* Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
Bảng 3.7 : Số lượt khám chữa bệnh được kiểm tra thủ tục hành chính.
Điều trị nội trú Điều trị ngoại trú phương thức chi trả Số lượt Sốđược kiểm tra thủ tục hành chính Tỷ lệ % Số lượt Sốđược kiểm tra thủ tục hành chính Tỷ lệ % Phí dịch vụ 69.263 48.105 69,5 226.380 102.245 45,2 Khoán định suất 125.502 97.256 77,5 651.004 264.406 40,6
Nhận xét :
Nhìn vào bảng số liệu ta thấy tỷ lệ kiểm tra thủ tục hành chính tại khu vực điều trị nội trú cao hơn nhiều so với khu vực điều trị ngoại trú. Tỷ lệ
này là 77,5% ở khu vực điều trị nội trú đối với các cơ sở thực hiện khoán
định suất và 69,5% với các cơ sở thực hiện phí dịch vụ. Trong khi ở khu vực điều trị ngoại trú tỷ lệ này chỉ đạt có 40,6 % với cơ sở thực hiện khoán
định suất và 45,2% với cơ sở thực hiện phí dịch vụ. Điều này cho thấy tỷ lệ
kiểm tra giám sát đầu vào của người đi khám điều trị ngoại trú còn chưa cao sẽ là điều kiện thuận lợi cho những trường hợp lạm dụng cấp phát thuốc ngoại trú BHYT.
Bảng 3.8 : Số trường hợp phát hiện thu hồi thẻ BHYT trong năm 2012.
Phương thức chi trả Số thẻ BHYT
bị thu hồi Tỷ lệ % Phí dịch vụ 235 58.3 Khoán định suất 168 41.7 Tổng cộng 403 100 Khoán định suất 41,7% Phí dịch vụ 58,3%
Hình 3.9 : Tỷ lệ thẻ BHYT bị thu hồi đối với cơ sở thực hiện khoán
Nhận xét :
Trong năm 2012 BHXH tỉnh Quảng Ninh đã lập biên bản thu 403 thẻ
BHYT tại các cơ sở KCB trong đó có 235 thẻ BHYT được thu tại các cơ sở
thực hiện thanh toán theo phí dịch vụ chiếm 58,3% số thẻ được thu hồi. Số thẻ phần lớn ở các cơ sở KCB thực hiện phí dịch vụ, đây là thực trạng mà hầu hết các tỉnh thành đều gặp. Trong phần bàn luận chúng tôi sẽ
nói kỹ hơn về nguyên nhân của thực trạng này.
* Kết quả giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế.
Bảng 3.9 : Số cơ sởđược BHXH giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ
thuật, thuốc và vật tư y tế. Phương thức chi trả Tổng số cơ sở Số cơ sởđược giám định danh mục và giá DVKT, thuốc, VTYT Tỷ lệ % Phí dịch vụ 86 11 34,4 Khám định suất 186 21 65,6 Tổng cộng 272 32 11,8
Hình 3.10 : Tỷ lệ các cơ sở KCB được BHXH giám định danh mục và giá DVKT, thuốc và vật tư y tế.
Nhận xét :
Nhìn tổng thể từ bảng số liệu và biểu đồ cho thấy số cơ sở được giám
định danh mục và giá các DVKT, thuốc và VTYT còn rất thấp chỉ đạt 11,8% tương ứng với 32 cơ sở KCB trong đó đặc biệt là tại các cơ sở KCB thực hiện việc thanh toán theo phí dịch vụ mới chỉ có 34,4% trong khi xét về mặt tổng số thì số cơ sở KCB này so với tổng số cơ sở KCB trong toàn tỉnh không phải là cao.
Bảng 3.10 : Số loại thuốc áp giá sai quy định tại các cơ sở KCB năm 2012.
Phương thức chi trả Số loại thuốc áp
giá sai quy định Tỷ lệ %
Phí dịch vụ 24 72,7
Khám định suất 9 27,3
Tổng cộng 33 100,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 3.11 : Số lượng các loại thuốc áp giá sai quy định tại các cơ sở
Nhận xét :
Nhìn vào bảng số liệu cho thấy số loại thuốc áp giá sai trong năm 2012 của toàn tỉnh là 33 loại thuốc, trong đó tập trung chủ yếu ở các cơ sở
KCB thanh toán theo phí dịch vụ. Số loại thuốc áp sai giá tại các cơ sở này là 24/33 loại thuốc chiếm 72,7% số loại thuốc áp sai giá trong toàn tỉnh.
* Kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Bảng 3.11 : Số tiền xuất toán chi phí KCB BHYT trong năm 2012.
Đơn vị tính : triệu đồng Phương thức chi trả Tổng số tiền cơ sở đề nghị thanh toán Tổng số tiền xuất toán Tỷ lệ % Phí dịch vụ 285.597,6 6.378,2 32,6 Khám định suất 464.894,7 13.206,5 67,4 Tổng cộng 750.492,3 19.584,7 100,0 32,6% 67,4% Phí dịch vụ Khoán định suất Hình 3.12 : Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ số tiền xuất toán chi phí KCB BHYT đối với 2 phương thức phí dịch vụ và khoán định suất
Nhận xét :
Tổng số tiền xuất toán từ hoạt động giám định năm 2012 là hơn 19,5 tỷ đồng trong đó trên 13,2 tỷ là xuất toán tại các cơ sở thực hiện khoán định suất chiếm 67,4% trong tổng số tiền xuất toán toàn tỉnh. Điều này thể hiện sự hiệu quả trong công tác giám định tại các cơ sở KCB thực hiện khoán định suất đang đi đúng hướng theo mục tiêu và lộ trình
đã đặt ra của ngành BHYT.
* Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT và giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT.
Bảng 3.12 : Số sự kiện tổ chức tuyên truyền luật BHYT tại các cơ
sở năm 2012.
Phương thức chi trả Số sự kiện tổ chức tuyên truyền luật BHYT
Phí dịch vụ 7
Khám định suất 11
Tổng cộng 18
Năm 2012 BHXH tỉnh Quảng Ninh đã tổ chức được 18 sự kiện hướng dẫn và phổ biến chính sách BHYT trên toàn tỉnh trong đó có tới 11 sự kiện
được tổ chức tại các đơn vị khoán định suất, với mục tiêu tăng cường sự
hiểu biết của nhân dân, người lao động về luật BHYT đồng thời tuyên truyền mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân mà BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh Quảng Ninh đã đề ra mục tiêu cho lộ trình thực hiện đến năm 2018.
3.2.2.2 Kết quả giám định BHYT tại cơ quan Bảo hiểm xã hội. * Kết quả thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.