Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam

Nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do t ai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng và gây lên tàn tật nhiều nhất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN THỊ MỸ LUẬT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG-PHCN TỈNH THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA MÃ

S Ố : 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA

Hướng dẫn khoa học: TS.

DƯƠNG HỒNG THÁI Thái nguyên, 2008

Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành c ảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại Học Y –Dược Thái Nguyên, Phòng Sau đại học, các bộ môn trường Đại Học Y –Dược Thái Nguyên

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Điều Dưỡng

và PHCN Tỉnh Thái Nguyên

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các khoa phòng Bệnh viện

Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoànthành luận văn

Tôi xin chân thành c ảm ơn tới các thầy, cô giáo của trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã giảng dạy, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luậnvăn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Dương Hồng Thái người thầy trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn tận tình, chu đáo và giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa Vật lý trị liệu – PHCN, khoa Khám bệnh cấp cứu - CLS Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên, lớp Cao học Nội khoa khóa 10 đã giành cho tôi nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã quan tâm sâu sắc, thường xuyên giúp đỡ và động viên tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2008 Trần Thị Mỹ Luật

3.2 Kết quả phục hồi chức năng vận động sau can thiệp

DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

30

Bảng 3 2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt 30 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo

nghề nghiệp 31 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu

theo loại tổn thương não 32

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi

luyện 33

Bảng 3.6 Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của đối tượng

nghiên cứu trước khi vào viện

40

Bảng 3.14 Liên quan giữa bên bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần

41

Bảng 3.15 Liên quan giữa loại tổn thương não và kết quả phục hồi sau 6 tuần

41

Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian từ khi đột quị đến khi bắt đầu PHCN và

kết quả phục hồi sau 6 tuần

42

Bảng 3.17 Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần

43

Bảng 3.18 Sự thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai

biến mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình

44

Bảng 3.19 Tình trạng thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do

tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện 45 Bảng 3.20 Sự thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến

mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình

45

Bảng 3.21 Tình trạng thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai

biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện

46

Bảng 4.1 So sánh với kết quả của một số tác giả nước ngoài và trong nước 50

Bảng 4.2 So sánh một số nghiên cứu nước ngoài không có chương trình

PHCN 52 Bảng 4.3 Khả năng độc lập trong đi của bệnh nhân liệt nửa người

53

Bảng 4.4 So sánh kết quả phục hồi vận động chung

53 Bảng 4.5 So sánh kết quả về độc lập trong sinh hoạt hàngngày 54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh nặng,thường gặp ở người cao tuổi Từ nhiều thập kỷ trước đến nay, TBMMN đã vàđang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi chứcnăng (PHCN) nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới TBMMN làbệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có thể tử vongnhanh chóng hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề [2]

Theo báo cáo ủa c Tổ chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ

TBMMN mới phát hiện (incidence) trong một năm từ 100 – 250/100.000 dân

và tỷ lệ hiện mắc là từ 500 – 700/100.000 dân [12], [13] Tỷ lệ tử v ong do TBMMN đứng thứ ba trên thế giới sau các bệnh ung thư và tim mạch [16]

Tỷ lệ mắc bệnh TBMMN ở các nước phát triển rất cao Hàng năm Hoa

Kỳ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi, tỷ lệ tửvong cao khoảng 30% - 40% trong tháng đầu tiên sau tai biến, 2/3 số ngườiđược

cứu sống bị tàn tật, hàng năm ước tính phải chi phí trên 7 tỷ đô la cho điều trị

và PHCN bệnh nhân TBMMN [12] Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này tại BắcKinh hiện nay là 329/100.000 dân, còn ở Quảng Châu tỷ lệ này là 147/100.000dân và tỷ lệ tử vong là 69 – 80/100.000 dân [20]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng (1997) thì tỷ lệ mắc bệnhTBMMN là 115,92/100.000 dân trong đó t ỷ lệ tử vong là 20,55/100.000 dân[15]

Theo phân loại của TCYTTG thì người bệnh bị liệt nửa người doTBMMN thuộc loại đa tàn tật, mà chủ yếu là giảm hoặc mất chức năng vậnđộng kèm theo các rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý Theo Nguyễn Văn Đăng, di chứng về vận động của TBMMN là 92,62%; di chứng nặng là

27,69%; di chứng vừa và nhẹ là 68,42% [13] Rối loạn chức năng vận độnggây ảnh hưởng rất lớn và trực tiếp đến khả năng thực hiện các hoạt động sinhhoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập vào đời sống cộng đồng

Ngày nay ngành y tế luôn phát triển không ngừng với những kiến thứckhoa học tiến bộ, những kỹ thuật tiên tiến, trang thiết bị hiện đại đã góp phầncứu sống nhiều bệnh nhân, trong đó có bệnh nhân TBMMN Điều đó đồngnghĩa với tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN ngày càng tăng Do đóPHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN là một trong những nội dung quantrọng của ngành PHCN

Có rất nhiều phương pháp PHCN cho người bệnh bị TBMMN, nhưnghiện nay phương pháp Bobath được ứng dụng nhiều nhất Đã có nhiều đề tàinghiên cứu và ứng dụng phương pháp Bobath ở Việt Nam, và tại Thái Nguyêncũng có đề tài nghiên cứu về nhu cầu độc lập trong sinh hoạt, mức độ phục hồicho bệnh nhân sau tai biến mạch máu não ở cộng đồng Nhưng chưa có nghiêncứu nào đánh giá được kết quả điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnhnhân TBMMN bằng phương pháp Bobath tại bệnh viện Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị PHCN vận động cho bệnh

nhân TBMMN tại Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN tỉnh Thái Nguyên”.

1.1 Đặc điểm dịch tễ học củ a tai biến mạch máu não

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não * Não

được tưới máu bởi 2 hệ động mạch:

+ Hệ động mạch cảnh cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầuđại não Động mạch cảnh trong chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.Mỗi loại động mạch lại chia 2 loại ngành:

động mạch Huibuer (nhánh của động mạch não trước) và động m ạchthể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch nãogiữa)

Đặc điểm quan trọng của hệ động mạch này là hệ thống nông và sâu độclập nhau Các nhánh nông có nối thông với nhau, còn các nhánh sâu có cấutrúc như nhánh tận

+ Hệ động mạch sống nền: Hệ động mạch này phân bố máu cho thân

não, tiểu não, mặt dưới của thuỳ thái dương và thùy chẩm * Phân bố máu cho

thân não, gồm 3 nhóm:

thân não và đi sâu theo đường sau bên

* Phân bố máu cho tiểu não gồm 3 động mạch:

- Động mạch tiểu não trên

- Động mạch tiểu não trước dưới

- Động mạch tiểu não sau dưới

động mạch não sau, đây là một nhánh động mạch tận

cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và giữa các động mạch đốt sống

mạch não trước, động mạch thông sau và động mạch não sau

của các động mạch não

* Đặc điểm sinh lý và chuyển biến của tuần hoàn não

+ Tiêu thụ oxy và glucoza của não: Não tiêu thụ O 2 trung bình 3,3 –3,8ml/100g/phút, tiêu thụ glucoza của não trung bình 5,6mg/100g não/phút

+ Lưu lượng tuần hoàn não: Theo Ingvar và cộng sự lưu lượng tuầnhoàn não trung bình ở người lớn là: 49,8 ± 5,4ml/100g não/1 phút Trong đó ở

chất xám là 79,7 ± 10,7/100g não/1 phút, ch ất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100gnão/1 phút

+ Đặc điểm chuyển hoá của não và điều hoà tuần hoàn não

có dấu hiệu gì, từ dưới 20ml/100g/1 phút thì ion K+ thoát ra khỏi tế bào não vàion Na+, Ca++ di chuyển vào trong tế bào và tế bào não bị huỷ hoại (do Ca++

hoạt hoá men tạo gốc tự do)

khi thiếu m áu, thiếu oxy, sự chuyển hoá chỉ tạo ra một lượng thấp ATP vànồng độ axit lactic tăng gây toan hóa vùng thiếu máu và sẽ làm huỷ hoại tế bàonão

vùng thiếu máu do các chất chuyển hoá gây ra Lúc này lượng máu não biếnđổi theo huyết áp toàn thân Hậu quả là nếu huyết áp hạ thì làm máu lên nãogiảm làm tăng thêm thiếu máu cục bộ và nếu huyết áp tăng, máu lên não nhiều

sẽ làm tăng quá trình thẩm thấu của hàng rào máu não gây phù não hoặc biến

đổi ổ nhồi máu lúc đầu thành nhồi máu xuất huyết

1.1.2 Định nghĩa tai biến mạch máu não

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “ Tai biến mạch máu não là dấu hiệu pháttriển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dàitrên 24 giờ thường do nguyên nhân huyết quản Như vậy trên lâm sàng đây lànhững biểu hiện bệnh lý bao gồm phần lớn các trường hợp chảy máu trongnão, chảy máu dưới nhện, nhồi máu não và không đề cập đến trường hợp thiếumáu não thỏang qua hoặc bệnh lý mạch máu não lan toả khởi đầu lặng lẽ ”

[19]

1.1.3 Phân loại tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính:

* Nhồi máu hoặc thiếu máu cục bộ:

Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu

đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử

Phân ra 3 loại thiếu máu não cục bộ:

+ Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trong 24 giờ

+ Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ và

không để lại di chứng

+ Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại dichứng hoặc tử vong

* Chảy máu não:

Là loại thoát máu khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não Có thể chảy máu

ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thuỳnão, tiểu não

1.1.4 Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam

* Thế giới

Tai biến mạch máu não là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dựphòng TBMMN Châu Âu (1993) số người mắc TBMMN lần đầu tiên giaođộng trong phạm vi từ 141- 219/ 100.000 dân [16]

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có kh oảng 500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyên

Còn các nước khác tình hình tai biến mạch máu não đang tăng lên, có nơi

ở mức nghiêm trọng [27]

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990 ước tính

có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại châu Á, bao gồm 1,3 triệu

người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [18]

* Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia

tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gâythiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội

Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ

1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp tai biến mạch máu não, tăng gấp 2,5 lần

so với thời kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm.[12] Theo

Lê Văn Thành, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 21,4%, còn theo Phạm Ngọc Rao

là 44,4%

Theo Ngô Đăng Thục, từ năm 1981- 1983 số bệnh nhân TBMMN tănglên 2,3 lần [38],[40]

Theo Davies các di ch ứng thường gặp trong tai biến mạch máu nãonhư:

Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% bệnhnhân liệt nửa người

Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%,

Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng

Gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92%

Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%

Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây đi lại khó khăn chiếm 88%

Gân Achille ngắn lại gây “bàn chân rủ” chiếm 94% [1],[31]

Theo Dombovy (1986), 40% người bệnh khả năng mức trung bình, 40% người bệnh giảm khả năng nặng, 10% phải ở lâu dài trong các trung tâmphục hồi chức năng

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo Nguyễn Văn Đăng (1987) [13]

- 92,62% người bệnh tai biến mạch máu não có di chứng về vận động

- 27,69% có di chứng nặng

- 68,42% có di chứng nhẹ và vừa

Theo Cao Minh Châu nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỷ lệcao như:

+ Gập phía lòng khớp cổ tay chiếm 87,95%

+ Gập phía lòng khớp cổ chân chiếm 96,39%

Theo Hoàng Văn Thu ận (2001), Số người sống sót sau tai biến mạchmáu não để lại di chứng cao: 52,2% là tàn phế, 33,08% là phải giúp đỡ mộtphần [34]

1.3 Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch

máu não

1.3.1 Định nghĩa

PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục và kỹthuật phục hồi làm giảm tối đa sự giảm chức năng và tàn tật, bảo đảm chongười tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội PHCN không chỉ huấn luyệnngười tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tác động vào môi trường

và xã hội, tạo nên khối thống nhất cho quá trình tái hội nhập PHCN là trả lạichức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật củamình để thích nghi với cuộc sống ở nhà và ở cộng đồng [24]

1.3.2 Mục đích của phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người

bao gồm cả việc hướng dẫn người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vậnđộng và đi

sinh hoạt hàng ngày

- Giúp bệnh nhân thích nghi với những di chứng còn lại

với hoàn cảnh hiện tại của bệnh nhân

1.3.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người

trạng toàn thân cho phép

lành bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt

thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế

cảm nhận vận động bình thường

thường ngày của người bệnh

- Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và gia đình trongtập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể thực hiện các bài tậpvận động Sau khi ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp

đỡ của người thân trong gia đình

1.3.4 Nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do t ai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng

và gây lên tàn tật nhiều nhất

Do vậy nhu cầu phục hồi chức năng của người bệnh này rất lớn

* Nhu cầu phục hồi chức năng:

thực hiện được phải phụ thuộc một phần hoặc toàn bộ vào người khác, trongkhi những người cùng tuổi, cùng giới, cùng hoàn cảnh có thể thực hiện được

(ăn, uống, mặc ), nhu cầu giao tiếp (nói, ra hiệu, viết), nhu cầu vận động(ngồi, đi, đứng), nhu cầu hội nhập xã hội (tham gia các hoạt động gia đình và

xã hội )

* Tiêu chuẩn phân loại nhu cầu phục hồi chức năng

- Người tàn tật có 23 nhu cầu phục hồi, WHO đã chia thànhcác nhóm sau:

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong sinh hoạt: Khảnăng có thể tự ăn uống, tắm giặt, vệ sinh cá nhân

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về vận động: Tự đứnglên, ngồi xuống, vận động tay chân, đi lại trong nhà và quanh phố

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về giao tiếp : Có thểgiao tiếp được qua nói, đọc, sử dụng các dấu hiệu

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong hội nhập xã hội:Đây là nhóm nhu cầu cao nhất của con người, ngưới tàn tật có thểtham gia các hoạt động của gia đình và cộng đồng, có việc làm và cóthu nhập, được mọi người trong gia đình và xã hội tôn trọng

1.3.5 Một số kỹ thuật PHCN vận động cơ bản cho những người tàn tật sau tai biến mạch máu não

Có nhiều phương pháp phục hối chức năng cho người bệnh liệt nửangười

* Phương pháp tập theo tầm vận động (Phương pháp ROM của TrầnVăn Chương) [5]:

- Định nghĩa: Tập theo tầm vận động là động tác tập gấp, duỗi được nhắc

đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng màkhớp đó vận động

từ năm 1985, sau hội thảo các chuyên gia phục hồi chức năng của HàLan, phương pháp phục hồi chức năng vận động của Bobath cho bệnhnhân liệt nửa người bắt đầu được áp dụng có hệ thống ở Việt Nam vớihai mục tiêu chính: Chống mẫu co cứng và phục hồi chức năng vậnđộng tự chủ của bên liệt [35]

Liệt nửa người do tai biến mạch máu não lúc đầu là liệt mềm, sau đó dầndần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng rất đặc trưng: Cánh tay khép, cẳngtay gấp, chân duỗi và đổ ra ngoài, bàn chân duỗi, đầu nghiêng về bên liệt

Cùng với tăng trương lực cơ, người bệnh không còn khả năng điều khiểnbên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu co cứng ngay từlúc đầu, càng sớm càng tốt Để chống mẫu co cứng đến nay chủ yếu vẫn dùng

kỹ thuật “tư thế” trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành

và xoay đùi vào trong, đầu thẳng Khi người bệnh đã ngồi hay đứng, đi cũngcần tiếp tục chống mẫu co cứng [18], [48]

Việc phục hồi vận động bên liệt cho người liệt nửa người do tai biếnmạch máu não cần được tiến hành sớm, tuỳ theo giai đoạn, tình trạng củangười bệnh mà ứng dụng các kỹ thuật cho phù hợp với những động tác thụđộng, chủ động có trợ giúp, vận động chủ động và được lặp đi lặp lại, hoànthiện dần dần.[8], [11], [18]

+ Động tác thụ động được áp dụng khi người bệnh không tự làm được,cần có sự trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (duỗi, gấp,dạng, khép, xoay ) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động

+ Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu

có thể thực hiện các động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ giúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng Quá trình này

có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp, kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp

+ Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dần của điều khiểnthần kinh trung ương, từ động tác giản đơn đến hiệp đồng và tư duy phức tạptheo ý muốn, được tiến hành ở tư thế nằm như lăn trở, vận động chi thể, làmcầu, dồn trọng lượng về bên liệt , rồi chuyển sang tư thế ngồi tập các động tácchi thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi

cơ bản cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não (Xin xem ở phụ lục)

Việc minh hoạ hình ảnh cho các bài tập vận động trong phục hồi chứcnăng là rất quan trọng giúp cho người hướng dẫn tập và người bệnh hiểu đượcmột cách dễ dàng, góp phần nâng cao chất và hiệu quả trong điều trị

Một trong những phương pháp điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân liệtnửa người do tai biến mạch máu não là phòng loét và điều trị loét, với mục tiêu

dự phòng loét là cơ bản, vì khi đã bị loét từ hoại tử da nhanh chóng lan rộn g

và sâu vào các phần mềm khác, kèm theo nhiễm khuẩn, việc điều trị sẽ gặpkhó khăn, gây trở ngại nhiều cho quá trình phục hồi, chăm sóc trở nên phứctạp, thậm chí có thể tử vong do nhiễm khuẩn hoặc quá suy kiệt:

là sau khi đi đại tiện, tiểu tiện …

-Thường xuyên quan sát da, kiểm tra phát hiện sớm các dấu hiệu đe doạloét tại các điểm tì như cảm giác ngứa, đau, thay đổi màu da (trắng bợt, đỏ, tím) để điều trị sớm trước khi trợt da

-Nếu phát hiện dấu hiệu đe doạ loét tại các điểm tì thì dùng gối đệm kê

để vùng đó không tiếp tục bị đè ép và giữ không để trợt da Khi loét cần phảirửa chỗ loét bằng nước muối sinh lý 9‰, dùng kháng sinh [11], [18]

Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc (mặc - cởi quần áo, ăn uống, …)

là rất quan trọng và không được xem nhẹ Người sau tai biến mạch máu não cóthể độc lập về chức năng vận động nhưng chưa hẳn đã độc lập trong các hoạtđộng trong chăm sóc bản thân nếu như không huấn luyện cho họ, họ sẽ cảmthấy hạnh phúc vì không còn phải phụ thuộc vào người khác Cần hướng dẫnngười bệnh thực hiện các động tác này sao cho đơn giản, phù hợp với họ theocách trước mà họ đã làm Người bệnh có thể ăn bằng nhiều cách khác nhau, cóthể dùng một tay hoặc cả hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa… Mặc quần áo đốivới người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não là khó, trước hếtngười tập phải mặc cho người bệnh mặc dù họ không yêu cầu, mặc cho họnhững quần áo thông thường của họ theo khả năng có thể, khi hết khó khăn thìđộng viên, hướng dẫn người bệnh tự mặc …[11], [16], [30]

vận động cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não

Trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người dụng cụ trợ giúpchỉ tạm thời nhưng lại góp phần không nhỏ đem lại hiệu quả thiết thực, cảithiện được tình trạng tàn tật, đề phòng các di chứng nặng, đề phòng được cácbiến dạng của cổ tay, cổ chân … Các dụng cụ trợ giúp bao gồm: thanh songsong, khung tập đi, các loại nạng bốn chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, đainâng chân, xe lăn, máng đỡ bàn tay, bàn chân, đai nâng bàn chân, dải đeo cánhtay, nẹp …

- Các loại nạng 4 chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, xe lăn giúpcho người bệnh đi lại, di chuyển

đi

chân, bàn tay

góc với cẳng chân (chống bàn chân rủ) để người bệnh đi lại dễ dàng hơn [1],

[8] 1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt

hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam

Việc đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày liênquan đến tình trạng ăn uống, tắm, kiểm soát đại tiểu tiện, chăm sóc bản thân,thay quần áo, di chuyển,… một giai đoạn hết sức quan trọng tạo điều kiện choquá trình tái h ội nhập xã hội và cải hiện chất lượng cuộc sống cho người tàntật

Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày bao gồm:

+ Hoạt động phụ thuộc hoàn toàn

Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viênvật lý trị liệu trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt 1/2người do TBMMN thấy rằng: Việc tiến hành thường xuyên phục hồi chức

năng vận động có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàngngày của người bệnh [62]

Yamashita K và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức

độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân tai biến mạch máunão thấy: Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàngngày là mức độ độc lập ngay trước khi tiến hành phục hồi chức năng vàkhoảng thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi bắt đầu tiến hành chươngtrình phục hồi chức năng [58]

Ishikawa và cộng sự cho rằng sự phục hồi mức độ độc lập trong sinh hoạthàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khảnăng định hướng của bệnh nhân [54]

Pederson P.M và cộng sự cho rằng những bệnh nhân tai biến mạch máunão có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trongsinh hoạt hàng ngày [63]

Theo Jorgensen và cộng sự, tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày caohay thấp phụ thuộc vào mức độ tai biến mạch máu não nặng hay nhẹ Mức độtai biến mạch máu não càng nặng thì sự phục hồi về chức năng trong sinh hoạthàng ngày càng khó khăn [46]

Nakayma H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quảphục hồi của tai biến mạch máu não thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạthàng ngày của người trẻ tuổi phục hồi tốt hơn người cao tuổi [61]

Tiến hành theo dõi 50 người sau tai biến mạch máu não dưới 18 tuổiHurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuậ n lợi cho sự phục hồi vềmức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [43]

Nghiên cứu sự khác nhau trong phục hồi về chức năng theo giới tính của

165 người bệnh sau một năm bị tai biến mạch máu não, Wyller T.B và cộng sựcho biết mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn nữgiới [69]

Chopra J.S và cộng sự nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân chảy máunão và nhồi máu não, sau phục hồi chức năng thấy rằng mức độ độc lập trongsinh hoạt hàng ngày giữa hai nhóm không có sự khác nhau [37]

Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏingười bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não 3 tháng cho thấy, nếu ngườibệnh ngay từ đầu không tự đi, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự ngồivào ghế bành thì số người may mắn tự làm việc đó tương ứng là 65%, 2/3,54% và 68%, còn nếu người bệnh có tay liệt sau hai tuần không cử động đượcthì số người may mắn dùng lại cánh tay đó là 14% [38]

Indeavik B và cộng sự cho biết những người bị tai biến mạch máu nãođược áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện sau 18,6 ngày nằm viện, có

56,3% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỷ lệ này là60% sau 26 tuần bị bệnh, còn đối với những người không được điều trị vàchăm sóc toàn diện chỉ có 48,8% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngàysau 6 tuần, tỷ lệ là 49,4% sau 28 tuần bị bệnh [44] [45]

Nghiên cứu theo dõi 76 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gianđiều trị phục hồi chức năng từ 20 đến 171 ngày, Grimby G và cộng sự nhậnthấy vào thời điểm kết thúc chương trình có trên 20% số người sau tai biếnmạch máu não độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày và khoảng 50%cần sự trợ giúp [40]

Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng cho 72 người sau tai biến mạch máu não, với thời gian trung bình là 72,3 ngày

Samuelsson M và cộng sự nghiên cứu 81 bệnh nhân nhồi máu não lầnđầu cho biết với thời gian dưới 3 năm tai biến mạch máu não, mức độ độc lậptrong sinh hoạt hàng ngày chiếm từ 58 - 64%, còn mức độ phụ thuộc hoàn toànchiếm 12 - 24% [65]

Khi nghiên cứu theo dõi những người sống sót sau tai biến mạch máu nãolần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình phục hồi chức năngdựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết hai năm sau tai biến mạchmáu não có 62% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày[60]

Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại, để nghiên cứu ảnh hưởngcủa tai biến mạch máu não đối với chất lượng cuộc sống của 199 bệnh nhân taibiến mạch máu não lần thứ nhất, với độ tuổi từ 17 đến 49 tại cộng đồng,Alfassa S và cộng sự thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinhhoạt hàng ngày sau một năm bị bệnh, không có sự thay đổi có ý nghĩa về mức

độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở năm tiếp theo, họ cho rằng cần phảiphát triển mạnh mẽ chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [42] Tiến hành theo dõi 129 người sau tai biến mạch máu não, đã nằm việnđiều trị trung bình 45,6 ngày, một phần ba các đối tượng này đã được điều trịphục hồi chức năng với thời gian trung bình là 72,3 ngày, Belanger L và cộng

Tiến hành chương trình vật lý trị liệu 3 tháng cho 28 người có thời gian

từ 6 đến 12 tháng sau tai biến mạch máu não, Sonde L thấy rằng sau 3 năm, chỉ

số Barthel của các trường hợp này là 78,16 ± 16,6 [68]

1.4.2 Việt Nam

Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này [48], [50], [58].Tuy nhiên, ở nước ta hầu hết các nghiên cứu về phục hồi chức năng cho ngườibệnh tai biến mạch máu não đã được công bố đều không đề cập đến mức độđộc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người sau tai biến mạch máu não, để từ

đó làm cơ sở cho việc xây dựng tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc lập trong sinh

Theo Nguyễn Văn Đăng: Sau tai biến mạch máu não 15,7% còn cố gắng

tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ một phần và 51,15% cần phục vụhoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [37]

Cao Minh Châu nghiên c ứu 83 trường hợp liệt nửa người được điều trịphục hồi chức năng đạt kết quả cho thấy chức năng của người tàn tật được cảithiện đề phòng được các di chứng nặng nề, đề phòng được các biến dạng cổtay, cổ chân

Theo Nguyễn Văn Triệu tiến hành điều trị cho 27 bệnh nhân liệt nửangười do tai biến mạch máu não, 3 tháng sau khi ra viện có 18,52% độc lậphoàn toàn, 59,26% cần sự trợ giúp ít, 14,81% cần sự trợ giúp trung bình và7,41% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [29]

Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ độngmạch cảnh trong, thấy 90,7% các trường hợp tiến triển tốt, tự đi lại được, tuỳmức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức tiếp tục làmviệc và công tác như trước Khi tiến hành theo dõi điều trị cho 30 bệnh nhânnhồi máu não bằng thuốc Cavinton, thấy 8 tuần sau tai biến mạch máu não có67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 đến 89 điểm, không có trường hợpnào đạt được từ 90 đến 100 điểm [33]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

qua giai đoạn cấp, được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và chụp CT scaner

sọ não đang được điều trị nội trú tại bệnh viện Điều dưỡng - PHCN Tỉnh TháiNguyên

tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:

máu não như: Liệt nửa người do chấn thương

thận Mắc các bệnh khác ảnh hưởng đến chức năng vận động trước khi bịTBMMN như: bệnh Gut, dị tật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Địa điểm: Tại khoa VLTL – PHCN Bệnh Viện ĐiềuDưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

thiệp PHCN vận động bằng phương pháp Bobath cho bệnh nhân liệt nửa

người sau tai biến mạch máu não

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng các phương pháp đánh giá chức năng vận động đáng tin cậyphù hợp mục đích nghiên cứu, dễ thực hiện và có khả năng ứng dụng trong lâmsàng

theo Barthel Index

meyer scale

Bobath Bài tập chọn lọc phù hợp cho từng người được ứng dụng tạikhoa VLTL -

PHCN và hướng dẫn, in tài liệu cho bệnh nhân, người nhà tiếp tục thực hiệnkhi ra viện

chung

2.3.3 Các bước tiến hành

+ Đánh giá các ch ỉ tiêu về vận động trước khi vào viện của bệnh nhân + Lập mẫu bệnh án nghiên cứu cho mỗi bệnh nhân sau khi đã được vàokhoa VLTL - PHCN Bệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Thái Nguyên

+ Bệnh nhân được tập vận động tại khoa VLTL - PHCN trong thời gian

+ Đi lên hoặc đi xuống cầu thang bậc thềm nhà

+ Thay quần áo

+ Kiểm soát đại tiện

+ Kiểm soát tiểu tiện

hoá máu:

+ Cholesterol

+ Glucose

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.5.1 Xác định đối tượng nghiên cứu

vào điều trị tại khoa vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, đạt đủ tiêuchuẩn đã đề ra,

được chọn vào nhóm nghiên cứu

đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.5.2 Thu thập số liệu theo nội dung của mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu (xem ở phụ lục)

* Thang điểm Barthel - Index: đánh giá ết k quả thực hiện 10 hoạt

động sống cơ bản

Nội dung của mẫu bệnh án liên quan đến các hoạt động trong sinh hoạthàng ngày, gồm các lĩnh vực ăn uống, tắm giặt, kiểm soát đại tiện, tiểu tiện,chăm sóc bản thân, thay quần áo, di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn vàngược lại, di chuyển trên mặt bằng và đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà

Để thuận tiện cho việc đánh giá kết quả chúng tôi gộp mức độ phụ thuộc ít vàmức độ phụ thuộc nhiều thành mức độ phụ thuộc một phần (Xem ở phụ lục)

*Khả năng ngồi, đi, đứng theo Fugl-meyer scale:

Đánh giá các động tác bệnh nhân có thể làm được:

+ Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên được không?

+ Khi nằm có vận động gấp, duỗi được tay và chân liệt không?

+ Có thể tự ngồi dậy hay cần phải có người khác giúp?

+ Có thể tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần có người khác đỡ?

26+ Có thể vận động được chân tay liệt khi ngồi không?

+ Có thể tự đứng dậy được hay cần phải có người khác giúp?

+ Có thể tự đứng và giữ thăng bằng hay cần phải có người khác giúp? + Có tự vận động tay, chân bên liệt khi đứng được không?

+ Có tự đi lại được không?

+ Có tự đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà được không?

+ Có tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàngngày như ăn uống, tắm rửa, chăm sóc bản thân (chải đầu, mặc quần áo…),tham gia các công việc của gia đình được không?

+ Các dụng cụ trợ giúp người bệnh đang sử dụng (nạng nách, gậy tập đi,

thanh song song, thanh tường, ròng rọc…)

Nội dung đánh giá và nhận định kết quả:

Các loại

vận động

Mức độ thực hiện

Ngồi dậy Không ngồi được Cần trợ giúp Tự ngồi

* Mức độ liệt nửa người do tai biến mạch máu não theo B.Bobath (xem ở phụ lục)

* Tuổi, giới, nghề nghiệp: thu thập được qua hỏi bệnh

* Thời gian (từ khi bị liệt đến khi vào viện): thu thập được qua hỏi bệnh

* Bên tổn thương: thu thập được bằng cách:

- Đánh giá tình trạng toàn thân

- Bệnh tim mạch, đo huyết áp, bệnh phối hợp - Đánh giá tình trạng liệt + Liệt mềm hay liệt cứng

+ Liệt bên phải hay bên trái

+ Có kèm theo li ệt mặt hay các rối loạn khác như mất ngôn ngữ

không? * Loại tổn thương: Theo phân loại TBMMN chia làm hai loại Nhồi máu não và Chảy máu não, thu thập được dựa vào; + Lâm sàng:

- Tình trạng toàn thân

- Mức độ liệt

- Các rối loạn kèm theo

+ Cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp CT scaner sọ não có chẩn đoánxác định là nhồi máu não hoặc chảy máu não

Trong những trường hợp bệnh nhân chụp CT scaner có kết quả là vừanhồi máu não và chảy máu não hoặc không có CT scaner sọ não thì được đưavào nhóm phân loại tổn thương không xác định

Sinh hoá máu:

- 62 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được làm các xét nghiệm sau tạiKhoa Khám Bệnh Cấp Cứu - CLS Bệnh Viện Điều Dưỡng - PHCN: + Cholesterol máu: Chỉ số bình thường: 3,9 - 5,2 mmol/l khi > 5,2 mmol/lđược gọi là tăng

Bệnh nhân được làm xét nghiệm Cholesterol máu 2 lần

Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: C1

Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: C6

+ Glucose máu: Chỉ số bình thường: 4,2 – 6,4 mmol/l khi > 6,4 mmol/lđược gọi là tăng

Bệnh nhân được làm xét nghiệm Glucose máu 2 lần và đúng quy trình kỹthuật:

Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: G1

Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: G6

2.3.5.5 Phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau tai

biến mạch máu não theo phương pháp của Bobath

Mục đích đầu tiên của phương pháp Bobath là huấn luyện lại các vậnđộng bình thường mà trước khi bị liệt đã thực hiện được Kỹ thuật tập luyệnkhông chỉ chú ý đến tay, chân mà phải chú ý đến toàn bộ cơ thể như là mộtkhối thống nhất, bằng cách khuyến khích người bệnh sử dụng cả bên bị liệt vàbên bình thường

Người tập luyện sử dụng các kỹ thuật đặc biệt: kỹ thuật tạo thuận, kỹthuật ức chế co cứng (để làm giảm co cứng, giảm trương lực cơ và ức chế cácmẫu vận động bất thường), kỹ thuật kích thích (làm tăng trương lực cơ trongcác trường hợp liệt mềm) trước khi tập cho bệnh nhân các vận động chủ động

có chọn lọc, vì người bệnh không thể thực hiện được các vận động bình

thường khi cơ ở trong tình trạng liệt mềm hoặc co cứng

Nguyên tắc phục hồi của Bobath là khôi phục lại các mẫu vận động bìnhthường vốn đã có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường bằng cách sửdụng mẫu ức chế phản xạ, sử dụng phản xạ ức chế tư thế để ngăn ngừa vậnđộng không bình thường do các phản xạ bất thường tạo nên và thúc đẩy việchọc lại các vận động theo mẫu vận động bình thường PHCN vận động là giúpbệnh nhân học lại “cảm giác” vận động, cách vận động và kiểm soát vận độngthông qua trương lực cơ trong các hoạt động tự chăm sóc và sinh hoạt hàngngày, chủ yếu là sử dụng các mẫu ức chế phản xạ và các vị thế

* Quy trình kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não

- Bố trí giường năm cho người bệnh liệt nửa người

+ Không để người bệnh nằm phía bên liệt sát tường Tất cả các đồ dùngcho người bệnh ở trong phòng đều ở phía bên liệt

+ Không kê đầu giường quá cao Đệm giường luôn phẳng, mềm, chắc đềphòng loét do đè ép và các biến chứng khác.Vật liệu làm đệm thường là mútcao su xốp

- Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi bao gồm: + Nằm nghiêng phía bên liệt

+ Nằm nghiêng phía bên lành

+ Nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân

+ Nằm ngửa, tay duỗi lên phía đầu

- Các bài tập vận động chung:

+ Tập vận động thụ động nửa người bên liệt: trong giai đoạn đầu sau độtquỵ khi người bệnh không tự vận động được, họ cần có người khác tập vậnđộng cho họ hoặc hướng dẫn học sử dụng bên lành tập cho bên liệt

* Kỹ thuật:

Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt:

Khớp vai: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong

Khớp khuỷu: tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay

Khớp cổ tay: tập gấp, duỗi, nghiêng về phía xương trụ, nghiêng về phíaxương quay

Các ngón tay: tập gấp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái với cácngón khác

Khớp háng: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài

Kỹ thuật: tập theo tầm vận động cho các khớp của chi trên và chi dưới

ở nửa người bên liệt Người tập giảm dần sự trợ giúp khi khả năng vận độngchủ động của người bệnh tăng lên

+ Tập vận động chủ động:

Khi người bệnh tự thực hiện được vận động, họ cần được hướng dẫnthực hiện các bài tập vận động đúng kỹ thuật theo các mẫu vận động bìnhthường

- Các bài tập luyện phục hồi vận động chủ yếu:

+ Tập vận động ở tư thế nằm ngửa

Tập vận động chung: tập lăn từ tư thế nằm ngửa sang nằm nghiêng vềphía bên liệt, về phía bên lành Vận động làm dài thân mình bên liệt để ức chế

và làm giảm co cứng toàn thân

Tập vận động vai, tay bên liệt: kỹ thuật ức chế co cứng gấp ở tay Vậnđộng đưa vai, tay liệt ra phía trước Vận động vai tay bên liệt có trợ giúp củatay lành Vận động gấp, duỗi, dạng, khép, xoay vào trong, xoay ra ngoài khớpvai bên liệt Vận động gấp, duỗi khớp khuỷu tay, quay sấp, xoay ngửa cẳngtay

Tập vận động chân bên liệt: tập dồn trọng lượng chân bên liệt Tập

"làm cầu" dồn trọng lượng đều lên hai chân Tập gấp, duỗi chân bên liệt Tậpvận động dạng, khép khớp háng Tập vận động gấp, duỗi riêng khớp háng vàkhớp gối Tập vận động gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân

Tập vận động ở tư thế nằm sấp: tập gấp, duỗi khớp gối bên liệt Tậpduỗi khớp háng bên liệt Tập gấp, duỗi khớp cổ chân bên liệt