Phân tích hoạt động chi trả bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh quảng ninh năm 2012

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Lê Xuân Trường PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2012 Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I Hà Nội - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Lê Xuân Trường PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2012 Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 7320 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà Nơi thực hiện: Bảo hiểm xã hội Tỉnh Quảng Ninh Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 01/2012 - 12/2012 Hà Nội - 2013 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự chỉ bảo tận tình các thầy cô hướng dẫn. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS NGUYỄN THỊ SONG HÀ –Trưởng phòng sau đại học, Giảng viên Bộ môn Quản lý và kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội. Tôi xin cảm ơn: Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội Phòng Sau đại học Các thầy cô Bộ môn Quả n lý và kinh tế dược. Đã giảng dạy và cho tôi cơ hội được học tập nâng cao trình độ chuyên môn thiết thực phục vụ trong quá trình công tác. Xin cảm ơn Ban giám đốc cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh, phòng Giám định BHYT – BHXH tỉnh Quảng Ninh, cùng toàn thể cán bộ công nhân viên chức trong cơ quan BHXH tỉnh đã tạo điều kiện, nhiệt tình giúp đỡ tôi có số liệu để hoàn thành tốt đề tài. Cảm ơn gia đình và các b ạn đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập. Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả mọi người! Quảng Ninh, ngày 30 tháng 8 năm 2013 Học viên Lê Xuân Trường MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Lý thuyết liên quan đến BHYT 3 1.1.1. Khái niệm về BHYT 3 1.1.2. Đặc điểm của BHYT 3 1.1.3. Vai trò của BHYT 5 1.1.4. Các phương thức chi trả BHYT 9 1.1.4.1. Thanh toán theo định suất 10 1.1.4.2. Thanh toán theo giá dịch vụ 13 1.1.4.3. Thanh toán theo trường hợp bệnh 15 1.2. Thực trạng BHYT trên thế giới và Việt Nam 16 1.2.1 Thực trạng của BHYT trên thế giới 16 1.2.2. Thực trạng của BHYT tại Việt Nam 17 1.3. Vài nét về Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh. 22 1.3.1 Tổ chức bộ máy 22 1.3.2 Cơ cấu nhân sự 23 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 25 2.3 Nội dung nghiên cứu 25 2.4 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4.1 Phương pháp mô tả hồi cứu. 25 2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.4.4 Phương pháp phân tích, xử lý và trình bày nghiên cứu. 25 Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Phân tích thực trạng về chi trả BHYT theo phương thức khoán định suất và phí dịch vụ tại của BHXH tỉnh Quảng Ninh năm 2012 27 3.1.1 Số cơ sở thực hiện khám, chữa bệnh BHYT 27 3.1.2 Cơ cấu nhóm đối tượng tham gia BHYT 28 3.1.3 Thực trạng thu, chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB [5]. 29 3.2 Khảo sát hoạt động giám định của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh đối với 2 phương thức : phí dịch vụ và khoán định suất 33 3.2.1 Các nội dung trong hoạt động giám định BHYT của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh 33 3.2.2 Kết quả của hoạt động giám định BHYT của BHXH tỉnh Quảng Ninh 34 3.2.2.1 Quy trình giám định tại BHYT tại cơ sở KCB. 34 3.2.2.2 Kết quả giám định BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội 40 Chương 4: BÀN LUẬN 44 4.1 Về hoạt động chi trả BHYT theo phương thức khoán định suất và phí dịch vụ 44 4.1.1 Những thành tựu đã đạt được của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh. 44 4.1.1.1 Số cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh BHYT 44 4.1.1.2 Số người, số đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 44 4.1.1.3 Về cân đối thu, chi quỹ KCB BHYT. 45 4.1.1.3 Phương thức thanh toán 45 4.1.2 Những tồn tại trong hoạt động chi trả KCB BHYT 46 4.1.2.1 Diện bao phủ Bảo hiểm y tế còn hẹp 46 4.1.2.2 Phương thức thanh toán chi phí KCB Bảo hiểm y tế 47 4.2 Về hoạt động giám định BHYT theo 2 phương thức khoán định suất và phí dịch vụ 48 KẾT LUẬN 49 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế CSKCB : Cơ sở khám chữa bệnh DVKT : Dịch vụ kỹ thuật KCB : Khám chữa bệnh VTYT : Vật tư y tế DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT 11 Bảng 1.2 Cơ cấu nhân sự của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh 23 Bảng 3.3 Số cơ sở thực hiện khám, chữa bệnh BHYT 27 Bảng 3.4 Cơ cấu nhóm đối tượng tham gia BHYT 28 Bảng 3.5 Thực trạng thu, chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB 29 Bảng 3.6 Thực trạng vượt trần, vượt quỹ tại các cơ sở KCBtheo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật 31 Bảng 3.7 Số lượt khám chữa bệnh được kiểm tra thủ tục hành chính. 34 Bảng 3.8 Số trường hợp phát hiện thu hồi thẻ BHYT trong năm 2012 35 Bảng 3.9 Số cơ sở được BHXH giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế 36 Bảng 3.10 Số loại thuốc áp giá sai quy định tại các cơ sở KCB năm 2012 37 Bảng 3.11 Số tiền xuất toán chi phí KCB BHYT trong năm 2012 38 Bảng 3.12 Số sự kiện t ổ chức tuyên truyền luật BHYT tại các cơ sở năm 2012. 39 Bảng 3.13 Số cơ sở BHXH tỉnh Quảng Ninh trực tiếp thẩm định và ký hợp đồng KCB BHYT. 40 Bảng 3.14 Kết quả thẩm định và ký hợp đồng KCB BHYT năm 2012 41 Bảng 3.15 kết quả giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp năm 2012 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống tổ chức cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh 22 Hình 2.2 Sơ đồ nội dung nghiên cứu 26 Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ các cơ sở theo phân tuyến thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và khoán định suất. 27 Hình 3.4 Tỷ lệ cơ cấu nhóm đối tượng tham gia BHYT 28 Hình 3.5 Tỷ lệ vượt quỹ vượt trần theo phương thức phí dịch vụ và khoán định suất 30 Hình 3.6 Bi ểu đồ thực trạng vượt trần, vượt quỹ tại các cở sở KCB theo tuyến chuyên môn kỹ thuật 31 Hình 3.7 Sơ đồ các nội dung trong hoạt động giám định BHYT của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh. 33 Hình 3.8 Biểu đồ số lượt KCB được kiểm tra thủ tục hành chính. 34 Hình 3.9 Tỷ lệ thẻ BHYT bị thu hồi đối với cơ sở thực hiện khoán định suất và phí dịch vụ. 35 Hình 3.10 Tỷ lệ các cơ sở KCB được BHXH giám định danh mục và giá DVKT, thuốc và vật tư y tế. 36 Hình 3.11 Số lượng các loại thuốc áp giá sai quy định đối với các cơ sở thực hiện khoán định suất và phí dịch vụ. 37 Hình 3.12 Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ số tiền xuất toán chi phí KCB BHYT đối với 2 phương thức phí dịch vụ và khoán định suất 38 Hình 3.13 Tỷ lệ số cơ sở BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng KCB 40 Hình 3.14 Biểu đồ kết quả giám định thanh toán trực tiếp năm 2012 42 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế là một chính sách quan trọng trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của nước ta, vì vậy luôn được Đảng, Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Với mức đóng không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám, chữa bệnh (KCB) chu đáo, không phân biệt giàu nghèo. Tuy nhiên, lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2014 đang gặp không ít khó khăn khi tỷ lệ ngườ i tham gia BHYT mới chỉ đạt 54%. Thống kê của BHXH tỉnh cho thấy, đa phần người tham gia BHYT thuộc diện đối tượng chính sách; cán bộ hưu trí; công chức, viên chức; người lao động tại các doanh nghiệp; học sinh, sinh viên; người nghèo; trẻ em dưới 6 tuổi. Riêng các hộ gia đình, lao động làm nghề tự do, buôn bán nhỏ, làm nghề nông… tham gia BHYT tự nguyện không nhiều, trong khi đây là đối tượng chiếm số đông ở cộng đồng và cần được vận động tham gia. Chính sách BHYT là lý tưởng với mọi bệnh nhân, nhưng trên thực tế lại không đủ sức thu hút các đối tượng tham gia do người tham gia BHYT chưa hiểu hết được giá trị của tấm thẻ BHYT. Do tình trạng quá tải ở bệnh viện các tuyến, các thủ tục KCB còn nhiều vướng mắc khiến người dân chưa mấy mặn mà với BHYT. Hơn thế, mức đóng BHYT hiện nay hơi cao so vớ i nhiều gia đình có hoàn cảnh kinh tế khó khăn, nhưng không thuộc diện nghèo để được cấp thẻ BHYT. Việc chi trả BHYT gặp khá nhiều khó khăn và vướng mắc. Dù có nhiều ưu việt, nhưng đến thời điểm này, BHYT vẫn chưa được một số bộ phận nhân dân hưởng ứng do nhận thức của người dân về vị trí, vai trò, tầm quan trọng của chính sách BHYT chưa đầy đủ, tính chia sẻ cộng đồng còn hạn chế, tỷ lệ nhân dân tham gia BHYT chưa cao và nhiều doanh nghiệp, tổ chức chưa nghiêm túc thực hiện chính sách BHYT cho người lao động, tình trạng nợ đóng BHYT ngày càng tăng. Bên cạnh 2 đó, chất lượng KCB ở một số cơ sở y tế, nhất là cơ sở KCB ban đầu chưa đáp ứng nhu cầu, chưa tạo được lòng tin trong nhân dân dẫn đến tình trạng vượt tuyến, khiến chi phí thanh toán đa tuyến tăng cao. Trong khi đó, công tác tuyên truyền về các chính sách BHYT còn chưa thực sự được đẩy mạnh và sâu rộng đến người dân. Nhiều người dù tham gia BHYT vẫn chưa hiểu rõ các quyền lợ i mình được hưởng hay nghĩa vụ mình phải thực hiện Hiện nay BHYT đang đứng trước các sức ép nhu cầu KCB của người dân ngày một tăng, chi phí KCB cũng tăng trong khi mức đóng tăng chậm. Bên cạnh đó, phương thức chi trả hiện nay đang áp dụng là dựa vào tổng chi phí điều trị, bị giới hạn bởi danh mục thuốc (do Bộ Y tế ban hành) và danh mục kỹ thuật cao đượ c bảo hiểm chi trả. Đối tượng phải trả “đồng chi trả” giảm đi vì Chính phủ qui định. Bất cập lớn nhất nằm ở chỗ mức đóng BHYT thấp (vì tính theo phần trăm lương), chi phí KCB và nhu cầu tăng nên luôn xảy ra xung đột giữa người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm và cơ sở y tế, làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Để giải quyết tình trạng này, đã đến lúc phải thay đổi căn bản quan niệm, phương thức đóng, thanh toán BHYT, làm thế nào để cân đối được nguồn quỹ khám chữa bệnh để đảm bảo tốt nhu cầu điều trị của người tham gia BHYT, vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Phân tích hoạt động chi trả Bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quả ng Ninh trong năm 2012 ” với các mục tiêu sau : 1. Phân tích thực trạng việc chi trả Bảo hiểm y tế theo 2 phương thức: phí dịch vụ và khoán định suất của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh năm 2012. 2. Khảo sát hoạt động giám định chi phí khám chữa bệnh của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh đối với 2 phương thức phí dịch vụ và khoán định suất năm 2012. Từ đó đư a ra một số ý kiến nhằm hoàn thiện phương thức chi trả và giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh [...]... nay 1.1.3 Vai trò của BHYT Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đ y sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của ngành y tế [2] 1.1.3.1 BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt động. .. hóa : Dùng sơ đồ để minh họa bộ m y tổ chức, quy trình giám định, dùng biểu đồ đề biểu diễn các chỉ tiêu được phân tích 25 Phân tích hoạt động chi trả BHYT của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh trong năm 2012 Phân tích thực trạng việc chi trả BHYT theo 2 phương thức phí dịch vụ và khoán định suất Khảo sát hoạt động giám định chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh đối với 2 phương thức phí dịch... chủ y u đó là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện 1.1.2 Đặc điểm của BHYT Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau: - Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì v y nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật l y số đông bù số ít Quy luật n y đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo hiểm Nếu quy luật n y đảm...CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lý thuyết liên quan đến BHYT 1.1.1 Khái niệm về BHYT Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm... Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho người tham... mà vẫn đảm bảo được y u cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ; góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư [8] Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình... lại bảo hiểm y tế thanh toán [ 8 ], [10 ] b) Chính sách bảo hiểm y tế ở Pháp Pháp là một trong nhiều nước phát triển ở Châu Âu đã thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân Hệ thống bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thực hiện bảo hiểm y tế cho người lao động trong các ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, quá trình n y kéo... theo quy định 13 Cơ sở thanh toán Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của pháp luật về thu viện phí; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ. .. triển của xã hội 1.1.4 Các phương thức chi trả BHYT Hiện nay, trên thế giới có nhiều phương thức chi trả khác nhau, mỗi phương thức chi trả đều có ưu nhược điểm và có sự khác nhau về chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp, khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của các bên tham gia và chi phí quản lí Không có mô hình, phương thức chi trả nào là hoàn hảo Trong Bảo hiểm y tế, ngoài quỹ Bảo hiểm. .. dài trên 30 năm Năm 1961 bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế cho nông dân, năm 1966 đến năm1 970 áp dụng cho người lao động tự do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tượng còn lại Hệ thống bảo hiểm y tế của Pháp được xem là một trong những hệ thống bảo hiểm y tế tốt nhất trên thế giới với tỷ lệ tham gia BHYT đạt trên 95% Nguồn thu BHYT ở Pháp chi m trên 90% kinh phí Y tế hàng 16 năm, ngân sách Y tế chỉ phải . BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Lê Xuân Trường PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2012 Luận văn dược sĩ chuyên. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Lê Xuân Trường PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2012 Luận văn dược sĩ chuyên. gia BHYT, vì v y chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Phân tích hoạt động chi trả Bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quả ng Ninh trong năm 2012 ” với các mục tiêu sau : 1. Phân tích