Khảo sát tình hình bệnh nhân lao HIV(+) điều trị tại bệnh viện lao và bệnh phổi hà nội năn 2005

Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng, vì vậy vấn đề phát hiện và điều trị bệnh lao là mối quan tâm của toàn xã hội.. Vì những lý do trên

Người hướng dẫn : Ts Lê Thị Luyến

eảm đỆi

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts Lê Thị Luyến - Chuyên viên Bộ y

tế và Ths Phạm Thị Thuý Vân - Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các đơn vị:

- Bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội

- Ban giám đốc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội

- Phòng K ế hoạch tổng hợp — Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội

đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, anh, chị và bạn bè, những người đã dành cho tôi những tình cảm và nguồn động viên to lớn.

Khoá luận thực hiện khố tránh khỏi những thiếu sót Tôi rất mong nhân được ý kiến đóng góp của các thầy cô và các bạn.

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2006

Sinh viên

Bùi Thị Ngoan

1.2 Cơ sở khoa học trong điều trị bệnh lao 3

Ì.2.Ì Nguyên nhân gây bệnh lao 31.2.2 Các triệu chứng chính của lao phổi 4

1.2.3 Nguyên tắc điều trị bệnh lao 4

1.2.4 Các phác đồ điều trị lao theo chương trình chống lao

1.3.1 Các thuốc chống lao 5

1.3.2 Liều lượng của các thuốc chống lao thiết yếu 5

1.3.3 Các thuốc chống lao thiết yếu 5

1.4 Nhiễm HIV/AIDS Các triệu chứng chính và phương pháp

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 202.2.2 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.3 Phương pháp tiến hành 2Ị

2.2.4 Xử lý số liệu 21PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ú ư VÀ BÀN LUẬN 22

3.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 223.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 23

3.2 Tiền sử và các thể lao trên bệnh nhân Iao/HIV(+) 24

3.2.2 Các thể lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) 24

3.3 Các triệu chứng chủ yếu của bệnh nhân lao/HIV(+) 26

3.3.1 Các triệu chứng lâm sàng 263.3.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 28

3.4.Tình hình sử dụng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) 32

3.4.1 Tình hình sử dụng thuốc chống lao 333.4.2 Các thuốc điều trị triệu chứng và các bệnh phối hợp 363.4.3 Tình hình tác dụng không mong muốn của thuốc trên bệnh

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid - fast bacilli (vi khuẩn kháng acid)

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

crcLQG Chương trình chống lao quốc gia

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid - fast bacilli (vi khuẩn kháng acid)

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

CICLQG Chương trình chống lao quốc gia

ĐẶT VẤN ĐỂ

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm phổ biến ở hầu hết các quốc gia Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng, vì vậy vấn đề phát hiện và điều trị bệnh lao là mối quan tâm của toàn xã hội

Năm 1944, Waksman đã tìm ra streptomycin là thuốc kháng sinh đầu tiên để điều trị bệnh lao, tiếp sau đó một loạt các thuốc chống lao: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid đã được phát hiện và đưa vào điều trị cho bệnh nhân lao ơ iính vì vậy, đã có thời kỳ bệnh lao đã tưcmg chừng như được đẩy lùi và

có thể thanh toán hoàn toàn Nhưng tháng 3 năm 1994 Tổ chức y tế thế giới đã báo động tới chính phủ các nước trên toàn cầu về nguy cơ quay trở lại và sự gia tăng của bệnh lao Một trong những nguyên nhân quan trọng góp phần làm bệnh lao gia tăng trở lại là sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS Bệnh nhân nhiễm HIV là đối tượng có nguy cơ mắc lao cao Lao đồng nhiễm HIV đã làm cho tình hình dịch tễ của bệnh lao ngày càng trở nên phức tạp đồng thời việc điều trị bệnh lao gặp nhiều khó khăn hơn

Do đó, việc quan tâm điều trị cho bệnh nhân lao/HIV(+) là một vấn đề rất quan trọng, cần phải có sự quan tâm của toàn xã hội Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài; “Khảo sát tình hình bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội năm 2005” nhằm những mục tiêu sau;

- Khảo sát các triệu chứng của bệnh nhân laolHIVị+} điều trị tại Bệnh viện

Lao và Bệnh phổi Hà Nội.

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân laolH N ị+} tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội.

Hiện nay trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao, chiếm 1/3 dân

số Theo số liệu của TCYTTG (2003), hàng năm trên thế giới có thêm 9 triệu người mắc lao mới và hai triệu người chết do lao Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số

bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động Khoảng 80% số bệnh nhân lao

toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao [2]

Tỷ lệ điều trị thành công bệnh lao trên toàn cầu đạt 82%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% số bệnh nhân ước tính Như vậy còn rất nhiều bệnh nhân lao chưa được điều trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng Theo ước tính của TCYTTG mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (khoảng 65 triệu người) [2]

Năm 1990 tại Hội nghị quốc tế về hô hấp, trước tình hình nhiễm HIV/AIDS trở thành đại dịch toàn cầu, người ta đã cho biết trên thế giới số người nhiễm lao tăng tới mức đáng kinh ngạc: 1700 triệu người nhiễm lao tức

là cứ 3 người thì lại có một người nhiễm trực khuẩn lao

Hơn 33% số bệnh nhân lao tập trung tại khu vực Đông- Nam Á Hiện nay bệnh lao có xu hướng tăng nhanh ở khu vực châu Phi do ảnh hưởng của đại dịch HIV/AIDS Theo TCYTTG đến cuối năm 2002 trên thế giới có 42

triệu người nhiễm HIV, trong đó có 50% là đồng nhiễm lao Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất là 30% số bệnh nhân lao trên toàn cầu, bên cạnh

đó bệnh lao cũng là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số bệnh nhân HIV(+) Như vậy đại dịch HIV đang làm tăng thêm gánh nặng đồng thời làm giảm hiệu quả của chương trình chống lao

1.1.2 Tại Việt Nam

ở nước ta, bệnh lao còn đang phổ biến và ở mức độ trung bình cao Việt Nam đứng thứ 13 trong tổng số 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc, Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như số lượng bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm [2]

Hàng năm trong cả nước xuất hiện khoảng 154000 bệnh nhân lao các thể, trong đó có 69000 bệnh nhân ho khạc ra vi khuẩn là nguồn lây nhiễm trong cộng đồng, ư ớ c tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta là 1,7% Theo số liệu của CTCLQG, trong năm 2004 trên cả nước phát hiện thêm

99737 bệnh nhân lao mới [3]

Hiện nay ở nước ta đang có xu hướng gia tăng số lượng bệnh nhân lao/HIV Theo số liệu giám sát trọng điểm của chương trình HIV/AIDS cho thấy tỷ lệ lao/HIV(+) trong số bệnh nhân lao năm 2002 trên cả nước có khoảng3,2%, trong đó có 10 tỉnh >3% (Hồ Chí Minh 9,4% và An Giang 4,8%) [2]1.2 C ơ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐlỀư TRỊ BỆNH LAO

1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh lao

Nguyên nhân gây ra bệnh lao là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium

tuberculosis hominis) Ngoài ra còn một số loại vi khuẩn lao khác như vi

khuẩn lao bò {Mycobacterium bovis) và các vi khuẩn lao không điển hình

cũng gây ra bệnh lao nhưng ít gặp [31]

ở những người nhiễm HIV khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn

có thể do các trực khuẩn kháng cồn, kháng toan không điển hình (M

atipiques) hay gặp là Mycobacterum avium intracellure (MAI), M malmoense, M xenopi [15],[30]

1.2.2 Các triệu chứng chính của lao phổi [15], [18]

- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

- Sốt nhẹ về chiều

- Ra mồ hôi đêm

- Ho kéo dài, có thể ho khan hoặc ho có đờm

- Ho ra máu

- Đau ngực âm ỉ vùng tổn thương

1.2.3 Nguyên tắc điều trị bệnh lao [1], [15], [18]

- Phối hợp các thuốc chống lao: ít nhất 3 thuốc trong giai đoạn tấn công, 2-3 thuốc trong giai đoạn duy trì

- Dùng thuốc đúng liều: liều thấp sẽ không đạt hiệu quả điều trị, liều cao sẽ gây tai biến và tác dụng phụ

- Dùng thuốc đều đặn; các thuốc được uống và tiêm cùng một lúc, vào một giờ nhất định trong ngày, uống xa bữa ăn

- Dùng thuốc đủ thời gian (8 tháng trở lên) để tránh tái phát Điều trị theo hai giai đoạn: tấn công và duy trì

- Điều trị có kiểm soát; để theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân và xử trí kịp thời các biến chứng và tác dụng phụ

1.2.4 Các phác đồ điều trị lao theo chương trình chống lao quốc gia [1]

Các thuốc chống lao chính hiện nay là: isoniazid (H), rifampicin (R),pyrazinamid (Z), ethambutol (E), streptomycin (S)

Một phác đồ điều trị lao chia làm hai giai đoạn: giai đoạn đầu (giai đoạn tấn công) là giai đoạn diệt khuẩn, giai đoạn tiếp theo (giai đoạn củng cố) là

giai đoạn tiệt khuẩn Các phác đồ điều trị đang được triển khai bởi chương trình chống lao quốc gia gồm có:

- Phác đồ điều trị bệnh nhân lao mới: 2SHRZI6HE:

- Phác đồ điều trị lại: ISHRZE/lHRZE/SHjRsEj

- Phác đồ điều trị lao trẻ em: 2HRZI4RH

1.3.2 Liều lượng của các thuốc chống lao thiết yếu

Liều tối ưu của các thuốc chữa lao thiết yếu theo quy định của WHOđược thể hiện trong bảng sau [1]:

Bảng 1.1: Liều tối ưu của các thuốc chống lao thiết yếu

Tên thuốc Liều hàng

ngày(mg/kg)

Liều cách quãng

3 lần/tuần(mg/kg)

2 lần/tuần(mg/kg)Isoniazid 5 (4-6) 1 0(8-12) 15(13-17)

thiểu đối với trực khuẩn lao từ 0,025-0,05 |ig/ml ở nồng độ cao thuốc còn có

tác dụng với các vi khuẩn lao không điển hình như M kansasii.

Cơ chế tác dụng', thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic là thành phần chủ

yếu tạo nên lớp vỏ phospholipid của vi khuẩn lao Vì acid mycolic chỉ có à vi

khuẩn lao nên điều này giải thích được vì sao thuốc chỉ có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn lao mà không có tác dụng trên vi khuẩn khác [16], [31]

Tác dụng không mong muốn: Tác dụng không mong muốn chủ yếu là

độc với gan (khoảng 15%) INH gây viêm gan, hoại tử tế bào gan và làm tăng các chỉ số enzym gan Các tác dụng không mong muốn với gan xảy ra chủ yếu sau 4-8 tuần điều trị Độc tính với gan tăng lên nhiều nếu bệnh nhân uống rượu trong thời gian điều trị hoặc phối hợp với các thuốc cũng gây độc với gan như rifampicin, pyrazinamid

Các tác dụng không mong muốn khác cuả INH là gây viêm dây thần kinh ngoại biên do tăng đào thải vitamin B6 qua đường tiết niệu với các triệu chứng: rối loạn cảm giác (tê bì tay chân), yếu cơ, ngoài ra có thể còn có một số tai biến khác như rối loạn tâm thần (hội chứng trầm cảm), viêm da, rối loạn nội tiết (vú to ở nam giới) [16]

I.3.3.2 Rifampicin

Phổ tác dụng: RMP có tác dụng tốt với các chủng vi khuẩn Mycobacterium đặc biệt là M tuberculosis, vi khuẩn phong M leprae, và các

vi khuẩn cơ hội M bovis, M avium Nồng độ ức chế tối thiểu của trực khuẩn

lao là 0,1-2 |Lig/ml RMP là thuốc có tác dụng diệt vi khuẩn lao mạnh nhất kể

từ khi phát hiện và ngay cả đến nay Thuốc có khả năng tiêu diệt mạnh vi khuẩn lao ở trong và ngoài tế bào nên được gọi là thuốc tiệt khuẩn

Ngoài ra rifampicin còn là kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt với các vi khuẩn gram dương và âm (trừ cầu khuẩn đường ruột) như lậu cầu, mô não cầu,

liên cầu kể cả chủng đã kháng methicillin, Haemophilus influenzae, tụ cầu kể

cả tụ cầu kháng penicillin và các penicillin M [16]

Cơ chế tác dụng: RMP gắn vào tiểu đơn vị p của enzym ARN-

polymerase phụ thuộc ADN, làm sai lệch thông tin của enzym này, do đó ức chế sự khởi đầu của quá trình tổng hợp ARN mới Trên tế bào của cơ thể người, ARN- polymerase ít nhạy cảm với thuốc nên ít gây độc trừ khi dùng liều rất cao RMP là thuốc diệt khuẩn đối với vi khuẩn cả trong và ngoài tế bào [10], [16]

Tác dụng không mong muốn: Thường gặp là các rối loạn đường tiêu

hoá: chán ăn, đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy

RMP có thể gây tăng bilirubin máu do tác động vào quá trình hấp thu dạng không liên hợp và quá trình thải trừ dạng liên hợp

RMP gây viêm gan và làm rối loạn chuyển hoá porphyrin Các tác dụng này thường gặp ở người có tiền sử bệnh gan, người nghiện rượu, cao tuổi, hay khi phối hợp với các thuốc cũng độc với gan như isoniazid và pyrazinamid Ngoài ra thuốc có thể gây ra: đau đầu, mệt mỏi, ban da, thiếu máu, giảm tiểu cầu Khi dùng chế độ ngắt quãng 2 lần/tuần có thể gặp hội chứng giả cúm, khi ngừng thuốc sẽ hết [17]

I.3.3.2 Pyrazinamid (PZA)

Phổ tác dụng\ PZA có tác dụng diệt trực khuẩn lao M tuberculosis

nhưng không có tác dụng chống các Mycobacterium khác hoặc các vi khuẩn khác in vitro PZA có tác dụng diệt khuẩn tốt nhất tại môi trường có pH từ 5-5,5, tại môi trường pH trung tính hoạt tính diệt khuẩn của PZA giảm [11] Do

đó PZA có tác dụng diệt các trực khuẩn lao đang tồn tại trong môi trường có tính acid của đại thực bào và các môi trường viêm có tính acid Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của PZA giảm Thuốc có tác dụng với mọi thể lao nhưng tốt nhất là các vi khuẩn lao trong đại thực bào vì

7

thuốc thấm tốt vào nội bào Khi dùng đơn độc thuốc rất dễ bị vi khuẩn đề kháng

Cơ chế tác dụng: Cơ chế tác dụng của PZA đến nay vẫn chưa được biết

đầy đủ Bản thân PZA không có tác dụng chống lại M tuberculosis trong tế

bào mà tác dụng với vi khuẩn thông qua chất chuyển hoá còn hoạt tính của

PZA là pyrazinoic acid, pyramidase do M tuberculosis tiết ra thúc đẩy quá

trình chuyển hoá này Pyrazinoic acid tích luỹ trong tế bào có tác dụng diệt khuẩn thông qua con đưòỉng rối loạn chuyển hoá [11]

Tác dụng không mong muốn: Gây tổn thưoíng gan là tác dụng không

mong muốn quan trọng nhất của PZA Độc tính của PZA tăng theo liều dùng Khi dùng thuốc thời gian đầu có thể transaminase trong máu tăng nhưng tiếp tục sử dụng thì trong đa số các trường hợp transaminase lại trở về bình thường Tất cả các bệnh nhân điều trị bằng PZA phải qua kiểm tra chức năng gan trước khi dùng thuốc và trong cả quá trình điều trị Nếu có dấu hiệu tổn thương gan nghiêm trọng phải ngừng điều trị Không được dùng PZA cho bất cứ bệnh nhân nào có rối loạn chức năng gan trừ trường hợp không thể thay thế [17]

PZA còn ức chế sự thải trừ urate dẫn đến tăng nồng độ acid uric trong máu ở hầu hết các bệnh nhân, có thể làm đau khớp giống như cơn goute cấp Ngoài ra một số tác dụng không mong muốn khác của PZA cũng được quan sát thấy là buồn nôn, nôn, biếng ăn, đau khớp, bí tiểu, sốt, khó chịu

13.3.4 Streptomycin (SM)

Phổ tác dụng: SM là chất diệt khuẩn tốt với vi khuẩn lao in vitro SM

diệt các vi khuẩn lao sinh sản nhanh ở vách các hang lao, rất cần thiết trong

giai đoạn tấn công và điều trị các thể lao có hang (ở phổi, thận) [11

Cơ chế tác dụng: SM ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách

gắn vào ribosom làm ức chế dịch mã, ức chế truyền đạt thông tin của mRNA

và đọc mã sai lệch trong tổng hợp protein

Tác dụng không mong muốn [17]:

- Với thính giác: SM là thuốc gây độc với thính giác, bao gồm rối loạn tiền đình; Ốc tai gây ù tai, giảm thính lực và điếc không hồi phục

- Với thận: gây tổn thương ống thận, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ có hồi phục

- Dị ứng: mày đay, ban da, viêm da tróc vảy, viêm miệng, shock phản vệ

- Các tác dụng không mong muốn khác: ức chế dẫn truyền thần kinh cơgiống các chất cura, trường hợp nặng gây suy hô hấp, liệt hô hấp, liệt cơ

1.33.5 Ethambutol (EMB)

Phổ tác dụng: EMB chỉ có tác dụng với các vi khuẩn thuộc họ Mycobacteria như M tuberculosis, M bovis, M marinum, M kansasii, M avium, M fortuitum và M ỉntracellulare Có tài liệu cho rằng EMB chỉ có tác

dụng kìm khuẩn nhưng cũng có tài liệu lại cho rằng EMB có tác dụng diệt khuẩn cả trong và ngoài tế bào Nồng độ ức chế tối thiểu của EMB đối với các Mycobacteria nhạy cảm in vitro là 1-8 |j,g/ml phụ thuộc vào môi trường nuôi cấy [11]

Cơ chế tác dụng- EMB ức chế quá trình tổng hợp các chất tạo thành vỏ

vi khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp arabinogalactan (thành phần polysaccharid cơ bản của vỏ các Mycobacteria), ức chế sự polymer hoá của arabinogalactan và lypoarabinogalactan Ngoài ra nó còn ức chế tổng hợp acid mycolic và gây rối loạn chuyển hoá lipid của Mycobacteria Điều này dẫn tới tổn thương hàng rào bảo vệ bên ngoài nằm ở thành của vi khuẩn và tạo điều kiện cho các thuốc chống lao khác tác dụng lên vi khuẩn cả trong và ngoài tế bào

Tác dụng không mong muốn: Tác dụng không mong muốn quan trọng

nhất là tác dụng lên thần kinh thị giác dẫn đến giảm thị lực và mất khả năng phân biệt màu đỏ và xanh Tai biến tỷ lệ với liều dùng [17]:

- <1% giảm thị lực ở liều 15mg/kg cân nặng.

- 5% giảm thị lực ở liều 25 mg/kg cân nặng

- 15% giảm thị lực ở liều 50 mg/kg cân nặng

Điều trị bằng EMB dẫn đến tăng nồng độ urate trong máu ở khoảng 50% bệnh nhân Ngoài ra có thể gặp rối loạn tiêu hoá và các phản ứng dị ứng.1.4 NHIỄM HIV/AIDS CÁC TRIỆU CHÚNG CHÍNH VÀ PHƯƠNGPHÁP ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN LAO/HIV(+)

1.4.1 Nhiễm HIV/AIDS

1.4.1.1 Nguyên nhân gây bệnh và đường láy nhiễm

- Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh là HIV Ợiuman Immuno-deficiency Virus) một

loại virus gây suy giảm miễn dịch ở người, được xếp vào nhóm nhân lên chậm

Lentivỉrus thuộc họ Retroviridae [6]

- Các phương thức lây truyền HIV

Cho đến nay HIV đã được tìm thấy trong hầu hết các dịch sinh học của

cơ thể nhưng khả năng lây truyền mạnh nhất là qua máu, tinh dịch và dịch âm đạo Các phương thức lây truyền chủ yếu là: lây truyền qua đường tiêm truyền, lây truyền qua quan hệ giới tính, lây truyền từ mẹ sang con [6], [9]

1.4.1.2 Các giai đoạn của nhiễm HIV/AIDS

Bệnh nhân nhiễm HIV nếu không được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus thì thời gian từ lúc bị lây nhiễm đến khi tử vong trung bình là 10

năm Quá trình này được chia làm các giai đoạn như sau [15], [29]:

Nhiễm HIV cấp

Sau khi nhiễm virus 2-4 tuần bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giống với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (khoảng 70% trường hợp): sốt 38°- 39°c, vã mồ hôi, mệt mỏi tăng dần, nhức đầu, đau cơ khớp, viêm hầu họng là các triệu chứng thường gặp Ngoài ra, có thể có các triệu chứng khác như:

10

sưng hạch cổ, nách; lách to; phát ban dạng sởi; sẩn ngứa trên da v ề sinh học: tăng bạch cầu lympho, tăng transaminase máu và có thể phát hiện kháng nguyên p24 trong huyết tương và dịch não tuỷ.

Sau các biểu hiện sơ nhiễm (có hoặc không có triệu chứng) khoảng từ 8-

12 tuần sẽ xuất hiện các kháng thể đặc hiệu tức là có thể chẩn đoán HIV bằng các test huyết thanh học Trong giai đoạn này có thể có các biểu hiện ở não như: viêm màng não nước trong hoặc viêm màng não cấp thường ít gặp

Nhiễm HIV không triệu chứng

Người bị nhiễm HIV sẽ không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong một thời gian dài từ 2-8 năm hoặc lâu hofn, còn về miễn dịch có thể có sự giảm dần số lượng tế bào lympho TCD4+ trong máu (60 tế bào/mm3/năm nhưng vẫn ở mức bình thường) Nguy cơ chuyển sang giai đoạn AIDS của người bệnh tăng theo thời gian và các yếu tố tiên lượng xấu có thể là:

- Về lâm sàng: có các biểu hiện toàn thân, biểu hiện ờ da và niêm mạc.

- Về sinh học; số lượng TCD4+ lúc đầu có thể thấp hoặc hạ đột ngột

Nhiễm HĨV có triệu chứng

Trên lâm sàng người bệnh xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, bệnh khối

u, biểu hiện các hội chứng suy mòn và các hội chứng thần kinh Khoảng thời gian này kéo dài trung bình từ 1-3 năm và số lượng các tế bào TCD4+ giảm mạnh nhất trong khoảng 1-2 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS

AIDS (Aquired Immuno-de/iciency Syndrom)- hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kì (CDC), các trường hợp mắc AIDS bao gồm những người đã có biểu hiện triệu chứng bệnh trầm trọng: bệnh nhiễm trùng cơ hội, rối loạn thần kinh, suy kiệt, gày mòn và

cả những người nhiễm HIV có lượng TCD4+/mm^ nhỏ hơn 200 hay tỷ lệ tế bào TCD4+ dưới 14% so với tổng số tế bào lympho, thời gian sống trung bình của giai đoạn này là 3,7 năm

11

AIDS giai đoạn cuối

ở giai đoạn này, các biểu hiện lâm sàng thường rất đa dạng Số lượng tế bào TCD4 thường dưới 50 tế bào/mm^ máu, khả năng sống của bệnh nhân rất kém và có thể bị tử vong do biến chứng của các bệnh liên quan đến HIV Thời gian sống trung bình trong giai đoạn này chỉ khoảng 12-18 tháng

1.4.2 Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV

1.4.2.1 Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV

Cơ chế gây suy giảm miễn dịch của H N :

HIV có ái tính chủ yếu với tế bào lympho TCD4 [6] HIV huỷ diệt các

tế bào TCD4, do đó làm suy giảm cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể Các rối loạn chính trong đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS gồm [6], [9];

- Giảm tế bào lympho T toàn phần, đặc biệt là CD4 giảm nặng Tỷ lệ TD4/TD8 giảm(<l)

- Giảm chức năng của các tế bào miễn dịch: giảm hoặc mất đáp ứng da, giảm khả năng tăng sinh tế bào đối với các chất gây phân bào và kháng nguyên, giảm đáp ứng độc tế bào do giảm chức năng tế bào CD8 và tế bào NK (tế bào giết tự nhiên)

- Tăng gamma globulin

- Tăng phức hợp miễn dịch, tăng các tự kháng thể và một số protein khác trong huyết thanh

- Giảm đáp ứng kháng thể nguyên phát đối với những kháng nguyên mới tiếp xúc lần đầu

- Giảm gamma interferon

Hậu quả của các rối loạn đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là bệnh nhân bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội (thường do các vi

12

khuẩn, vims, nấm, ký sinh trùng sinh sản trong tế bào) hoặc mắc các loại ung

thư đặc biệt {Sarcoma Kaposi).

Ảnh hưởng của nhiễm HIV đối với bệnh lao:

HIV gây tổn thương trầm trọng hệ thống đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong khi đáp ứng miễn dịch của cơ thể với vi khuẩn lao là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Vì vậy nhiễm HIV có ảnh hưởng lớn đến bệnh lao:

- Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ nhiễm lao và mắc lao: nếu nhiễm HIV thì nguy cơ trong đời bị lao sẽ tăng lên 5-10 lần [10]

- Nhiễm HIV làm cho bệnh lao trở nên nặng:

Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ nhiễm lao, nguy cơ mắc lao, làm tăng tỷ

lệ lao mới đặc biệt là trong nhóm trẻ và nhóm trung niên là nhóm bị nhiễm HIV chiếm tỷ lệ cao nhất, do đó làm tăng nguồn lây bệnh lên rất cao Người nhiễm HIV thường mắc các thể lao nặng, bệnh lao trở nên khó chữa hơn

Người nhiễm HIV mắc lao thì tỷ lệ lao chữa khỏi ở những người này chỉ bằng 40-60% so với người không nhiễm HIV do cơ thể đã bị suy giảm miễn dịch

- Nhiễm HIV làm tăng các thể lao kháng thuốc:

Người nhiễm HIV do cơ thể bị suy giảm miễn dịch, lại do cuộc sống buông thả, phóng đãng hoặc do tâm lý tuyệt vọng, chán nản nên thường là những người không theo đúng chỉ dẫn điều trị bệnh lao Chính điều đó đã làm tăng các thể lao kháng thuốc

- Nhiễm HIV làm tăng tỷ lệ tử vong vì bệnh lao

Người mắc lao AFB(+) nếu không được điều trị sẽ chết trong vòng 5-8 năm (đa số là trong 18 tháng đầu) trong khi ngưòi mắc lao nếu nhiễm HIV sẽ chuyển thành AIDS và hầu hết sẽ chết trong vòng 6 tháng đến 2 năm vì bệnh

13

lao [9] Như vậy nhiễm HIV đã làm tăng tỷ lệ tử vong vì bệnh lao lên rấtnhanh.

- Nhiễm HIV làm cho công tác chống lao trở nên khó khăn vì nhiễm HIVlàm cho [6], [10]:

• Phản ứng Mantoux trở thành âm tính

• Bệnh lao mất giai đoạn tiềm ẩn

• Trực khuẩn lao nội sinh tăng khả năng hoạt động có thể phát triển cao hơn

24 lần so với người nhiễm HIV (-)

• Cơ thể dễ bị bội nhiễm trực khuẩn lao và các yếu tố gây bệnh khác Bội nhiễm trực khuẩn lao có thể gây nên các thể lao hoạt động (ngoài khả năng tái nhiễm của các trực khuẩn lao tiềm ẩn)

• Hình ảnh Xquang ở người lao phổi/HIV(+) không còn hình ảnh điển hình

thường thấy

• Lâm sàng bệnh lao thay đổi: người bệnh có nhiều hạch, tổn thương bệnh lý gặp ở các màng nhiều hơn Xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp có tỷ lệ AFB(+) cao hơn

• Bệnh lao dễ phát sinh các trực khuẩn lao kháng thuốc và dễ bị tái phát

• Trong một số nghiên cứu cho thấy nồng độ thuốc chống lao trong huyết tưoỉng bệnh nhân lao nhiễm HIV thấp hcfn nhiều so với những bệnh nhân lao không nhiễm HIV [30]

• Các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc chống lao cao gấp 10 lần

so với người bình thưòỉng.

• Việc sử dụng streptomycin trở nên nguy hiểm do khả năng lây truyền HIV qua kim tiêm

• Không thể tiêm chủng BCG phòng lao cho trẻ em nhiễm HIV Các phản ứng xấu khi tiêm BCG tăng lên gấp 2 lần, các hạch sưng nhiều hơn, rò hạch nhiều hơn

14

• Tương tác của thuốc chống lao với thuốc điều trị nhiễm HIV:

Rifampicin là chất gây cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc ở cytochrom P450 Trong khi đó P450 có vai trò quan trọng trong chuyển hoá thuốc kháng Retrovirus loại ức chế men sao chép ngược không nucleosid (nevirapin, efavirenz) và tất cả các thuốc thuộc loại ức chế protease Vì vậy rifampicin làm giảm tác dụng của các thuốc nói trên khi chúng được dùng đồng thời [5], [17]

Rifampicin có nguy cơ làm giảm hiệu lực của saquinavir, zidovudin khi chúng được dùng đồng thời do rifampicin làm tăng tốc độ chuyển hoá của các thuốc này tại gan Khi dùng đồng thời rifampicin với các thuốc kháng protease, các thuốc kháng protease có thể bị giảm hiệu lực, đồng thời các tác dụng không mong muốn của rifampicin có thể tăng lên do tăng nồng độ các chất chuyển hoá có hoạt tính của rifampicin

Các thuốc điều trị lao khác tưcfng tác với thuốc kháng retrovims không đáng kể, tuy nhiên khi dùng đồng thời thì các tác dụng phụ, nhất là độc tính với gan vẫn có thể tăng lên [5]

Ảnh hưởng của bệnh lao đối với nhiễm HP/:

- Bệnh lao dễ làm cho người mắc bệnh nhiễm HIV

Những người mắc bệnh lao phẩn lớn là những người có đời sống khó khăn, thiếu thốn, văn hoá không cao, điều kiện vệ sinh kém, cơ thể gầy mòn, suy kiệt nên rất dễ bị nhiễm HIV Nhiều thống kê đã cho thấy tỷ lệ HIV(+)trong huyết thanh người lao cao hơn hẳn so với người không lao ở Kampala (Uganda) tỷ lệ HIV(+) trong huyết thanh người lao là 43% so với 16,6% ở người không mắc lao (gấp hơn 2,5 lần) Một số nước khác ở châu Phi cũng có kết quả tương tự [10]

- Bệnh lao chuyển nhiễm HIV thành AIDS

Theo định nghĩa về AIDS của TCYTTG nếu nhiễm HIV(+) mà mắc bệnh lao (lao phổi hoặc lao ngoài phổi) thì đó là AIDS

15

- Bệnh lao lây truyền qua đường hô hấp nên rất khó phòng tránh, ngăn cản cho người chưa bị nhiễm HIV.

- Bệnh lao là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV Cứ 3 người chết vì AIDS thì có 1 người chết vì bệnh lao [10]

- Điều trị lao tốt cho người nhiễm HIV mắc lao có thể kéo dài thêm cuộc sống của những người này trung bình thêm 2 năm

1.4.2.2 Các triệu chứng trên bệnh nhân lao/HIV(+)

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh lao khi đồng nhiễm HIV triệu chứng lâm sàng thường thay đổi, không có tính chất điển hình Bệnh nhân thường xuất hiện cả các triệu chứng của nhiễm HIV/AIDS và lao [10],

Theo Croíton [23], triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao nhiễm HIV khác với bệnh nhân lao không nhiễm HIV ở những điểm:

- Hay gặp lao ngoài phổi, đặc biệt là lao hạch, thường hạch toàn thân bị viêm

là các hình thái hiếm thấy trong các thể lao thông thường

- Bệnh lao có thể xuất hiện ở các vị trí bất thường như u lao ở não, áp xe thành ngực

- Sốt cao, sút cân thường phổ biến hơn là những bệnh nhân lao HIV âm tính Mặt khác ho và khạc ra máu lại ít hơn

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Phản ứng Tuberculin: Phản ứng tuberculin thường âm tính.

- Xét nghiệm tìm trực khuẩn lao

Khả năng tìm thấy trực khuẩn lao à những bệnh nhân lao/HIV(+)

thường thấp hơn so với người lao không nhiễm HIV

Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV không chỉ dựa vào soi đờm trực tiếp

mà cần xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh bằng cách nuôi cấy

- Chẩn đoán hình ảnh

16

Trên phim chụp Xquang tổn thương lao phổi thông thường hay gặp ở

các thuỳ trên của phổi Lao phổi đồng nhiễm HIV tổn thương thường thấy ở

các thuỳ giữa và dưới, ít có tổn thương tạo hang, ít có hình ảnh xơ phổi, co kéo; các hạch trung thất thường sưng to, có hình ảnh tràn dịch màng phổi

Hình ảnh Xquang của lao phổi đồng nhiễm HIV phản ánh mức độ suy giảm miễn dịch Nếu suy giảm miễn dịch không nhiều hoặc suy giảm mức độ trung bình thì hình ảnh Xquang phổi không có gì khác với hình ảnh tổn thương lao phổi kinh điển Nếu suy giảm miễn dịch nhiều, nặng, tổn thương sẽ là các hình ảnh không điển hình nêu trên [10],[16]

- Xét nghiệm máu ngoại vi

Trong lao phổi thiếu máu gặp từ 16-22%, thưòỉng chỉ thiếu máu nhẹ Thiếu máu trong lao phổi là thiếu máu của bệnh mãn tính do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hoá học gây viêm ức chế sự tạo máu [19]

Trên bệnh nhân nhiễm HIV số lượng T-CD4, lymphô toàn phần giảm,

ở giai đoạn muộn của nhiễm HIV số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu giảm

1.33.3 Điều trị cho bệnh nhân lao! HIV(+)

Streptomycin vẫn là thuốc có hiệu quả ở một số nước với điều kiện là có khả năng đảm bảo tiệt trùng bơm tiêm và kim tiêm Tại những nơi có độ lưu

/ u.iớ.o;)' ■.

/ * -' , ' ’ / ' ^ ' í / ■' ■

X:-

17

hành HIV cao mà không có khả năng tiệt trùng bơm và kim tiêm thì không

nên sử dụng Streptomycin.

b) Điều trị nhiễm HIVIAIDS

Điểu tri bằng thuốc kháng Retrovirus:

Thuốc ức chế men sao chép ngược:

Đây là nhóm được sử dụng nhiều nhất trong các năm qua, các thuốc này ngăn cản sự hình thành ADN bổ sung từ ARN virus nhờ enzym sao chép ngược nên hạn chế được sự nhân lên của virus Thuốc có tác dụng chủ yếu trên nhiễm virus cấp nhưng ít có tác dụng với nhiễm virus mãn, nhóm này gồm 3

phân nhóm [22], [24], [25], [28]:

- Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucleoside: zidovudin(AZT, ZDV), didanosine(ddl), zalcitabine(ddC), stavudine(d4T), lamivudine(3TC), abacavir (ziagen), adefovir

- Thuốc ức chế men sao chép ngược không tương tự nucleoside: nevirapin, delavirdin, efavirez

- Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucleotide

Hiện nay có một chất là tenofoir disoproxil fumarate mới được FDA chấp thuận sử dụng trên lâm sàng để kết hợp với các thuốc khác trong phác đồ

đa hoá trị liệu

Thuốc ức chế men protease: indinavir, itonavir, saquinavir, nelfinavir

Enzym protease cần thiết cho quá trình phân tách polyprotein gag-pol

thành các enzym của virus Enzym này cắt thuận lợi nhất ở vị trí giữa

phenylalanin và proline, các thuốc ức chế protease đều chứa một cấu trúc tương tự như chuỗi phenylalanine để chúng hoạt động như một chất ức chế cạnh tranh với enzym protease từ đó ngăn cản quá trình hoàn chỉnh hạt virus

Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus vào màng tế bào :

Trên bề mặt của HIV có các phân tử gpl20 và gp41 để giúp cho virus xâm nhập qua màng tế bào có CD4, vì vậy ức chế một trong hai glycoprotein

18

này sẽ làm chậm quá trình nhân lên của virus T-20 là một peptid gồm 36 acid amin, đây là thuốc ức chế hoạt động của gp41 [25].

Phác đồ điều trị nhiễm HIV:

Theo tài liệu “ Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/ AIDS ” do Bộ

y tế ban hành có các phác đồ sau:

- Phác đồ kết hợp hai thuốc: zidovudin + lamivudin

didanosine + stavudin zidovudin + didanosine Nhưng không khuyên khích áp dụng theo phác đồ này

- Phác đồ kết hợp 3 thuốc: zidovudin + didanosine + indinavir

zidovudine + zalcitabine + indinavir stavudine + lamivudine + indinavir didanosine + stavudine + indinavir Bệnh nhân AIDS Ở nước ta nếu không được các dự án tài trợ thì việc lựa chọn thuốc kháng Retrovirus phụ thuộc vào khả năng tài chính cá nhân Việc theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc còn hạn chế do thiếu thốn về trang thiết bị

và trình độ chuyên môn, vì vậy đa số chỉ theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc dựa vào các cải thiện lâm sàng

Điều tri các bênh nhiễm trùng cơ hổi:

Đối với các bệnh nhiễm trùng cơ hội, tuỳ từng bệnh cảnh lâm sàng cụ thể để điều trị

19

PHẦN 2

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Một s ố đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu :

Tuổi và giới

Tiền sử và các bệnh phối hợp

Các thể lao

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội do HIV/AIDS

Các triệu chứng thừơng gặp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cận lâm sàng

20

Tình hình hình sử dụng thuốc chống lao, thuốc kháng HIV và các thuốc phối hợp khác:

Các thuốc chống lao và thuốc kháng HIV được sử dụng

Các thuốc dùng phối hợp

Phác đồ điều trị lao

Liều dùng của các thuốc điều trị

Tình hình sử dụng thuốc ngoài khoảng liều tối ưu

2.2.3 Phương pháp tiến hành

Khảo sát hồi cứu bệnh án của bệnh nhân lao/HIV(+) được điều trị nội trú

từ tháng 1-2005 đến hết tháng 12-2005 lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội

Số liệu mỗi bệnh án được ghi vào: “Phiếu theo dõi tình hình điều trị của bệnh nhân lao/HIV(+) tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội” theo mẫu chuẩn bị trước

Đánh giá liều dùng của thuốc: dựa theo liều được sử dụng và cân nặng của bệnh nhân so với liều qui định của CTCLQG và hướng dẫn chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân HIV của Uỷ ban quốc gia phòng chống HIV/AIDS

2.2.4 Xử lý số liệu

Các dữ liệu thu thập được xử lý bằng toán thống kê y học trên máy tính bằng chương trình EXCEL 6.0 và Epi info 6.04

21