xét nghiệm theo dõi điều trị thuốc chống đông

XÉT NGHIỆM THEO DÕI ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐẶT VẤN ĐỀ - Điều trị chống đông phổ biến, - Các thuốc chống đông chủ yếu sử dụng lâm sàng xét nghiệm theo dõi: Thuốc chống đông đường tiêm (Heparin) Thuốc chống đông đường uống (Wafarin) Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin) I THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM 1.1 Phân loại: Heparin có loại + Heparin tiêu chuẩn (unfractionated heparin) - Trọng lượng phân tử trung bình15000 dalton - Gắn bão hoà với protein huyết tương, tế bào nội mạc, tế bào mono Thải trừ qua thận - Cơ chế tác dụng: ức chế tác dụng thrombin, ức chế Xa, IXa - Nồng độ máu đạt cực đại sau tiêm 4-6 + Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low molecular weight heparin) - Là loại heparin có trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton - gắn với protein huyết tương, đại thực bào tế bào nội mạc - Có hoạt tính chủ yếu ức chế Xa, ức chế thrombin 1.2 CHỈ ĐỊNH: DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI 1.2.1 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEPARIN - LIỀU 200 UI/ KG / 24 GIỜ - LIỀU ĐẦU TIÊM TĨNH MẠCH 5000UI, SAU ĐÓ TIÊM DƯỚI DA:2-3 LẦN, 5000UI/ LẦN - XÉT NGHIỆM THEO DÕI: * NẾU LẤY MÁU GIỮA LẦN TIÊM CẦN ĐẠT: + APTT: KÉO DÀI 10-12 GIÂY SO VỚI CHỨNG, + NỒNG ĐỘ HOẠT TÍNH ANTI-XA KHOẢNG 0,1 ĐẾN Heparin trọng lượng phân tử thấp - Thuốc: Lovenox : 20-40mg/ngày Fraxiparin: 25- 35 IU anti-Xa / kg/12 Fragmin: 2500-5000 IU anti-Xa/ngày - Cách dùng: Ngày tiêm da lần, - Thời gian lấy máu: Sau 3-4 sau tiêm, -Kết cần đạt: Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ 0,2 đến 0,4 IU anti-Xa/ml 1.2.2 Điều trị chữa bệnh 1.2.2.1 Heparin - Cách dùng: Tiêm TM liều đầu tiên: 5000IU Sau truyền trì TM liên tục: 30000-40000 IU/ ngày 400 UI-800 UI/ kg/ngày - Cách theo dõi: + Lấy máu: sau 4-6 sau bắt đầu tiêm heparin + Duy trì APTT: 1,5-2,5 so với chứng + Nếu APTT:< 1,2 lần so với chứng: bổ sung 5000 IU, Nếu APTT: 1,2-1,5 lần so với chứng: bổ sung 2500 IU Lấy máu sau tiêm liều bổ sung 4-6 để kiểm tra APTT 1.2.2.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp: Lovenox: 1mg/kg/12 (100 UI anti-Xa/kg/12giờ) Fraxiparin: 100 UI anti-Xa/ kg/12 Fragmin: 100-120 IU anti-Xa/kg/12giờ - Cách dùng: ngày tiêm da lần/24giờ - Thời gian lấy máu: sau 3-4 sau tiêm - Kết cần đạt: Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ 0,5 đến IU anti-Xa/ml Theo dõi điều trị - Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu sau điều trị heparin 5-14 ngày - Chảy máu: Chủ yếu gặp điều trị bệnh (5%) Còn điều trị dự phòng gặp chảy máu - Dùng heparin kéo dài: loãng xương - Quá liều heparin: dùng protamin: 1mg trung hoà 100 UI heparin II THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG CÒN GỌI LÀ CÁC CHẤT ĐỐI KHÁNG VITAMIN K: THUỐC CÓ TÁC DỤNG ỨC CHẾ MEN EPOXYD REDUCTASE, CẠNH TRANH VỚI VITAMIN K1 DẪN ĐẾN ỨC CHẾ ĐƯỢC HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU PHỤ THUỘC VITAMIN K: II, VII, IX, X, VÀ KHÁNG ĐÔNG (PROTEIN C, S) CÓ HAI LOẠI: + DẪN XUẤT CỦA 4-0H COUMARIN: WARFARIN, Chỉ định: Phòng điều trị huyết khối nghẽn mạch Cách dùng: Dùng từ đầu phối hợp với heparin Hiện điều trị huyết khối nhiều tác giả đề nghị nên dùng phối hợp: + Bắt đầu dùng heparin, + Dùng Warfarin sau 3-5 ngày dùng heparin, + Cắt heparin sau 4-5 ngày dùng Warfarin 3 Liều dùng theo dõi: XN thời gian prothrombin trì INR: 2-3 Dùng phối hợp với heparin: kiểm tra APTT sau ngừng heparin 3.1 Liều khởi đầu - 5-10mg, 1-2 ngày đầu, chỉnh liều theo INR - Đối với BN thay van tim, lớn tuổi, suy dinh dưỡng, suy tim, bệnh gan liều khởi đầu đề nghị < 5mg 3.2 Liều trì: 3.2.1 Mục đích tránh huyết khối chảy máu không xảy ra: + Liều wafarin trì để đạt INR từ 2-3 + Tiền sử bị huyết khối INR phạm vi điều trị có thêm yếu tố nguy bị huyết khối trì INR từ 2.53.5 3.2.2 Theo dõi dùng thuốc chống đông đường uống: 3.2.2.1 Bắt đầu theo dõi INR sau dùng 2- liều thuốc chống đông Đối với BN dùng thuốc chống đông ổn định nên theo dõi tuần 1lần 3.2.2.2 Điều trị bệnh nhân có giá trị INR cao không chảy máu: + INR giới hạn điều trị 5 và chảy máu: Ngừng wafarin, dùng vitamin k1 đường uống liều cao 5-10mg Tiếp tục theo dõi thêm vitamin K1 cần Khi INR giá trị điều trị bắt đầu lại thuốc chống đông với liều thấp 3.2.2.3 Điều trị chảy máu có INR cao + Ngừng wafarin, + Truyền vitamin K1 tĩnh mạch 10 mg, nhắc lại sau 12 giờ, + Huyết tương tươi đông lạnh + Đối với xuất huyết nặng, xuất huyết nội tạng: kết hợp thêm phức hợp prothrobin cô đặc, yếu tố VIIa hoạt hoá tái tổ hợp, nhắc lại cần III THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU 1.1 CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG - ASPIRIN: ỨC CHẾ MEN CYCLO-OXYGENASE, ỨC CHẾ NÀY TỒN TẠI SUỐT ĐỜI SỐNG CỦA TIỂU CẦU - DIPYRIDAMOL: LÀM TĂNG NỒNG ĐỘ AMP VÒNG - TICLOPIDINE: ỨC CHẾ KHẢ NĂNG HOẠT HOÁ GPIIB/IIIA CỦA TIỂU CẦU BỞI ADP - CÁC THUỐC APO-PIROXICAM, APOFLURBIPROFEN… : DUY TRÌ ĐƯỢC TRONG THỜI GIAN NGẮN - MỘT SỐ THUỐC KHÁC: GI2 (PROSTACYCLIN), DUNG DỊCH DEXTRAN… 1.2 Xét nghiệm theo dõi + Thời giam máu chảy kéo dài, (Nên làm phương pháp Ivy) + APTT (hoặc Howel) kéo dài, co cụ máu thay đổi + Ngưng tập tiểu cầu với ADP, Collagen bị giảm IV ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP 4.1 BỆNH NHÂN CẦN CAN THIỆP THỦ THUẬT, PHẪU THUẬT: + NGỪNG WAFARIN NGÀY TRƯỚC MỔ, + CAN THIỆP CÓ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI: HEPARIN TIÊU CHUẨN 5000 UI (TDD) HOẶC LMWH NGÀY TRƯỚC PHẪU THUẬT HOẶC ÍT NHẤT TRƯỚC PHẪU THUẬT 12-24 GIỜ + THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU THẤP: DUY TRÌ WAFARIN LIỀU THẤP TRƯỚC 4.2 Giảm tiểu cầu heparin - Cơ chế miễn dịch trung gian thuốc - Điều trị: + Ngừng heparin, + ức chế trực tiếp thrombin, ngăn chặn hình thành thrombin + Dùng thuốc chống đông thay tiểu cầu bình thường Bảng tóm tắt chế XN theo dõi số thuốc Thuốc Cơ chế Bài tiết Эêng dïng Xét nghiệm theo dõi Lepirudin (Refludan) ỨC CHẾ TRỰC TIẾP THROMBIN Thận Tĩnh mạch APTT da ECT Argatroban (novastan) ỨC CHẾ TRỰC TIẾP THROMBIN Gan Tĩnh mạch APTT Bivalirudin (Angiomax) ỨC CHẾ TRỰC TIẾP THROMBIN Thận Tĩnh mạch APTT ACT Danaparoid (orgaran) ỨC CHẾ HOẠT ĐỘNG YẾU TỐ XA VÀ Thận THROBIN PHỤ THUỘC ATIII Tĩnh mạch Anti-Xa da 4.3 Điều trị chống đông BN có bệnh lý khác kèm theo 4.3.1 Những bệnh nhân suy thận Thận trọng thuốc chống đông thải trừ qua thận: LMWH, Danaparoid, Lepirudin, Bivalirudin 4.3.2 Bệnh nhân suy gan Thận trọng dùng wafarin nguy xuất huyết cao, không nên dùng Argatroban cho bệnh nhân suy gan nặng 4.3.3 Bệnh nhân bị bệnh ác tính + Nguy cao huyết khối tĩnh mạch sâu nhồi máu phổi, + Nên điều trị chống đông kéo dài > 12 tháng + Đặt lọc tĩnh mạch chủ có chống định hoàn toàn với thuốc chống đông có nguy cao nhồi máu phổi 4.4 Điều trị chống đông bệnh nhân điều trị thuốc chống đông đường uống mà có huyết khối tái phát + Ngừng thuốc chống đông đường uống, + Chuyển thuốc chống đông đường tĩnh mạch và/hoặc chỉnh liều theo INR 4.5 Điều trị chống đông phụ nữ có thai + Nguy cao huyết khối tĩnh mạch sâu nhồi máu phổi, + Điều trị: Heparin LMWH cần ý giảm tiểu cầu, loãng xương + Không dùng coumarin + XN theo dõi: APTT, Anti-Xa XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! [...]... Nên điều trị chống đông kéo dài > 12 tháng + Đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới khi có chống chỉ định hoàn toàn với thuốc chống đông hoặc có nguy cơ cao nhồi máu phổi 4.4 Điều trị chống đông ở bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông đường uống mà vẫn có huyết khối tái phát + Ngừng thuốc chống đông đường uống, + Chuyển thuốc chống đông đường tĩnh mạch và/hoặc chỉnh liều theo INR 4.5 Điều trị chống đông. .. chống đông đường uống: 3.2.2.1 Bắt đầu theo dõi INR sau khi dùng 2- 3 liều thuốc chống đông Đối với BN dùng thuốc chống đông ổn định nên theo dõi ít nhất 4 tuần 1lần 3.2.2.2 Điều trị bệnh nhân có giá trị INR cao nhưng không chảy máu: + INR trên giới hạn điều trị nhưng 5 và