 12.500 tỉ đồng, chiếm khoảng 25% kinh phí dành cho khám chữa bệnh nói chung ở Việt Nam Sử dụng thuốc hợp lý ở bệnh nhân ĐTĐ nói riêng và các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nói chung đang

là một yêu cầu cấp thiết trong xã hội để đảm bảo sức khỏe cho người dân và giảm gánh nặng cho nền kinh tế [29]

Cùng với ĐTĐ, bệnh về tuyến giáp (bệnh bướu cổ) cũng là một bệnh nội tiết khá phổ biến ở Việt Nam và đang có xu hướng gia tăng trong thời gian vừa qua Theo thống kê qua cuộc điều tra cơ bản của Bộ Y tế nước ta trước năm 1975, tại miền Bắc Việt Nam có gần 1,2 triệu người mắc bệnh bướu cổ Hiện nay theo một thống kê chưa đầy đủ, trên toàn quốc có khoảng trên 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ các loại Thống

kê của Bộ Y tế (1980-1985), số người mắc bệnh bướu cổ ở miền núi phía Bắc chiếm tỷ

lệ 30-40% trong nhân dân, có nơi tới 80% Ở đồng bằng phía Bắc có 6% người mắc bệnh bướu cổ Ở đồng bằng sông Cửu Long tỷ lệ này là 20-22% Hàng năm có khoảng 115.000 người được khám và chữa bệnh bướu cổ Chính vì lý do trên, bệnh bướu cổ được coi là một trong 8 bệnh xã hội cần dứt điểm loại bỏ mà Bộ Y tế nước ta đã quy định cho các tuyến xã, phường, thị trấn, quận, huyện [6]

1.4.2 Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương

1.4.2.1 Lịch sử ra đời và phát triển

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện tuyến cuối về điều trị các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa Bệnh viện được thành lập ngày 16/9/1969 với tên gọi là bệnh viện Nội tiết và được đổi thành bệnh viện Nội tiết Trung ương vào ngày 7/12/2009 Trong những năm qua, ngoài thực hiện công tác khám, điều trị theo chỉ số Bộ Y tế giao, bệnh viện còn đảm nhiệm hai chương trình Phòng chống các rối loạn thiếu hụt iod và Phòng chống đái tháo đường [2]

Tốc độ phát triển các bệnh nội tiết trong thời gian gần đây ngày càng tăng, làm cho số lượng bệnh nhân gia tăng nhanh chóng, do đó để giảm qua tải, bệnh viện đã triển khai thêm cơ sở 2 ở Tứ Hiệp- Thanh Trì (11/2012) song song với cơ sở 1 ở Thái Thịnh

1.4.2.2 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện

Số lượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện được thể hiện qua bảng 1.4

Bảng 1.4 Số bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương [2].

Hàng năm bệnh viện đón tiếp hàng trăm nghìn bệnh nhân đến khám (trung bình khoảng 1500 bệnh nhân/ngày) [2] Hầu hết tất cả mọi người tới khám đều được giải quyết trong ngày để tạo thuận lợi cho bệnh nhân Số liệu bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm hơn 92 % Do bệnh nội tiết có đặc thù là bệnh mạn tính, điều trị lâu dài nên công tác khám chữa bệnh của bệnh viện tập trung vào bệnh nhân điều trị ngoại trú

1.4.2.3 Cơ cấu tổ chức khoa Dược bệnh viện

Khoa dược hiện tại có 1 thạc sỹ, 3 dược sỹ đại học, 17 dược sỹ trung học và dược tá đảm nhiệm các công việc trong khoa Dược

Sơ đồ tổ chức của khoa Dược được thể hiện theo hình dưới đây

khám bệnh

Số bệnh nhân nội trú

Tỷ lệ % bệnh nhân nội trú

Số bệnh nhân ngoại trú

Tỷ lệ % bệnh nhân ngoại trú

Hình 1.4 Sơ đồ tổ chức khoa Dược

Tóm lại, thực trạng cấp phát thuốc và vấn đề sử dụng thuốc của bệnh nhân tại Việt Nam còn nhiều tồn tại và bất cập Mặt khác, tỉ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nội tiết (ĐTĐ, bệnh về tuyến giáp) đang gia tăng nhanh chóng, vì vậy cần phải dành sự quan tâm ngày càng lớn đối với việc sử dụng thuốc điều trị các bệnh này BVNTTW là cơ sở chuyên khoa đầu ngành về nội tiết của cả nước, từ khi thành lập đến nay chưa có đề tài nào đi sâu vào nghiên cứu thực trạng cấp phát thuốc và hiểu biết, tuân thủ điều trị của

bệnh nhân, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” Phân tích hoạt động cấp phát

thuốc tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2014” với mong muốn góp phần nâng

cao hiệu quả tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc và hiểu biết của người bệnh về sử dụng

Trưởng khoa Dược

Phó trưởng khoa Dược

Nghiệp vụ

Dược

Thống kê Dược

Dược lâm sàng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hoạt động cấp phát thuốc tại khoa Dược bệnh viện Nội tiết Trung ương và thực trạng tuân thủ điều trị trên bệnh nhân điều trị ngoại trú thông qua:

- Các thành viên khoa Dược, đặc biệt là bộ phận cấp phát ngoại trú thuốc bảo hiểm y tế

- Các bệnh nhân nhận thuốc tại quầy cấp phát thuốc BHYT

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết Trung ương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang bao gồm các nội dung sau:

- Đánh giá quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại quầy phát thuốc BHYT bao gồm quan sát các hoạt động cấp phát, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc theo sáu bước trong bảng kiểm (checklist) tại phụ lục 1 và tiến hành ghi chép, đánh dấu lại

- Khảo sát sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằng cách phỏng vấn bệnh nhân đến nhận thuốc BHYT ngoại trú theo mẫu câu hỏi phỏng vấn được xây dựng trên các chỉ số đánh giá sự tuân thủ của người bệnh (theo tài liệu MSH) tại phụ lục 2

Mô tả cắt ngang

Kết luận, ý kiến đề xuất

B1: Tiếp nhận đơn thuốc

B2: Hiểu và kiểm tra đơn thuốc

B3: Chuẩn bị thuốc, bao bì và ghi

nhãn

B4: Kiểm tra lại thuốc và đơn thuốc

B5: Ghi lại các hoạt động

B6: Phát thuốc và hướng dẫn, tư

vấn cho bệnh nhân

- Đánh giá của người bệnh về hoạt động tư vấn sử dụng thuốc

- Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc

- Tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh

- Mức độ hài lòng với nhân viên y tế

2.2.2 Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Z là hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%, ở đây Z=1,96

- d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể, ở đây chọn d= 0,05

Từ đó tính được số bệnh nhân cần phỏng vấn cùng với số lượt cấp phát cần quan sát

là N= 384, làm tròn mẫu thành 400

* Kỹ thuật chọn mẫu:

- Đối với quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú, sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp, tiến hành quan sát ngẫu nhiên vào tất cả các thời điểm trong ngày từ thứ 2 đến thứ 6 trong khoảng thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014, mỗi ngày quan sát 15-

20 mẫu cho đến khi đủ 400 lượt; quan sát hoạt động của dược sỹ quầy cấp phát từ lúc bệnh nhân xếp đơn thuốc cho tới khi bệnh nhân rời đi, dùng đồng hồ bấm giây tính toán thời gian cấp phát

- Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằng cách phỏng vấn ngẫu nhiên 400 bệnh nhân nhận thuốc tại quầy phát thuốc BHYT vào các ngày từ thứ 2

đến thứ 6 trong khoảng thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014 đến khi đủ số lượng; loại trừ các trường hợp nhận hộ thuốc cho người nhà, không tự sử dụng thuốc và mới điều trị tháng đầu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu sơ cấp thông qua:

- Phương pháp quan sát: quan sát trực tiếp các hoạt động cấp phát thuốc tại quầy

cấp phát thuốc BHYT để xác định thời gian cấp phát thuốc trung bình, số lượng cấp phát thuốc thực tế, số lượng thuốc dán nhãn đầy đủ và các chỉ số khác theo quy trình

cấp phát thuốc của MSH tại phụ lục 1

- Phương pháp phỏng vấn trực tiếp đối với bệnh nhân có BHYT điều trị ngoại trú

về hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng bệnh, tình hình tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ, người phát thuốc (so sánh với hướng dẫn sử dụng ghi trong đơn hoặc trong tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc) thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn được xây dựng dựa trên các chỉ số đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh theo MSH và tài liệu “Hướng dẫn đánh giá hoạt động sử dụng thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh” của

WHO, tham khảo tại phụ lục 2

2.2.4 Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu

- Phương pháp tỷ trọng: là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số

- Phương pháp so sánh: là phương pháp đối chiếu các số liệu nghiên cứu với nhau

để tìm ra giá trị lớn hơn hoặc nhỏ hơn, có thể là so sánh giữa các nghiên cứu hoặc với

số liệu chuẩn theo quy định

- Các số liệu được trình bày bằng bảng biểu và biểu đồ

- Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel 2013

2.3 CHỈ SỐ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc

Các chỉ số được sử dụng để đánh giá hoạt động cấp phát thuốc được trình bày theo bảng sau

Bảng 2.1 Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc

Số lượng thuốc được dán nhãn đầy đủ Tổng lượng thuốc được dán

nhãn đầy đủ/ tổng lượng thuốc cần dán nhãn(coi các thuốc không ra lẻ được dán nhãn đầy đủ)

Số lượt có tiến hành kiểm tra đơn về tính hợp lệ

3 Hiểu và kiểm

tra đơn thuốc

Số lần có tiến hành kiểm tra lại sự hợp

lý của đơn thuốc về thời điểm dùng, đường dùng, liều dùng, tương tác

Số lượt có liên hệ với bác sỹ trong trường hợp đơn có vấn đề

Số lượt hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra lại, hoàn thiện đơn thuốc không hợp lệ

4

Chuẩn bị

thuốc, bao gói,

dán nhãn

Số lượt lấy thuốc theo đúng tên, nồng

độ, dạng bào chế, số lượng ghi trong đơn

Số lượt có thực hiện lấy thuốc đảm bảo không mở nhiều hộp thuốc cùng lúc

(trường hợp ra lẻ thuốc) và không lấy thuốc cho nhiều đơn cùng một lúc

Số lượt lấy thuốc và đảm bảo quá trình

ra lẻ được tiến hành bằng các dụng cụ thích hợp (không để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc) trên bề mặt sạch (tờ giấy,nắp lọ, dụng cụ đếm…)

Số lượt lấy thuốc đảm bảo có bao bì riêng cho từng loại thuốc

5 Kiểm tra lại

thuốc lần cuối

Số lượt có kiểm tra lại lần cuối giữa đơn thuốc và bao bì đóng gói (tên,số lượng, liều, nhãn thuốc)

Số lượt thực hiện ký tên và giao thuốc cho bệnh nhân

6 Ghi chép lại

các hoạt động

Số lượt có lưu lại đơn thuốc (tên,tuổi bệnh nhân; tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng, số lượng, tên người cấp phát) sau khi cấp phát

Số lượt có thực hiện ghi chép lại hoạt động vào sổ theo dõi (lưu vào máy tính)