Đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước

ĐẶT VẤN ĐỀ Glụcụm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], trong đó thể thường gặp ở nước ta là glụcụm gúc đúng. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh có thể gây ra các tổn hại không có khả năng phục hồi. Vì vậy việc khám phát hiện sớm khả năng đúng gúc ở những người có nguy cơ cao bị bệnh để điều trị dự phòng là một biện pháp rất quan trọng. Từ những năm 1960, các nhà nhãn khoa trên thế giới đã chú ý đến những đặc điểm giải phẫu thuận lợi và cơ chế bệnh sinh của glụcụm gúc đúng để từ đó đề xuất ra các thử nghiệm nhằm phát HIỆN sớm bệnh ở những người có nguy cơ. Thử nghiệm buồng tối được mô tả lần đầu bởi Gronholm (1910) là thử nghiệm mang tính sinh lý và an toàn, nhưng lại ít được sử dụng bởi độ nhạy không cao [4]. Các tác giả Thiel và Wegner đã đề xuất cải tiến bằng thử nghiệm buồng tối tư thế cúi đầu nhằm khắc phục nhược điểm trên [4]. Những năm gần đây nhờ có máy chụp cắt lớp bán phần trước (AS- OCT) việc phát hiện nguy cơ gúc đúng trở nên dễ dàng hơn [8]. Năm 2011 nghiên cứu của tác giả Li Dejiao cho thấy hiệu quả chẩn đoán của thử nghiệm buồng tối sử dụng máy AS-OCT cao hơn thử nghiệm buồng tối đơn thuần [11]. Nolan WP (2010) nhận thấy AS-OCT mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn cho thử nghiệm buồng tối [13]. Hiện nay tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về kết quả nghiên cứu ứng dụng máy AS-OCT vào thử nghiệm buồng tối. Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đỏnh giá sự thay đổi góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước” với hai mục tiêu: 1. Mô tả sự thay đổi của góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả của thử nghiệm. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thử nghiệm buồng tối Gronholm (1910), Seidel (1920-1922) là những tác giả đầu tiên mô tả thử nghiệm buồng tối [4]. Cơ chế của thử nghiệm đã được chứng minh là do hiện tượng giãn đồng tử gõy bớt gúc tiền phòng trong điều kiện ít ánh sáng. Thử nghiệm được tiến hành như sau: đối tượng được đo nhãn áp, sau đó cho đối tượng ngồi trong buồng tối 1 giờ rồi đo lại ngay nhãn áp. Thử nghiệm được coi là dương tính nếu nhãn áp chênh lệch trước và sau thử nghiệm trên 8mmHg [4]. Ưu điểm của thử nghiệm này là sinh lý và an toàn. Tuy nhiên nhược điểm của nó là độ nhạy thấp, theo tác giả Tornquist (1958), thử nghiệm buồng tối chỉ dương tính trong 15% các trường hợp có độ sâu tiền phòng dưới 2.0 mm.[4] - Thử nghiệm buồng tối tư thế cúi đầu Thiel và Wegner đã lần đầu đề xuất thử nghiệm buồng tối tư thế cúi đầu được cải tiến từ thử nghiệm buồng tối đơn thuần [4]. Quy trình thử nghiệm như sau: đối tượng được đo nhãn áp, sau đó ngồi trong buồng tối 1 giờ với tư thế: mặt cỳi, trỏn tỳ trên một mặt phẳng. Chú ý giữ mắt mở, không tỳ đè lên mắt và tránh ngủ quên. Sau 1 giờ đo lại ngay nhãn áp. Thử nghiệm được coi là dương tính nếu nhãn áp sau thử nghiệm tăng từ 8 mmHg cùng với soi góc thấy gúc đúng. [4] Hiện nay sự kết hợp của thử nghiệm sinh lý với các phương tiện hiện đại như máy chụp cắt lớp bán phần trước Visante OCT hay máy siêu âm sinh hiển vi UBM với khả năng đánh giá trực tiếp sự thay đổi của góc tiền phũng đó mang lại giá trị cao hơn cho các thử nghiệm, đặc biệt là thử nghiệm buồng tối [6]. 2 1.2. Máy chụp cắt lớp bán phần trước và ứng dụng trong glụcụm góc đúng. 1.2.1. Máy chụp cắt lớp bán phần trước – Anterior segment Optical Coherence Tomography (AS-OCT) Máy hoạt động dựa trên nguyên lý giao thoa Michelson . Một tia sáng phát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào gương tách tia sáng ra thành hai tia. Một tia đến gương qui chiếu và một tia đến mô cần khảo sát. Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi xung mang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trong nhãn cầu, nhờ đó máy cho kết quả chính xác vị trí và chiều dày các cấu trúc của nhãn cầu [Error: Reference source not found]. Máy chụp cắt lớp bán phần trước được sử dụng tại bệnh viện Mắt trung ương là máy Visante – OCT. Máy cho hình ảnh có độ phân giải cao nhưng nhược điểm của máy là không quan sát được những cấu trúc nằm sau biểu mô sắc tố mống mắt. Mặc dù vậy, đối với các cấu trúc ở phía trước lớp biểu mô sắc tố như giác mạc, củng mạc, tiền phũng, gúc tiền phòng và bề mặt thể thủy tinh, máy có thể ghi lại hình ảnh rất chi tiết và có thể đo đạc định lượng được cụ thể. 1.2.2. Ứng dụng của máy chụp cắt lớp bán phần trước trong glụcụm góc đúng Chẩn đoán gúc đúng nguyờn phỏt Trong tất cả các ứng dụng của máy AS-OCT, khả năng phát hiện gúc đúng được đánh giá là quan trọng nhất. Nó mang lại một phương pháp soi góc không tiếp xúc để xác nhận sự có mặt của gúc đúng. Cỏc hình ảnh cắt ngang của tiền phòng cho thấy mối liên quan giữa mống mắt chu biên, cựa củng mạc và thành của góc. [8], [6] Đánh giá kết quả điều trị gúc đúng nguyờn phỏt Theo dõi sau phẫu thuật glụcụm 3 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2011 2.2. Đối tượng nghiên cứu: Những người có yếu tố nguy cơ cao bị glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt Tiêu chuẩn lựa chọn: Các đối tượng từ 35 tuổi cú cỏc đặc điểm sau: • Độ sâu góc tiền phòng chu biờn (phớa thái dương) đánh giá theo phương pháp Van Herrick ≤ ẳ bề dày giác mạc. • Chưa có biểu hiện bệnh của người bệnh glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt. Tiêu chuẩn loại trừ: mắt có bệnh lý làm thay đổi độ sâu góc tiền phòng, thay đổi sự lưu thông thủy dịch qua góc tiền phòng hoặc thay đổi phản xạ đồng tử; mắt đã được chẩn đoán gúc đúng nguyờn phỏt hoặc glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt trước đó. Người già yếu, không phối hợp, không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả. Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n = ∆ − − 2 2 2 1 )1( pp Z α Tính ra cỡ mẫu n tối thiểu là 60 mắt. 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu:  Hỏi bệnh:  Khám mắt - Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen có chỉnh kính tối đa Khỏm trên sinh hiển vi và soi đáy mắt.  Chụp OCT bán phần trước - Chụp hai lần trong điều kiện sáng và điều kiện tối. 4 Chụp OCT bán phần trước trong điều kiện sáng. Tiền phòng được chụp lấy 3 hình. Hình ảnh thu được được đo các chỉ số sau: Độ sâu trung tâm TP (mm), Đường kính đồng tử (mm), Độ vồng của mống mắt (mm), Số góc đóng. Đánh giá tình trạng của góc tiền phòng tại vị trí 3:00 (270˚) và 9:00 (90˚). Đo các chỉ số: AOD 500 (khoảng mở của góc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500 micromet) (àm), AOD 750 (khoảng mở của góc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet) (àm), TISA 500 (diện tích mở của góc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500 micromet) (àm 2 ), TISA 750 (diện tích mở của góc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet) (àm 2 ), Độ mở của góc tiền phòng, TICL độ dài khoảng tiếp xúc giữa mống mắt và thành góc (àm). - Chụp OCT bán phần trước trong điều kiện tối: Tiền phòng được chụp lấy 3 hình và mỗi hình lại được đo các chỉ số như trên. - Thử nghiệm được coi là dương tính trên OCT khi số gúc đúng sau 3 phút trong điều kiện tối tăng lên từ 1/8 góc so với trong điều kiện sáng. [Error: Reference source not found]  Tiến hành thử nghiệm buồng tối tư thế cúi đầu: - Thử nghiệm được coi là dương tính khi chênh lệch nhãn áp trước và sau thử nghiệm ≥ 8 mmHg.[1]  Soi góc Soi góc bằng kính soi góc Goldmann 1 mặt gương trong buồng tối với ánh sáng đèn khe hẹp tối thiểu. Độ mở của góc tiền phũng trờn soi góc được đánh giá theo phân loại của Shaffer: 2.5. Xử lý số liệu: Số liệu sẽ được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0. Các phép toán sử dụng: so sánh hai trung bình bằng phép so sánh cặp; so sánh các tỷ lệ của hai nhóm và tính hệ số tương quan của Pearson. 5 2.6. Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Glụcụm - Bệnh viện Mắt Trung Ương, Hà Nội. 2.7. Tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu: - Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt và phòng Đào tạo sau đại học của trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp và khoa Glụcụm, Bệnh viện Mắt Trung ương. - Đối tượng tự nguyện tham gia và có quyền tự rút khỏi nghiên cứu. - Nếu phát hiện người có nguy cơ đúng gúc có thể gây bệnh glụcụm thỡ sẽ điều trị dự phòng. 6 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 10 năm 2011, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 64 mắt của 41 đối tượng trên 35 tuổi (23 đối tượng nghiên cứu cả 2 mắt và 18 đối tượng nghiên cứu 1 mắt). Qua quá trình thu thập và xử lý số liệu, chúng tôi thu được một số kết quả sau. 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi Nhóm đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình là 56,9 ± 7,7. 3.1.2. Đặc điểm về giới Trong số 41 đối tượng nghiên cứu có 10 người là nam chiếm tỷ lệ 24,4% và nữ giới là 31 người, chiếm 75,6%. 3.1.3. Tình trạng thị lực Bảng 3.2. Tình trạng thị lực của mắt nghiên cứu Trong số 64 mắt nghiên cứu, số mắt đạt thị lực ≥ 20/50 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (41 mắt; 64,1%). 3.1.4. Tiền sử liên quan Trong số 41 đối tượng nghiên cứu, 24 người (58,54%) có tiền sử gia đình hoặc bản thân liên quan đến bệnh glụcụm, 17 người (41,46%) không có tiền sử liên quan đến bệnh glụcụm. Tuổi 35- 45 46-60 > 60 Tổng Số người 2(4,9%) 27(65,9%) 12(29,2%) 41(100%) TL TL<20/200 20/200-≤ 20/120 20/100 -≤20/50 TL > 20/50 Tổng Số người 0 (0%) 5 (7,8%) 18 (28,1%) 41 (64,1%) 64 (100%) 7 3.2.Mô tả sự thay đổi của tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối 3.2.1. Tình trạng của tiền phòng và góc tiền phòng trong điều kiện sáng và tối đánh giá bằng Visante OCT Bảng 3.3: Tình trạng tiền phòng trong điều kiện sáng và tối đo bằng Visante OCT Điều kiện sáng TB±SD [min - max] Điều kiện tối TB±SD [min - max] P Độ sâu trung tâm TP(mm) 2,13 ± 0,26 [1,56 – 2,85] 2,11 ± 0,27 [1,53 – 2,82] 0,083 Đường kính đồng tử (mm) 3,37 ± 0,65 [1,77-4,77] 4,31 ± 0,85 [2,26 – 6,11] 0,000 Độ vồng của mống mắt (mm) 0,37 ± 0,06 [0,24 – 0,50] 0,39 ± 0,06 [0,27 – 0,59] 0,003 Số gúc đúng 1,86 ± 1,76 [0 - 6] 3,84 ± 2,15 [0-8] 0,000 AOD 500 (àm) 150 ± 56,4 [70 - 300] 102 ± 71 [0 - 260] 0,000 AOD 750 (àm) 217 ± 82,2 [90 - 520] 147 ± 67 [60 - 310] 0,000 TISA 500 (àm 2 ) 99±0,0284 [20 - 160] 50 ± 31 [0 - 150] 0,000 TISA 750 (àm 2 ) 190 ± 40 [50 - 230] 90 ± 40 [10 - 200] 0,000 TICL (àm) 65,58 ± 96,20 [0 – 303] 183,38 ± 155,43 [0 – 655,5] 0,000 Độ mở của góc TP (˚) 16,85 ± 5,80 [7,7 – 30,3] 10,14 ±5,58 [0 – 23,55] 0,000 Khi chuyển từ môi trường sáng vào môi trường tối, có sự thay đổi một cách có ý nghĩa thống kê về: đường kính đồng tử, độ vồng mống mắt, số gúc đóng, khoảng mở của góc tiền phòng tại điểm các cựa củng mạc 500àm và 8 750àm, diện tích mở của góc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500àm và 750àm, độ dài trung bình khoảng tiếp xúc giữa mống mắt và thành góc, độ mở của góc tiền phòng. 3.2.2. Kết quả của thử nghiệm Bảng 3.4. Tình trạng nhãn áp trước và sau thử nghiệm Nhãn áp trung bình trước thử nghiệm (mmHg) Nhãn áp trung bình sau thử nghiệm (mmHg) p 13,13 ± 1,68 18,61 ± 2,12 0,001 Sau thử nghiệm, nhãn áp trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Sau khi tiến hành thử nghiệm buồng tối cúi đầu, 22 trong số 64 mắt (34,4%) cho kết quả dương tính (chênh lệch nhãn áp trước và sau thử nghiệm trên 8 mmHg), 42 mắt (65,6%) cho kết quả âm tính. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả thử nghiệm 3.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu liên quan đến kết quả thử nghiệm 9 Tuổi trung bình của nhóm đối tượng có kết quả dương tính là 54,27 ± 8,32 tuổi, của nhóm có kết quả âm tính là 56,57 ± 6,99 tuổi. Sự khác biệt giữa 2 nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,246) Tỷ lệ giới tính nam: nữ của nhóm dương tính là 1:5 (3 nam,15 nữ), của nhóm âm tính là 1: 2,3 (7 nam,16 nữ), tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ giới tính giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p =0,842) . Bảng 3.5. Kết quả thử nghiệm buồng tối cúi đầu và tiền sử bệnh glụcụm Kết quả thử nghiệm Dương tính Âm tính Tổng Mắt glụcụm tiềm tàng 12 66,67% 6 33,33% 18 100% Mắt bình thường 10 21,74% 36 78,26% 46 100% Tổng 22 42 64 Tỷ lệ dương tính trên những mắt glụcụm gúc đúng tiềm tàng là 66,67%, cao hơn tỷ lệ này trên mắt của người bình thường (21,740) có ý nghĩa thống kê với p=0,002. Bảng 3.6 Nhãn áp trung bình trước thử nghiệm và kết quả thử nghiệm Kết quả thử nghiệm Dương tính Âm tính P NA trung bình (mmHg) 13,79±1,548 12,79±1,754 0,028 NA trung bình trước thử nghiệm của nhóm kết quả thử nghiệm dương tính cao hơn nhóm kết quả thử nghiệm âm tính có ý nghĩa thống kê với p = 0,028. Bảng 3.7 Số góc tiền phũng đúng liên quan đến kết quả của thử nghiệm Kết quả thử nghiệm Dương tính Âm tính P Số gúc đúng 4,82 ± 1,14 1,43 ± 1,35 0,000 Số góc tiền phũng đúng của nhóm kết quả thử nghiệm dương tính cao hơn nhóm kết quả thử nghiệm âm tính có ý nghĩa thống kê với p = 0,000. Bảng 3.8 Liên quan giữa số gúc đúng trờn Visante OCT trong điều kiện tối với tỷ lệ dương tính của thử nghiệm buồng tối. 10 [...]... Tình trạng thị lực 7 3.1.4 Tiền sử liên quan 7 3.2.Mô tả sự thay đổi của tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối 8 3.2.1 Tình trạng của tiền phòng và góc tiền phòng trong điều kiện sáng và tối đánh giá bằng Visante OCT 8 3.2.2 Kết quả của thử nghiệm 9 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả thử nghiệm 9 3.3.1 Đặc điểm của đối tượng... nước ngoài Nghiên cứu của Leung CK [ 10] dùng Visante OCT đánh giá sự thay đổi của góc tiền phòng khi chuyển từ điều kiện sáng sang tối trên 37 đối tượng góc mở và 18 đối tượng góc hẹp Kết quả nhận thấy những thay đổi của tiền phòng khi chuyển từ sáng sang tối là sự tăng lên đường kính đồng tử và thu hẹp của góc tiền phòng Sự thay đổi của góc tiền phòng thể hiện qua các 15 chỉ số AOD 500 và TISA 500 liên... đúng[14] 4.2 Sự thay đổi của tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối đánh giá bằng Visante OCT Khi chuyển từ điều kiện sáng sang điều kiện tối, trung bình độ sâu tiền phòng của nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Điều này có thể giải thích do trên mắt của những người còn thể thủy tinh, khi vào môi trường tối vị trí của thể thủy tinh so với trục nhãn cầu thay đổi không... mức độ thay đổi này phụ thuộc vào từng cá thể Dacosta Shaun cũng dùng Visante OCT để đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng trong điều kiện tối trên 100 người bình thường Kết quả là độ sâu và độ rộng của tiền phòng không đổi, trong khi đó đường kính đồng tử tăng lên và độ mở góc tiền phòng giảm đi một cách có ý nghĩa [7] Từ các kết quả trên chúng tôi nhận thấy cơ chế tác động của thử nghiệm buồng tối là... quan đến kết quả thử nghiệm 9 CHƯƠNG 4 13 BÀN LUẬN 13 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 13 4.1.1.Tuổi : 13 4.1.2 Đặc điểm về giới 13 4.1.3.Tình trạng thị lực 13 4.1.4 Tiền sử liên quan 13 4.2 Sự thay đổi của tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối đánh giá bằng Visante OCT 14 4.3 Kết quả của thử nghiệm ... nghiệm Số gúc đúng trong môi trường tối liên quan chặt chẽ tới kết quả đo NA sau thử nghiệm với r = 0,731 Số gúc đúng trong điều kiện tối càng nhiều thì NA sau thử nghiệm càng cao Bảng 3: Liên quan giữa độ mở của góc tiền phòng trong tối với tỷ lệ kết quả dương tính của thử nghiệm Độ mở của góc tiền phòng n Số mắt dương tính Tỷ lệ dương tính(%) 0˚- . cứu ứng dụng máy AS-OCT vào thử nghiệm buồng tối. Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đỏnh giá sự thay đổi góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước với. (64,1%) 64 (100%) 7 3.2.Mô tả sự thay đổi của tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối 3.2.1. Tình trạng của tiền phòng và góc tiền phòng trong điều kiện sáng và tối đánh giá bằng Visante OCT Bảng. mục tiêu: 1. Mô tả sự thay đổi của góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả của thử nghiệm. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG