suất và phí dịch vụ
Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh nói chung và phòng giám định Bảo hiểm y tế nói riêng đã thực hiện quy trình giám định theo đúng quy
định về quy trình giám định như trong hướng dẫn về nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế theo quyết định số 466/QĐ – BHXH ngày 19/04/2011của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tuy nhiên, do nguồn nhân lực tại cơ sở còn hạn chế nên tần suất đi kiểm tra bệnh phòng còn chưa được thường xuyên, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh phòng giám định BHYT chưa bố trí được người thường trực thường xuyên nên nhiều khi công tác xét duyệt, kiểm
đếm hồ sơ bệnh án còn tồn đọng, chưa giám sát được chặt chẽ hết các khâu trong quy trình giám định tại thời điểm người tham gia BHYT đang điều trị
tại cơ sở. Tại những cơ sở này Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh thường xuyên phải tổ chức giám định tập trung vào thời điểm cuối quý gần kỳ
quyết toán. Đây cũng là khó khăn của Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh nói riêng và hệ thống Bảo hiểm xã hội nói chung trong điều kiện nguồn nhân lực còn nhiều hạn chế.
KẾT LUẬN
Với mục tiêu của đề tài là phân tích thực trạng việc chi trả Bảo hiểm y tế theo 2 phương thức phí dịch vụ và khám định suất của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh. Khảo sát hoạt động giám định chị phí khám chữa bệnh của BHXH tỉnh Quảng Ninh đối với 2 phương thức phí dịch vụ và khám định suất năm 2012. Từ những kết quả nghiên cứu có thể rút ra một số kết luận sau : 1. Về hoạt động chi trả BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh đã không ngừng mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT cũng như các cơ sở KCB thực hiện việc ký hợp đồng KCB BHYT. Trong năm 2012 BHXH tỉnh Quảng Ninh đã ký hợp đồng với 272 cơ sở KCB trong đó có 186 cơ sơ thực hiện khám định suất, 86 cơ sở thực hiện phí dịch vụ. Toàn tỉnh đã đã thực hiện khám định suất với tất cả các bệnh viện, trung tâm y tế công lập tuyến ở cả 13 huyện, thị xã, thành phố. Số thẻ phát hành đạt 809.861 thẻ đạt diện bao phủ 69,6% dân số tỉnh Quảng Ninh. Năm 2012 mặc dù nguồn thu BHYT cao trên 712 tỷ đồng với nguồn quỹ dành cho khám chữa bệnh là 658 tỷ đồng nhưng BHXH tỉnh Quảng Ninh vẫn bị bội chi cao khoảng 72 tỷ đồng. Điều này một phần do nguyên nhân khách quan từ việc tăng giá viện phí, áp mức giá viện phí mới theo thông tư 04 cao hơn rất nhiều so với giá thông tư 03
được phê duyệt trước đó. Mặt khác Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh phê duyệt mức giá áp dụng theo thông tư 04 cao hơn so với các tỉnh khác cũng góp phần làm tăng bội chi quỹ BHYT. Bên cạnh đó việc người có thẻ
BHYT tự vượt tuyến lên tuyến trên điều trị ngày càng cao do họ không xin
được giấy chuyển viện thì vẫn được hưởng 30% với tuyến trung ương, 50% với tuyến tỉnh theo quy định của luật BHYT nên nhiều trường hợp họ sẵn vượt tuyến để được lên các bệnh viện chuyên khoa tại Hà Nội để khám và
điều trị. Đối với những trường hợp chuyển tuyến như vậy, các cơ sở y tế được người tham gia BHYT chuyển đến điều trị họ thường điều trị với mức thanh toán bình quân trên lượt điều trị cao hơn rất nhiều so với điều trị tại tuyến dưới. Điều này làm cho chi phí đa tuyến ngoại tỉnh của BHXH Quảng Ninh tăng cao, đồng nghĩa với quỹ KCB BHYT còn lại
được sử dụng tại tỉnh thu hẹp cũng là một trong những nguyên nhân dẫn
đến bội chi quỹ.
2. Về hoạt động giám định BHYT.
Bộ phận giám định BHYT của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ninh đã thực hiện theo đúng quy trình giám định theo quyết định số 466/QĐ – BHXH ngày 19/04/2011 của BHXH Việt Nam. Tuy nhiên do đội ngũ cán bộ thực hiện công tác giám định còn thiếu và ít được tập trung huấn luyện chuyên môn nên nhiều khi còn chưa làm đủ và làm tròn các khâu trong quy trình giám định. Cụ thể về mặt kiểm tra thủ tục hành chính tại các khu vực
điều trị nội trú và ngoại trú còn chưa cao nhất là ở khu vực ngoại trú. Đối với các cơ sở KCB thực hiện phí dịch vụ mới chỉ có 45,2% trường hợp
được kiểm tra thủ tục hành chính. Việc thu hồi thẻ BHYT tại các cơ sở
KCB trong năm là 403 thẻ trong đó có 235 thẻ ở các cơ sở KCB theo phí dịch vụ. Điều này thể hiện sự lỏng nẻo trong công tác kiểm soát và cấp phát thẻ dễ tạo điều kiện cho cơ sở, các cá nhân lợi dụng để làm bệnh án khống.
Bên cạnh những khó khăn về nhân lực thì đội ngũ giám định cũng đã rất cố gắng trong việc thực hiện thanh toán đúng chi phí KCB bằng việc xuất toán trên 19,5 tỷ đồng chi phí đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong
đó có hơn 13,2 tỷ của các cơ sở khám định suất. Việc thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH tỉnh cũng đúng tiến độ theo quy đinh, trong năm 2012
đã tiếp nhận 103 hồ sơ đề nghị thanh toán và giám định từ chối 20 hồ sơ
3.Một số ý kiến đề xuất:
* Cần nghiên cứu xây dựng một quy trình giám định chi phí KCB BHYT phù hợp với nguồn nhân lực và phù hợp với điều kiện thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh.
* Hoàn thiện phương thức chi trả : xem xét điều kiện cụ thể, phân tích những yếu tố gia tăng bội chi tại cơ sởđể có quyết định đúng đắn trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh theo phí dịch vụ hay khám định suất. * Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra đối với công tác giám định và sự tuân thủ của cơ sở KCB theo đúng quy định của Pháp luật và luật Bảo hiểm y tế.
* Tăng cường thông tin tuyên truyền về BHYT tới người dân.
* Nghiên cứu bổ sung phần mềm ứng dụng đưa công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT nhiều hơn nữa.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam ( 2002 ), “Quá trình hình thành và phát triển
Bảo hiểm y tế Việt Nam”, Nhà xuất bản Hà Nội (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam ( 2002), đề tài nghiên cứu khoa học: “Các giải
pháp tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện giai đoạn từ nay đến năm
2010”
3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010,2011,2012), Tạp chí Bảo hiểm xã hội số
các năm 2010, 2011, 2012
4. Chính phủ, (1998, 2005), Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định
299/HĐBT, Nghị định 58/1998/NĐ-CP, Nghịđịnh 63/2005/NĐ-CP.
5. Phòng Giám định BHYT - BHXH Tỉnh Quảng Ninh (2013) "Báo cáo tổng
kết công tác giám định BHYT năm 2012"
6. Quốc hội (2008 ), Luật số : 25/2008/QH12 ban hành ngày 14 tháng 11 năm
2008 về Luật Bảo hiểm y tế.
7. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Quyết định số 466/QĐ – BHXH ngày
19/04/2011.
8. Phạm Lương Sơn (2005), “ Nghiên cứu đánh giá chính sách chi trả tiền
thuốc theo chếđộ Bảo hiểm y tếở Việt Nam ”, Luận văn thạc sĩ dược .
9. Phùng Kim Quế (2004 ), “ Khảo sát mô hình tổ chức, đánh giá một số hoạt
động và chính sách BHYT tại TP. Hải Phòng ”, Luận văn dược sĩ chuyên
khoa cấp I.
10. Lê Mạnh Hùng ( 2003 ), “ Nghiên cứu, đánh giá một số hoạt động và chính sách
TÀI LIỆU TRÊN INTERNET
11. Trang web sở y tể tỉnh Quảng Ninh: http://soytequangninh.gov.vn/ 12. Cổng thông tin điện tử tỉnh Quảng Ninh:
http://www.quangninh.gov.vn/vi-
VN/bannganh/baohiemxahoitinh/Trang/gioithieuchung.aspx?chm=B% E1%BA%A3o%20hi%E1%BB%83m%20x%C3%A3%20h%E1%BB %99i%20T%E1%BB%89nh
13. Trang tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam