Kết quảphân tích ma trận ABC – VEN được trình bày trong Bảng 3.18.
Bảng 3.18. Kết quả phân tích ma trận ABC - VEN
Nhóm Số lượng % số lượng Số đơn vị tiêu thụ (nghìn) % số đơn vị tiêu thụ GTSD (triệu VNĐ) % GTSD A V 10 4,10 45,127 17,04 2.559,457 26,05 E 9 3,69 24,242 9,16 2.324,996 23,66 N 6 2,46 21,848 8,25 2.461,442 25,06 B V 13 5,33 47,860 18,08 537,386 5,47 E 14 5,74 20,067 7,58 782,297 7,96 N 11 4,51 16,472 6,22 666,801 6,79 C V 29 11,89 26,332 9,95 118,684 1,21 E 100 40,98 44,344 16,75 216,190 2,20 N 52 21,31 18,478 6,98 157,497 1,60 Tổng 244 100,00 264,770 100,0 9.823,749 100,00
Sắp xếp các thuốc AV, AE, AN, BV, CV vào nhóm I, các thuốc BE, BN, CE vào nhóm II, nhóm III gồm các thuốc CN ta thu được kết quả. Nhóm I có 67/244 thuốc chiếm tỉ lệ thấp 27,46% nhưng giá trị cao nhất chiếm tới 81,45% tổng giá trị thuốc sử dụng. Số lượng thuốc nhóm II nhiều nhất: 125/244 thuốc chiếm tới 51,23% tổng số thuốc nhưng có giá trị nhỏ chiếm
16,95% so với tổng chi phí tiền thuốc. Nhóm III là các thuốc CN gồm thuốc không thiết yếu và giá thấp có số lượng và giá trị nhỏ nhất (tỉ lệ 1,60%) so với tổng tiền thuốc sử dụng.
Bảng 3.19. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân nhóm I, II, III
Nhóm Khoản mục thuốc Tỉ lệ % Giá trị (tỉ đồng) Tỉ lệ %
I 67 27,46 8,001 81,45
II 125 51,23 1,665 16,95
III 52 21,31 0,157 1,60
Tổng 244 100,00 9.824 100,00
Phân tích nhóm AN :
Nhóm I gồm toàn bộ các thuốc N (các thuốc không cần thiết) và các thuốc nhóm A (thuốc đắt tiền). Nhóm thuốc AN gồm 6 hoạt chất: Cholinafoscerate, Fructose-1,6 diphosphat, L- ornithine kết hợp L-aspartate, Acid amin hướng gan, L-Isoleucine, Methionine L-Acetylcysteine.
Đi sâu phân tích cơ cấu nhóm AN thu được kết quả cho thấy nhóm AN chủ yếu gồm các thuốc nhập ngoại. Trong đó Cholin afoscerate có số đơn vị tiêu thụ nhiều nhất và chiếm giá trị sử dụng cao 23,55% trong nhóm A. Fructose-1,6 diphosphat có số đơn vị tiêu thụ thấp nhất 11,81% nhưng giá thành cao nên có giá trị sử dụng cao nhất (38,51%). Trong khi đó Philpovin có tổng số đơn vị tiêu thụ cao đứng thứ 2 (chiếm 30,2%) nhưng giá trị tiêu thụ thấp nhất (chiếm 18,94%) do giá thành thấp
Bảng 3.20. Cơ cấu nhóm thuốc AN STT
Biệt dược Hoạt chất Nước sản
xuất Số đơn vị tiêu thụ (nghìn) % số đơn vị tiêu thụ GTSD (Triệu đồng) % GTSD 1 Aminoleban dd truyền acid amin hướng gan Việt Nam 1,341 6,14 187,740 7,63
2 Amigold L-Isoleucine Hàn Quốc 2,413 11,04 156,845 6,37
3 Alvesin 5E Methionine L-Acetyl cysteine Đức 1,709 7,82 123,048 5,00 4 Gliatilin Cholin afoscerate Tây Ban Nha 6,987 31,98 579,572 23,55 5 FDP Fructose-1,6 diphosphat Ý 2,581 11,81 947,975 38,51 6 Philpovin L- ornithine L-aspartate Hàn Quốc 6,817 31,20 466,262 18,94 Tổng 21,848 100,00 2461,442 100,00
BÀN LUẬN
1.Phương pháp nghiên cứu
Phân tích VEN thực hiện theo đúng nguyên tắc của Thông tư 21/2013 TT-BYT phải tiến hành đi từ Hội đồng thuốc và điều trị nhưng do nghiên cứu tiến hành trên một khoa lâm sàng nên lấy ý kiến của bác sĩ điều trị và trưởng khoa. Do có nhiều ý kiến khác nhau giữa các bác sĩ và quan điểm cá nhân của các bác sĩ có thể ảnh hưởng tới kết quảnên rất cần thiết để có Hội đồng thuốc và điều trị tập hợp, thống nhất quan điểm.
Áp dụng hướng dẫn phân tích VEN của WHO vào Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn. Các tiêu chí về tần suất bệnh lí như phần trăm dân số mắc bệnh khó xác định. Tiêu chí “Số bệnh nhân trung bình được điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh” chưa phù hợp với nơi nghiên cứu là khoa HSCC bệnh viện E Trung ương vì số lượng bệnh nhân tới khám tại khoa nhỏnên nếu xét theo tiêu chí này sẽ không có bệnh nào đạt được.Bệnh viêm phổi có tỉ lệ cao nhất là 117 người/năm cũng không đạt được tiêu chí 5 người điều trị/ngày. Tiêu chí “Thuốc có hiệu quả điều trị đã được chứng minh” còn chưa rõ ràng. “Hiệu quả đã được chứng minh” là thuốc có trong phác đồ điều trị hay thực tế điều trị lâm sàng bác sĩ nhận thấy có hiệu quả. Hay tiêu chí “Chi phí cao so với ưu thế điều trị” khó xác định gây khó khăn cho các bác sĩ được phỏng vấn.
Tiêu chí phân loại VEN mà nhóm nghiên cứu đưa ra gồm 11 tiêu chí chia đều cho 3 nhóm V, E, N. Trong đó các tiêu chí in đậm là các tiêu chuẩn bắt buộc, nếu các thuốc thỏa mãn một trong các tiêu chí đó mới xếp loại vào nhóm. Trong quá trình phỏng vấn thu nhận được các ý kiến của các bác sĩ về tiêu chí phân loại VEN. Bộ tiêu chí chưa có tiêu chí để phân loại cho một số thuốc chỉ có tác dụng hỗ trợ điều trị. Những thuốc này bác sĩ xét thấy không thật sự thiết yếu nên lựa chọn vào nhóm N.
Về cơ cấu danh mục thuốc của khoa HSCC phân loại theo nhóm điều trị
Khoa HSCC sử dụng thuốc rất đa dạng có tới 22 nhóm điều trị trên tổng số 26 nhóm điều trị của DMT bệnh viện E Trung ương. 3 nhóm thuốc mà khoa HSCC sử dụng nhiều nhất và chiếm giá trị cao nhất là chống nhiễm khuẩn, tim mạch và thuốc đường tiêu hóa tương ứng tỉ lệ 15,16%, 13,52% và 11,48% so với tổng số thuốc. Nhóm chống nhiễm khuẩn có giá trị cao nhất chiếm 38,50%, đứng thứ 2 là nhóm thuốc tim mạch chiếm tỉ lệ 15,71% và đứng thứ 3 là thuốc đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ 11,47% so với tổng giá trị tiền thuốc. Đối chiếu với mô hình bệnh tật của khoa thì bệnh viêm phổi và nhóm các bệnh tim mạch là nhóm bệnh có tần suất cao nên việc sử dụng thuốc như vậy là khá hợp lí.
Theo nghiên cứu tại bệnh viện E Trung ương nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn được sử dụng nhiều nhất có giá trị chiếm tỉ lệ 27,42% tương ứng với tình hình sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn ở khoa HSCC [1]. Việc sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn nhiều có thể gây nguy cơ kháng kháng sinh và tăng chi phí không cần thiết cho người bệnh.
Kết quả phân tích cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm thuốc điều trị sử dụng nhiểu nhất năm 2009 tại các bệnh viện cũng cho thấy ba tuyến bệnh viện đều có nhóm chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất [14]. So sánh với các bệnh viện đa khoa khác như bệnh viện Trung ương Quân đội 108 hay bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng cũng thấy thuốc chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc sử dụng nhiều nhất[12, 13]. DMT sử dụng của bệnh viện 108 năm 2013 có tổng cộng 27 nhóm thuốc điều trị. Trong đó nhóm điều trị chiếm số khoản mục nhiều nhất là nhóm thuốc kháng sinh, tim mạch và thuốc đường tiêu hóa với tỉ lệ tương ứng 18,4%, 16,9% và 10,1% [13]. Xét về giá trị sử dụng, thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch chiếm tỷ lệ cao nhất (21,7%) so với tổng kinh phí sử dụng thuốc. Đứng thứ 2 là nhóm kháng sinh
chiếm 20,3% so với tổng kinh phí sử dụng [13].
Nhóm bệnh tiêu hóa cũng hay xuất hiện ở khoa HSCC nên thuốc đường tiêu hóa được sử dụng khá nhiều đứng thứ 3 chiếm tỉ lệ 11,48%. Xếp thứ 4 là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid (NSAIDs) điều trị bệnh Gout và khớp có 22/244 khoản mục thuốc chiếm 9,02%. Vì khoa HSCC sử dụng nhiều thuốc chống nhiễm khuẩn và nhóm thuốc NSAIDs nên các thuốc đường tiêu hóa được sử dụng nhiều một phần nhằm dự phòng các tác dụng phụ của các thuốc này gây nên.
Tuy nhiên trong mô hình bệnh tật của khoa HSCC bệnh COPD cũng có tần suất cao nhưng nhóm thuốc hô hấp được sử dụng ít, có số khoản mục thuốcthấp chỉ chiếm tỉ lệ 4,10%.
Về cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
Khoa HSCC bệnh viện E Trung ương sử dụng thuốc nhập khẩu là chủ yếu chiếm tỷ lệ 75,41% và có giá trị gấp12,39 lần giá trị tiền thuốc sản xuất trong nước. So với các bệnh viện tuyến Trung ương tỉ lệ thuốc ngoại chiếm từ 63,2 đến 74,5% thì tỉ lệ sử dụng thuốc ngoại của khoa HSCC bệnh viện E là cao [14]. Tại các bệnh viện thuốc nhập khẩu chủ yếu tập trung vào các nhóm như kháng sinh thế hệ mới, tim mạch, hô hấp. Vì khoa HSCC là khoa gồm nhiều các bệnh nặng có nguy cơ tử vong cao nên cần sử dụng nhiều thuốc đặc hiệu mà tại Việt Nam còn chưa đáp ứng được.
Việc sử dụng thuốc ngoại chiếm tỷ lệ cao của khoa HSCC làm gia tăng tiền sử dụng thuốc và chưa phù hợp với mục tiêu của đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” của Bộ Y tế[2]. Việc sử dụng thuốc ngoại nhiều cũng chưa phù hợp với nguyên tắc ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất trong nước của thông tư 31/2011/TT-BYT [7].
Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo tên biệt dược, tên INN
yếu.Thuốc biệt dược nhiều hơn thuốc INN cả về số lượng (gấp 3 lần) và giá trị tiêu thụ (gấp 8 lần). Số khoản mục nhóm thuốc INN thấp chỉ chiếm 23,77% so với tổng số thuôc sử dụng tại khoa HSCC. So sánh với các bệnh viện Trung ương khác và đặc biệt là bệnh viện E tỉ lệ thuốc số khoản mục thuốc generic cũng thấp (từ 32,6% đến 35,1%). Theo thông tưsố 31/2011/TT- BYTBộ y tế khuyến cáo ưu tiên chọn thuốc mang tên quốc tế INN trong việc lựa chọn thuốc thành phẩm [5] thì việc sử dụng thuốc của khoa HSCC còn chưa hợp lí.
Về cơ cấu danh mục thuốc đa thành phần, đơn thành phần
Tại khoa HSCC bệnh viện E Trung ương các thuốc đơn thành phần được sử dụng chủ yếu 212/244 khoản mục thuốc (tỉ lệ 86,89%) trị giá cao hơn 8,23 tỉ đồng chiếm 83,82% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Các thuốc đa thành phần được sử dụng ít chỉ có 32/244 khoản mục thuốc (đạt tỉ lệ 13,11%) và có giá trị hơn 1,589 tỉ đồng chiếm 16,18% tổng tiền thuốc sử dụng. Như vậy thuốc đơn thành phần có số thuốc nhiều gấp 6,6 lần và giá trị cao gấp 5 lần so với thuốc đa thành phần. Như vậy theo ưu tiên lựa chọn thuốc đơn thành phần để sử dụng của thông tư 31/2011/TT-BYT về cơ bản khoa HSCC đã thực hiện đúng [7]. Các nghiên cứu tại các bệnh viện Trung ương cũng cho thấy số khoản mục thuốc đơn thành phần chiếm tỷ lệ từ 76,9% đến 89,2%; giá trị sử dụng của nhóm này chiếm tỷ lệ từ 81,2% đến 90,1% [14].
Về cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại đường dùng
Khoa HSCC sử dụng nhóm thuốc đường tiêm truyền là chủ yếu. Trong đó số khoản mục thuốc tiêm có tỉ lệ 55,74% giá trị cao nhất chiếm tới 96% so với tổng tiền thuốc sử dụng gấp 24 lần giá trị tiêu thụ của các dạng thuốc còn lại. So với toàn bệnh viện E Trung ương và các bệnh viện Trung ương khác số thuốc tiêm cũng chiếm tỉ lệ cao từ 62,6% đến 69,7% [14]. Thuốc tiêm – truyền tại khoa HSCC có giá trị tiêu thụ là 96% cao hơn nhiều so với tỉ lệ giá
trị thuốc tiêm ở các bệnh viện Trung ương (từ 61,6% đến 74,7%) [14]. Về kết quả phân tích ABC - VEN
Phân tích ABC là một công cụ rất hiệu quả với các áp dụng trong lựa chọn, mua sắm, quản lý phân phối và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý đã được Bộ y tế hướng dẫn thực hiện tại thông tư 21/2013/TT-BYT nên đã có nhiều bệnh viện tiến hành phân tích ABC để đánh giá danh mục thuốc. Tại khoa HSCC bệnh viện E Trung ương năm 2013 nghiên cứu cho thấy 74,77% kinh phí sử dụng thuốc phân bổ cho 25 khoản mục thuốc nhóm A , 20,22% kinh phí sử dụng thuốc phân bổ cho 38 thuốc nhóm B, 5,01% tổng kinh phí sử dụng phân bổ cho 181 thuốc nhóm C.
Số khoản mục các thuốc nhóm A, B, C có tỉ lệ tương ứng là 10,25%, 15,57% và 74,18%. Kết quả này cũng tương tự với kết quả của nghiên cứu tại bệnh viện 115 (A – 9,2%, B-16,9%, C – 73,9% ) và bệnh viện đa khoa Đà Nẵng (10,03 % - nhóm A, 17,53% - nhóm B, 72,43%- nhóm C) [12, 17].
Phân tích cơ cấu thuốc nhóm A cho kết quả:
Nhóm A gồm có 9 nhóm điều trị, trong đó gần một nửa số thuốc là nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn. Tương tự như kết quả trong phân tích cơ cấu DMT của khoa HSCC trong nhóm A thuốc chống nhiễm khuẩn là nhóm có số đơn vị tiêu thụ và giá trị tiêu thụ cao nhất tương ứng tỉ lệ 31,77% và 44,66%. Như vậy khoa HSCC sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn nhiều và chủ yếu là các thuốc nhập ngoại giá cao. Nguyên nhân là do bệnh viêm phổi là bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất ở khoa HSCC. Bên cạnh đó nhóm các bệnh tim mạch chiếm tỉ lệ rất cao gồm: suy tim, xuất huyết trong não, đột quỵ, nhồi máu não đều là các bệnh nặng, bệnh nhân phải nằm viện lâu dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cần phải sử dụng các kháng sinh thế hệ mới giá cao.
Phân tích liều DDD trên nhóm A cho thấy có 6 nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn gồm: Flouroquinolon, C3G + C4G, Aminoglycoside và
Carbapenem. Trong đó biệt dượcBeeimipem (hoạt chất Imipenem) có giá thành cao nhất, chi phí cho liều DDD/ngày lên tới hơn 1 triệu nên Imipenem không được sử dụng nhiều, trung bình cứ 100 giường bệnh thì có 8 người được chỉ định Carbapenem.Tuy nhiên các tác nhân gây bệnh thường gặp được ghi nhận với các tỉ lệ kháng kháng sinh đáng báo độngvà thậm chí giảm nhạy cảm với các kháng sinh thế hệ mới-phương sách cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn như Carbapenems[3]. Vì vậy khoa HSCC cần giám sát sử dụng kháng sinh chặt chẽ đặc biệt là nhóm Carbapenem.
Nhóm flouroquinolon (hoạt chấtLevofloxacin) là nhóm được sử dụng nhiều nhất trung bình trên 100 giường bệnh thì có gần 50 người được chỉ định dùng nhóm này.Levofloxacin là thuốc chống khuẩn có chi phí cho mỗi DDD thấp từ 140,000 VNĐ đến 150,000 VNĐ thấp hơn nhiều so với Imipenem. Nhóm Flouroquinolon cụ thể ở đây là hoạt chất Levofloxacin có phổ kháng khuẩn rộng tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram âmvà tác dụng lên phế cầu tốt hơn Ciprofloxacin[23]. Levofloxacin cũng đã được cấp phép chỉ định điều trị viêm phổi cộng đồng [23] là một bệnh có tần suất cao ở khoa HSCC.
Vancomycin được sử dụng ít nhất ở HSCC cứ 100 giường bệnh thì mới có gần 3 người được điều trị bằng nhóm Glycopeptis (Vancomycin). Theo báo cáo của Báo cáo của Bộ Y tế cho biết nghiên cứu trên 15 bệnh viện cả nước cũng cho thấy Vancomycin được sử dụng tương đối ít ở tất cả các bệnh viện[3].
Về kết quả phân tích VEN
Phân tích VEN là phân tích khó thực hiện do Việt Nam chưa đưa ra đượccác tiêu chí phân loại VEN một cách cụ thể. Nhóm nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn 2 bác sĩ theo bộ tiêu chí (Phụ lục 1). Với những thuốc chưa có sự thống nhất đã được thống nhất lại bởi 2 bác sĩ và 1 cán bộ dược tại Khoa dược bệnh viện E Trung ương. Kết quả phân loại VEN đã có sự thay
đổi rõ rệt giữa 2 bác sĩ.Theo quan điểm của trưởng khoa các thuốc nhóm V sẽ ưu tiên sử dụng các thuốc dạng tiêm – truyền vì tác dụng nhanh, sinh khả dụng cao. Nên một số thuốc cùng hoạt chất như Digoxin, Methylprednisolon, nhưng dạng uống được chuyển sang nhóm E. Các thuốc như: Niphedipine, Aspirin, Budesonide… là các thuốc không bắt buộc phải có và có nhiều thuốc khác có thể thay thế nên được chuyển từ nhóm E sang nhóm V.
Một số thuốc chuyển từ nhóm E sang nhóm V là các thuốc kháng sinh như Imipenem, Amikacin bắt buộc phải có để điều trị các trường hợp sốc nhiễm khuẩn ở khoa. Bên cạnh đó thuốc Glyceryl trinitrat để cấp cứu trường hợp cơn đau thắt ngực và Esomeprazole dạng tiêm điều trị xuất huyết tiêu hóa là các thuốc tối cần cũng được chuyển từ nhóm E sang nhóm V. Một số thuốc dạng dịch truyền như acid amin, thuốc bổ não hiệu quả điều trị không rõ ràng chỉ mang tính hỗ trợ điều trị nên được thay đổi từ nhóm E sang nhóm N.
Thuốc chuyển từ nhóm N sang nhóm E có 2 thuốc là Ephedrin và