Đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng sau mổ PHACO trên mắt glôcômgóc đóng tiềm tàng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền phòng khoang chứa thủy dịch, nằm củng mạc phía trước, mống mắt thể thủy tinh phía sau [1].Thay đổi tiền phòng thay đổi cấu trúc giải phẫu kích thước tiền phịng tác động chấn thương, phẫu thuật hay bệnh lý mắc phải mắt (đục thể thủy tinh căng phồng tăng nhãn áp, dính góc tiền phịng, viêm màng bồ đào có dính đồng tử, lệch thể thủy tinh hộ chứng Marfan, …) Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh (Phaco) đặt thấu kính nội nhãn bệnh nhân đục thể thủy tinh làm tăng độ sâu tiền phòng , đồng thời làm mở rộng góc tiền phịng, thủy dịch lưu thơng từ hậu phòng qua diện đồng tử tiền phòng dễ dàng nên giảm nhãn áp[2, 3] Hiện có nhiều phương pháp đánh giá độ sâu tiền phịng góc mống mắt - giác mạc như: soi góc kính Goldmann, siêu âm sinh hiển vi (UBM: Ultrasound Biomicroscopy) chụp cắt lớp quang học bán phần trước (AS-OCT: Anterior segment Optical coherence tomography) Trong đó, ASOCT phương pháp khách quan cho kết có độ xác cao với hình ảnh chi tiết góc tiền phòng cấu trúc tiền phòng Các hệ máy OCT ngày cải tiến, máy Visante OCT có độ phân giải 18µm, chụp tiền phịng có độ sâu lên tới mm tiền phịng có bề rộng lên tới 16 mm Kỹ thuật phương pháp không xâm lấn cho hình ảnh có độ phân giải cao phân tích định lượng cụ thể cấu trúc tiền phịng, góc tiền phịng, giác mạc [4] Hiện giới có nhiều nghiên cứu đánh giá thay đổi góc tiền sau mổ PHACO AS-OCT nhiều nhóm đối tượng khác đặc biệt nhóm bệnh nhân glơcơm [2, 5-11] Tuy nhiên Việt Nam, đến chưa có nghiên cứu thay đổi tiền phịng,góc tiền phịng sau phẫu thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn nhóm bệnh nhân glơcơm góc đóng tiềm tàng phương pháp AS-OCT Vì vậy, thực đề tài: “Đánh giá thay đổi góc tiền phịng độ sâu tiền phịng sau mổ PHACO mắt glơcơmgóc đóng tiềm tàng” với mục tiêu sau: Đánh giá thay đổi độ sâu tiền phịng góc tiền phịng sau phẫu thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn mắt glơcơm góc đóng tiềm tàng AS-OCT Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TIỀN PHỊNG VÀ GĨC TIỀN PHỊNG 1.1.1 Giải phẫu tiền phịng yếu tố ảnh hưởng đến độ sâu tiền phòng * Giải phẫu tiền phòng Tiền phòng khoang chứa thủy dịch, nằm củng mạc phía trước, mống mắt thể thủy tinh phía sau Độ sâu tiền phịng trung tâm khoảng 3-3,5 mm, gần rìa độ sâu tiền phòng giảm dần.[1] * Các yếu tố ảnh hưởng đến độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi: độ sâu tiền phòng lớn lứa tuổi từ 20- 40 tuổi, sau già độ sâu tiền phòng giảm dần thể thủy tinh tăng kích thước Độ sâu tiền phịng thay đổi theo giới: nam giới có độ sâu tiền phịng cao nữ giới Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình trạng trục nhãn cầu: mắt cận thị trục độ sâu tiền phịng lớn mắt thị mắt viễn thị trục độ sâu tiền phịng nhỏ mắt thị.[1] Độ sâu tiền phịng thay đổi theo kích thước vị trí thể thủy tinh: thể thủy tinh có kích thước lớn (đục thể thủy tinh, thể thủy tinh hình chóp,…) nằm vị trí trước bình thường (lệch thể thủy tinh gây hội chứng Marfan, chấn thương gây lệch thể thủy tinh,…) gây tăng tiếp xúc với mống mắt đẩy mặt phẳng mống mắt trước gây giảm độ sâu tiền phòng Sự nhão dây chằng Zinn thay đổi thể thủy tinh tuổi tác gây ảnh hưởng đến vị trí kích thước nhãn cầu làm độ sâu tiền phòng giảm Việc điều tiết mức làm thể thủy tinh phồng lên gây giảm độ sâu tiền phịng.[12] 1.1.2 Giải phẫu góc tiền phịng Góc tiền phòng nơi nối tiếp giác củng mạc phía trước, mống mắt thể mi phía sau (cịn gọi góc mống mắt giác mạc) Bình thường 80% thủy dịch lưu thông khỏi nhãn cầu qua góc tiền phịng Các thành phần góc tiền phịng gồm: − Vòng Schwanlbe: nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giác mạc củng mạc − Vùng bè củng giác mạc: giải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe phía trước tới cựa củng mạc phía sau Bè củng giác mạc tạo 10- 15 sợi collagen đan chéo nhau, tạo thành hệ thống khe lỗ để thủy dịch đến ống Schlemm − Ống Schlemm: ống nằm rãnh củng mạc có đường kính từ 190- 370 µm Ống Schlemm chạy theo hình vịng song song với chu vi vùng rìa Ống có nhiệm vụ thu nhận dẫn lưu thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm củng mạc − Cựa củng mạc: chỗ tiếp nối củng mạc giác mạc Mép sau cựa củng mạc tạo thành chỗ bám thể mi − Dải thể mi: phần thể mi sát với chân mống mắt nhìn thấy soi góc tiền phịng Thường có màu xám nâu nâu xẫm.[13] A: Bè màng bồ đào B: Bè củng giác mạc C: Đường Schwalbe D: Tĩnh mạch nước F: Cơ thể mi G: Cựa củng mạc Hình 1.1: giải phẫu góc tiền phịng (Nguồn: Kanski’s Clinical Ophthalmology- Eight edition) 1.1.3 Tình trạng góc tiền phịng mắt glơcơm góc đóng tiềm tàng Trên giới Việt Nam số nghiên cứu tình trạng góc tiền phịng mắt glơcơm góc đóng tiềm tàng như: Theo Xiangbin Kong cộng nghiên cứu đối tượng mắt nghi ngờ glơcơm góc đóng ngun phát siêu âm UBM bán phần trước phát thấy có 79 % số mắt có góc hẹp, số có 44 % góc phần tư phía trên.[14] Theo He M cộng nghiên cứu đối tượng mắt nghi ngờ glơcơm góc đóng ngun phát siêu âm UBM bán phần trước phát thấy có 95 % số mắt có góc đóng, tỷ lệ giảm xuống 59 % sau laser mống mắt chu biên.[15] Theo Nguyễn Công Kiệt Biện Thị Cẩm Vân có 59,91 % số mắt quan sát AS-OCT có góc đóng, cịn quan sát soi góc tiền phịng tỷ lệ 77,48 %.[16] 1.2 SỰ THAY ĐỔI TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT PHACO 1.2.1 Cơ chế gây thay đổi tiền phòng nhãn áp sau phẫu thuật Phaco Khi thể thủy tinh bị đục thể tích bề dầy tăng lên làm giảm độ sâu tiền phòng, đè vào bờ đồng tử gây nghẽn đồng tử, đẩy chu vi mống mắt trước gây nghẽn góc Việc lấy thể thủy tinh làm rộng khoang trống tiền phòng, tăng độ sâu tiền phòng giúp mở rộng vùng bè giải chế nghẽn đồng tử làm tăng lưu thơng thủy dịch từ hậu phịng tiền phòng.[2, 5, 8, 11] 1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật − Tuổi giới: theo Guofu Huang (2017) chiều dài trục nhãn cầu − khơng phụ thuộc vào tuổi, giới, mắt phải hay mắt trái.[7] Chiều dài trục nhãn cầu: Theo Guofu Huang Martha Kim thay đổi góc tiền phịng độ sâu tiền phịng khơng phụ thuộc vào chiều dài trục nhãn cầu.[5, 7] − Độ sâu tiền phòng trước mổ độ mở góc tiền phịng trước mổ: Altan C cộng (2004) kết luận mở góc tiền phịng sau mổ có mối liên quan nghịch biến với độ sâu tiền phòng trước mổ.[2] 1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU TIỀN PHỊNG VÀ GĨC TIỀN PHÒNG THƯỜNG DÙNG 1.3.1 Phương pháp Van Herick Phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng Van Herick thực khám sinh hiển vi giúp sơ nhận góc tiền phịng Tuy nhiên nhiều trường hợp độ sâu tiền phịng sâu góc tiền phịng đóng dính Chính vậy, phương pháp ước lượng Van Herick có ý nghĩa hỗ trợ chưa đủ để chẩn đoán thể bệnh glơcơm.[13] 1.3.2 Soi góc tiền phịng gương kính Goldmann − Nguyên lý: sử dụng thấu kính tiếp xúc có độ chiết quang cao giác mạc gương để quan sát trực tiếp gián tiếp thành phần tiền phịng góc tiền phịng, ước lượng độ sâu tiền phịng độ mở − góc tiền phịng Ưu điểm: quan sát trực tiếp gián tiếp thành phần − góc tiền phịng Nhược điểm: Mang tính chất chủ quan phụ thuộc vào kinh nghiệm người khám, khó quan sát phù, sẹo đục giác mạc gây khó chịu cho bệnh nhân.[13, 17, 18] 1.3.3 Siêu âm A, B Siêu âm A (Amplitude): hệ thống trình bày âm dạng chiều đồ thị biên độ thời gian Biên độ tức độ cao sóng âm phản hồi Khoảng cách sóng tùy thuộc thời gian cần thiết để sóng âm đến mặt giao tiếp để âm mặt trở đầu dò Thời gian sai biệt hai sóng âm quy đổi thành khoảng cách cách tính tích số vận tốc âm thời gian Siêu âm A giúp đánh giá mật độ mô, thành phần bên tổn thương khoảng cách hai môi trường Siêu âm B (Brightness): cung cấp lát cắt mô hai chiều, âm biểu thị chấm sáng hình cường độ âm tương ứng với cường độ sáng chấm sáng mà mã hóa theo thang màu xám quy định loại máy Một mặt cắt mô khảo sát đầu dò dao động phát chùm tia siêu âm quét xuyên qua mô giống lát cắt kết hợp nhiều chấm sáng hình tạo nên đồ họa hai chiều giúp chẩn đốn vị trí, kích thước hình dạng tổn thương.[19] 1.3.4 Siêu âm UBM hay siêu âm sinh hiển vi * Cơ sở vật lý Công nghệ thiết kế siêu âm UBM Pavlin, Shera, Foster phát triển, dựa đầu thu 35 MHz 50 MHz, đặt vào máy siêu âm B Các đầu thu tần số cao cho hình ảnh cấu trúc có độ phân giải cao nông khả đâm xuyên Đầu dị máy siêu âm sinh hiển vi có thị trường hoạt động tần số 35 50 MHz, cho hình ảnh với độ phân giải vật lý theo chiều ngang theo trục gần 50 125 µm Độ đâm xuyên vào sâu mô đạt gần 18 mm Máy quét siêu âm bao phủ trường rộng tới 14 x 18 mm, với 256 đường thẳng đứng hình ảnh Tốc độ qt đạt tới 22 hình/giây [20] 1.3.5 Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (AS-OCT) Nguyên lý: máy chụp cắt lớp bán phần trước nhãn cầu chiếu tia hồng ngoại có bước sóng 1310 nm trực tiếp vào khu vực mơ cần thăm dị Sự khác số phản xạ thành phần tổ chức mô mềm mô liên kết, bào tương, nhân tế bào, hạt sắc tố,… gây phản xạ tia theo mức độ thời điểm khác Các thời điểm phản xạ ánh sáng từ tổ chức máy ghi nhận Tuy nhiên tốc độ ánh sáng nhanh nên việc ghi trực tiếp thời gian phản xạ ánh sáng khoảng cách micromet thực nên máy phải đo thời gian cách gián tiếp thông qua so sánh với thời gian phản xạ chùm tia tham chiếu Thời điểm giao tia sáng xác định giao thoa kế Hình ảnh OCT hình ảnh tổng hợp nhiều đường chụp gần sát tạo thành [21] Hiện giới phát triển nhiều hệ máy chụp OCT bán phần trước có tốc độ quét cao cho hình ảnh rõ nét hơn, tốc độ chụp nhanh SL-OCT, RTVue FD-OCT, Circus HD-OCT, CASIA OCT[4].Tại bệnh viện mắt trung ương sử dụng máy Visante OCT để chụp cắt lớp bán phần trước * Máy Visante OCT: Máy Visante OCT Zeiss FDA Hoa Kỳ chấp nhận vào tháng 10 năm 2005 Máy sử dụng nguồn sáng hồng ngoại có bước sóng 1310 nm với độ phân giải 18µm theo trục đứng, diện tích quét 16mm x 6mm với tốc độ quét 2000 tia chiếu/ giây.[4, 21] Ưu điểm AS-OCT + Độ phân giải cao + Phương pháp khơng tiếp xúc nên làm nhiều lần + Ít phụ thuộc vào người làm Nhược điển AS-OCT : không quan sát tổ chức bị mống mắt che lấp xích đạo, thể thủy tinh, dây Zinn, thấu kính nội nhãn.[21] 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY 1.4.1 Trên giới Đã có nhiều nghiên cứu thực nhiều nước giới nhằm đánh giá thay đổi độ sâu tiền phịng góc tiền phịng sau phẫu thuật PHACO đặt thấu kính nội nhãn AS-OCT nhiều nhóm đối tượng khác mắt đục thể thủy tinh có góc đóng góc hẹp, mắt glơcơm góc đóng, glơcơm góc mở… Các nghiên cứu rằng: độ sâu tiền phịng (ACD) tăng lên góc tiền phịng mở rộng sau phẫu thuật thể thủy tinh có ý nghĩa thống kê [2, 5-9, 11, 22-26] Farnaz Memarzadeh cộng (2007), sử dụng AS-OCT đánh giá giải phẫu góc tiền phịng sau phẫu thuật thể thủy tinh 32 mắt 32 bệnh nhân Độ sâu tiền phòng trung bình tăng từ 2,7 ± 0.4 mm lên 4,1 ± 0,4 mm (p