ĐAU LIÊN QUAN VỚI PHẪU THUẬT Lê Quang Nghóa MỤC TIÊU 1. Biết đường dẫn truyền thần kinh cảm giác đau từ ngoại biên vào não. 2. Biết tác hại của đau trên bệnh nhân. 3. Biết nguyên tắc dùng các thuốc giảm đau liên quan với phẫu thuật. TỪ KHÓA Đau. Đau sau mổ. Đau liên quan với phẫu thuật. Tê vùng. Tê tùng thần kinh. Opioids. Narcotics. Paracetamol. Acetaminophen.Codeine, Fentanyl. Biết điều trò hữu hiệu hiện tượng đau liên quan với phẫu thuật là một khâu quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân. Điều trò tốt sẽ giúp bệnh nhân bình phục nhanh chóng. Mỗi bệnh nhân phải có một chế độ xử lý riêng, không thể dùng chung một phác đồ cho mọi trường hợp. I. ĐỊNH NGHĨA ĐAU. CĂN BẢN CƠ THỂ HỌC. Đau là cảm giác khó chòu và là tình trạng xáo trộn tâm lý do tổn thương mô tế bào tạo nên. A. Đường thần kinh hướng tâm. Đường này dẫn cảm giác đau từ ngoại biên vào não bộ. Kích thích đau từ ngoại biên cũng như từ nội tạng theo dây thần kinh tự do chạy vào sừng sau của tủy sống. Các tổn thng mô tế bào làm cơ thể tiết ra các môi giới thần kinh kích hoạt các đầu mối dây thần kinh cảm giác. Các dây thần kinh có kích thước nhỏ như sợi Aδ và sợi C có thân tế bào nằm trong hạch gai dẫn truyền cảm giác đau đến liên kết với tế bào thần kinh nằm trong sừng sau tủy sống. Neuron thứ hai vượt qua bên kia tủy sống đi lên não theo bó gai thò nằm trong chất trắng của tủy. Từ đây cảm giác đau lên đại não và vùng đồi thò (thalamus). Qua hệ thống phức tạp nói trên, cảm giác đau được não nhận biết về vò trí, cướng độ và từ đó có các phản ứng về tâm sinh lý. B. Đường thần kinh ly tâm. Đường thần kinh chạy từ vỏ não, hệ thống limbic và thân não chạy xuống tủy sống đề ức chế tác động của neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống và điều khiển việc cơ thể tiết ra các chất môi giới thần kinh như enkephalins, opiates nội sinh. II. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN. Phẫu thuật gây tổn thương mô tế bào tạo ra các xung điện thần kinh cảm giác chạy lên hệ thần kinh trung ương. Nếu không điều trò, đau sẽ làm phá vỡ thăng bằng nội môi của bệnh nhân và đưa đến các biến chứng. Các ảnh hưởng gồm có : A. nh hưởng trên hệ nội tiết và biến dưỡng -tăng tình trạng biến dưỡng, -tăng nhu cầu dưỡng khí, 1 -ứ đọng muối và nước trong cơ thể, -cơ thể tiêu thụ nhiều đạm, B. nh hưởng trên hệ tim-mạch Huyết áp và nhòp tim cũng tăng do ảnh hưởng các chất môi giới của hệ thần kinh giao cảm tiết ra và do hiện tượng thoái biến trong cơ thể. C. nh hưởng trên hệ hô hấp Phản xạ từ tủy sống gây ra các hiệu quả bất lợi cho bệnh nhân như cơ co rút bất thường gây rối loạn hô hấp sau phẫu thuật vùng ngực và vùng bụng. Bên cạnh đó còn có xẹp phổi, viêm phổi, thiếu dưỡng khí và suy hô hấp cấp. D. nh hưởng trên hệ tiêu hóa Hệ tiêu hóa bò rối loạn đưa đến liệt ruột nhiều hay ít. E. nh hưởng trên hệ tiết niệu Bệnh nhân thường bò bí tiểu sau phẫu thuật nhất là người lớn tuổi, bệnh nhân nặng nằm liệt giường hay bệnh nhân có bệnh tiền liệt tuyến trước đó. F. nh hưởng trên hệ máu Máu dễ đông có thể gây viêm tónh mạch sâu. G. nh hưởng trên hệ miễn dòch -lành sẹo chậm, -cơ thể giảm miễn dòch và giảm sức đề kháng, Các stress này do phẫu thuật gây ra sẽ nặng hơn nữa nếu bệnh nhân sợ và lo âu thái quá. Điều trò đau sau phẫu thuật hữu hiệu sẽ giúp bệnh nhân giữ vững nội môi và mau bình phục. G. nh hưởng trên tâm lý Có một số bệnh nhân bò đau bụng trầm trọng và tái diễn không liên quan đến chức năng cơ thể hay bệnh lý. Các bệnh nhân này thường đã đi khám rất nhiều bác só mà không khỏi bệnh và thường được xem đau là do nguyên nhân tâm lý. Một số có bệnh tâm thần thật sự và bệnh nhân có khuynh hướng khai bệnh nặng thêm để được bác só điều trò sớm thậm chí có trường hợp khiến mổ nhầm. Đau cơ năng (functional pain) thường thấy ở người mới bò kích động gần đây như trong gia đình có thân nhân tử vong hay chính họ biết mình bò bệnh nặng như bệnh ung thư. Suy nhược thần kinh và lo âu hay thấy trong trường hợp này. Các tác giả khuyến cáo không nên cho bệnh nhân làm quá nhiều xét nghiệm chẩn đoán vì sẽ làm tình hình tồi tệ thêm. Thuốc chỉ nên dùng tối thiểu, nhất là loại narcotic. Vấn đề tiếp xúc tâm lý giữa thầy thuốc-bệnh nhân trở thành quan trọng vô cùng và thầy thuốc chỉ giúp được bệnh nhân trong phạm vi này chứ không phải trong vấn đề y học thuần túy. III. ĐIỀU TRỊ ĐAU DO PHẪU THUẬT. 1. Thời kỳ tiền phẫu. Đây là thời kỳ quyết đònh sự thành bại của việc điều trò đau sau phẫu thuật. Những việc cần làm là: hỏi tiền sử của bệnh nhân về đau, giải thích cho họ biết về đau và hoạch đònh kế hoạch điều trò sau mổ. 2 Tiền sử về đau cần đặt trọng tâm vào kinh nghiệm của bệnh nhân khi chòu phẫu thuật trong quá khứ để tránh dùng lại các phương pháp hay các thuốc đã thất bại. Cần tìm hiểu bệnh nhân đã dùng thuốc họ Opiates hay chưa. Bệnh nhân đau kinh niên có dùng thuốc này rồi thì dễ quen thuốc và sau phẫu thuật liều thuốc cần dùng thường rất cao khác với người bình thường. Phản ứng của bệnh nhân nghiện thuốc với đau cũng khác, ngưởng chòu đựng đau thường cao và rất khó điều trò. Việc chuẩn bò trước mổ cũng giúp cho sự liên hệ giữa bác só -bệnh nhân hay điều dưỡng-bệnh nhân tốt đẹp hơn. Đáp ứng của bệnh nhân với thuốc dùng cũng rất quan trọng. Có bệnh nhân xem thuốc giảm đau là thuốc gây nghiện nên tránh dùng bằng mọi giá. Cần giải thích rõ cho các đối tượng nói trên hiểu để tránh nhầm lẫn và phải chòu đau đớn vô ích. 2. Các phương tiện chống đau sau phẫu thuật. Để điều trò đau sau phẫu thuật chúng ta có thể dùng Opiates, thuốc kháng viêm không phải steroids (NSAIDSs) và thuốc tê. a. Opiates. Các thuốc Opiates (còn gọi là opioids) thông dụng là: Propoxyphen (Darvon), Codeine, Meperidine (Dolosal, Demerol), Morphine và Fentanyl (Duragesic). Họ Opiates tác động trên các thụ thể đặc biệt nằm ở tủy sống và não để ức chế cảm giác đau. Khi dùng thuốc chúng ta cần hiểu rõ đặc điểm dược lý của từng loại Opiates. Các thuốc dùng theo đường uống bò hạn chế vì đòi hỏi đường tiêu hóa phải hoạt động bình thường nên chỉ dùng cho bệnh nhân không phải mổ bụng hoặc chỉ chòu tê từng vùng khi mổ. Thuốc dùng theo đường tiêm chích là phương tiện thường dùng nhất sau phẫu thuật nhất là tiêm bắp. Tiêm tónh mạch thuốc có tác dụng nhanh hơn. Truyền tónh mạch chậm theo chương trình vi tính chọn sẵn là cách tốt nhất và cần lượng thuốc ít nhất. Họ opiates có tác dụng phụ là gây ức chế hô hấp, giảm nhu động ruột, bí tiểu, buồn nôn và ói mửa. Propoxyphen (Darvon), Codeine là các thuốc trò đau yếu nên chỉ dùng cho trường hợp đau nhẹ. Meperidine (Dolosal, Demerol) và Morphine giảm đau tốt nhưng có nhiều tác dụng phụ và gây nghiện khi dùng lâu. Các thuốc này được dùng cho trường hợp đau trung bình đến đau nặng. Thuốc mới là Fentanyl có tác dụng giảm đau gắp 100 lần so với Morphine. Thuốc có dạng dán trên da (Duragesic) hoặc dạng tiêm chích (Sublimaze). Sau 12 giờ thuốc mới tác dụng tốt và khi gở miếng dán trên da ra thuốc vẫn còn tác dụng thêm 17 giờ nữa. Do tác dụng dài như thế Fentanyl không nên dùng điều trò đau sau mổ chưa kể thuốc có thể ức chế hô hấp. b. NSAIDSs. Prostaglandins là môi chất mạnh hiện diện khi trong cơ thể có hiện tượng viêm. Prostaglandins tác động trên đầu mối tự do của thần kinh ngoại biên tạo nên cảm giác đau. 3 Thuốc NSAIDSs còn gọi là thuốc kháng viêm không phải steroids là thuốc ức chế sự tổng hợp Prostaglandins nên làm giảm đau. Thuốc có thể phối hợp với họ opiates khi điều trò đau sau phẫu thuật và nhờ thế giúp chúng ta giảm liều opiates. NSAIDSs thường dùng gồm : salicylic acid (aspirin), acetaminophen còn gọi là paracetamol (Tylenol), indomethacin, proprionic acid (ibuprofen và naproxen), Ngoại trừ acetaminophen, các thuốc NSAIDSs có thể gây chảy máu tiêu hóa do gây ra loét dạ dày-tá tràng, làm suy thận, gây rối loạn tiểu cầu làm trở ngại đông máu và gây chảy máu. Tuy nhiên acetaminophen (paracetamol) độc trên gan nhất là khi dùng liều cao quá 4.000 mg mỗi ngày. c. Gây tê ngoài màng cứng. Cần sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và chuyên viên gây mê-hồi sức. Thuốc dùng thường là họ opiates và thuốc tê. d. Gây tê thần kinh ngoại biên. Có thể dùng trong lúc phẫu thuật để giảm đau ngoại biên sau mổ. Bất lợi là không làm giảm đau nội tạng. e. Biện pháp không dùng thuốc. Bao gồm tâm lý trò liệu, thư giãn, xoa bóp, kích thích điện và châm cứu. 3. Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau. Trước tiên nên dùng NSAIDSs rồi xem đáp ứng của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không hết đau có thể chuyển sang opiates giảm đau loại nhe như codeine. Việc phối hợp NSAIDSs và opiates làm giảm được liều opiates và hiệu quả trò đau tăng thêm. Đau dữ dội cần opiates loại giảm đau mạnh như Meperidine, Morphine. 4. Dùng thuốc giảm đau trong bệnh ung thư. Nguyên tắc dùng thuốc cũng tương tự như trên: -bước 1: dùng NSAIDSs trước, -bước 2: dùng opiates loại nhẹ, -bước 3: dùng opiates loại mạnh. Trong trường hợp đau do ung thư thì Fentanyl dán trên da tỏ ra tiện dụng. TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. ARIANI K - GAETA R.R : The management of perioperative pain & anxiety in Niederhuber J.E - Dunwoody S.L (eds) : "Fundamentals of Surgery". Appleton & Lange, 1rst edition, 1998, pp. 40 - 50. 2. MORGAN G.E - MIKHAIL M.S : The management of perioperative pain & anxiety in Morgan G.E - Mikhail M.S (eds) : "Clinical Anesthesiology". a Lange medical book, Appleton & Lange, 2nd edition, 1996, pp. 274 - 316. CÂU HỎI LƯNG GIÁ 1. Ảnh hưởng của đau trên hệ nội tiết và biến dưỡng: A. Tăng tình trạng biến dưỡng, B. Tăng nhu cầu dưỡng khí, 4 C. Ứ đọng muối và nước trong cơ thể, D. Cơ thể tiêu thụ nhiều đạm, E. Tất cả đều đúng. 2. Ảnh hưởng của đau trên hệ tim-mạch: A. Huyết áp và nhòp tim tăng. B. Do ảnh hưởng các chất môi thần kinh. C. Liên quan đến hệ thần kinh giao cảm. D. Tất cả đều sai. E. Tất cả đều đúng. 3. Ảnh hưởng của đau trên hệ hô hấp.Tìm câu sai: A. Gây rối loạn hô hấp. B. Xẹp phổi. C. Viêm phổi. D. Thiếu chất bảo quản surfactant. E. Suy hô hấp. 4. Họ opiates có tác dụng phụ là: A. Ức chế hô hấp. B. Giảm nhu động ruột. C. Bí tiểu. D. Buồn nôn và ói mửa. E. Tất cả đều đúng. 5. NSAIDSs thường dùng gồm các thuốc sau đây,trừ: A. Salicylic (aspirin), B. Acetaminophen (paracetamol) C. Indomethacin, D. Proprionic acetate. E. Naproxen 6. Ảnh hưởng của đau: A. Máu dễ ông có thể gây viêm tónh mạch sâu. B. Lành sẹo chậm. C. Stress sẽ nặng hơn nếu bệnh nhân lo âu. D. Stress sẽ nặng hơn nếu bệnh nhân sợ. E. Tất cả đều đúng. 7. Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau trong phẫu thuật.Tìm câu sai. A. Trước tiên nên dùng NSAIDSs. B. Nếu không hiệu quả nên dùng opiates loại nhẹ như codein. C. Nếu đau dữ dội codein không hiệu quả nên dùng Fentanyl. D. Nếu đau dữ dội codein không hiệu quả nên dùng Meperidine. E. Nếu đau dữ dội codein không hiệu quả nên dùng Morphine. 8. Liên quan đến Acetaminophen: A. Là NSAIDSs. 5 B. Thuốc gây nghiện. C. Còn gọi là Paracetamol. D. Có thể hại gan nếu dùng liều cao. E. Câu A,C và D đúng. 9. Fentanyl.Tìm câu sai. A. Không ức chế hô hấp. B. Là loại opiates đầu tiên. C. Nên dùng điều trò đau sau phẫu thuật. D. Nên dùng điều trò đau do ung thư. E. Câu A,B và C sai. 10. Fentanyl có các đặc điểm.Tìm câu sai. A. Giảm đau gắp 100 lần Morphine. B. Giảm đau gắp 100 lần Meperidine. C. Có dạng dán trên da. D. Tác dụng đến 72 giờ. E. Tiện dụng trong trường hợp đau do ung thư. 11. Đau ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Tìm câu đúng: A. Không liên quan đến bệnh lý thực. B. Bệnh nhân yêu cầu được phẫu thuật. C. Được nhiều bác só khám. D. Kết quả không vừa lòng bệnh nhân. E. Tất cả điều đúng. 12. Đau ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Tìm câu đúng: A. Dùng narcotic. B. Dùng Meperidine. C. Dùng Morphine. D. Xét nghiệm cận lâm sàng thật chi tiết. E. Điều trò bằng tâm lý. ĐÁP ÁN 1. E 2. E 3. D 4. E 5. D 6. E 7. C 8. E 9. E 10. B 11. E 12. E 6 . đau trên bệnh nhân. 3. Biết nguyên tắc dùng các thuốc giảm đau liên quan với phẫu thuật. TỪ KHÓA Đau. Đau sau mổ. Đau liên quan với phẫu thuật. Tê vùng. Tê tùng thần kinh. Opioids. Narcotics. Paracetamol ĐAU LIÊN QUAN VỚI PHẪU THUẬT Lê Quang Nghóa MỤC TIÊU 1. Biết đường dẫn truyền thần kinh cảm giác đau từ ngoại biên vào não. 2. Biết tác hại của đau trên bệnh nhân. 3 tượng nói trên hiểu để tránh nhầm lẫn và phải chòu đau đớn vô ích. 2. Các phương tiện chống đau sau phẫu thuật. Để điều trò đau sau phẫu thuật chúng ta có thể dùng Opiates, thuốc kháng viêm