Thuốc Chống Đông Máu

Thuốc Chống Đông Máu Mục lục • 1 THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU o 1.1 1. Đại cương về thuốc chống đông máu  1.1.1 Mục đích chung :  1.1.2 Các loại thuốc chống đông máu :  1.1.2.1 Nhóm Heparin :  1.1.2.2 1.2.2. Nhóm kháng Vitamin K :  1.1.2.3 1.2.3. Thuốc ức chế tiểu cầu : o 1.2 2. Cách sử dụng các loại thuốc thường dùng trong cấp cứu mạch máu  1.2.1 2.1. Các tình huống sử dụng thuốc chống đông :  1.2.1.1 Các cấp cứu mạch máu thường gặp :  1.2.1.2 Các tình huống sử dụng thuốc chống đông :  1.2.2 2.2. Cách sử dụng các loại thuốc : THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU T.S. Nguyễn Hữu Ước • Đối tượng : Các Phẫu thuật viên không chuyên khoa, dự lớp tập huấn nâng cao kỹ năng trong phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực. • Thời gian : 2 tiết • Địa điểm học : Giảng đường • Mục tiêu : sau khi học bài này học viên có thể 1. Biết các chỉ định và cách sử dụng của một số loại thuốc chống đông thường dùng trong cấp cứu mạch máu. 2. Hiểu biết thêm về các loại thuốc chống đông khác thường dùng trong bệnh lý và phẫu thuật tim mạch. Nội dung 1. Đại cương về thuốc chống đông máu • Mục đích chung : Nếu coi dòng chảy sinh lý của máu là kết quả của một sự cân bằng liên tục giữa các yếu tố làm hình thành huyết khối và các yếu tố phân giải huyết khối ở trong lòng mạch, thì thuốc chống đông máu sẽ ức chế một số yếu tố làm hình thành huyết khối, tức là làm giảm tính đông máu, nhằm mục đích để dự phòng hoặc làm dừng quá trình hình thành các huyết khối trong lòng mạch máu. Để xác định hiệu quả tác dụng vừa đủ của thuốc chống đông máu cần phải dựa vào các yếu tố lâm sàng sau : không gây ra sự chảy máu, cản trở được sự hình thành huyết khối tại chỗ (thrombose), và làm giảm tần suất cũng như độ nặng của việc di chuyển huyết khối gây tắc mạch (embolie). Cần lưu ý là các thuốc chống đông chỉ tác động vào yếu tố đông máu – là một trong hàng loạt các yếu tố bất thường khác xảy ra trong quá trình hình thành huyết khối. Các yếu tố này rất đa dạng, ví dụ như đối với tĩnh mạch thì sự ứ trệ tuần hoàn và đặc tính của máu là yếu tố chủ yếu gây huyết khối, còn đối với huyết khối động mạch thì yếu tố thành mạch và tiểu cầu lại là chủ yếu, trong khi cơ chế tác động của các thuốc chống đông lại không phân biệt giữa động mạch và tĩnh mạch. Do vậy, các thuốc chống đông còn có những hạn chế nhất định trong điều trị phòng và chống huyết khối. Tuy nhiên, chúng luôn được coi là một vũ khi hiệu quả nhất để ngăn chặn sự xuất hiện và phát triển huyết khối trong lòng mạch. • Các loại thuốc chống đông máu : o Nhóm Heparin : Heparin được phát hiện vào năm 1916 bởi 1 sinh viên y khoa (MacLean). Vài năm sau Howel tìm hiểu được cơ chế tác dụng, và heparin thông thường (heparin chuẩn) được chiết xuất – sử dụng lần đầu tiên ở con người như 1 thuốc chống đông máu vào năm 1936. Còn các dạng heparin trọng lượng phân tử thấp được chế tạo và sử dụng từ 1976. • Các dạng Heparin chuẩn : heparin là một chất tự nhiên chiết xuất từ phổi của bò hoặc lợn, gồm các phân tử không đồng nhất thuộc họ mucopolysaccharide, có trọng lượng phân tử dao động từ 4000 – 40000 dalton. Được sản xuất dưới 2 dạng : heparin sodique (Natri) dùng đường tiêm tĩnh mạch, và Heparin calcique (Calciparin) hay Heparin-magnésium dùng đường tiêm dưới da. • Các dạng Heparin trọng lượng phân tử thấp : được chế tạo từ heparin chuẩn nhờ phân tách các đoạn phân tử có trọng lượng cao, bằng các phương pháp hoá học hay bằng enzyme. Trọng lượng phân tử từ 3500 – 6500 dalton. Gồm một số chế phẩm dùng tiêm dưới da như Fraxiparin (nadroparine), Fragmin (delteparine sodique), Lovenox (énoxaparine) … • Dược động học : o Heparin tiêm tĩnh mạch : tác dụng chống đông máu qua trung gian của 1 protein kháng thrombin III, làm ức chế hoạt động của hầu hết các enzym tham gia quá trình đông máu (đặc biệt là yếu tố IIa – thrombin và Xa). Heparin có tác dụng ngay sau khi tiêm, thời gian bán hủy là 1,5 – 2 giờ, đào thải qua đường thận và nội mô, tính khả dụng sinh học 20 – 25 %, không qua rau thai và sữa mẹ. Heparin có thể được trung hòa bằng protamin sulfat (tiêm tĩnh mạch chậm), với liều 50 mg protamin (hay 5 ml dung dịch 1%) cho 50 mg heparin (hay 5000 UI). • Calciparin : dược động học giống như heparin, chỉ khác là sau khi tiêm dưới da, thuốc được giải phóng dần vào máu, có tác dụng sau 30 – 60 phút, nồng độ ổn định sau 2 – 3 giờ, thời gian bán hủy tới 8 giờ, và hết tác dụng sau 8 – 14 giờ. Calciparin có thể được trung hòa bằng protamin sulfat (tiêm tĩnh mạch chậm), với liều 3 ml (trong vòng 6 giờ sau khi dùng calciparin), hay 2 ml (từ 8 – 12 giờ sau khi dùng calciparin). • Các heparin trọng lượng phân tử thấp : tác dụng chống đông chủ yếu là ức chế yếu tố Xa. Sau khi tiêm dưới da, thuốc được giải phóng dần vào máu, và đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sau 4 – 6 giờ, thời gian bán hủy 8 – 10 h, nhưng tác dụng trên yếu tố Xa kéo dài tới 18 giờ, tính khả dụng sinh học cao > 90 %, có khả năng qua rau thai và sữa mẹ. Thuốc cũng có thể được trung hòa bằng protamin sulfat (ví dụ liều lượng là 0,6 ml protamin sulfat cho 0,1 ml fraxiparin). • Các chế phẩm : • Heparin chuẩn tiêm TM : lọ 25000 UI / 5 ml. • Calciparin : đóng dưới dạng bơm tiêm sẵn loại 1 ml, có thể chứa : o 1 ml = 25000 UI o 0,8 ml = 20000 UI o 0,5 ml = 12500 UI o 0,3 ml = 7500 UI o 0,2 ml = 5000 UI • Heparin trọng lượng phân tử thấp : Ví dụ Fraxiparin. o Loại 0,3 ml = 2850 UI anti Xa o Loại 0,4 ml = 3800 UI anti Xa o Loại 0,6 ml = 5700 UI anti Xa • Chỉ định sử dụng các thuốc nhóm heparin : o Trong điều trị tấn công một số bệnh lý cấp tính như : phẫu thuật cấp cứu chấn thương, vết thương mạch máu (trước, trong và sau mổ), phẫu thuật các bệnh mạch máu (trong và sau mổ), các huyết khối tĩnh mạch cấp tính, dự phòng huyết khối trong một số bệnh tim – mạch đặc biệt. Thuốc thường dùng là heparin chuẩn (dạng tiêm TM và calciparin), hiếm khi dùng các heparin trọng lượng phân tử thấp (với liều rất cao). • Trong điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (sau các PT nặng, nằm lâu, tiền sử huyết khối TM sâu…) và một số bệnh mạch máu mãn tính. Thường dùng các chế phẩm tiêm dưới da như calciparin hay các heparin trọng lượng phân tử thấp. Liều lượng được tính theo mức độ nguy cơ hình thành huyết khối (xem Bảng 1). Bảng 1 : Liều lượng (tính theo UI antiXa) của các heparin trọng lượng phân tử thấp trong dự phòng và điều trị huyết khối TM sâu. Liều dự phòng Liều điều trị Nguy cơ thấp (tiêm 1 lần/ngày) Nguy cơ cao (tiêm 1 lần/ngày) (tiêm 2 lần/ngày) Fraxiparine 3000 40 – 60 UI/kg/ngày 200 UI/kg/ngày Fragmine 2500 5000 200 – 400 UI/kg/ngày Lovenox 2100 4200 200 UI/kg/ngày 1.2.2. Nhóm kháng Vitamin K : Vitamin K là thành phần của 1 loại enzym ở gan, có vai trò xúc tác cho quá trình hình thành nhiều yếu tố đông máu ( như yếu tố II, VII, IX, X, protein C, và protein S). Các thuốc kháng vitamin, nhờ cấu trúc tương tự như vitamin K nên sẽ chiếm chỗ của vitamin này, làm cản trở việc sản xuất ra các yếu tố đông máu trên. Thuốc kháng vitamin K là một sản phẩm tổng hợp, dùng đường uống, hấp thu qua niêm mạc dạ dày – tá tràng, tới tập trung chủ yếu ở gan. Thuốc được chuyển hoá ở gan và đào thải chủ yếu qua đường thận. Thuốc tác động lên các yếu tố đông máu một cách gián tiếp, chậm và kéo dài, làm giảm dần dần các yếu tố đông máu. Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào chế độ ăn, tình trạng của gan – thận – và ống tiêu hóa. Thuốc bao gồm 2 họ có khác nhau về cấu trúc hoá học : họ coumarin (tromexane, sintrom, coumadine, warfarine …) và họ indanedione (pindione, préviscan …). Thời gian tác dụng của các thuốc kháng vitamin K không giống nhau, thường chia làm 3 nhóm : • Tác dụng sớm và ngắn (tromexane …) : bắt đầu có tác dụng giảm động sau khi dùng thuốc từ 18 – 36 giờ, và không kéo dài quá 24 giờ. • Tác dụng muộn và kéo dài (coumadine …) : bắt đầu có tác dụng giảm động sau khi dùng thuốc từ 2 – 4 ngày, kéo dài từ 3 – 7 ngày. • Tác dụng trung gian (sintrom …) : bắt đầu có tác dụng giảm động sau khi dùng thuốc từ 48 giờ, và không kéo dài không quá 4 ngày. Theo dõi tác dụng của thuốc chủ yếu dựa vào 2 yếu tố là : mức giảm tỷ lệ prothrombin và mức tăng tỷ lệ INR (International Normalized Ratio – cách tính dựa vào thời gian Quick). Dùng thuốc quá liều hoặc kéo dài có thể gây biến chứng chảy máu, xử trí bằng tiêm vitamin K tĩnh mạch chậm, liều 10 – 20 mg (tác dụng sau 6 giờ). Nhìn chung, do tác dụng giảm đông xuất hiện chậm và kéo dài như vậy, nên cần lưu ý 3 đặc điểm quan trọng khi dùng thuốc kháng vitamin K : • Chỉ định chủ yếu để điều trị dự phòng huyết khối lâu dài cho một số bệnh tim mạch (sau thay van tim …). • Không được dùng trong các trường hợp cần phẫu thuật hay làm các can thiệp có chảy máu (phải dừng thuốc trước 3 – 4 ngày). • Nếu chỉ định dùng thay thế cho các thuốc chống đông họ Heparin, thì phải dùng đồng thời (thời gian gối nhau) cả hai loại thuốc trong vòng 2 – 3 ngày rồi mới dừng thuốc họ heparin. 1.2.3. Thuốc ức chế tiểu cầu : Bao gồm một số thuốc như Aspirine (aspegic, plavix), Ticlopidine … Bản chất là các thuốc có nhiều tác dụng như : giảm viêm, giảm vữa xơ động mạch …, và được dùng như một thuốc chống đông máu do tác dụng ức chế tiểu cầu -một thành phần quan trọng để hình thành huyết khối. Chỉ định sử dụng để dự phòng lâu dài các huyết khối tắc mạch trong một số bệnh tim (hẹp động mạch vành …), bệnh mạch máu (hẹp mạch cảnh, mạch ngoại vi do xơ vữa, sau phẫu thuật mạch máu …). Liều lượng thuốc thay đổi tuỳ theo bệnh (100 – 1000 mg / ngày). Chế phẩm chủ yếu dùng qua đường uống, dạng tiêm chỉ dùng trong thời gian ngắn. Tác dụng phụ quan trọng nhất là gây viêm – chảy máu dạ dày => thuốc chỉ uống sau khi ăn, chống chỉ định khi có viêm – loét dạ dày đang tiến triển hoặc đang có các biến chứng chảy máu, hạn chế khi có tiền sử viêm – loét dạ dày. Do tác dụng làm giảm và ức chế tiểu cầu, nên tác dụng chống đông máu kéo dài thường trên 4 ngày và không thể kiểm soát được bằng thuốc => Nếu cần phẫu thuật thì phải dừng thuốc trước khi mổ tối thiểu từ 7 – 10 ngày, nếu cần mổ sớm hơn thì phải dự trù tiểu cầu khối và dự kiến nguy cơ chảy máu rất nặng. 2. Cách sử dụng các loại thuốc thường dùng trong cấp cứu mạch máu 2.1. Các tình huống sử dụng thuốc chống đông : • Các cấp cứu mạch máu thường gặp : o Tắc động mạch chi, động mạch cảnh cấp tính do huyết khối. o Vết thương mạch máu. o Chấn thương mạch máu. o Viêm – tắc tĩnh mạch chi cấp tính. • Các tình huống sử dụng thuốc chống đông : o Trước điều trị phẫu thuật : dùng thuốc sau khi sơ cứu để chuyển lên các tuyến điều trị chuyên khoa, hoặc trong khi chờ mổ  Tắc động mạch cấp tính do huyết khối (heparin tiêm TM, calciparin).  Vết thương mạch máu đã sơ cứu cầm máu (heparin tiêm TM, calciparin).  Chấn thương mạch máu khi không có nguy cơ chảy máu ở các cơ quan khác (heparin tiêm TM, calciparin).  Viêm – tắc tĩnh mạch cấp tính (heparin tiêm TM, calciparin). o Trong khi phẫu thuật mạch máu (heparin tiêm TM). o Sau khi phẫu thuật mạch máu : dùng thuốc để phòng huyết khối tái phát, tắc miệng nối mạch …  Hậu phẫu gần (7 – 10 ngày) sau mổ lấy huyết khối động mạch (heparin tiêm TM, calciparin, aspegic).  Hậu phẫu gần (7 – 10 ngày) sau mổ khâu – nối mạch máu do chấn – vết thương mạch (heparin tiêm TM, calciparin, aspegic).  Hậu phẫu gần (7 – 10 ngày) sau mổ lấy huyết khối tĩnh mạch (heparin tiêm TM, calciparin, aspegic, fracxiparin hay lovenox).  Hậu phẫu xa sau mổ lấy huyết khối động mạch : tuỳ theo bệnh căn có huyết khối (aspegic, sintrom).  Hậu phẫu xa sau mổ khâu – nối mạch máu do chấn – vết thương mạch (aspegic). o Điều trị nội khoa bảo tồn trong viêm – tắc tĩnh mạch cấp tính (fracxiparin, lovenox, aspegic). 2.2. Cách sử dụng các loại thuốc : • Heparin tiêm tĩnh mạch : • Liều lượng : 50 – 200 UI / kg / 24 giờ. • Cách dùng : có 3 cách thông dụng nhất • Tiêm truyền TM liên tục bằng bơm tiêm điện, máy truyền dịch : + Pha tổng liều thuốc dùng trong 12 hoặc 24 giờ vào một bơm tiêm 50 ml (hoặc 20 ml) với huyết thanh đẳng trương nếu dùng bơm tiêm điện. + Pha tổng liều thuốc dùng trong 12 hoặc 24 giờ vào một lọ dịch truyền huyết thanh đẳng trương, nếu dùng máy truyền dịch. + Lắp vào bơm tiêm điện (hay máy truyền dịch), đặt tốc độ tương ứng để bơm TM liên tục hết lượng dịch đó trong 12 hoặc 24 giờ. • Tiêm truyền TM liên tục bằng cách truyền dịch thông thường : Pha tổng liều thuốc dùng trong 24 giờ vào một lọ huyết thanh đẳng trương 500 ml. Đặt tốc độ truyền theo số giọt / phút, đảm bảo truyền lượng dịch đó kéo dài trong 24 giờ, có thể theo công thức : (Số giọt / ml) x 500 (ml) Số giọt / phút = — ——————————— 1440 (phút) • Tiêm TM cách quãng : Pha tổng liều thuốc dùng trong 12 hoặc 24 giờ vào một bơm tiêm 50 ml (hoặc 20 ml) với huyết thanh đẳng trương. Tiêm TM cách quãng 2 – 4 giờ / 1 lần. Chia số lần tiêm và lượng dịch (ml) / 1 lần tiêm, sao cho đảm bảo tiêm hết lượng thuốc của bơm tiêm trong 12 hoặc 24 giờ. • Calciparin : • Liều lượng : 100 – 300 UI / kg / 24 giờ. • Cách dùng : tiêm dưới da bụng ở dưới hoặc 2 bên cạnh rốn, chia làm 2 – 3 lần / ngày, mỗi lần cách nhau 8 – 12 giờ. • Đánh giá hiệu quả giảm đông của heparin tiêm TM và calciparin : dựa vào xét nghiệm TCA (temps de Coagulation activé) hoặc APTT (). Thời điểm làm xét nghiệm khoảng 4 giờ sau khi dùng thuốc. Hiệu quả giảm đông tốt nếu kết quả gấp 1,5 – 2 lần bình thường (ví dụ APTT từ 40 – 50 giây). Còn có thể dựa vào định lượng nồng độ Heparin máu, vào khoảng 0,3 – 0,6 UI / ml huyết tương là tốt. • Aspegic : • Chế phẩm và liều lượng : • Chế phẩm : loại tiêm tĩnh mạch (lọ 1000 mg), loại gói bột để uống (100 mg, 250 mg, 500 mg, 1000 mg). • Liều lượng : 100 – 1000 mg / ngày. • Cách dùng : • Hậu phẫu gần : vài ngày đầu có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (500 – 1000 mg /ngày), hoặc dạng uống (500 mg /ngày), những ngày sau dùng dạng uống (500 mg /ngày). Nếu dùng để thay thế các heparin chuẩn thì cần dùng đồng thời cả 2 loại thuốc (thời gian gối nhau) trong 2 – 3 ngày. • Hậu phẫu xa : dùng dạng uống (250 – 500 mg /ngày). • Các Heparin trọng lượng phân tử t, dụng cụ tiêm truyền liên quan. Heparin chuẩn tiêm tĩnh mạch (25000 UI /5 ml) . Thuốc Chống Đông Máu Mục lục • 1 THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU o 1.1 1. Đại cương về thuốc chống đông máu  1.1.1 Mục đích chung :  1.1.2 Các loại thuốc chống đông máu :  1.1.2.1 Nhóm. loại thuốc chống đông thường dùng trong cấp cứu mạch máu. 2. Hiểu biết thêm về các loại thuốc chống đông khác thường dùng trong bệnh lý và phẫu thuật tim mạch. Nội dung 1. Đại cương về thuốc chống. mạch máu thường gặp :  1.2.1.2 Các tình huống sử dụng thuốc chống đông :  1.2.2 2.2. Cách sử dụng các loại thuốc : THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU T.S. Nguyễn Hữu Ước • Đối tượng : Các Phẫu thuật viên