Tiêu chảy cấp-võ thị mỹ dung

3-CÂN BẰNG DỊCH RUỘT BÌNH THƯỜNG : đường tiêu hóa không có cơ chế hòa tan  Độ thẩm thấu/ dịch phân > ĐTT/ huyết tương VK lên men  Na+ được hấp thu chủ động bơm Na+  Nước được hấp

TIÊU CHẢY CẤP

Võ Thị Mỹ Dung

MỤC TIÊU

1 Định nghĩa TCC & tầm quan trọng

2 Nêu sự hấp thu dịch ruột bình thường

3 Trình bày 4 cơ chế sinh bệnh TCC

4 Trình bày 3 mức độ mất nước LS

5 Nêu nguyên nhân, đặc điểm của tiêu chảy cấp do vi trùng

6 Trình bày cách phòng ngừa

DÀN BÀI

I Đại cương

II Cân bằng dịch ruột bình thường III Cơ chế bệnh sinh

IV Nguyên nhân

V Lâm sàng, cận lâm sàng

VI Xử trí VII Phòng ngừa

ĐẠI CƯƠNG

TIÊU CHẢY CẤP:

đột ngột, nhanh, > 2 lần/ngày, lượng phân > 200g/ngày,

phân nước - lỏng, thời gian bệnh < 2 tuần thường do vi trùng

Chế độ ăn nhiều chất xơ   lượng phân

ĐẠI CƯƠNGNước đang phát triển:

- TC: bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất

- 3-5 tỷ cas bệnh nhiễm trùng/ năm

- 5-10 triệu người tử vong mỗi năm

- TE: 50-60 ngày TC/ năm, 10% cần điều trị Mỹ: 25-99 triệu cas TC-ói/ năm, 10.000 tử vong

- TE 2 - 2,5 lần TCC/ năm

- 8,2 triệu cần cố vấn, 250.000 cần nhập viện

ĐẠI CƯƠNG

 Tỉ lệ bệnh & tử vong TE > NL

 Thường ở: nghèo, rất trẻ, già, bị bệnh suy nhược

 Thường do nhiễm trùng ở đường ruột

Do các bệnh nhiễm khác: sốt rét, sởi

do tác nhân hóa học

 TCC thường tự giới hạn

 Điều trị không đúng có thể đe dọa tính mạng

 TCC / thế giới: 500 triệu TE/năm, các nước thuộc thế giới thứ ba: 4-6 triệu cas † TE/năm

CÂN BẰNG DỊCH RUỘT BÌNH THƯỜNG

CÂN BẰNG DỊCH RUỘT BÌNH THƯỜNG

80%-90%: được hấp thu ở ruột non 10%-20% ruột già:

có khả năng hấp thu toàn bộ lượng dịch các chất thẩm thấu hấp thu kém  ngăn cản hấp thu  90% luợng dịch được hấp thu

 98% lượng dịch được hấp thu ở RN & RG Phân bình thường chứa ~ 100-200ml dịch

* 40 mEq/l Na + * 90 mEq/l K +

* 16 mEq/l Cl - * 30 mEq/l HCO

3-CÂN BẰNG DỊCH RUỘT BÌNH THƯỜNG

 : đường tiêu hóa không có cơ chế hòa tan

 Độ thẩm thấu/ dịch phân > ĐTT/ huyết tương (VK lên men)

 Na+ được hấp thu chủ động (bơm Na+)

 Nước được hấp thu thụ động cùng Na+

 Cl- được bài tiết chủ động vào lòng ruột

CƠ CHẾ BỆNH SINH TIÊU CHẢY THẨM THẤU

 lượng chất hòa tan có HTTT/ lòng ruột: chất tẩy xổ – MgSO 4 , Antacide Mg  ĐTT trong lòng

ruột cao  Na + & nước từ tế bào biểu mô tá & hỗng tràng đi vào lòng ruột

: tế bào biểu mô hồi & đại tràng có ĐTT với Na +

thấp  hấp thu Na + & nước theo cơ chế vận chuyển tích cực   độ nặng của TCTT

Do lượng dịch/ ĐT > khả năng hấp thu  TC

TCTT ngừng khi nhịn đói

CƠ CHẾ BỆNH SINH

TIÊU CHẢY DỊCH TIẾT

  tiết nước &ø Cl - ,  có ức chế hấp thu Na +

  1 lít/ ngày

 Màng nhầy ruột nguyên vẹn & cấu trúc 

 Thường do độc tố của V cholerae, E coli,

S aureus, Bacillus cereus, nhuận trường

 Tiếp tục kéo dài 24-48 giờ sau khi nhịn đói

CƠ CHẾ BỆNH SINH

TIÊU CHẢY DO VIÊM (DỊCH RỈ): bài tiết nhầy, máu, mủ, protein từ nơi viêm vào lòng ruột Viêm  prostaglandine   tiết,  NĐR  TC Độ nặng của bệnh tùy mức độ tổn thương ruột Tổn thương rộng  rối loạn hấp thu ion, các chất hoà tan, nước,  tiêu chảy lượng nhiều

Do nhiễm VK xâm lấn niêm mạc gây độc tế bào:

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, hoặc ký sinh trùng amibe

CƠ CHẾ BỆNH SINH

TIÊU CHẢY DO RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG RUỘT

 Thường gây ra tiêu chảy mãn

 Thường gặp trong:

 Tiểu đường

 Cơn bão giáp trạng

 Bệnh Addison

NGUYÊN NHÂN 90% trường hợp TCC do nhiễm trùng

10%: thuốc, độc chất, thiếu máu, tình trạng khác Tác nhân nhiễm trùng lây qua đường phân-miệng

do tiếp xúc trực tiếp người-người

do ăn phải thức ăn, nước uống bị nhiễm Tác nhân gây bệnh lấn át các cơ chế bảo vệ miễn dịch & không miễn dịch của ký chủ (acid dạ

dày, enzyme tiêu hóa, sự tiết nhầy, nhu động ruột, ức chế vi sinh vật thường trú)

TIÊU CHẢY CẤP KHÔNG MÁU

1 Tiêu chảy ở người du lịch:

Trong vòng 1 tuần đi du lịch, tự giới hạn LS: tiêu chảy nước, đau quặn bụng,

biếng ăn Tác nhân: E coli sinh độc tố

TIÊU CHẢY CẤP KHÔNG MÁU

2 Viêm dạ dày ruột do virút:

Nhiễm trùng lớp biểu mô ruột

 mất chức năng hấp thu LS:Đột ngột buồn nôn, nôn

Tiêu chảy dữ dội Đau quặn bụng () Đau cơ, khó chịu, biếng ăn, sốt (–) Phân: nước & mảnh thức ăn

không máu, mủ, nhầy

TIÊU CHẢY CẤP KHÔNG MÁU

3 Không dung nạp thức ăn:

Đáp ứng dị ứng với các dị nguyên thức ăn đặc biệt

LS: Buồn nôn, nôn, đau quặn bụng,

tiêu chảy, phù mạch Hỏi bệnh sử kỹ giúp phát hiện chẩn đoán

Dị nguyên: tôm cua sò hến, đâïu phụng,

TIÊU CHẢY CẤP KHÔNG MÁU

4 Tả:

Độc tố tả ức chế hấp thu Na+ & kích hoạt tiết Cl-  tiêu chảy dịch tiết nặng LS: Đau quặn bụng đột ngột

ói, tiêu chảy nước Phân rất nhiều nước lốm đốm nhầy (phân nước vo gạo)

TIÊU CHẢY CẤP KHÔNG MÁU

5 Ngộ độc thức ăn: ngoại độc tố của vi khuẩn có sẵn trong các thức ăn bị nhiễm Đau quặn bụng dữ dội, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, & kiệt sức: 1 - 6 giờ sau ăn Triệu chứng hết trong vòng nhiều giờ Thường nhiều người ăn chung cùng bị Thức ăn gợi ý:

Khoai tây, thịt gia cầm, rau quả –

TIÊU CHẢY CẤP CÓ MÁU

 Niêm mạc ruột bị tổn thương do

 Nhiễm trùng xâm nhập niêm mạc

 Hoại tử lớp biểu mô do độc tố

 Các bệnh viêm mạn tính biểu hiện tiêu chảy lần đầu, hoặc tái phát

 Đau quặn bụng, mót rặn, sốt,  bạch cầu

 Tiêu có máu, không đau: bất thường về cấu trúc (túi thừa Meckel, polyp, ung thư)

TIÊU CHẢY CẤP CÓ MÁU

1 Ngộ độc kim loại nặng, thuốc: kim loại nặng (thạch tín, cadmit, đồng, thủy ngân) Buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy có máu ngay sau khi ăn phải

2 Lỵ nhiễm trùng: phân mủ nhầy máu, sốt, mót rặn Tác nhân thường gặp:

Nhiễm khuẩn: Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E coli xuất huyết ruột Nguyên sinh động vật: Balantidium coli,

TIÊU CHẢY CẤP CÓ MÁU

3 Lỵ amibe: Entamoeba histolytica gây loét đại tràng & hồi tràng, abcès gan

Đợt cấp: đau bụng quặn lan tỏa, tiêu chảy máu, mót rặn, sốt, mất nước, sụt cân

Bán cấp: cơn đau quặn nhẹ hơn, tiêu chảy phân nhầy-máu, xen kẽ những khoảng thời gian bình thường, sốt 

4 Viêm loét đại tràng: bệnh mạn tính, đợt cấp có thể đột ngột, tương tự lỵ cấp

ruột non

 Không xâm lấn

niêm mạc

 Không gây viêm

 Tiêu chảy nước

 Không có bạch cầu

trong phân

 Rotavirus

 Norwalk virus

 Enteric adenovirus

 Không xâm lấn

niêm mạc

 Không gây viêm

 Tiêu chảy nước

 Không có bạch cầu

trong phân

 Vibrio cholerae

 E.coli sinh độc tố

TRÙNG ruột non

 Không xâm lấn

niêm mạc

 Không gây viêm

 Tiêu chảy nước

 Không có bạch cầu trong phân

 Giardia lambia

 Cryptospiridium

 Giun đũa

ĐỘC THỨC ĂN ruột non

 Không xâm lấn

niêm mạc

 Không gây viêm

 Tiêu chảy nước

 Không có bạch cầu

 Clostridium botulinum

 Xâm lấn niêm mạc

 Gây viêm

 Tiêu chảy máu

 Có bạch cầu trong

TRÙNG ruột già

 Xâm lấn niêm mạc

 Gây viêm

 Tiêu chảy máu

 Có bạch cầu trong

phân

 Entamoeba histolytica

LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG

A Bệnh sử

1 Xảy ra đồng thời

 TC do nhiễm trùng, nhiễm độc

2 TCC trong vòng 6 giờ:

 Ngộ độc thức ăn

3 Tính chất phân

4 Sốt (VK xâm lấn), đau bụng, ói, khát, tiểu ít

5 Mới đi du lịch

B KHÁM THỰC THỂ

1 Đánh giá mức độ mất nước

- mất nước nhẹ (độ I: < 5%) khát, tiểu , da niêm 

- trung bình (độ II: 5% - <10%) niêm khô, tiểu ít, dấu véo da (+)

- mất nước nặng (độ III:  10%) tim nhanh, chi lạnh, mắt lõm, li bì, dấu véo da (++), thiểu/vô niệu, sốc

2 Triệu chứng nhiễm độc

- sốt - bụng chướng hơi

CLS: XN MÁU

 Bạch cầu : nhiễm khuẩn

 HC, DTHC : máu cô đặc

 BUN, Creatinine : suy thận cấp

 Ion đồ

- Kali máu : tim chậm, bụng chướng hơi,

cơ yếu, phản xạ gân xương 

- Kali máu : suy thận cấp

CẬN LÂM SÀNGPHÂN: SOI TƯƠI, NHUỘM GRAM (BC, HC, VK, KST)

 BC phân (+): TC do viêm (ít BC: khó xác định)

- E.coli xâm lấn, Shigella, Salmonella

- Viêm loét đại tràng, bệnh Crohn

- Tiêu chảy do kháng sinh # 50% cas

 BC (-):

- Viêm dạ dày ruột do SV, KST ruột non

- VK sinh độc tố V.cholerae, B.cereus, ETEC

- mang trùng Salmonella

NỘI SOI TRỰC TRÀNG-SINH THIẾT

Đường bù: (U): mất nước độ I,

XỬ TRÍ: THUỐC

THUỐC KHÔ PHÂN:

 giúp phân rắn lại

 không ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh

 thuốc không được hấp thu

 Kao pectate 60-90mL chia 4 lần/ngày

 Attapulgite 1200-1500 mg (u) mỗi lần đi tiêu, tối đa 9000 mg/ngày

CCĐ: tổn thương gây hẹp đường tiêu hóa

XỬ TRÍ: THUỐC

THUỐC KHÁNG TIẾT:

 ức chế tổng hợp prostaglandine

  giảm tiết dịch ruột

 Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol)

30mL hoặc 2 viên/ 30 phút - 1 giờ X 8 liều/ 24 giờ

Nguy cơ gây hội chứng Reye ở trẻ em

XỬ TRÍ: THUỐC

DẪN XUẤT OPIUM:

  nhu động ruột  chậm sự di chuyển của dịch trong lòng ruột  có thời gian để niêm mạc ruột hấp thu dịch

 Không dùng tiếp nếu tiêu chảy xấu hơn

 Paregoric 4-8mL X 3-5 lần/ngày

 Loperamide (Imodium): 4mg  2mg, không quá 16 mg/24 giờ

CCĐ: TE < 8 tuổi, suy gan, thai, con bú TDP: mẩn đỏ, mề đay, buồn nôn, nôn, bón, khô miệng,

XỬ TRÍ: THUỐC KHÁNG SINH

TIÊU CHẢY DO CAMPYLOBACTER: tự giới hạn Lâm sàng: 2-5 ngày, không quá 10 ngày

Đau bụng, mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn Tiêu phân lỏng: máu, nhầy, bạch cầu Người lớn có thể kéo dài, tái phát

Có thể đau khớp Hiếm: sốt co giật, viêm màng não

XỬ TRÍ: THUỐC KHÁNG SINH

TIÊU CHẢY KHI ĐI DU LỊCH:

XỬ TRÍ: THUỐC KHÁNG SINH

TIÊU CHẢY DO SALMONELLA, SHIGELLA:

 Trimethoprim-Sulfamethoxazol

48 mg/kg/24giờ chia 2 lần/ngày X 5ngày  Ampicilline

30-50 mg/kg/24giờ X 5ngày  Ciprofloxacine

20 mg/kg/24giờ X 5ngày

XỬ TRÍ: THUỐC KHÁNG SINH

TIÊU CHẢY DO AMIBE:

 Metronidazole

25-30 mg/kg/24giờ X 10 ngày và

 Iodoquinol

25-30 mg/kg/24giờ X 20 ngày TIÊU CHẢY DO GIARDIA:

 Quinacrine (Atabrine)

100mg x 3 lần/ngày X 5-7 ngày hoặc

 Metronidazole

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP

MỨC ĐỘ SỐ LẦN ĐI /

PHÒNG NGỪA

1 Rửa tay

2 Xử lý phân theo qui cách vệ sinh

3 Bảo vệ, tinh khiết hóa nguồn nước công cộng; cung cấp nước an toàn

4 Kiểm soát ruồi

5 Vệ sinh khi chuẩn bị, bảo quản thức ăn

6 Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ

7 Du lịch vùng nguy cơ cao,

Norfloxacin 400 mg / ngày