ĐỀ CƯƠNG Y PHÁP 08-14

Định nghĩa: - Là KH ứng dụng Y sinh để hỗ trợ tư pháp và đáp ứng những vấn đề sức khỏe của con người liên quan đến sự điều chỉnh của pháp luật - Xây dựng năng lực pháp lý cho các CB&C

NỘI DUNG ÔN TẬP Y PHÁP

Hoàng Thanh Tùng – Tổ 1, Lớp Y5A – Khóa 2008 - 2014

Câu 1: Định nghĩa Y học Tư pháp Vai trò, chức năng, nhiệm vụ của Y học tư pháp

1 Định nghĩa:

- Là KH ứng dụng Y sinh để hỗ trợ tư pháp và đáp ứng những vấn đề

sức khỏe của con người liên quan đến sự điều chỉnh của pháp luật

- Xây dựng năng lực pháp lý cho các CB&CSYT

- Cung cấp khái niệm, kiến thức Y học cho việc chế định pháp luật và

pháp quy liên quan tới Y tế, Y học

- Y học tư pháp: các chuyên khoa rộng rãi trong toàn ngành Y liên

quan đến chức năng phục vụ pháp luật

- Y pháp: chuyên ngành sâu có tính giao thoa, lồng ghép giữa khoa học

hình sự và y học

2 Y pháp trong hoạt động y tế:

2.1 Cần thiết cho mọi CBYT:

- Nghề Y liên quan tới sức khỏe, tính mạng nên đòi hỏi trách nhiệm pháp lý rất nặng nề của CB&CSYT với mỗi BN

- Y học tư pháp là:

 Hiểu biết tư duy có tính pháp lý

 Kỹ năng hành xử theo pháp luật

→ mỗi CB&CSYT đều phải tâm niệm tiêu chí: “ Sống và hành nghề y theo pháp luật”

- Các loại hình CSYT khác nhau ở nguyên tắc chi trả tài chính dẫn tới

vị thế pháp lý 2 bên khác nhau đòi hỏi phải được điều chỉnh theo các

bộ luật và văn bản dưới luật khác nhau (Luật BVCSSK, Luật Dân sự

…)

2.2 Cần thiết cho hoạt động thường nhật:

- Để đảm bảo tính pháp lý trong KCB, thầy thuốc cần tuân thủ nguyên tắc: xử lý pháp lý song song xử lý về chuyên môn từ lúc khám nhận

BN đến lúc ra viện

 Vào viện: thông tin hành chính đầy đủ chính xác, chẩn đoán bệnh

 Điều trị: mô tả chi tiết tình trạng BN, CĐ xét nghiện, CĐ can thiệp; ghi rõ giải thích của BS, ý kiến của gia đình BN trong bệnh án

 Ra viện: cấp các giấy tờ liên quan: giấy ra viện, giấy mổ, giấy chững nhận thương tích khi có yêu cầu khắc phục hậu quả (bảo hiểm bồi trường, cơ quan chủ quản giải quyết chế độ…)

- Khi có sự việc xảy ra HSBA luôn được niêm phong và dùng như chứng cứ để thanh tra

 Cần thiết phải sử dụng dịch vụ tự vấn pháp lý từ luật sư

 Xây dựng quan hệ với các trung tâm y học tư pháp

 Pháp luật hóa hoạt động nghiệp vụ và quản lý:

- Mọi quy định, nội quy, chức năng, nhiệm vụ của cơ sở, của từng bộ phận và cá nhận phải được xây dựng thành văn bản và xem xét dưới góc độ pháp luật ( VD: Hợp đồng lao động của CBYT phải đúng luật;

PK RHM không được xử trí BN TMH)

- Những chức năng về quản lý, tài chính, bảo hiểm của CSYT khi vận hành, khi có quy định cho nhân viên thi hành cần căn cứ vào văn bản pháp quy (Luật hoặc dưới Luật) liên quan

 Đào tạo cơ bản và đào tạo lại về kiến thức luật pháp:

- Đào tạo CBYT ở các trình độ khác nhau phải có học trình về Y học tư pháp Học viên phải thi đỗ, nếu chưa đạt phải thi lại theo Luật giáo dục – đào tạo

- Trong thi tuyển công chức, tuyển nhân viên, cơ sở tuyển dụng phải có nội dung về y học tư pháp để lựa chọn nhân viên có năng lực đáp ứng đúng yêu cầu

- Trong làm việc, cần đào tạo lại định kỳ thông qua chương trình ngắn hạn để bổ sung kiến thức Y học tư pháp cho CBYT

3 Y pháp trong hỗ trợ tư pháp:

3.1 Tư pháp dân sự:

Thầy thuốc và CÝT ngoài khám chữa bệnh còn có chức năng cấp những chứng nhận về y tế cho những nhu cầu giao dịch của người dân bao gồm:

- Chứng sinh phục vụ cấp khai sinh

- Chứng nhận SK phục vụ kết hôn, cấp bằng lái xe, xin việc …

- Chứng thương cho điều tra tố tụng nếu là thương tích trong vụ án, thông thường cho giải quyết chế độ xã hội, bồi thường của bảo hiểm

- Chứng nhận y tế khác tùy theo yêu cầu cần được xác nhận, chừng thực để miễn, hoãn hoặc giảm nhẹ cho người dân khi họ không đủ SK thực hiện nghĩa vụ công dân

3.2 Tư pháp tiền tố tụng:

- Y học tư pháp sử dụng kiến thức và phương tiện chuyên môn của mình cung cấp những chứng cứ y học xác định để có cơ sở giải quyết

vụ việc theo hướng tố tụng hay hòa giải, dân sự hay hình sự

- Xác định tuổi giới của công dân trong thi đấu thể thao, trong vụ việc cần xác định thành niên hay vị thành niên

- Xác định sử dụng Dopping trong thi đấu thể thao

- Giám định mẫu – phụ hệ cho trẻ em nghi nhầm lẫn hoặc chưa biết cha theo yêu cầu dân sự của các đương sự

- Giám định tỷ lệ thương tật theo yêu cầu bảo hiểm

3.3 Giám định tư pháp:

 Bình diện rộng: các thầy thuốc có văn bằng y khoa chính thống, có kinh

nghiệm làm việc đều có thể được mời để giám định khi có quyết định trưng

cầu của các cơ quan có thẩm quyền theo luật định:

- Một BS Ngoại dù không được bổ nhiệm làm giám định viên cũng có thể được trưng cầu về giám định một vụ việc gây thương tích của CQĐT

- Một thầy thuốc có thể được mời đến họp án hoặc xét xử để có ý kiến

tư vấn hoặc giải thích về chuyên khoa của họ để ngành tư pháp hiểu đúng về khía cạnh y học

 Bình diện hẹp: chuyện gia y học đc bổ nhiệm làm giám định viên tư pháp

về y học thuộc các chuyên khoa khác nhau hoạt động theo hình thưc kiêm nhiệm

 Chuyên sâu: giám định viên y pháp chuyên trách

- Các thầy thuốc chuyên khoa y pháp học chuyên trách làm việc giám định tử thi, giám định thương tích và những giám định khác thường gặp hằng ngày, số lượng giám định lớn

- Ở BM Y pháp của ĐH Y HN, các giảng vien được bổ nhiệm làm giám định viên y pháp TW thực hiện đồng thực hiện chức năng:

 Giảng dậy, nghiên cứu môn Y pháp

 Làm việc tại Khoa GPB – Y pháp BV Việt Đức như một BS bệnh học Y pháp

 Kiêm nhiệm tại Viện Y học tư pháp TW của BYT vứi chức năng giám định viên Y pháp chuyên trách

- Ở VN tồn tại 3 tổ chức Y pháp độc lập:

 Dân sự: Viện Y pháp quốc gia và các Trung tâm Giám định y pháp cấp tỉnh thành phố

 Công an: Viện khoa học hình sự

 Quân đội: Viên Y pháp quân đội

- Cách thức tổ chức quản lý hoạt động giám định y pháp khá phong phú tùy thuộc từng nước nhưng nguyên tắc và tiêu chí cơ bản nhất là đảm bảo sự hoạt động có hiệu quả của các chuyên gia y học, y pháp phục

vụ tốt cho đời sống XH và hoạt động tư pháp

Câu 2: Nhận thức rõ năng lực pháp lý cần phải có trong hoạt động y tế Nắm vững nguyên tắc xử lý khi gặp tai biến điều trị:

1 Những kỹ năng y học – pháp lý cần có:

1.1 Lấy tính mạng, SK người bệnh là mục tiêu cao nhất trong hoạt

động nghề nghiệp Không để lệ thuộc, không bị điều khiển bởi những

1.6 HSBA đều có giá trị hiệu lực pháp lý, thầy thuốc phải có trách

nhiệm cá nhân trong các hồ sơ đó

1.7 Không thực hiện những phác độ điều trị, cách thức thủ thuật phẫu

thuật, những loại thuốc ngoài danh mục, phương pháp được ngành y

tế VN cho phép 1.8 Có trách nhiệm thông báo, giải thích, thỏa thuận với người bệnh,

người nhà trong những tình huống phát sinh và phải được văn bản hóa trong HSBA

1.9 Văn bản hóa nội dung làm việc với các cơ quan bên ngoài Cân nhắc thận trọng khi cho phép hay không cho phép hoạt động ghi âm, ghi

hình trong CSYT

1.10 Trong nghiên cứu khoa học phải tôn trọng đối tượng nghiên cứu (người bệnh, người dân được điều tra thống kê), tuân thủ nghiêm ngặt bộ luật dân sự về quyền công dân

1.11 Tôn trọng, đoạn kết, hợp tác với đồng nghiệp trong hoạt động

chuyên môn cũng như trong quan hệ thuộc phạm vi quản lý

2 Xử lý tai biến điều trị:

2.1 Khái niệm:

- Có 2 sự cố ngoài ý muốn của thầy thuốc:

 Những diễn biến, biến chứng bất khả kháng của bệnh tật

mà y học hiện đại chưa điều trị được

VD: Tắc mạch ối trong chuyển dạ, shock phản vệ do thuốc

 Sai sót do điều trị:

Tuần túy chuyên môn

 Chẩn đoán, tiên lượng bệnh không đúng

 CĐ không đúng

 Sai kĩ thuật

 Không theo dõi sát người bệnh

 Vi phạm quy trình quy tắc chuyên môn

Trách nhiệm, nghĩa vụ của thầy thuốc:

 Thiếu tinh thần trách nhiệm, nghĩa vụ của thầy thuốc

 Thái độ thờ ơ, coi thường, chủ quan khi được thông báo

về diễn biến bệnh lý

 Vi phạm y đức

2.2 Nguyên tắc xử lý:

- Điều cơ bản là phải phân biệt rõ ràng 2 loại sự cố như đã nêu ở trên

vì từ 2 loại tai biến này sẽ dẫn tới xử lý vụ việc hoàn toàn khác nhau Thầy thuốc và CSYT phải chịu trách nhiệm dân sự hoặc hình sự tùy thuốc mức độ vi phạm khi nguyên nhân tai biến hoàn toàn do sai sót điều trị thực sự

- Một nguyên tắc bất di bất dịch là phải giám định bằng mọi cách

(mổ tử thi, làm XN bổ sung, hội chuẩn) Thông thường gia đình BN không muốn mổ tử thi nhưng lại vẫn khiếu kiện kể cả trước đó có cam kết bằng văn bản không kiện tụng

→ CSYT và thầy thuốc cần phối hợp với những cơ quan chức năng liên quan thuyết phục bằng được người thân đồng ý để giám định

- Với sai sót không gây tư vong, CSYT, ngành Y pháp cần hội chẩn

hổi cứu với sự tham gia của chuyên gia đầu ngành của chuyên khoa

đó để có KL khoa học, khác quan về nguyên nhân sai sót

- Từ những căn cứ khoa học, khách quan như vậy mới có cơ sở, chứng

cứ để CQ quản lý y tế hay CQ pháp luật tiến hành thanh tra hoặc điều tra vụ việc

2.3 Kỹ năng xử lý khi gặp sự cố điều trị:

- Tích cực huy động mọi khả năng ở mức cao nhất để HSCC BN từ đó

hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả

- Sau khi HSCC không kết quả, ngừng cạn thiệp chuyên môn

- Báo cáo người có trách nhiệm lãnh đạo

- Lưu giữ niêm phong: HSBA, mẫu thuốc men, dụng cụ, mẫu bệnh

phẩm

- Làm việc chính thức, có biên bản giữa cá nhân thầy thuốc, lãnh đạo

CSYT, người thân BN và các CQ có thẩm quyền liên quan để tìm

cách giải quyết

- Bình tĩnh giải quyết theo pháp luật, không tự tiện thỏa thuận tay đôi

với gia đình BN một cách vô nguyên tắc vì không thể lường trước diễn biến kiện tụng

- Bảo vệ CSYT, bảo vệ thân thể nhân phẩm của thầy thuốc tránh

những manh động tiêu cực

- Thận trọng, chính xác, đúng luật định, có biên bản ghi nhận khi làm

việc với cơ quan thông tin đại chúng

- Không vội vàng xử lý thầy thuốc, chỉ ra quyết định xử lý vụ việc khi

đã có kết luận giám định, kết luận của thanh tra hay kết luận điều tra

Câu 3: Định nghĩa chết LS, chết sinh học và chết não:

1 Chết LS:

- Bắt đầu là ngừng thở, ngừng tim rồi giãn hết đồng tử, mất hoàn

toàn các phản xạ → tế bào thần kinh và mô não mất oxy nuôi dưỡng Đây là thời điểm rất hệ trọng quyết định khả năng hồi sinh

hay không

- Thông thường khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5 – 7 phút:

 Nếu phục hồi được tuần hoàn – hô hấp, có khả năng cơ thể được hồi sinh

 Nếu quá thời hạn đó, hồi sức tuần hoàn – hô hấp chỉ mang lại đời sống thực vật, không thể hồi sinh

→ Có ý nghĩa sống còn trong việc xác nhận chết não

2 Chết sinh học:

- Đây là giai đoạn chết thực thể của mô – tế bào, quá trình trao đổi chất

ngừng lại

- Các mô – tế bào thoái hóa hoại tử không hồi phục

- Do sự biệt hóa của mô – tế bào nên khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau → thời hạn chết sinh học của mô – tế bào dài ngắn

khác nhau

- Trong y pháp học, giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng vì sự biến đổi

sau chết bắt đầu hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc

trưng giúp chẩn đoán thời gian chết

 Hoàn toàn không tự thở sau khi bỏ máy thở 5 phút

 Hạ HA, phải tăng thuốc co mạch

 Điện não phẳng Những tieu chuẩn này dùng để chẩn đoán chết não trong CTSN và phục vụ cho ca ghép tim đầu tiên năm 1967

- Tiêu chuản Havard về chết não năm 1968:

 Mất khả năng cảm thụ và đáp ứng

 Không cử động (theo dõi trong 1 tiếng)

PT ghép cũng như y học tư pháp

Câu 4: Các dấu hiệu biến đổi sau chết:

1 Biến đổi sớm:

1.1 Mất trương lực cơ:

- Đồng tử giãn hết, mắt khép hờ, miệng hơi há, bộ mặt giãn các nếp nhăn, nhìn vô cảm, các chi hơi co ở tư thế tự nhiên, các cơ thắt giãn gây thoát tinh dịch, phân và nước tiểu

- Nếu có vật đè ép, tại vị trí đó sẽ để lại dấu ấn có hình dạng của vật trong thời gian tương đối lâu giúp người khám nghiệm có thể nhận định dấu vết

1.2 Giảm thân nhiệt:

- Nguyên tắc: khi chết, quá trình trao đổi chất ngùng lại kéo theo quá trình sản sinh thân nhiệt cũng ngừng lại trong khi quá trình trao đổi nhiệt vật lý vẫn tiếp diễn nên thân nhiệt từ từ giảm xuống đến khi cân bằng với nhiệt độ môi trường xung quanh

- Công thức Scotland Yard – UK tính thời gian chết theo thân nhiệt:

Thời gian chết = ( 37oC – toC)/1,5oC

ToC: nhiệt độ trung bình của hậu môn

1.3 Mất nước:

- Mờ đục giác mạc – xẹp nhãn cầu

- Dấu hiệu “ da giấy”:

Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng hoặc nhưng nơi bị chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dai, cứng thường có màu sẫm gọi là “Da giấy”

1.4 Vết hoen tử thi:

- Định nghĩa:

Hiện tượng ứ máu TM tại những vùng trũng trên cơ thể → thoát mạch, tan máu → thẩm thấu vào các mô xung quanh tạo nên những mảng màu đặc biệt

 Màu đỏ cánh sen: nhiễm độc CO hoặc HCN

 Nhạt màu hoặc không hình thành: chảy máu lớn

 Cần phân biệt với:

 Mảng sắc tố bất thường có trước: u máu phẳng, bớt

 Bầm tụ máu do CT

- Vị trí: vùng thấp trũng của cơ thể

- Diễn biến:

 Thời kỳ lắng đọng máu: 1 - 2 tiếng đến 12 tiếng sau chết

 Thời ký thoát mạch: từ 12 tiếng sau chết, đôi khi sớm hơn ( 8 –

 Thứ tự hình thành cứng: 2 loại

 Loại 1: bắt đầu cứng từ các cơ hàm mặt lan dần xuống dứoi

 Loại 2: bắt đầu cứng từ chi dưới rồi lan lên trên

 Các khớp lớn sau 4 – 6 tiếng đã cứng, sau 24 tiếng là cứng nhất

- Ý nghĩa y pháp:

 Căn cứ vào thứ tự xuất hiện, sự phát sinh phát triển, thời điểm

và mức độ co cứng có thể phán đoạn nguyên nhân và thời điểm

- Mùi thối do H2S + HNO3

- Màu xanh lục: H2S + huyết sắc tố của máu

- Bọt khí và nốt phỏng nước

- Bọt xốp của tạng

- Mạng TM hình cành cây

- Tử thi trương to

- Trào dịch, chất chứa ra mũi miệng

- Hậu môn, CQSD: thoát phân, sa TrTr - SD

2.2 Mức độ rữa nát của các mô tạng:

- Mô tạng ít dịch, ít nước, kết cấu nhiều mô liên kết có mật độ dai chắc (lông, tóc, xương sụn, dây chẳng, mạch lớn) rữa nát muộn

- Ngay trong 1 tạng, nhu mô, bieur mô cũng rữa sớm còn mô kẽ, thanh mạc mô xơ rữa nát muộn Rữa nát sớm là mô não, thận, gan, mô cơ,

mô mỡ

2.3 Các yếu tố tác động:

- Nguyên nhân chết

- Yếu tố cá thể

- Yếu tố môi trường

2.4 Một số loại tử thi biến đổi đặc biệt:

3.2 Tác động của con người:

- Quá trình cấp cứu, di chuyển:

 Ép tim có thể làm gãy xương ức, xương sườn, chảy máu KMP

 Dấu hiệu trào ngược thức ăn vào đường thở cần được phân biệt với chết ngạt do dị vật

- Thao tác mổ tử thi sai:

 Động tác không khéo léo gây nhầm lẫn đặc biệt khi khám nghiệm lại

Câu 5: Đặc điểm và các hình thái tổn thương do vật tày – sắc – nhọn

- VT dài và nông hay sâu tùy lực tác động

- Mép VT phẳn gọn, không dập nát, không bầm máu nhưng rớm máu ở thành VT

- Hình đuôi nhọn (đuôi chuột) tận cùng, nông trên biểu bì xuất hiện khi vật sắc được rút ra không vuông góc với bề mặt

- VT há miệng: VT càng sâu, càng dài miệng há càng rộng

- VT còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi và phụ thuốc vào cấu trúc các lớp, các thể cơ, cân của vị trí giải phẫu tại đó

2.2 Biến dạng của thương tích:

- Biến dạng phụ thuộc nhiều yếu tố như: địa điểm của vật sắc, phương thức gây nên thương tích và đặc điểm khu vực giải phẫu của cơ thể

- Vết cắt: lưỡi dao chém nghiêng thương tích sẽ có mảnh hoặc vạt da, bong da

- Đầu của VT có nhiều khía da (đuôi) chứng tỏ lưỡi dao đưa đi đưa lại nhiều lần trên 1 diện (hay gặp khi tự tử, nạn nhân thử ướm lưỡi dao vào chỗ định tự đâm gọi là “ vết ướm”)

- Thương tích thẳng hay cong do nơi bị thương phẳng hay tròn hoặc do nạn nhân đổi tư thế

- Lưỡi hung khí cùn hoặc mẻ khiến VT nham nhở

 Hình khe hay bầu dục

 Mép bằng phẳng không hoặc ít tụ máu

 Đuôi nhọn không có phần cắt đứt biểu bì

 Chiều dài lỗ vào phụ thuộc vào góc đâm của hung khí so với mặt da:

 Đâm thẳng: = kích thước chiều ngang hung khi

 Đâm chéo góc: > kích thước chiều ngang hung khí

 Rãnh xuyên:

 < chiều dài hung khi khi đâm chưa ngập dao

 > nếu đâm mạnh bằng dao có chắn làm da và mô dưới da lõm vào (thường để lại dấu của chắn)

Câu 6: Phân biệt thương tích trước và sau chết Phân biệt vết hoen tử thi với bầm tụ máu

1 Phân biệt thương tích trước và sau chết

- Nút cầm máu mép VT: tạo nhiều lớp mỏng, chắc, dính chặt vào lớp áo trong của thành mạch, màu sắc không đồng nhất, số lượng lớn

- VT rửa sạch (màu sắc

- Từ TM

- Không có máu đông Nếu

có không tạo thành lớp mỏng, không dính vào lớp

áo trong của mạch, dễ vỡ, màu thuần nhất (màu mỡ

2 Phân biệt vết hoen tử thi với bầm tụ máu:

- Rạch qua vết màu đó, rửa nước, lau sạch

- Hoen tử thi: vếu vết màu đó mất đi hoặc máu TM chảy ra và trôi đi

- Bầm tụ máu: đám chảy máu tụ dưới da, mô dưới da lau rửa không sạch

Câu 7: Thương tích điện:

1 Tổn thương do điện:

1.1 Da:

- Vết bỏng điện

1.2 Thần kinh:

- Điện giật gần vùng đầu: mê man bất tỉnh trong thời gian ngắn, có thể

tự tỉnh nếu không có CTSN kèm theo

- Động kinh hoặc làm nặng các bệnh lý có sẵn

- Tổn thương rễ TK có thể cấp hoặc mạn

- Tổn thương nặng thường có yếu hoặc liệt ½ người x/h một vài giờ sau

TN, rõ hơn ở chi dưới

- Tổn thương thứ phát thường xảy ra sau vài ngày tới vài năm với liệt tăng dần, xơ cứng hoại tử hoặc viêm tủy sống

1.3 Tim mạch:

- Ngừng tim do loạn nhịp hoặc suy tim tâm thu

- NMCT có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp

- Tổn thương mạch máu chủ yếu do điện cao thế:

 Áo giữa gây co thắt mạch: chảy máu thứ phát

 Áo trong (nội mạc): tắc mạch do huyết khối hoặc phù nề thành mạch)

1.4 Hô hấp:

- Tê liệt hoạt động của trung khu hô hấp

- Co thắt PQ, cơ hoành và cơ liên sườn

- Tắc mạch phổi

- TMMP + gãy nhiều xương sườn do CT ngã cao

- Bỏng niêm mạc đường HH (hiếm gặp)

- Phù phổi + chảy máu dạng chấm nhỏ (thường gặp do điện cao thế)

1.5 Chân tay:

- Hoại tử đông (đông vón, hoại tử) phần mềm (cơ, mạch, thần kinh)

- Tổn thương thành mạch gây huyết khối, chảy máu làm nặng tổn thương cơ

1.6 Xương:

- Thường gặp ở xương dài do CT trực tiếp phối hợp tổn thương do điện

- Có thể trật khớp vai do co giật

- Có thể trật gãy đốt sống cổ