Hình ảnh giải phẫu bụng và gan trên cắt lớp vi tính

-Các lát cắt phần thấp của gan thường gặp: gan, lách, tuỵ, thận, động-tĩnh mạch chủ bụng, động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách -Các lát cắt thấp ở vùng chậu thường gặp: bàng qua

Bs Phạm Ngọc Hoa

Bs Lê Văn Phước Khoa Chẩn đoán hình ảnh

Bệnh viện Chợ rẫy

-X quang qui ước, siêu âm, CT (computed tomography),

MRI, chụp mạch máu, nội soi, y học hạt nhân

-Vai trò CT:

-CT phát hiện tổn thương-CT đánh giá và mô tả đặc điểm tổn thương-Đánh giá giai đọan u (staging)

-Hướng dẫn sinh thiết và can thiệp điều trị

Hiện nay, CT được xem như là khảo sát chuẩn trong bệnh lý

bụng

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC VÙNG BỤNG

-Các lát cắt phần thấp của gan thường gặp: gan, lách,

tuỵ, thận, động-tĩnh mạch chủ bụng, động mạch mạc

treo tràng trên, tĩnh mạch lách

-Các lát cắt thấp ở vùng chậu thường gặp: bàng quang,

tiền liệt tuyến, tử cung, trực tràng

* Để dễ quan sát:

-Thường quan sát các hình ảnh lần lượt, liên tục từ trên

xuống Quan sát các cơ quan theo cấu trúc 3 chiều

-Lưu ý các mốc giải phẫu quan trọng ở vùng bụng

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

LƯU Ý GIẢI PHẪU

-Tuỵ: Đầu tuỵ liên quan với động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên Đuôi tuỵ với rốn lách Thân tuỵ chạy chếch xuống dưới từ (T) sang (P) Tuỵ nằm trước tĩnh mạch lách

-Tĩnh mạch thận (T): chạy sang (P) đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên, và phía trên đoạn D3 tá tràng

-Tuyến thượng thận (P): nằm trên thận (P), trong một khoang gồm: sau gan, ngoài chân hoành, sau tĩnh mạch chủ bụng

-Gan: Tĩnh mạch cữa, 3 tĩnh mạch trên gan, dây chằng liềm, hố túi mật

[1] Gan [2] Lách [3] Thực quản [4] Động mạch chủ

bụng [5] Đáy phổi [6]ï Dạ dày

1

2

3 4 5

6

[1] Gan [2] Lách [3] Tĩnh mạch chủ dưới [4] Động

mạch chủ bụng [5] Dạ dày [6] Chân hoành [7] Tĩnh

[1] Gan [2] Lách [3] Tụy [4] Thận [5]Tuyến thượng thận (T) [6] Tĩnh mạch chủ dưới [7] Động mạch chủ bụng [8] Động mạch mạc treo tràng trên [9] Tá

[1] Bàng quang [2] Túi tinh [3] Đại tràng [4] Động

tĩnh mạch đùi [5] Chỏm xương đùi và ổ cối khớp

háng [6] Xương cùng [7] Cơ mông lớn

-Tĩnh mạch trên gan giữa: phân gan thành gan (P) và (T)-Tĩnh mạch trên gan trái: phân gan (T) thành các phân thùy giữa[hạ phân thuỳ IV] và bên [hạ phân thuỳ II, III]

-Tĩnh mạch trên gan phải: phân gan (P) thành các phân thùy trước [hạ phân thuỳ V, VIII] và sau [hạ phân thuỳ

VI, VII]

-Dựa vào tĩnh mạch cữa

-Theo mặt phẳng nằm ngang của tĩnh mạch cữa (P) và (T) để xác định các hạ phân thùy trên và dưới

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

1

2

3

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

1

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

1

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

-Phim không dùng thuốc cản quang (đánh giá :vôi, máu )

-Phim có cản quang: Rất cần thiết trong khảo sát gan Thường

dùng cản quang Iode, bơm qua tĩnh mạch Có nhiều loại khảo sát

CT với chất cản quang:

+Dynamic CECT (Khảo sát huyết động: sau bơm thuốc cản quang, khảo sát tính chất bắt quang tổn thương ở các thì động mạch, cân bằng, tĩnh mạch) *

+Delayed CECT (Khảo sát chậm 4-6 giờ sau tiêm)

+CTHA (CT / bơm cản quang qua đường động mạch gan)

+CTAP (CT / bơm cản quang qua đường tĩnh mạch cữa)

-Một số trường hợp, có phối hợp thêm cản quang uống (tăng tương phản các cấu trúc ống hệ tiêu hoá)

(*) Hình ở phần u ganKHẢO SÁT CT GAN

(mỡ)[-40 > +10HU]

-Bình thường gan cao hơn lách 6-12HU

-> Gan nhiễm mỡ: đậm độ thấp hơn

lách (đảo ngược)

-Tăng đậm độ các mạch máu trong

gan

Lưu ý

-Các mạch máu chạy qua vùng giảm

đậm độ không bị đẩy ép

-Không có hiệu ứng chóan chổ

-Giảm đậm độ lan toả, khu trú

Gan nhiễm mỡ lan tỏa

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

-Lắng đọngï sắt 1-10mg

sắt/ 100 g mô

+Do nguyên phát

+Do thứ phát: thiếu máu

mãn, xơ gan

-Hình CT: Đậm độ gan

Tắt nghẽn đường mật (4) Dinh dưởng (5) Di truyền (bệnh

Wilson)

-Vai trò CT: Đánh giá: (1) Kích thước gan (2) Hệ mạch máu

gan (3) Các thay đổi của xơ gan (4) Phát hiện HCC

Dấu hiệu tại gan

- Thay đổi kích thước gan: lớn (giai đọan sớm), bình thường,

teo (giai đọan sau)

- Thay đổi hình dáng: lớn thùy đuôi [tỉ số thuỳ đuôi/ gan (P)

# 0.88+/-0.20 ], lớn phân thùy bên gan (T), teo gan (P) Bề

mặt gan không đều.

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

-Nốt tái tạo (regenerating

nodules) : đồng đậm độ nhu

mô gan

-Thâm nhiễm mỡ

Dấu hiệu ngòai gan

-Tăng áp cữa, lách lớn, ascites

XƠ GAN

Xơ gan dạng nốt nhỏ với lớn gan (T), teo gan (P), bề mặt dạng nốt, lách lớn.

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

Nguyên nhân : (1) Trước gan:

thrombosis, hoặc chèn ép tĩnh mạch

cữa (2) Trong gan: trước xoang (xơ gan

bẩm sinh, Wilson), tại xoang (viêm

gan), sau xoang (xơ gan) (3) Sau gan:

h/c Budd Chiari, viêm màng ngòai tim

co thắt

Hình ảnh CT:

-Tuần hòan nối cữa-chủ (vành,

DD-TQ, lách-thận, trĩ, sau phúc mạc)

-Tái lập tuần hòan rốn (>3mm)

-Đường kính tĩnh mạch cữa >13 mm

-Đường kính tĩnh mạch lách và mạc

treo tràng trên >10 mm

TĂNG ÁP TM CỮA (Portal vein

hypertension)

Dãn lớn tĩnh mạch rốn trong tăng áp tĩnh mạch cữa

nước nặng do viêm (trong ổ bụng+ viêm tĩnh mạch), xơ

gan tăng áp cữa

-Hình CT: Hình giảm đậm độ trung tâm, tăng quang ngọai

biên ở trong lòng tĩnh mạch cữa

-Phân biệt thuyên tắc do u hay do máu đông đơn thuần

Thuyên tắc do cục máu đông

-Không thấy tăng quang cục thuyên tắc

-Giảm hoặc không thay đổi khẩu kính tĩnh mạch cữa

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

HCC lan tỏa, thâm nhiễm, xâm lấn tĩnh

mạch cữa (có tăng quang)[tumor

thrombus ]

Thuyên tắc tĩnh mạch cữa đơn thuần [bland thrombus]

trung tâm thùy

Bệnh nguyên: Không rõ (66%), thuyên tắc do máu động [tình trạng dễ đông máu (đa hồng cầu, có thai, dùng thuốc tránh thai )]do u (K gan, thận, thượng thận) bất thường tim-mạch.Hình ảnh CT

-Tăng quang dạng ‘khảm’ (mosaic pattern)

-Khó xác định các tĩnh mạch gan

- Không tăng quang hoặc tăng quang chậm ở ngọai biên

-Tăng đậm độ và lớn thùy đuôi

-Thấy cục thuyên tắc trong tĩnh mạch (18-53%)

Tăng đậm độ nhu mô gan dạng ‘khảm’-đám rãi rác, Thuỳ đuôi

củ, bệnh thận đa kén, gan đa kén

Hình ảnh CT:

-Nhiều rải rác tòan bộ gan (60%) hay một kén

-Kích thước nhỏ đến rất lớn

-Hình ảnh kén đậm độ thấp (dịch), tròn hay bầu dục

-Thành rất mỏng

-Không thấy tăng quang sau tiêm cản quang

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

Kén gan đơn độc: đậm độ thấp (dịch), bờ rất rõ, không bắt cản quang

U TUYẾN TẾ BÀO GAN (Hepatocellular adenoma)

-Lâm sàng : Thường gặp ở nữ giới 15-45 tuổi Yếu tố làm

dễ: dùng thuốc ngừa thai Thường có triệu chứng lâm sàng

90%

Hình CT :

-Phim không cản quang (PL)

+Bờ rõ

+Đậm độ thấp hoặc cao không đồng nhất (chảy máu)

-Phim có bơm cản quang (CE)

+Tăng quang ngọai biên (do nhiều mạch máu), mức độ

khác nhau, thường thấp hơn gan

+Vùng trung tâm có thể không tăng quang do chảy máu

U tuyến tế bào gan: Bắt quang không đồng nhất, bên trong có

nhiều vùng không tăng quang

tuổi, không liên quan với thuốc ngừa thai, ít triệu chứng 5-15% (đau +u hạ sườn (P)).

Hình CT :

-PL

+Thường đơn độc (85-95%), kích thước < 5 cm (84%)

+Đậm độ thấp, đồng nhất Có sẹo trung tâm

-CE

+Tăng quang sớm thì động mạch

+Sẹo trung tâm có thể tăng quang ở thì chậm

Tăng sản dạng nốt khu trú: Tổn thương choán chổ lớn phân thuỳ 4

bờ rõ, có giảm đậm độ trung tâm (do sẹo)[1]

1

-Hình ảnh CT:

-PL: Đơn độc (50-90%) hay nhiều ổ Bờ rõ Đậm độ thấp

Có thể có đóng vôi

-CE

+Trên dynamic điển hình: Tăng quang sớm ở ngọai biên,

sau đó, tăng quang vào trung tâm và lấp đầy ở thì muộn

-Hoặc (1) tăng quang sớm, toàn bộ tổn thương, sau đó

giảm ở thì muộn (2) hoặc như trường hợp điển hình nhưng

có vùng trung tâm không tăng quang

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

U máu gan (Hemangioma)

Hemodynamic CT:

Hemangioma tăng quang sớm

(dạng viền, nốt thành), sau đó,

lấp đầy vào trung tâm ở thì

PreCE

PostCE 30 ‘’

PostCE 1.5’

PostCE 5’

-Dạng: (1) Dạng thâm nhiễm (infiltrative) (2) Dạng phình lớn khu trú (expansive)(đơn độc hoặc nhiều nốt) (3) Dạng lan tỏa (diffuse); nhiều nốt nhỏ <1cm, thường kết hợp xơ gan.

Ung thư gan nguyên phát (HCC)

Hemodynamic CT:

HCC tăng quang sớm (dạng

viền), không đồng nhất; sau đó,

PreCE

PostCE 30 ‘’

PostCE 1.5’

PostCE 5’

HCC đa ổ: nhiều ổ nhỏ rải rác hay 1 ổ lớn kèm nhiều ổ vệ tinh

-Lâm sàng: Thường gặp ở tuổi trẻ 5-35: trung bình 23

Không kết hợp xơ gan AFP: thường bình thường Tiên

lượng tốt hơn HCC (60 tháng FLC/ 6 tháng HCC)

-Hình CT:

-PL

+Bờ rõ Đậm độ thấp Sẹo trung tâm Vách hình nan hoa

Có thể có đóng vôi

-CE

+Tăng quang mạnh sau tiêm cản quang

CARCINOMA TẾ BÀO GAN DẠNG LỚP SỢI

(Fibrous lamellar carcinoma)

phát: 60% trong Hogdkin, 50% trong non Hodgkin.

Hình CT:

-Thâm nhiễm lan tỏa (không thay đổi cấu trúc của gan)

-Nốt

-Kết hợp nốt và lan tỏa

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

Lymphoma dạng thâm nhiễm lan tỏa

DI CĂN GAN

-Di căn thường gặp hơn u gan nguyên phát (20 lần)

-Nguyên phát từ đại tràng (42%), dạ dày (23%), tụy (21%), vú (14%) phổi (13%)

-Dạng đa ổ (98%) một ổ (2%)

-Hình CT

-Phim không cản quang (PL): Giảm đậm độ hoặc tăng đậm độ, có thể đóng vôi , chảy máu

-Phim có cản quang (CE) :

* Không tăng quang 35%

* Tăng quang: (1) Ngọai biên [37%] (2) Hổn hợp [20%] (3) Trung tâm [8% ]

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

Bệnh nguyên : (1) Nguyên nhân: Escherichia coli, aerobic streptococci, anaerobes (2) Đường vào: Viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, theo đường máu, chấn thương

-Hình CT:

-PL: Giảm đậm độ

-CE:

+Giai đọan sớm tăng quang không rõ Khi tạo thành asbcess, có

tăng quang viền, thành thường mõng, không đều

+Dấu hiệu bia đôi (double target sign): giảm đậm độ vùng xung quanh thành tổn thương (có tăng quang)

+Chứa khí 30% hoặc mực dịch-khí (+++)

+Một hay nhiều ổ (tụ tập thành đám-cluster sign)

Vai trò CT: phát hiện tổn thương, đánh giá số lượng, kích thước,

ABSCESS GAN DO VI TRÙNG

Bệnh nguyên: Entamoeba

histolytica

Hình ảnh CT

-Thường một ổ

-Giảm đậm độ

-Tăng quang viền, không

tăng quang trung tâm

-Bờ không đều

-Có vách (30%)

ABSCESS GAN DO AMIB

Abscess do amib với thành mỏng, có tăng quang; vùng trung tâm không tăng quang

đặc hiệu (đau, sốt, sụt cân )

-Dịch tễ : Ở Việt nam thường gặp ở miền Trung.

-Hình ảnh CT

-Trên PL: Giảm đậm độ Bờ không rõ Thường nhiều ổ

nhỏ, kích thước các ổ thường <3 cm, tạo thành đám,

chùm Rãi rác nhiều nơi, nhiều ở thuỳ gan (P)

-Trên CE: Tăng quang viền, thành không dày, có vách

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

Abscess gan do Sán lá gan lớn (Fasciola hepatica), gồm nhiều ổ nhỏ, kích thước khác nhau, tăng quang thành-vách,

rách nhu mô, vỡ bao gan chảy máu vào phúc mạc

-Hình CT: CT là khảo sát quan trọng đánh giá chấn thương gan

-Hình ‘hạt đậu’ [lentriculated] do tụ máu dưới bao

-Khí do tổn thương đường mật

-Hình có cản quang rất cần thiết, phân biệt mô gan bình thường và máu tụ nhờ khác biệt đậm độ

Rách nhu mô gan biểu hiện hình gảm đậm độ,

không đồng nhất

Tụ máu quanh gan [1], dập-xuất huyết gan [2], vỡ

lách [3], dập thận [4]

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001

KẾT LUẬN

-Hình ảnh giải phẫu rất quan trong

trong phân tích, đánh giá CT vùng

bụng

-Bệnh lý gan đa dạng CT có giá trị lớn

trong chẩn đoán, đánh giá, theo dõi

bệnh lý gan Cần kết hợp lâm

sàng-hình ảnh-các phương tiện chẩn đoán

khác trong đánh giá bệnh lý gan

correlation, Williams & Wilkins 1996

3 Seymour I Schwartz, Harold Ellis, Maingot’s Abdominal operation,

Prentice-Hall International Inc

4 Imaging and interventional radiology of the Hepatobiliary system /

ASDIR, 1997

5 Bs.Phạm Ngọc Hoa, Hình ảnh CT bệnh sán lá gan lớn (fasciola

hepatica), Báo cáo hội nghị khoa học chẩn đoán hình ảnh 8/1997

Khoa Chẩn đoán hình ảnh/ Bệnh viện Chợ rẫy/ 2001