Phân tích danh mục thuốc sử dụng năm 2013 của khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện e TW

Hoạt động lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện Hoạt động lựa chọn thuốc là công việc quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc, với nhiệm vụ xác định nhu cầu về chủng loại t

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HÀ

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG NĂM 2013

CỦA KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HÀ

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG NĂM 2013

CỦA KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN E TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện khóa luận tốt nghiệp này trong suốt thời gian qua em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quan tâm tận tình, chỉ bảo của các thầy, cô giáo, các bác sĩ, dược sĩ, gia đình và bạn bè Những giúp đỡ quý báu ấy đã giúp em hoàn thành khóa luận đồng thời cũng cho em hiểu thêm về cách tư duy, tiếp cận với công tác nghiên cứu khoa học

Nhân đây cho em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới

DS.Nguyễn Phương Chi - giảng viên bộ môn Quản lí và Kinh tế Dược và TS

Vũ Thị Thu Hương – Phó trưởng khoa Dược bệnh viện E Trung ương đã

trực tiếp hướng dẫn tận tình, chỉ bảo cho em suốt thời gian làm khóa luận

Em xin cảm ơn TS.Vũ Đức Định, bác sĩ Trần Minh Giám và các bác

sĩ khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện E đã nhiệt tình giúp đỡ em thực hiện khóa luận

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Quản lí và Kinh

tế dược, các anh chị trong khoa Dược bệnh viện E Trung ương đã luôn giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới bố mẹ và toàn thể thầy cô, anh em bạn bè luôn động viên tinh thần trong suốt quá trình

em học tập, rèn luyện ở trường Đại học Dược Hà Nội

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Hà

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……1

Chương 1: TỔNG QUAN……… …….3

1.1 Hoạt động lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện 3

1.1.1 Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện 3

1.1.2 Tiêu chí lựa chọn thuốc 3

1.1.3 Các bước xây dựng danh mục thuốc 5

1.2 Một số phương pháp phân tích danh mục thuốc trong bệnh viện 5

1.2.1 Phân tích VEN 6

1.2.2 Phân tích ABC : 9

1.2.3 Một số nghiên cứu phân tích ABC - VEN trên thế giới và Việt Nam 10

1.2.4 Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD (Defined Daily Dose) 12

1.2.5 Một số phương pháp phân tích cơ cấu danh mục thuốc 13

1.3 Một vài nét về bệnh viện E Trung ương 15

1.3.1 Khái quát về bệnh viện 15

1.3.2 Khoa hồi sức cấp cứu 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 17

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 17

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu: 17

2.4 Chỉ số và biến số nghiên cứu 18

2.4.1 Chỉ số nghiên cứu 18

2.4.2 Biến số nghiên cứu 19

2.5 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 20

2.5.1 Phân tích ABC : 20

2.5.2 Phân tích ma trận ABC - VEN : 20

2.5.3 Tính liều DDD 20

2.5.4 Phân tích nhóm điều trị 21

2.5.5 Xử lí số liệu 21

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………22

3.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo chủng loại 22

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc phân loại theo tác dụng dược lí 22

3.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 23

3.1.3 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo tên biệt dược, tên INN 23

3.1.4 Cơ cấu danh mục thuốc đa thành phần, đơn thành phần 24

3.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại đường dùng 24

3.2 Phân tích ABC/VEN danh mục thuốc năm 2013 khoa HSCC 25

3.2.1 Phân tích ABC 25

3.2.2 Cơ cấu danh mục thuốc theo phương pháp phân tích VEN 30

3.2.3 Kết quả phân tích ma trận ABC - VEN 32

BÀN LUẬN………36

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……… 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

AHFS American Hospital Formulary

servise

Hướng dẫn phác đồ điều trị trong các bệnh viện

Mỹ C3G

C4G

Cephalosporin thế hệ 3 Cephalosporin thế hệ 4

COPD Chronic Obstructive Pulmonary

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

V: Thuốc tối cần E: Thuốc thiết yếu N: Thuốc không thiết yếu D: Thuốc có thể có

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các tiêu chí lựa chọn thuốc 4

Bảng 1.2 Định nghĩa các thuốc V, E, N 6

Bảng 1.3 Hướng dẫn cho phân loại VEN của WHO 9

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật khoa HSCC 16

Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu 19

Bảng 3.6 Cơ cấu danh mục thuốc phân loại theo tác dụng dược lí 22

Bảng 3.7 Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 23

Bảng 3.8 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo tên biệt dược, tên INN 24

Bảng 3.9 Cơ cấu danh mục thuốc đa thành phần, đơn thành phần 24

Bảng 3.10 Cơ cấu danh mục thuốc phân loại theo đường dùng 25

Bảng 3.11 Kết quả phân tích ABC 26

Bảng 3.12 Cơ cấu thuốc theo nhóm điều trị trong nhóm A 27

Bảng 3.13 Kết quả DDD/100 ngày - giường 28

Bảng 3.14 Chi phí cho một liều DDD của các thuốc chống khuẩn nhóm A29 Bảng 3.15 Kết quả phỏng vấn VEN 30

Bảng 3.16 Thuốc cùng hoạt chất khác dạng bào chế phân loại khác nhau30 Bảng 3.17 Cơ cấu danh mục thuốc theo phương pháp phân tích VEN 31

Bảng 3.18 Kết quả phân tích ma trận ABC - VEN 32

Bảng 3.19 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân nhóm I, II, III 33

Bảng 3.20 Cơ cấu nhóm thuốc AN 34

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ các bước xây dựng DMT 5

Hình 1.2 Các bước phân tích VEN 8

Hình 1.3 Sơ đồ các bước tính liều DDD 13

Hình 3.4 Biểu đồ cơ cấu A, B, C 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kinh tế phát triển và ổn định là điều kiện để con người đang ngày càng chăm lo tới sức khỏe nhiều hơn Tốc độ tăng trưởng kinh tế bình quân/năm từ 5% trở lên trong giai đoạn từ năm 2005 đến năm 2013[18] Vì thế chi phí tiền thuốc cũng tăng dần qua mỗi năm, tổng giá trị thuốc sử dụng liên tục tăng, đến năm 2013 đã là 2775 triệu USD[8] Trong đó tiền thuốc tiêu thụ ở các bệnh viện chiếm tỉ lệ cao khoảng 30 - 50% tổng kinh phí sử dụng[11, 12] Tuy nhiên tại các bệnh viện vẫn còn xảy ra hiện tượng sử dụng thuốc chưa hợp lý, tỷ lệ sử dụng kháng sinh còn cao[4].Chính vì vậy việc phân tích danh mục thuốc sử dụng là rất cần thiết đối với các cơ sở khám chữa bệnh

Đáp ứng nhu cầu trên, Bộ y tế đã ban hành thông tư 21/2013 TT-BYT

Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh

viện góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí.Thông tư cũng đưa ra các phương pháp để phân tích việc sử dụng thuốc; trong đó điển hình là phương pháp phân tích ABC - VEN

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa Trung ương hạng I có số lượng bệnh nhân không ngừng tăng lên mỗi năm và hiện nay đã đạt 825 giường bệnh thực kê.Khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện E Trung ương là khoa có mô hình bệnh tật đa dạng, phong phú với tổng tiền thuốc sử dụng lớn nhất bệnh viện Tổng tiền thuốc sử dụng của khoa Hồi sức cấp cứu năm 2013 chiếm 8,80% tổng tiền thuốc sử dụng của bệnh viện E và cao gấp đôi so với mức trung bình của 22 khoa lâm sàng (14,54%) Vì vậy đối với khoa Hồi sức cấp cứu việc sử dụng thuốc hợp lí là rất cần thiết

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích danh mục thuốc sử dụng

năm 2013 của khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện E Trung ương” với 2 mục

tiêu :

1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng năm 2013 của khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện E Trung ương

2 Phân tích ABC - VEN danh mục thuốc sử dụng năm 2013 của khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện E Trung ương

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Hoạt động lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện

Hoạt động lựa chọn thuốc là công việc quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc, với nhiệm vụ xác định nhu cầu về chủng loại thuốc, làm cơ sở để đảm bảo tính chủ động trong cung ứng thuốc cũng như tính hiệu quả, an toàn, tiết kiệm và sử dụng hợp lí nguồn ngân sách trong quá trình điều trị [9]

Thông tư 21/2013 TT-BYTQuy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng

Thuốc và điều trị trong bệnh viện đã quy định nguyên tắc xây dựng danh mục

thuốc (DMT), tiêu chí lựa chọn thuốc và các bước xây dựng DMT [6]

1.1.1 Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện

a Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều

trị trong bệnh viện;

b Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;

c Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và

áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

e Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

f Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do

Bộ Y tế ban hành;

g Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước[6]

1.1.2 Tiêu chí lựa chọn thuốc

Bộ y tế đã đưa ra các tiêu chí lựa chọn thuốc cụ thể trong Thông tư 21/2013 TT-BYT (Bảng 1.1) [6]

Bảng 1.1 Các tiêu chí lựa chọn thuốc

1 Hiệu quả điều trị Đủ bằng chứng tin cậy, an toàn thông qua kết

quả thử nghiệm lâm sàng

2 Dạng bào chế

Sẵn có ở dạng bào chế thích hợp, đảm bảo sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định

4 Chi phí - hiệu quả

Phân tích giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không

so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc,

sử dụng khi các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng

5 Thuốc ở dạng đơn chất Ưu tiên lựa chọn

6 Thuốc ở dạng phối hợp nhiều

thành phần

Phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất;

1.1.3 Các bước xây

Theo Thông tư 21/2013 TT

họa theo sơ đồ Hình

Hình 1.1 1.2 Một số phương pháp phân tích danh m

Có 4 phương pháp chính đ

thuốc.Trong đó có phương pháp thu th

phương pháp như phân tích ABC, VEN

ớc xây dựng danh mục thuốc

Thông tư 21/2013 TT-BYT các bước xây dựng DMT đư

1.1 [6]

Hình 1.1 Sơ đồ các bước xây dựng DMT ương pháp phân tích danh mục thuốc trong bệnh viện.

Có 4 phương pháp chính để điều tra, nghiên cứu tình hình s

Trong đó có phương pháp thu thập số liệu tổng h

ơng pháp như phân tích ABC, VEN và phương pháp phân tích li

ng để nhận định những vấn đề lớn trong s

Danh mục thuốc

Thu thập thông tin thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, ADR của thuốc, sai sót trong điều trị

Phân loại thuốc theo nhóm điều trị và VEN

1.2.1 Phân tích VEN

Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như bảng sau [6]:

(Non-drugs)

Là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh

có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của

thuốc

Ngoài ra, có nhiều nghiên cứu sử dụng cách phân chia thuốc theo cách gọi khác là VED – Vital (Thuốc tối cần), Essential (Thuốc thiết yếu), và Desirabale (Thuốc có thể cần) có cách phân loại cũng tương tự VEN [28] Một nghiên cứu ở Delhi Ấn Độ nhà nghiên cứu sắp xếp các thuốc vào các nhóm V, E, D bằng cách phân loại thuốc tối cần vào nhóm V, thiết yếu vào nhóm E, có thể cần vào nhóm D Các thuốc cần thiết cho sự sống còn, là một phần của chương trình quốc gia và phải luôn có sẵn được xếp vào nhóm V

Các mặt hàng có nhu cầu thấp hơn và có thể thiếu trong một thời gian ngắn ở trung tâm y tế được xếp trong nhóm E Các mục còn lại với tính chất thấp nhất, sự thiếu hụt thuốc sẽ không có hại cho sức khỏe của bệnh nhân, được đưa vào nhóm D Sắp xếp VED vào từng hạng mục được thống nhất bởi một giảng viên, một bác sĩ nội trú và một sinh viên sau đại học [22]

1.2.1.1 Ứng dụng của phân tích VEN :

Ứng dụng chính của phân tích VEN là chỉ ra ưu tiên cho việc lựa chọn thuốc, mua sắm thuốc và sử dụng trong hệ thống cung ứng, hướng dẫn các hoạt động quản lý hàng tồn kho và xác định giá thuốc hợp lý [28]

Các thuốc V và E nên được ưu tiên trong lựa chọn, đặc biệt khi nguồn quỹ không nhiều.Phân tích danh mục VEN cũng có thể tác động lên quá trình mua sắm và lựa chọn nhà cung cấp Nên ưu tiên đặt hàng, dự trữ, đảm bảo đủ

số lượng các thuốc V và E trước [28]

Tổng kết việc sử dụng bằng hệ thống phân loại VEN có thể cho thấy việc sử dụng dưới mức (cần thiết) các thuốc V hoặc E hoặc sử dụng nhiều (vượt mức) các thuốc N Hệ thống VEN hoặc VN có thể được so sánh với phân tích ABC và phân tích theo nhóm điều trị để giám sát tình hình sử dụng thực tế giữa các thuốc ưu tiên

1.2.1.2 Các bước của phântíchVEN

Bộ y tế đưa ra thông tư 21/2013 TT-BYTThông tư Quy định về tổ chức

và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện chỉ hướng dẫn

các bước phân tích VEN sơ lược chưa chỉ ra các tiêu chí để phân loại thuốc nào là V, E hay N Các bước phân tích VEN như hình sau [6]:

Tổ chức Y tế th

(MSH) đưa ra những tiêu chí đ

trên định nghĩa thuốc V, E, N và hư

nghiên cứu đã xây dự

E Trung ương (Phụ l

WHO nhóm nghiên c

nghiên cứu xây dựng mô hình b

Trung ương và MHBT đư

độ phổ biến của bệnh trong khoa

Từng thành viên HĐTVĐT sắp xếp các thuốc theo nhóm V, E, N

Kết quả được tổng hợp và thống nhất

Lựa chọn và loại bỏ các phương án trùng lắp

Xem xét, hạn chế mua hoặc loại bỏ các thuốc N nếu có thể

Xem xét lại số lượng mua dự kiến, ưu tiên mua, dự trữ các thuốc V, E trước thuốc N

Giám sát đơn đặt hàng và lượng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn nhóm N

Hình 1.2 Các bước phân tích VEN

thế giới (WHO) phối hợp Trung tâm khoa h

ng tiêu chí để phân loại thuốc V, E, N (B

c V, E, N và hướng dẫn phân loại VEN cựng tiêu chí phân loại VEN phù hợp vớlục 1) Về tiêu chí “Tần suất bệnh lí” theo hưWHO nhóm nghiên cứu không đánh giá được tiêu chí này Do đó nhóm

ng mô hình bệnh tật (MHBT) tại khoa HSCC bTrung ương và MHBT được cung cấp cho bác sĩ để làm căn c

nh trong khoa

Từng thành viên HĐTVĐT sắp xếp các thuốc theo nhóm V, E, N

Kết quả được tổng hợp và thống nhất

Lựa chọn và loại bỏ các phương án trùng lắp

Xem xét, hạn chế mua hoặc loại bỏ các thuốc N nếu có thể

Xem xét lại số lượng mua dự kiến, ưu tiên mua, dự trữ các thuốc V, E trước thuốc N

Giám sát đơn đặt hàng và lượng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn nhóm N

p Trung tâm khoa học quản lí y tế

Từng thành viên HĐTVĐT sắp xếp các thuốc

Lựa chọn và loại bỏ các phương án trùng lắp

Xem xét, hạn chế mua hoặc loại bỏ các thuốc N

Giám sát đơn đặt hàng và lượng tồn kho của

Bảng 1.3.Hướng dẫn cho phân loại VEN của WHO

Hiếm gặp Hiếm gặp

Hiệu quả điều trị của thuốc

Phòng ngừa bệnh nặng

Điều trị khỏi bệnh nặng

Điều trị bệnh nhẹ, điều trị triệu chứng

Có hiệu quả điều trị đã được chứng minh

Không có hiệu quả điều trị rõ ràng

Có

Có Không Luôn luôn Không

Không

Có

Có thể Thường có Hiếm khi

Không Không

 Ứng dụng của phân tích ABC:

Phân tích ABC là một công cụ rất hiệu quả với các áp dụng trong lựa chọn, mua sắm, quản lý phân phối và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý [28] Trong quá trình lựa chọn thuốc có thể xem xét các thuốc nhóm A để lựa chọn thuốc khác thay thế giá rẻ hơn có sẵn trong danh mục hoặc trên thị trường Phân tích ABC hữu ích với các hoạt động: xác định tần suất đặt hàng, giám sát tình trạng đặt hàng, giám sát mua sắm ưu tiên, so sánh mua sắm thực tế và

kế hoạch của cơ sở y tế [28]

Ngoài việc lựa chọn và mua sắm, phân tích ABC còn giúp ích cho các hoạt động phân phối và quản lý tồn kho như: giám sát thời hạn sử dụng, tiến

độ giao hàng, lượng bán, dự trữ

Trong quá trình sử dụng thuốc bằng việc tổng kết các thuốc sử dụng nhiều phân tích ABC có thể chỉ ra các thuốc sử dụng quá mức và dưới mức Một nghiên cứu cho kết quả phân tích ABC nếu thực hiện, sẽ cho phép kiểm soát hiệu quả hơn hai phần ba tổng số chi phí bằng cách chỉ kiểm soát một phần tư các mặt hàng [25] Tại một bệnh viện ở Ấn Độ nghiên cứu cho thấy quản lý hàng tồn kho thuốc nếu dựa theo phân tích ABC thì chỉ cần thiết kiểm soát 24 loại thuốc (trong số 165) từ nhóm A tiêu thụ khoảng 70% ngân sách thuốc [27]

 Các bước phân tích ABC:

Đã được quy định cụ thể trong thông tư 21/2013 TT-BYT Quy định về

tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện[6]

1.2.3 Một số nghiên cứu phân tích ABC - VEN trên thế giới và Việt Nam

Phân tích ABC được tiến hành nhiều ở các bệnh viện trong nước và các nghiên cứu trên thế giới, do có quy trình cụ thể, các bước rất dễ thực hiện, có nhiều phần mềm hỗ trợ phân tích ABC

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về phân tích ABC - VEN.Ở châu Phi, nước Uganda năm 2012 trong danh mục thuốc thiết yếu và chăm sóc sức khỏe (Essential Medicines and Health Supplies List for Uganda) đã đưa ra những loại thuốc ưu tiên, vật tư để mua sắm bằng sử dụng phân loại VEN [29]

Tại châu Á các nghiên cứu cho thấy phân tích ma trận ABC – VED thu được nhóm I (bao gồm AV, AE, AD, BV và CV)chiếm tỉ lệ từ 21,00 - 35,15% về số lượng, nhóm II (bao gồm BE, CE, BD)chiếm tỉ lệ từ 51,17 - 59,39% so với tổng số lượng thuốc[24, 26, 27] Nghiên cứu tại nhà thuốc của

Ấn Độ năm 2010 cho kết quả như sau: trên phân tích ma trận ABC-VED nhóm I, II, III tương ứng chiếm 22,09%, 54,63% và 23,28% về số lượng và chiếm tỉ lệ lần lượt 74,21%, 22,23% và 3,56% so với tổng lượng tiền tiêu thụ thuốc Sắp xếp các thuốc vào các nhóm VED được thảo luận bởi một nhóm bao gồm các bác sĩ và dược sĩ [24]

Một nghiên cứu phân tích ABC - VED khác tại một bệnh viện năm

2011 - 2012cho kết quả như sau: trong số 1.536 thuốc nghiên cứu có 6,77% (104), 19,27% (296) và 73,95% (1136) thuốc tương ứng thuộc nhóm A, B và

C Phân tích VED cho thấy rằng nhóm thuốc tối cần (V) chiếm 13,14% (201), nhóm thuốc thiết yếu (E) chiếm 56,37% (866) và nhóm N chiếm 30,49% (469) thuốc Phân tích ma trận ABC-VED cho thấy rằng chỉ có 322 (21,00%) thuốc trong 1536 thuốc thuộc loại I sẽ cần quan tâm nhất Nhóm II và nhóm III chiếm tỉ lệ tương ứng 51,17% và 27,83% về số lượng [26]

Ở Việt Nam, nghiên cứu danh mục thuốc tại 7 bệnh viện tuyến Trung ương năm 2009 cho kết quả số khoản mục thuốc chiếm 70% tổng giá trị sử dụng (nhóm A) nằm trong khoảng từ 11,2% đến 12,7% tổng số khoản mục thuốc Số khoản mục thuốc nhóm B chiếm 16,0 – 17,4 % và số khoản mục thuốc nhóm C chiếm 69,9 – 72,8 % tổng khoản mục thuốc [14]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2008 về tác động của phương pháp phân tích ABC – VEN lên xây dựng danh mục thuốc cho kết quả tổng giá trị tiểu nhóm AN sử dụng trước can thiệp là 2.743,2 triệu đồng (3,5%) đã giảm còn 1.069,1 triệu đồng (1,2%) sau can thiệp [17]

Tác giả Trần Minh Hiệp phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh

viện Đà Nẵng 2013 cho thấy: phân tích ma trận ABC - VEN đã chỉ ra kinh

phí thuốc tập trung phần lớn ở nhóm I chiếm 82,13% tổng kinh phí sử dụng thuốc Mặt khác nhóm III – nhóm thuốc sử dụng ít kinh phí, không thiết yếu chiếm tỷ lệ nhỏ (chiếm 1,12% tổng kinh phí sử dụng thuốc) Trong đó nhóm

AN chiếm 3,01% tổng chi phí sử dụng thuốc gồm 2 hoạt chất: L – Ornithin –

L - Aspartate (chiếm 1,89%) và acid amin (chiếm 1,12%) [12]

Nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 phân tích ma trận ABC - VEN DMT sử dụng cho kết quả nhóm AN chiếm tỉ lệ 13,2% so với tổng kinh phí sử dụng thuốc Nhóm A gồm 7 nhóm phân loại theo tác dụng dược lí, trong đó nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất cả về số lượng (chiếm 30,8%) và về giá trị (chiếm 31,1%) [10]

1.2.4 Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD (Defined Daily Dose)

Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD được ra đời và phát triển đồng thời với hệ thống phân loại ATC Hệ thống phân loại ATC/DDD là một công

cụ cho các nghiên cứu về sử dụng thuốc nhằm cải thiện chất lượng của việc

sử dụng thuốc Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác [5]

 Định nghĩa liều xác định trong ngày (DDD)

Đơn vị đo lường sử dung thuốc DDD được tính theo liều xác định hàng ngày của mỗi thuốc DDD là liều tổng cộng trung bình của một thuốc dùng cho một ngày cho một chỉ định ở người trưởng thành [5, 21]

 Ý nghĩa liều DDD

DDD chỉ là một đơn vị đo lường kĩ thuật về sử dụng thuốc, không phản ánh liều dùng thực tế nhưng nó có ý nghĩa để theo dõi, giám sát đánh giá về tình hình tiêu thụ và sử dụng hợp lí hay không Một số thuốc không thể dùng liều DDD để theo dõi: dịch truyền, vacxin, thuốc tê – mê, thuốc ngoài da, thuốc cản quang…[5] Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, liều DDD có thể được tính trên 1000 dân mỗi ngày, DDD trên 1 người mỗi năm hoặc liều DDD được tính trên 100 ngày - giường [30]

 Các bước tính DDD [6]

Hình 1.3 Sơ đồ các bước tính liều DDD

 Một vài kết quả phân tích liều DDD ở Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu phân tích liều DDD áp dụng trên nhóm kháng sinh Phân tích hoạt động sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Uông Bí cho thấy lượng kháng sinh tiêu thụ là 63,20 DDD/100 ngày - giường Nhóm beta – lactam có liều DDD tiêu thụ trong một năm cao nhất trong các nhóm kháng sinh với giá trị số DDD là 39,18 DDD/100 ngày - giường[19]

Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 – 2011 khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh cho kết quả nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4

có giá trị DDD/100 ngày – giường nằm viện cao nhất (214,55) [16]

1.2.5 Một số phương pháp phân tích cơ cấu danh mục thuốc

Có nhiều cách để phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng như phân tích theo thành phần (thuốc đơn, đa thành phần), xuất xứ, đường dùng của thuốc (đường tiêm - truyền, đường uống, đường hít, nhỏ mắt, nhỏ mũi, ngoài da), theo nhóm điều trị, theo tên thuốc (thuốc biệt dược, thuốc tên INN)

Phân tích nhóm điều trị bằng cách sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo Danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2002) hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại Dược lí – Điều trị của Hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) Sau đó sắp xếp lại danh mục theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm của mỗi thuốc cho mỗi nhóm điều trị để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất [21]

Bước 2: Tính tổng

lượng thuốc tiêu thụ bằng số lượng thuốc (viên, ống) nhân với hàm lượng

Bước 4: Chia tổng

lượng đã tính cho

số lượng bệnh nhân

Kết quả phân tích cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm tác dụng dược lý sử dụng nhiểu nhất năm 2009 tại các bệnh viện cho thấy ba tuyến bệnh viện đều có giá trị sử dụng nhiều nhất là kháng sinh [14] Phân tích tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện 108 năm 2013 cho thấy có tổng cộng 27 nhóm dược lí Trong đó nhóm dược lí chiếm số khoản mục nhiều nhất là nhóm thuốc kháng sinh, tim mạch và thuốc đường tiêu hóa với tỉ lệ tương ứng 18,4%, 16,9% và 10,1%[13] Xét về giá trị sử dụng, thuốc điều trị ung thư và tim mạch chiếm

tỷ lệ cao nhất (21,7%) so với tổng kinh phí sử dụng thuốc Đứng thứ 2 là nhóm kháng sinh chiếm 20,3% so với tổng kinh phí sử dụng thuốc [13]

Nghiên cứu tại 7 bệnh viện tuyến Trung ương cho thấy số thuốc nội chiếm tỷ lệ thấp từ 25,5% đến 36,8%, thấp nhất là bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên (25,5%) và cao nhất tại bệnh viện Chợ Rẫy (36,8%) [14] Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2012 nghiên cứu cũng cho kết quả số thuốc nội thấp chiếm 30,4% về khoản mục và 20,9% về giá trị sử dụng [13]

Phân tích cơ cấu DMT theo tên thuốc (biệt dược hay generic) tại 7 bệnh viện Trung ương cho thấy thuốc generic đều chiếm tỷ lệ thấp từ 32,6% đến 35,1% [14] Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cũng sử dụng thuốc generic

ít chiếm 26,8% về số khoản mục thuốc và 10,4% về giá trị sử dụng [13] Phân loại theo đường dùng thuốc tiêm tại các bệnh viện Trung ương được sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ cao nhất từ 62,6% đến 69,7% [14]

Số khoản mục thuốc đơn thành phần được ưu tiên ở các bệnh viện Trung ương chiếm tỷ lệ cao từ 76,9% đến 89,2% [14] Tại bệnh viện Trung ương Huế số thuốc đơn thành phần chiếm 86,0% về số thuốc và 88,3% về giá trị sử dụng [20] Bệnh viện 108 cũng ưu tiên sử dụng thuốc đơn thành phần, nhóm này chiếm 86,9% về số lượng và 89,6% về giá trị sử dụng [13]

Tỉ lệ sử dụng thuốc nhập khẩu ở các bệnh viện tuyến Trung ương còn cao Nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy số khoản mục thuốc

nhập khẩu chiếm 76,2% và giá trị sử dụng chiếm 88%[20] Bệnh viện 108 cũng có tỉ lệ thuốc nhập khẩu cao chiếm 69,6% vềsố lượng và 79,1% về chi phí [13]

1.3 Một vài nét về bệnh viện E Trung ương

1.3.1 Khái quát về bệnh viện

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa Trung ương trực thuộc Bộ Y tế với nhiệm vụ điều trị và chăm sóc sức khoẻ cho cán bộ từ chiến trường miền Nam

ra Bắc chữa bệnh Năm 2002, bệnh viện được Bộ Y tế nâng lên bệnh viện hạng I với 340 giường bệnh [31] Đến năm 2013, bệnh viện đã phát triển thành bệnh viện đa khoa tương đối hoàn chỉnh với 825 giường bệnh thực kê

và 36 khoa phòng với chức năng nhiệm vụ: khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ, hợp tác quốc tế, chỉ đạo tuyến và quản lý kinh tế y tế

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương về hoạt động cung ứng thuốc tại

bệnh viện E cho thấy danh mục thuốc bệnh viện E Trung ương đã đáp ứng

được nhu cầu điều trị nhưng vẫn còn tình trạng lạm dụng một số thuốc mà hiệu quả điều trị không rõ ràng [15] Vì vậy việc phân tích danh mục thuốc để

sử dụng hợp lí thật sự cần thiết với bệnh viện E Trung ương

1.3.2 Khoa hồi sức cấp cứu

Khoa HSCC là một trong 22 khoa lâm sàng của bệnh viện E được tách

ra từ Khoa cấp cứu Tim mạch Khoa có tổng số 24 cán bộ viên chức gồm 1 tiến sĩ, 2 thạc sĩ, 3 bác sĩ, 16 điều dưỡng và 2 hộ lí [31] Năm 2013 khoa HSCC có tổng số giường thực kê là 30 Tổng số tiền sử dụng thuốc của khoa năm 2013 là 9.823.749 (nghìn đồng) chiếm 8,80% so với tổng tiền sử dụng thuốc của cả viện E cao gấp đôi so với mức trung bình của 22 khoa khác là 4,54%.Khoa HSCC có chức năng, nhiệm vụ cấp cứu điều trị các trường hợp ngừng tuần hoàn - suy tim mạch, suy hô hấp, tai biến mạch máu não, các trường hợp ngộ độc, chấn thương, cấp cứu nặng, hướng dẫn thực hành cho

các bác sỹ luân khoa, sinh viên các trường Y, Dược

Khoa HSCC có mô hình bệnh tật rất đa dạng với nhiều bệnh nặng có nguy cơ tử vong, tàn tật cao Trong đó bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 17,57% Đứng thứ 2 là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (9,46%) và nhóm các bệnh tim mạch

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật khoa HSCC

STT Mã

Tỉ trọng (%)

1 J18 Viêm phổi không xác định vi sinh vật 17,57

2 J44 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 9,46

5 I64 Đột quỵ, không xác định do xuất huyết hay

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

DMT sử dụng năm 2013 của khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện E Trung ương

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

 Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện E Trung ương

 Thời gian nghiên cứu:

Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 7/2014 đến tháng 5/2015

Thời gian nghiên cứu: từ ngày 1/1/2013 đến tháng 31/12/2013

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu:

 Phương pháp hồi cứu tài liệu :

- Báo cáo xuất kho khoa HSCC bệnh viện E Trung ương năm 2013

- DMT thành phẩm sử dụng tại bệnh viện E Trung ương năm 2013

 Phương pháp phỏng vấn:

- Từ các tiêu chí phân loại VEN của WHO nhóm nghiên cứu đưa ra các

tiêu chí phân loại VEN phù hợp với bệnh viện E Trung ương (Phụ lục 1)

- Tiến hành phỏng vấn bác sĩ tại khoa HSCC bệnh viện E Trung ương để

phân loại thuốc V, E, N

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bác sĩ đang công tác tại khoa HSCC bệnh viện E Trung ương, có từ 5

năm kinh nghiệm trở lên

2.4 Chỉ số và biến số nghiên cứu

Chỉ số 8:Tổng lượng DDD =Tổng số đơn vị thuốc*hàm lượng

Liều DDD của thuốc

Chỉ số 9:DDD/100 ngày - giường = Tổng lượng DDD*100

Tổng số giường*365(ngày)

Chỉ số 10:Chi phí cho một liều DDD =Đơn giá thuốc*số thuốc

Tổng lượng DDD

2.4.2 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu

1 Thuốc phân loại V, E, N

2 Thuốc phân loại A, B, C

3 Thuốc sản xuất trong nước Có

Không Biến nhị phân

Thu thập thông tin từ báo cáo xuất kho

khoa HSCC năm 2013

4 Thuốc có tên biệt dược Có

Không Biến nhị phân

Thu thập thông tin từ báo cáo xuất kho khoa

HSCC năm 2013

5 Đường dùng của thuốc

Đường uống Đường tiêm Các đường khác

Định danh Thu thập thông tin từ báo cáo xuất kho khoa

HSCC năm 2013

6 Nhóm điều trị

Thuốc đường hô hấp Thuốc tim mạch Thuốc gây tê, mê…

Định danh

Thu thập thông tin từ báo cáo xuất kho khoa HSCC năm 2013 và danh mục thuốc thành phẩm

sử dụng tại bệnh viện E 2013

Thu thập thông tin từ báo cáo xuất kho khoa HSCC năm 2013 và tra liều DDD từ trang WHO ATC/DDD index

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

8 Tiền thuốc Phân loại số Thu thập thông tin từ danh mục thuốc thành phẩm

sử dụng tại bệnh viện E năm 2013

9 Số đơn vị sử dụng Phân loại số Thu thập thông tin từ báo cáo xuất kho khoa

HSCC năm 2013

2.5 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu

2.5.1 Phân tích ABC :

 Toàn bộ số liệu về thông tin thuốc như: đơn giá của thuốc, số lượng tiêu thụ vào phần mềm Microsoft excel 2010 Từ đó tính:

- Tính số tiền cho mỗi thuốc bằng cách nhân đơn giá với số lượng thuốc

Tổng số tiền sẽ bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm thuốc

- Tính giá trị phần trăm của mỗi thuốc bằng cách lấy số tiền của mỗi sản

phẩm thuốc chia cho tổng số tiền

- Sắp xếp lại các thuốc theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần

- Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm thuốc

 Phân loại các thuốc vào các nhóm A, B, C như sau:

- Nhóm A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền;

- Nhóm B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền;

- Nhóm C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền

2.5.2 Phân tích ma trận ABC - VEN :

Kết hợp chéo phân tích ABC và phân tích VEN Kết quả phân tích chéo xếp thành các nhóm I, II, III Nhóm I bao gồm AV, AE, AN, BV và CV Nhóm II bao gồm BE, CE, BN Nhóm III bao gồm CN Tính tỉ lệ phần trăm

các nhóm thuốc I, II, III và so sánh

 Tính liều DDD/100 giường - ngày

- Bước 1: Tra hoạt chất của mỗi thuốc

- Bước 2: Tra liều DDD trên trang WHO ATC/DDD index

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/[32]

- Bước 3: Tính tổng lượng thuốc được tiêu thụ trong một năm theo đơn vị

mg/ g/ UI bằng cách lấy số lượng (viên, viên nang, ống tiêm) nhân với

hàm lượng

- Bước 4: Tính tổng lượng DDD bằng cách chia tổng lượng thuốc đã tính cho DDD của thuốc

- Bước 5:Tính DDD trên 100 ngày - giường [30]:

DDD/100 ngày - giường = Tổng lượng DDD*100

Tổng số giường*365(ngày)

- Bước 6:Tính chi phí cho mỗi liều DDD

Chi phí cho một liều DDD = Đơn giá thuốc*số thuốc

Tổng lượng DDD

2.5.4 Phân tích nhóm điều trị

- Bước 1: Sắp xếp từng nhóm điều trị cho từng thuốc theo Danh mục thuốc thành phẩm thanh toán Bảo hiểm Y tế

- Bước 2: Sắp xếp lại danh mục theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị

phần trăm của mỗi thuốc cho mỗi nhóm dược lí nào chiếm chi phí lớn

nhất

2.5.5 Xử lí số liệu

Toàn bộ số liệu được nhập và xử lí bằng Excel 2010

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo chủng loại

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc phân loại theo tác dụng dược lí

Danh mục thuốc (DMT) của khoa HSCC có tổng cộng 22/26 nhóm dược lí

của cả bệnh viện được trình bày trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Cơ cấu danh mục thuốc phân loại theo tác dụng dược lí

5 Dung dịch điều chỉnh nước, điện

giải và cân bằng acid - base 13 5,33 663.428 6,75

6 Thuốc gây tê, mê 13 5,33 610.902 6,22

7 Thuốc NSAIDs điều trị bệnh

Gout và khớp 22 9,02 180.841 1,84

8 Thuốc chống dị ứng 8 3,28 165.459 1,68

9 Hormon, nội tiết tố 15 6,15 157.191 1,60

10 Thuốc tác dụng đối với máu 10 4,10 103.546 1,05

11 Thuốc đường tiết niệu 6 2,46 79.526 0,81

12 Thuốc tác dụng trên đường hô

hấp 10 4,10 74.211 0,76

13 Vitamin và các chất vô cơ 11 4,51 10.341 0,11

14 Nhóm thuốc khác 17 6,97 499.316 5,15

Nhóm thuốc mà khoa HSCC sử dụng nhiều nhất là kháng sinh có 37/244 khoản mục thuốc và có trị giá hơn 3.781 tỉ đồng chiếm 38,50% tổng kinh phí sử dụng thuốc của khoa HSCC Đứng thứ 2 là nhóm thuốc tim mạch với 33/244 khoản mục thuốc và có giá trị hơn 1,543 tỉ đồng chiếm 15,71% tổng kinh phí sử dụng thuốc.Mặc dù số khoản mục thuốc kháng sinh hơn nhóm thuốc tim mạch ít (2 khoản mục) nhưng tổng giá trị thuốc kháng sinh

lại cao gấp đôi so với nhóm thuốc tim mạch

3.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

Phân loại danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ thuốc sản xuất trong nước

và thuốc nhập khẩu thu được kết quả như sau:

Bảng 3.7 Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

khẩu gấp12,39 lần giá trị tiền thuốc sản xuất trong nước

3.1.3 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo tên biệt dược, tên INN

Kết quả phân tích cơ cấu thuốc theo tên biệt dược và tên INN được trình bày trong Bảng3.8

Bảng 3.8 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo tên biệt dược, tên INN

Tỉ lệ

%

1 Thuốc biệt dược 186 76,23 8.734.337 88,91

2 Thuốc tên INN 58 23,77 1.089.412 11,09

Các thuốc biệt dược chiếm đa số76,23%khoản mục thuốc và có giá trị cao hơn 8,7 tỉ đồng chiếm 88,91% so với tổng giá trị tiền thuốc sử dụng Thuốc tên INN được sử dụng ít hơn chỉ có 58/244 khoản mục thuốc được sử dụng và có giá trị thấp khoảng hơn 1 tỉ đồng.Như vậy thuốc biệt dược nhiều

hơn thuốc INN cả về số lượng (gấp 3 lần) và giá trị tiêu thụ (gấp 8 lần)

3.1.4 Cơ cấu danh mục thuốc đa thành phần, đơn thành phần

Tại khoa HSCC bệnh viện E Trung ương các thuốc đơn thành phần đượcsử dụng chủ yếu 212/244 khoản mục thuốc (86,89%) trị giá hơn 8,23 tỉ đồng chiếm 83,82% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng Các thuốc đa thành phần được sử dụng ít chỉ có 32/244 khoản mục thuốc (đạt tỉ lệ 13,11%) và có giá trị

hơn 1,589 tỉ đồng chiếm 16,18% tổng tiền thuốc sử dụng

Bảng 3.9 Cơ cấu danh mục thuốc đa thành phần, đơn thành phần

%

Giá trị ( nghìn VNĐ)

3.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại đường dùng

Khoa HSCC sử dụng nhóm thuốc đường tiêm truyền là chủ yếu Trong

đó thuốc tiêm – truyền có 136 khoản mục thuốc (chiếm tỉ lệ 55,74%) trị giá hơn 9,452 tỷ đồng chiếm tới 96,22% so với tổng tiền thuốc sử dụng.Thuốc đường uống có 97/244 khoản mục thuốc (chiếm tỉ lệ 39,75%) nhưng trị giá thấp chỉ chiếm 2,99% so với tổng tiền sử dụng thuốc.Các thuốc dạng đường dùng khác như nhỏ mắt, nhỏ mũi, dùng ngoài da, đường hít chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 11/244 khoản mục thuốc và trị giá thấp (chiếm 0,79%) so với tổng tiền