đặt vấn đề Thoát v a m ct sng tht lng có tính thi s nguyên nhân ph bin gây au lng au ch©n chÝ cã trường hợp để lại di chứng nng n Cách gn thp k hai nhà khoa hc Mixter & Bar (1934) à mô t y bnh lý Bệnh phổ biến ë ViƯt Nam cịng nh trªn thÕ giíi, theo Mark Greenberg (Mü – 2001) [6] bƯnh chØ chiÕm kho¶ng 1% dân số, bệnh gặp lứa tuổi nhng thờng gặp nhiều lứa tuổi lao động 20 50 tuổi, đà gây ảnh hởng đến suất lao động cá nhân, gia đình toàn xà hội Do đặc điểm sinh học vận động cột sống nên bệnh gặp chủ yếu vùng cột sống thắt lng (95-98%), thoát vị đĩa đệm L 4-L5, L5-S1 chiếm 81% vị trí lề chịu tải trọng cao cột sống [2] Về điều trị bệnh TVĐĐ cột sống thắt lng, có ba hớng giải chính, điều trị bảo tồn; can thiệp tối thiểu điều trị phẫu thuật Các tác giả nớc thống phơng pháp điều trị bảo tồn điều trị khỏi 90-95% số bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lng Một phơng pháp quan trọng điều trị bảo tồn TVĐĐ cột sống thắt lng điều trị nội khoa kết hợp kéo giÃn cột sống máy Trong nớc nh nớc đà có nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu đà mang lại kết cao Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lng - theo phơng pháp kéo giÃn cột sống máy TM300 với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lng theo phơng pháp kéo giÃn cột sống máy TM300 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử nghiên cøu bƯnh 1.1.1 Níc ngoµi Cïng víi sù tiÕn hoá loài ngời, bệnh thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) có từ lâu nhng đợc nghiên cứu công bố vào cuối kỷ XIX Năm 1555 Andreas Vesalius ngời mô tả giải phẫu cột sống đĩa đệm Sau Domenio Cotugno (1770) ngời mô tả bệnh đau thần kinh toạ lâm sàng Gold Weith (1911) mô tả đặc điểm đau thắt lng đau dây thần kinh hông TVĐĐ chèn ép vào đuôi ngựa Năm 1984, Hoa Kú ngêi ta íc tÝnh toµn bé chi phÝ cho thoát vị đĩa đệm 21 tỷ đôla 1.1.2 Trong nớc Nguyễn Thờng Xuân Trần Quang Vỹ (1958) hai tác giả Việt Nam thực phẫu tht lÊy ®Üa ®Ưm vïng CSTL-C Sau ®ã ë miỊn Nam, Hoàng Tiến Bảo thực phẫu thuật loại bệnh Cho đến năm 1965 Lê Xuân Trung thông báo bơm khí chụp tuỷ vùng cột sống thắt lng Trần Quang Việp (1966) thông báo hình ảnh chụp X.quang TVĐĐ vùng CSTL-C Phạm Ngọc Rao (1973) đà chụp tĩnh mạch gai sống bệnh nhân có bệnh lý CSTL năm 1978 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo mổ 47 ca TVĐĐ cột sống vùng thắt lng - Bệnh viện 103 Từ đến việc chẩn đoán điều trị TVĐĐ vùng CSTL-C không ngừng phát triển hoàn thiện với nhiều kỹ thuật chẩn đoán có hiệu cao nh chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) chụp cộng hởng từ (MRI) 1.2 Giải phẫu, sinh lý, sinh ho¸ cđa cét sèng vïng TL-C Cét sống ngời trục trung tâm thĨ Cét sèng thc bé x¬ng trơc bao gåm nhiỊu đốt sống tiếp khớp với có tác dụng nâng đỡ thể giúp cho thân vận động đợc dễ dàng, uyển chuyển, nhịp nhàng, đồng thời cột sống bao bọc bảo vệ cho tuỷ sống, phần thần kinh trung ơng [7] Đối với ngời trởng thành cột sống nữ giới dài khoảng 60cm nam giới dài khoảng 70cm Cột sống nằm thành sau thân, chạy dài từ mặt díi x¬ng chÈm tíi tËn hÕt ë x¬ng cơt, nã bao gồm 33 35 đốt chia làm đoạn Tuỳ theo chức khác mà đoạn cột sống lại có chức riêng gọi đoạn vận động, chúng đợc liên kết với dây chằng cạnh sống [8] Đoạn sống thắt lng(Vertebae Lumbales) gồm đốt (LILV) tạo nên đoạn cột sống dài khoảng 18cm lõm sau Hình 1: Cấu trúc đơn vị vận động CSTL [5] Thành phần đoạn vận động khoang đốt sống, nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn, hai nửa thân đốt sống dới, ống sống, phần ống sống tơng ứng nh mạch máu, thần kinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt, khe khớp liên cuống đốt sống Đây máy giảm xóc thể, giúp cột sống chịu đợc áp lực trọng tải lớn thờng xuyên theo trục dọc thể, tránh đợc sang chấn 1.2.1 Đặc điểm đốt sống thắt lng - Các đốt sống thắt lng thân to, chiều ngang lớn chiều trớc sau - Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng lỗ đốt sống đốt sống ngực nhng nhỏ lỗ đốt sống cổ - Cuống ngắn nhng dày dính vào thân đốt sống 3/5 Khuyết đốt sống dới sâu khuyết ®èt sèng trªn - Cung ®èt sèng cã chiỊu cao lớn chiều rộng - Mỏm gai hình chữ nhật chạy ngang sau - Mặt khớp mỏm khớp lõm hớng vào sau Mỏm khớp dới có mặt lồi, nhìn trớc - Mỏm ngang dài mỏng đợc coi nh xơng sờn thoái hoá 1.2.2 Đặc điểm đĩa đệm thắt lng Đĩa gian đốt sống gọi đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi tơng ứng với mặt lõm thân đốt sống dới Đoạn cột sống thắt lng có đốt sống từ LILV với bốn đĩa đệm thắt lng hai đĩa đệm chuyển tiếp (thắt lng ngực thắt lng cùng), chiều cao đĩa đệm thay đổi theo đoạn cột sống tăng dần từ xuống dới ngời trởng thành bình thờng chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống thắt lng 9mm, ®ã ®Üa ®Ưm L4–L5 cao nhÊt vµ ®Üa ®Ưm L5–S1 thấp đĩa đệm L4L5 khoảng 1/3 chiều cao Đĩa đệm có cấu trúc không xơng nằm khoang gian đốt, tên đĩa đệm đợc gọi theo tên đốt sống lân cận [1] Hình 2: Cấu tạo đơn vị vận động CSTL [5] Do độ ỡn cột sống thắt lng nên chiều cao đĩa đệm phía trớc lớn phía sau Khoảng gian đốt thắt lng có chênh lệch chiều cao phía trớc phía sau lớn nên đĩa đệm có dạng hình thang bình diện đứng thẳng dọc Đĩa đệm đĩa sụn sợi gồm ba phần: phần đĩa sụn, tiếp đến vòng sợi phần trung tâm nhân nhầy [1] 1.2.2.1 Nhân nhầy Có hình cầu hình bầu dục nằm vòng sợi khoảng nối 1/3 với 1/3 sau đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Đây yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy phía sau Khi cột sống vận động nhân nhầy chuyển động dồn phía đối diện đồng thời vòng sụn bị giÃn Nhân nhầy đợc cấu tạo màng liên kết hình thành khoang mắt lới chứa chất nhầy lỏng (thời kỳ bào thai khoảng tuần thứ 24) sau chứa tổ chức keo nhầy Mucoprotein với ngời trẻ tế bào liên kết với chặt chẽ, ngời già tế bào tổ chức nhân nhày trở nên lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại khoang rỗng Nhờ khả dịch chuyển sinh lý vốn có nhân nhầy tính đàn hồi vòng sợi, mà đĩa đệm thực đợc chức làm hệ thống đệm sinh học dễ thích nghi, có sức chịu đựng loại tải trọng tĩnh động cột sống Khi đĩa đệm bị thoái hoá vòng sợi bị rạn nứt, tính đàn hồi nhân nhầy dễ dàng thoát khỏi giới hạn sinh lý lúc ®ã t theo møc ®é mµ ®Üa ®Ưm trë thµnh đối tợng dễ tổn thơng [6] 1.2.2.2 Vòng sợi đĩa đệm Đợc cấu tạo sợi sụn đàn hồi, đan xen vào kiểu xoắn ốc, lớp có vách ngăn đợc gọi yếu tố đàn hồi, tạo thành nhiều vòng sợi chạy nối liền từ mặt thân đốt dới đến mặt dới thân đốt Bên cạnh đợc tăng cờng thêm độ dải sợi móc chặt vào viền xơng vùng riềm vòng sợi, gọi sợi Sharpey Tuy đoạn CSTL phía sau phía sau bên vòng sợi đợc cấu trúc số bó sợi tơng đối mảnh nên điểm yếu vòng sợi Vì vậy, tạo điều kiện cho TVĐĐ xảy [6] Mạch máu nuôi dỡng đĩa đệm nghèo nàn, có số nhánh nhỏ xung quanh vòng sợi, nhân nhầy đợc nuôi dỡng chủ yếu phơng thức thẩm thấu khuyếch tán Các chất dinh dỡng đợc vận chuyển từ khoang tuỷ đốt sống thông qua lỗ sàng bề mặt thân đốt sống lớp canxi dới mâm sụn Việc nuôi dỡng bị ảnh hởng khả thẩm thấu đĩa đệm yếu bị tắc ë ti 20 – 30 [7] 1.2.2.3 §Üa sơn N»m đĩa đệm, nằm sát bọc lót hai mặt đốt sống dới, cấu tạo nh sụn khớp nhng mỏng lớp sụn trắng kiểu pha lê Trên mặt đĩa sụn có nhiều lỗ nhỏ li ti, nơi cung cấp dịch thể dinh dỡng cho đĩa đệm nơi khuyếch tán dịch thể từ đĩa đệm Bình thờng trình điều hoà lao động nghỉ ngơi phù hợp, song tăng trình khuyếch tán dịch thể nh lao động liên tục làm nhân nhày khô kiệt dần Đó trình thoái hoá xảy từ từ đĩa đệm nói chung nhân nhày nói riêng Đĩa đệm vừa nơi truyền lực vào nhân nhày nơi chịu lực phản hồi nhân nhày Do thờng thấy lõm mặt thân đốt sống ngời già, đờng viền đĩa đệm dới hai thân đốt thờng đờng cong lõm vào thân đốt sống, thoái hoá sụn khớp đĩa đệm điển hình 1.2.2.4 Đặc điểm vi cấu trúc sinh hoá đĩa đệm - Trong tổ chức đĩa đệm có: nguyên bào, tế bào sụn tế bào nguyên sống [8] - Nớc: chiếm 80 85% nhân nhầy chứa nhiều nớc - Các mucopolysaccarid dới dạng trung tính dạng acid có khả giữ nớc tạo nên tính căng phồng, tính co giÃn độ nhầy chất - Các glucoprotein polysaccarid: chất ®Üa ®Ưm - ChÊt t¹o keo: chiÕm 44 – 51% trọng lợng khô đĩa đệm - Các nguyên tố vi lợng: canxi, phốtpho, mangan, đồng, sắt 1.2.2.5 Đặc điểm chức đĩa đệm Cột sống cột trụ thể vừa vững linh động, gánh chịu sức nặng phần thể, nơi tựa cho hệ xơng, thân, đai vai, đai chậu tạo nên ống sống bao bọc tuỷ sống Chức linh động cột sống nhờ hệ thống đĩa đệm [8] Đĩa đệm chức tạo hình dáng cột sống có khả hấp thụ, phân tán dẫn truyền làm giảm nhẹ chấn động tải trọng dọc trục cột sống Chức đợc thực chủ yếu nhờ áp lực thuỷ tĩnh (áp lực trọng tải) áp lực keo khoang đĩa đệm Đĩa đệm ngời phải đảm bảo chức cột sống điều kiện tĩnh Trên sở sức đàn hồi lớn, đĩa đệm có khả giảm xóc làm giảm nhẹ chấn thơng Trên sở chuyển dịch sinh lý nhân nhầy, nhân nhầy có chức nh bi trợt, đàn hồi căng phồng nên có khả linh động cao Chức chủ yếu nhân nhầy hấp thụ phân tán áp lực tải trọng lên vòng sợi mâm sụn, đồng thời điểm dựa linh hoạt hai thân đốt sống trạng thái tĩnh chuyển động 1.2.2.6 Đặc điểm áp lực nội đĩa đệm cột sống thắt lng Với dáng thẳng đứng ngời vùng cột sống thắt lng thờng xuyên phải chịu tải trọng lớn Tải trọng lại dồn nén diƯn tÝch rÊt nhá tÝnh b»ng cm2, cïng víi sù thay đổi phần thể khỏi đờng trục làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng lên Tất nguyên nhân gây tăng áp lực nội đĩa đệm làm tăng trình thoát tán dịch thể, kéo dài pha nghỉ, làm cho đĩa đệm khô dần thoái hoá [8] 1.2.3 Đặc điểm lỗ liên đốt (lỗ tiếp hợp) Các lỗ liên đốt đoạn CSTL đợc giới hạn phía trớc phần hai thân đốt sống kế cận đĩa đệm Các cuống cung hai đốt sống tạo thành cạnh cạnh dới lỗ Giới hạn phía sau lỗ liên đốt diện khớp khớp nhỏ đốt sống, thay đổi t diện khớp khớp đốt sống làm hẹp lỗ liên đốt từ phía sau Bình thờng đờng kính lỗ liên đốt to gấp lần đờng kính đoạn rễ thần kinh xuyên qua lỗ Riêng lỗ liên đốt sống thắt lng - đặc biệt nhỏ t khe khớp đốt sống lại nằm mặt phẳng đứng ngang không mặt phẳng đứng dọc nh đoạn từ LILIV Do biến đổi diện khớp t khớp đốt sống gây hẹp lỗ ghép, lý giải thích tỷ lệ đau rễ L5 cao vùng cột sống thắt lng - [8] 1.2.4 Các dây chằng cột sống thắt lng * Dây chằng dọc trớc Là dải sợi rộng, phủ mặt trớc thân đốt sống phần bụng vòng sợi đĩa đệm từ xơng chẩm tới củ trớc đốt đội, từ chạy xuống bám vào mặt trớc đốt sống phần mặt trớc xơng Những sợi hoà lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt sống qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận Các sợi cố định đĩa đệm vào bờ trớc thân đốt sống, sợi mỏng trải thân đốt cố định thân đốt víi * D©y ch»ng däc sau D©y ch»ng dọc sau dải sợi nhẵn, mềm nằm ống sống mặt sau thân đốt sống từ cổ thứ hai đến xơng Dây chằng dính chặt vào vòng sợi nên khó bóc tách dính chặt vào bờ thân xơng, tới thân đốt sống thắt lng dây chằng dải mỏng, không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau đĩa đệm Nh phần sau bên đĩa đệm đợc tự nên TVĐĐ thờng xảy nhiều đây, lý giải thích TVĐĐ lệch bên có tỷ lệ cao TVĐĐ trung tâm Phần bên dây chằng dọc sau bám vào màng xơng cuống cung, thân đốt sợi bị căng đĩa đệm lồi sau, xuất triệu chứng đau, nhng đau từ màng xơng * Dây chằng vàng Đợc tạo nên sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng Dây chằng vàng mỏng vùng cổ dầy vùng thắt lng, phủ phần sau ống sống, bám từ cung đốt sống đến cung đốt sống dới tạo nên vách thẳng ë phÝa sau èng sèng ®Ĩ che chë cho tủ sống rễ thần kinh Dây chằng vàng có tính đàn hồi cao, cột sống cử động góp phần kéo cột sống trở nguyên vị trí * Dây chằng gai dây chằng liên gai sống - Dây chằng gai có chức liên kết mỏm gai với Dây chằng gai mỏng chạy qua đỉnh gai sống góp phần làm vững phần sau đoạn vận động cột sống ỡn gấp cột sống tối đa Vì phẫu thuật cần bảo tồn dây chằng - Dây chằng liên gai màng mỏng từ rễ tới đỉnh mỏm gai 1.2.5 Đặc điểm ống sống thắt lng ống sống thắt lng đợc giới hạn phía trớc thân đốt sống đĩa đệm, phía sau dây chằng vàng cung đốt sống, bên cạnh cuống vòng cung lỗ liên kết Trong ống sống thắt lng có bao màng cứng, rễ thần kinh tổ chức quanh màng cứng (động mạch, tĩnh mạch, tổ chức mỡ) Vì vậy, rễ thần kinh không bị chèn ép thành xơng ống sống, kể vận động cột sống thắt lng tới biên độ cực lớn Bình thờng ống sống đoạn thắt lng L1L2 có hình ba cạnh cao 14 22mm, L3 L5 hình cạnh 13 20mm Đờng kính ngang ống sống trung bình 21mm, đờng kính trớc sau trung bình 19mm đo phim chụp CT Scanner Sự thay đổi độ rộng cđa èng sèng th¾t lng cã ý nghÜa lín chế bệnh sinh chứng đau thắt lng - cùng, đau thần kinh hông bệnh lý hẹp ống sống thắt lng [8] 1.2.6 Liên quan rễ thần kinh với đĩa đệm ống sống thắt lng Dây thần kinh tủy sống dây hỗn hợp bao gồm nhánh vận động, cảm giác giao cảm Sau chui khỏi lỗ gian đốt chia thành nhánh trớc nhánh sau Nhánh trớc phân bố vào phần trớc thể tứ chi Nhánh sau phân bố cho vùng da tơng ứng, vùng lng có nhánh tận tới bao khớp diện khớp khớp liên cuống đốt sống, qua cân để chi phối cho vùng da tơng ứng Đĩa đệm ngời sợi thần kinh mà phát đợc nhánh tận rễ thần kinh giao cảm nằm lớp vòng sợi sau dây chằng dọc sau Hình dạng thể tích ống sống thay đổi theo t vận động cột sống Đây khoang quan trọng bên có chứa tuỷ sống, rễ thần kinh dịch nÃo tuỷ, đặc biệt giải phẫu tuỷ sống dừng lại ngang đốt sống LII gọi nón cùng, song rễ thần kinh lại tiếp tục chạy xuống dới đoạn dài khoang dới nhện qua lỗ ghép tơng ứng Hớng rễ thần kinh sau khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao đoạn tuỷ tơng ứng Do đoạn cột sống thắt lng rễ thần kinh đĩa đệm có liên quan định khu không tơng ứng nh sau: Hình 3: Liên quan đĩa đệm rễ thần kinh [5] - Chỗ tách rễ L3 độ cao thân đốt L2 - Rễ L4 thoát khỏi bao màng cứng độ cao thân đốt L tạo với phơng thẳng đứng góc 600 - Rễ L5 thoát bờ dới thân đốt L4 tạo góc 450 với phơng thẳng đứng - Rễ S1 thoát bờ dới thân đốt L5 tạo góc 300 - Đặc điểm rễ thần kinh bị chèn ép Đau thần kinh hông TVĐĐ chủ yếu đau rễ L rễ S1 bệnh nhân đau rễ đau hai rễ Trờng hợp TVĐĐ L4L5 trớc hết chèn ép vào rễ L 5, rễ L4 bị chèn ép khối thoát vị lớn đẩy hai bên rễ L qua lỗ ghép phía đĩa đệm Trờng hợp TVĐĐ L5-S1 cần thoát vị sau bên dù nhỏ, hai rễ L5 S1 đồng thời bị chèn ép rễ S thoát khỏi bao màng cứng mức này, rễ L5 qua lỗ ghép L5-S1 nằm vòng sợi phía sau đĩa đệm Rễ L5 lớn nhng khoảng rỗng tự dành cho rễ L 10 Chơng đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu - Gồm tất bệnh nhân đợc chụp phim CHT CLVT vùng CSTL-C chẩn đoán TVĐĐ từ tháng 01 /2011 đến 10/2012 khoa PHCN Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bƯnh nh©n - Ti bƯnh nh©n: bƯnh nh©n cã ti 18 trở lên, không phân biệt nam nữ - Dựa vào tiêu chuẩn Saporta (1980): + Có yếu tố chấn thơng cột sống thắt lng + Đau thắt lng lan theo đờng rễ dây thần kinh hông to, đau có tính chất học + Lệch vĐo cét sèng th¾t lng + Cã dÊu hiƯu gËp góc cột sống thắt lng + Dấu hiệu bấm chuông dơng tính + Nghiệm pháp Lasègue dơng tính Khi có tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng - Bệnh nhân đợc chẩn đoán TVĐĐ vùng CSTL-C có chụp phim CHT CT-Scanner CSTL-C - Các bệnh nhân có bệnh án rõ ràng, chi tiết, xét nghiệm đầy đủ phục vụ cho nghiên cứu - BN đồng ý tham gia NC 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân có bệnh ly kết hợp nh gai đôi, lao, ung th, trợt đốt sống, u tuỷ - Bệnh nhân có hội chứng đuôi ngựa 2.1.3 Chất liệu nghiên cứu: Máy kÐo gi·n Cét sèng TM300 : Sè hiƯu m¸y : TM300 0205010038TK Nớc sản xuất: Nhật bản, năm sản xuất: 2002 áo nẹp CSTL BN đến khám & đợc chẩn đoán sơ bộ: HC thắt lng hông Làm BA vào khoa PHCN 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô lâm tả cósàng can thiệp - Khám - Làm XN: XQ CSTL-C, XN CTM, 2.2.2 Thời gian NC: Từ thánghoặc 01/2011 Cyti-Scanner MRI.đến tháng 10/2012 2.2.3 Địa điểm NC: Khoa PHCN Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam Chẩn đoán xác định: Thoát vị đĩa đệm CSTL-C 2.2.4 Quy trình tiến hành NC: - BN ®ång ý tham gia NC - TiÕn hành điều trị: theo phác đồ NC 20 Đánh giá kết điều trị ... Chức giảm xóc đĩa đệm trở nên vô quan trọng chế hai đĩa đệm L4-L5 L5S1 phải gánh chịu toàn sức nặng thể, nh tải trọng bổ sung hoạt động 1.3.1 Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm Đĩa đệm bị thoát hoá hai... thơng đĩa đệm cột sống tác động trọng tải mức không cân đối thúc đẩy nhanh trình thoái hoá đĩa đệm [6] 1.3.3 Những yếu tố gây thoát vị đĩa đệm Những điều kiện làm dịch chuyển tổ chức đĩa đệm gây... chế bệnh lý đĩa đệm Nếu có hoàn cảnh thuận lợi, lực xén cắt đột ngột chấn thơng lực xoắn vặn nhân đĩa đệm dễ thoát vị sau, trớc hay hai bên nhân đĩa đệm lồi vào thân đốt sống (thoát vị kiểu Schmorl)