2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết Trung ương. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang bao gồm các nội dung sau:
- Đánh giá quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại quầy phát thuốc BHYT bao gồm quan sát các hoạt động cấp phát, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc theo sáu bước trong bảng kiểm (checklist) tại phụ lục 1 và tiến hành ghi chép, đánh dấu lại.
- Khảo sát sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằng cách phỏng vấn bệnh nhân đến nhận thuốc BHYT ngoại trú theo mẫu câu hỏi phỏng vấn được xây dựng trên các chỉ số đánh giá sự tuân thủ của người bệnh (theo tài liệu MSH) tại phụ lục 2.
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Phân tích hoạt động cấp phát thuốc tại BVNTTW
Hoạt động cấp phát và hướng dẫn sử dụng thuốc
Sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của người bệnh
Mô tả cắt ngang
Kết luận, ý kiến đề xuất B1: Tiếp nhận đơn thuốc
B2: Hiểu và kiểm tra đơn thuốc B3: Chuẩn bị thuốc, bao bì và ghi nhãn
B4: Kiểm tra lại thuốc và đơn thuốc B5: Ghi lại các hoạt động
B6: Phát thuốc và hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân
- Đánh giá của người bệnh về hoạt động tư vấn sử dụng thuốc.
- Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc.
- Tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh.
- Mức độ hài lòng với nhân viên y tế.
2.2.2. Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
* Xác định cỡ mẫu:
Số lượng mẫu được tính theo công thức xác định cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể:
N = Z2
(1-α/2) ×𝑃(1−𝑃)
𝑑2
- N: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu, trong trường hợp này chính là số lượt cấp phát thuốc và số bệnh nhân phỏng vấn
- P là tỷ lệ ước tính số bệnh nhân có kiến thức đầy đủ về sử dụng thuốc và số quy trình cấp phát thuốc thực hiện đủ các bước quy định, do chưa có số liệu nghiên cứu trước nên chọn P= 0,5
- Z là hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%, ở đây Z=1,96
- d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể, ở đây chọn d= 0,05
Từ đó tính được số bệnh nhân cần phỏng vấn cùng với số lượt cấp phát cần quan sát là N= 384, làm tròn mẫu thành 400.
* Kỹ thuật chọn mẫu:
- Đối với quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú, sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp, tiến hành quan sát ngẫu nhiên vào tất cả các thời điểm trong ngày từ thứ 2 đến thứ 6 trong khoảng thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014, mỗi ngày quan sát 15- 20 mẫu cho đến khi đủ 400 lượt; quan sát hoạt động của dược sỹ quầy cấp phát từ lúc bệnh nhân xếp đơn thuốc cho tới khi bệnh nhân rời đi, dùng đồng hồ bấm giây tính toán thời gian cấp phát.
- Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằng cách phỏng vấn ngẫu nhiên 400 bệnh nhân nhận thuốc tại quầy phát thuốc BHYT vào các ngày từ thứ 2
đến thứ 6 trong khoảng thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014 đến khi đủ số lượng; loại trừ các trường hợp nhận hộ thuốc cho người nhà, không tự sử dụng thuốc và mới điều trị tháng đầu.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu sơ cấp thông qua:
- Phương pháp quan sát: quan sát trực tiếp các hoạt động cấp phát thuốc tại quầy cấp phát thuốc BHYT để xác định thời gian cấp phát thuốc trung bình, số lượng cấp phát thuốc thực tế, số lượng thuốc dán nhãn đầy đủ và các chỉ số khác theo quy trình cấp phát thuốc của MSH tại phụ lục 1.
- Phương pháp phỏng vấn trực tiếp đối với bệnh nhân có BHYT điều trị ngoại trú về hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng bệnh, tình hình tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ, người phát thuốc (so sánh với hướng dẫn sử dụng ghi trong đơn hoặc trong tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc) thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn được xây dựng dựa trên các chỉ số đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh theo MSH và tài liệu “Hướng dẫn đánh giá hoạt động sử dụng thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh” của WHO, tham khảo tại phụ lục 2.
2.2.4. Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu
- Phương pháp tỷ trọng: là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số.
- Phương pháp so sánh: là phương pháp đối chiếu các số liệu nghiên cứu với nhau để tìm ra giá trị lớn hơn hoặc nhỏ hơn, có thể là so sánh giữa các nghiên cứu hoặc với số liệu chuẩn theo quy định.
- Các số liệu được trình bày bằng bảng biểu và biểu đồ. - Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel 2013.
2.3. CHỈ SỐ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.3.1. Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc 2.3.1. Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc
Các chỉ số được sử dụng để đánh giá hoạt động cấp phát thuốc được trình bày theo bảng sau
Bảng 2.1. Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc
STT Nội dung Chỉ số cụ thể Cách tiến hành, cách tính
1 Chỉ số đánh giá cơ bản
Thời gian cấp phát thuốc Tổng thời gian cấp phát/số phiếu
Số lượng thuốc được cấp phát thực tế Tổng lượng thuốc được phát thực tế/ Tổng lượng thuốc trong đơn
Số lượng thuốc được dán nhãn đầy đủ Tổng lượng thuốc được dán nhãn đầy đủ/ tổng lượng thuốc cần dán nhãn(coi các thuốc không ra lẻ được dán nhãn đầy đủ)
2 Tiếp nhận đơn thuốc
Số lượt đảm bảo đơn thuốc được xếp theo thứ tự
Số phiếu đảm bảo thực hiện đúng quy định/ Tổng số phiếu.
Số lượt có tiến hành kiểm tra đơn về tính hợp lệ
3 Hiểu và kiểm tra đơn thuốc
Số lần có tiến hành kiểm tra lại sự hợp lý của đơn thuốc về thời điểm dùng, đường dùng, liều dùng, tương tác Số lượt có liên hệ với bác sỹ trong trường hợp đơn có vấn đề
Số lượt hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra lại, hoàn thiện đơn thuốc không hợp lệ
4
Chuẩn bị thuốc, bao gói, dán nhãn
Số lượt lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, dạng bào chế, số lượng ghi trong đơn
Số lượt có thực hiện lấy thuốc đảm bảo không mở nhiều hộp thuốc cùng lúc
(trường hợp ra lẻ thuốc) và không lấy thuốc cho nhiều đơn cùng một lúc Số lượt lấy thuốc và đảm bảo quá trình ra lẻ được tiến hành bằng các dụng cụ thích hợp (không để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc) trên bề mặt sạch (tờ giấy,nắp lọ, dụng cụ đếm…)
Số lượt lấy thuốc đảm bảo có bao bì riêng cho từng loại thuốc
5 Kiểm tra lại thuốc lần cuối
Số lượt có kiểm tra lại lần cuối giữa đơn thuốc và bao bì đóng gói (tên,số lượng, liều, nhãn thuốc)
Số lượt thực hiện ký tên và giao thuốc cho bệnh nhân.
6 Ghi chép lại các hoạt động
Số lượt có lưu lại đơn thuốc (tên,tuổi bệnh nhân; tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng, số lượng, tên người cấp phát) sau khi cấp phát.
Số lượt có thực hiện ghi chép lại hoạt động vào sổ theo dõi (lưu vào máy tính) 7 Phát thuốc, hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh
Số lượt có thực hiện gọi tên bệnh nhân vào các khu vực lĩnh thuốc theo thứ tự Số lượt đảm bảo kiểm tra thẻ BHYT hoặc CMTND đúng so với các thông tin trên đơn thuốc
Phát kèm túi đá khô (gel lạnh, tuyết carbonic,…) nếu đơn thuốc có thuốc cần bảo quản lạnh
Số lượt có yêu cầu bệnh nhân ký tên và xác nhận đã nhận đủ thuốc trước khi bệnh nhận ra về, lưu lại đơn thuốc Số lượt có tư vấn trực tiếp cho bệnh nhân về liều (liều 1 lần, liều trong ngày), thời điểm uống thuốc (tương quan với bữa ăn), cách sử dụng (nhai, ngậm, uống với nhiều nước,…), bảo quản thuốc.
Số lượt thực hiện tư vấn kỹ hơn cho bệnh nhân những thuốc có dạng bào chế đặc biệt, cách sử dụng thuốc đặc biệt
Số lượt có tư vấn về thời gian thuốc phát huy tác dụng, nhấn mạnh để bệnh nhân hiểu về lợi ích của việc dùng đúng, đủ các thuốc được kê
Số lượt có thực hiện trao đổi về thời gian uống thuốc phù hợp với lịch sinh hoạt, và chế độ ăn uống, luyện tập phù hợp với tình trạng bệnh
Số lượt có tiến hành trao đổi về các phản ứng bất lợi có thể xảy ra, cách ngăn ngừa và khắc phục khi gặp các phản ứng bất lợi này
Số lượt tư vấn cho bệnh nhân việc cần làm khi trót quên một liều, khi đã hết đơn thuốc
Số lần có trao đổi với bệnh nhân về các vấn đề liên quan đến tương tác thuốc- thuốc, thuốc-thức ăn, thuốc-đồ uống. Số lượt có kiểm tra lại việc nắm thông tin của bệnh nhân
Số lượt thực hiện tóm tắt lại thông tin, nhấn mạnh những điểm chính
Số lượt đảm bảo thái độ trong khi tư vấn :lịch sự, hòa nhã và đúng mực.
2.3.2. Các chỉ số đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Các chỉ số dùng để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân được trình bày theo bảng sau
Bảng 2.2.Chỉ số đánh giá sự tuân thủ điều trị trên bệnh nhân
STT Nội dung Chỉ số Cách tiến hành
1
Đánh giá của người bệnh về hoạt động tư vấn sử dụng thuốc
Số lượng người bệnh được bác sỹ giải thích về tình trạng bệnh
Số ý kiến mỗi phiếu cụ thể/ tổng số phiếu Số lượng người bệnh được bác sỹ giải thích
về tác dụng chính và cách sử dụng các thuốc trong đơn
Số lượng bệnh nhân được bác sỹ hướng dẫn về tương tác thuốc-thuốc, thuốc – thức ăn Số bệnh nhân được hướng dẫn về chế độ ăn uống luyện tập phù hợp với tình trạng bệnh.
Số lượng bệnh nhân được người phát thuốc hướng dẫn cách sử dụng thuốc
Số lượng bệnh nhân được người phát thuốc hướng dẫn cách bảo quản thuốc
Số lượng người bệnh được hướng dẫn về cách sử dụng một vài dạng bào chế đặc biệt
2 Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc
Số lượng người bệnh biết về tình trạng bệnh
Số lượng người bệnh biết về tác dụng của thuốc
Số lượng bệnh nhân biết về cách sử dụng thuốc
Số lượng người bệnh biết về cách bảo quản thuốc
Số lượng bệnh nhân biết về tác dụng không mong muốn của thuốc
Số lượng bệnh nhân biết về thời gian có tác dụng của thuốc
3 Tuân thủ sử dụng thuốc
Số bệnh nhân ngừng sử dụng thuốc khi thấy tình trạng cải thiện
Số bệnh nhân thực hiện tái khám Xử trí khi gặp tác dụng phụ
Số bệnh nhân đã từng quên uống thuốc và xử trí
4 Mức độ hài lòng với nhân viên y tế
Hài lòng với bác sỹ
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân tích hoạt động cấp phát thuốc BHYT ngoại trú tại BVNTTW 3.1.1.1. Mô tả chung về hoạt động cấp phát thuốc 3.1.1.1. Mô tả chung về hoạt động cấp phát thuốc
Với hơn 92 % bệnh nhân điều trị ngoại trú thì quy trình cấp phát thuốc ngoại trú trở thành nội dung rất quan trọng của bộ phận cấp phát ngoại trú tại BVNTTW. Quy trình cấp phát thuốc càng khoa học, hợp lý sẽ giúp tiết kiệm nguồn nhân lực, thời gian cũng như nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, 6 bước cơ bản trong quy trình cấp phát thuốc được trình bày theo quy trình ở phụ lục 1.
Bệnh nhân sau khi thăm khám và có đơn thuốc của bác sỹ sẽ đến quầy thu phí xác nhận chi phí, sau đó xuống quầy phát thuốc bảo hiểm. Tại đây, dược sỹ trung học phụ trách ra lẻ tiếp nhận và duyệt đơn trên phần mềm sau đó chuẩn bị thuốc, chuẩn bị nhãn (đối với các thuốc phải ra lẻ), tập hợp thuốc rồi chuyển qua bộ phận phát thuốc, tiến hành kiểm tra đơn thuốc lại lần cuối, kiểm tra thẻ bảo hiểm rồi tiến hành phát cho người bệnh. Tuy nhiên quy trình cấp phát mới chỉ dừng lại ở việc cấp đúng và đủ thuốc chứ chưa quan tâm đến việc hướng dẫn và tư vấn cách sử dụng thuốc cũng như bảo quản thuốc, chỉ cung cấp các thông tin này khi người bệnh hỏi lại. Đối với bệnh nhân ĐTĐ có sử dụng các dạng insulin đường tiêm được hướng dẫn sang phòng tư vấn để được tư vấn về cách sử dụng.
3.1.1.2. Các chỉ số phân tích chung
Đề tài tiến hành nghiên cứu bằng cách quan sát hoạt động cấp phát thuốc cho 400 bệnh nhân lĩnh thuốc BHYT tại quầy cấp phát thuốc BHYT tại bệnh viện, thời gian cấp phát thuốc được tính từ lúc bệnh nhân đến điểm phát thuốc tới khi bệnh nhân rời đi, không tính thời gian chờ đợi thu được kết quả sau:
Khu vực quầy, tủ chứa thuốc đảm bảo sạch sẽ, ngăn nắp; nhân viên quầy cấp phát có mặc áo blu và đeo thẻ nhân viên theo đúng quy định
Quầy cấp phát luôn có sẵn các loại bao bì, nhãn phụ tiện cho việc ra lẻ, đóng gói thuốc.
Thời gian cấp phát thuốc theo dõi được như sau
Bảng 3.1.Thời gian cấp phát thuốc
Nội dung Kết quả
Số lượt khảo sát 400 Tổng thời gian phát thuốc(phút) 780,2 Thời gian phát thuốc trung bình(phút) 1,95 ± 0,74
Nhận xét:
Thời gian cấp phát thuốc trung bình cho bệnh nhân BHYT là 1,95 phút, và thời gian cấp phát thuốc chủ yếu rơi vào khoảng từ 1 phút đến 3 phút. Thời gian cấp phát thuốc này là tương đối ngắn, dược sỹ chỉ có thể tập trung vào việc cấp phát thuốc đúng và đủ cho bệnh nhân chứ không có thời gian trao đổi và tư vấn về cách sử dụng thuốc và bảo quản thuốc đúng đắn, hợp lý.
Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế được thể hiện trong bảng:
Bảng 3.2.Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế
Nội dung Kết quả
Số thuốc được cấp phát thực tế 1968 Tổng số thuốc 1969
Tỷ lệ % 99,9
Nhận xét:
Có 99,9 % tỷ lệ thuốc trong đơn BHYT được cấp phát, tương đương với 399 lượt cấp phát thuốc đầy đủ (trên tổng số 400 lượt), có một lượt cấp phát thuốc không đầy đủ nhưng cũng chỉ là do lỗi kết nối phần mềm giữa kho thuốc và phòng khám của bác sỹ và
đã có khắc phục kịp thời đảm bảo bệnh nhân nhận đủ thuốc. Như vậy khả năng cung ứng và dự trữ thuốc BHYT của bệnh viện khá tốt.
Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ như sau:
Bảng 3.3.Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ.
Nội dung Kết quả
Số thuốc được dán nhãn đầy đủ 1963 Số thuốc được cấp phát thực tế 1969 Số thuốc ra lẻ 6
Tỷ lệ % 99,7
Nhận xét:
Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 99,7 % tuy nhiên do hầu hết các thuốc được cấp phát đều còn bao gói của nhà sản xuất nên được coi là có nhãn đầy đủ, chỉ có 0,3 % thuốc không có nhãn đầy đủ đều là các trường hợp có ra lẻ và đều ghi thiếu tên thuốc, khoảng thời gian dùng thuốc.
3.1.1.3. Tiếp nhận đơn thuốc
Bảng 3.4. Kết quả quan sát quá trình tiếp nhận đơn thuốc
Nội dung Kết quả Tỷ lệ %
Tổng số đơn 400 100 Số lượt đảm bảo đơn thuốc xếp theo thứ tự 400 100 Số lượt có kiểm tra đơn về tính hợp lệ 400 100
Nhận xét:
Tỷ lệ 100 % cho thấy bước tiếp nhận đơn thuốc được thực hiện rất tốt, đảm bảo tính chính xác trong quá trình cấp phát thuốc và hạn chế được những sai sót về mặt pháp lý, quy định.
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá bước hiểu và kiểm tra đơn thuốc
Nội dung Số lượng
( n=400) Tỷ lệ %
Số lần có tiến hành kiểm tra lại đơn thuốc về thời điểm dùng,
đường dùng, liều dùng, tương tác 0 0