Chuyên đề : Điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp kết hợp đồng thời oxy cao áp với thuốc

Xương đe Xương bàn đạp Tai giữa Các ống bán khuyên Ốc tai Tai trong Thần kinh tiền đình Thần kinh ốc tai Cửa sổ tròn Vòi nhĩ Mũi hầu Màng nhĩ Xương trâm Động mạch cảnh trong...

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

TT NHIỆT ĐỚI VIỆT - NGA

CHI NHÁNH PHÍA NAM

CHUYÊN ĐỀ

ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP ĐỒNG THỜI OXY CAO ÁP VỚI THUỐC

ĐỒNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 TÓM TẮT GIẢI PHẪU CƠ QUAN THÍNH GIÁC 2

1.1 Tai ngoài 3

1.2 Tai giữa 3

1.3 Tai trong 7

2 SINH LÝ NGHE 14

2.1 Sinh lý truyền âm 14

2.2 Sinh lý tiếp nhận âm 16

3 ĐIẾC ĐỘT NGỘT 18

3.1 Đại cương 18

3.2 Tần suất 19

3.3 Nguyên nhân 19

3.4 Cơ chế bệnh sinh 21

3.5 Triệu chứng 24

3.6 Phân loại 28

3.7 Tiên lượng 29

4 LIỆU PHÁP OXY CAO ÁP 30

4.1 Đại cương 30

4.3 Cơ chế tác dụng của OXCA 32

4.4 Tác dụng của OXCA 34

4.5 Chỉ định và chống chỉ định điều trị OXCA 34

4.6 Tính hợp lý của OXCA trong điều trị ĐĐN 36

5 ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT 37

5.1 Điều trị triệu chứng 37

5.2 Điều trị nguyên nhân 37

5.3 Một số liệu pháp điều trị hỗ trợ 39

5.4 Điều trị điếc đột ngột bằng kết hợp đồng thời Oxy cao áp với thuốc 39

KẾT LUẬN 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATA (Atmosphere Absolute) Áp suất tuyệt đối

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe là một trong năm giác quan của con người, giúp con người thu nhận các thông tin từ môi trường để có thể sống, thích ứng và hòa nhập được với xã hội Vùng nghe được của tai người ở trong dải từ 16 – 20.000 Hz (Herzt) và mỗi tần số có ngưỡng nghe tối thiểu và tối đa Tiếng nói của con người nằm trong vùng nhạy cảm nhất của trường nghe, khoảng tần số từ

250 – 4.000 Hz, tối đa ở vùng tần số 1.000 – 2.000 Hz Về cường độ, tiếng nói thông thường nằm trong khoảng 30 - 70 dB (nói nhỏ: 30 - 35 dB, nói vừa:

55 dB, nói to: 70 dB)

Có nhiều nguyên nhân và bệnh lý làm hư hại bộ máy thính giác, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng nghe, gây giảm sút chức năng nghe ở các mức độ và tính chất khác nhau, từ nghe kém nhẹ đến điếc hoàn toàn, với các thể loại nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận và hỗn hợp Một trong những hậu quả

do tổn thương tai trong và thần kinh giác quan gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng nghe là điếc đột ngột (ĐĐN)

ĐĐN là bệnh lý thường gặp tại các bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng và các Khoa Tai Mũi Họng của các bệnh viện trong cả nước Tần suất ĐĐN ước tính khoảng 1/5.000 người mỗi năm, những năm gần đây tỉ lệ này

có xu hướng tăng Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi trung niên Điếc có thể vĩnh viễn, tạm thời hoặc trở lại bình thường Khoảng 80% trường hợp bị ĐĐN là không rõ nguyên nhân, 20% còn lại người ta đưa ra giả thuyết do các nguyên nhân mạch máu, virut, vỡ màng trong ốc tai, bệnh tự miễn…vv Vì vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn và nếu không được điều trị kịp thời, đúng phương pháp có thể sẽ để lại di chứng điếc vĩnh viễn là gánh nặng lớn cho bản thân người bệnh và xã hội

Một số công trình nghiên cứu ở ngoài nước đã sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để điều trị ĐĐN, chẳng hạn như sử dụng: Thuốc giãn mạch, corticoit, histamine, kháng đông, châm cứu…vv Đặc biệt, một số tác giả đã

sử dụng Oxy cao áp (OXCA) để điều trị cho các bệnh nhân ĐĐN có kết hợp với dùng thuốc ngay từ đầu hoặc sau khi đã điều trị bằng thuốc thất bại, kết quả nhìn chung nhóm có sử dụng OXCA cho thấy có tỉ lệ cải thiện thính lực

và cải thiện các triệu chứng ù tai, chóng mặt cao hơn so với nhóm điều trị bằng thuốc đơn thuần

Ở Việt Nam, nhiều tác giả (Chu Lan Anh, Võ Tá Kiêm, Bùi Thị Ngọc Thúy…vv) cũng đã tiến hành nghiên cứu về ĐĐN và các phương pháp điều trị Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi cung cấp một số thông tin về ĐĐN và điều trị ĐĐN bằng phương pháp kết hợp đồng thời OXCA với thuốc, với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giúp cải thiện sức nghe tốt hơn cho các bệnh nhân ĐĐN

1 TÓM TẮT GIẢI PHẪU CƠ QUAN THÍNH GIÁC

Bộ máy thính giác bao gồm tai, dây thần kinh thính giác (dây thần kinh

số VIII), đường dẫn truyền thính giác, các nhân và trung tâm thính giác ở não

Đó là một hệ thống, cơ quan đã được biệt hóa để nghe, nhận biết âm thanh

Về giải phẫu tai được chia 3 phần: Tai ngoài, tai giữa và tai trong

Hình 1: Giải phẫu tai Nhằm tạo cơ sở về thính học, ở đây chúng tôi chỉ trình bày sơ lược giải

phẫu tai có chức năng nghe

1.1 Tai ngoài

Tai ngoài gồm hai phần là vành tai và ống tai ngoài

Vành tai: Có hình như cái loa bằng sụn, khung sụn có những chỗ lồi,

chỗ lõm để thu nhận âm thanh từ bất cứ hướng nào

Ống tai ngoài: Đi từ lỗ tai ngoài đến tận cùng là màng nhĩ Phần ngoài

là ống tai sụn, phần trong là ống tai xương Ống tai ngoài có nhiệm vụ dẫn truyền âm thanh từ ngoài vào đến màng nhĩ

Xương

đe

Xương bàn đạp

Tai giữa

Các ống bán khuyên

Ốc tai Tai trong

Thần kinh tiền đình Thần kinh ốc tai Cửa sổ tròn

Vòi nhĩ

Mũi hầu Màng nhĩ Xương trâm

Động mạch cảnh trong

Hình 2: Tai giữa

Vòi tai hay vòi Eustachi:

Vòi tai là một ống nhỏ dài khoảng 35 – 40mm gồm một phần sụn (2/3)

và một phần xương (1/3), nối thông từ thành trước hòm tai giữa đến thành bên của họng mũi Vòi tai giúp cho việc thông khí từ họng mũi vào tai và ngược lại, do đó làm cân bằng áp lực bên trong và ngoài hòm tai giữa, đảm bảo cho màng nhĩ rung động bình thường Khi có tăng áp lực ở hòm tai giữa thì thường được bù trừ theo con đường thụ động của vòi tai đi tới họng mũi Còn khi có giảm áp lực thì lại cần có sự thông khí chủ động từ họng mũi dọc theo vòi tai đi vào khoang tai giữa

Vòi tai mở và đóng đáp ứng với cử động của các cơ kế cận và sự khác biệt về áp lực không khí giữa họng mũi và khoang tai giữa sẽ được cân bằng ngay lập tức Cơ chế đóng vòi là sự nẩy, bật đàn hồi của sụn vòi tai và tác

Xương búa Xương đe Ngăn trên hòm nhĩ

Vòi nhĩ Cơ búa Màng nhĩ Xương bàn đạp Cơ bàn đạp

nhưng các cử động phản xạ về ngáp và nuốt và trương lực cơ thì lại dưới sự điều khiển tự động

Hòm tai giữa:

Là phần trung tâm quan trọng của tai giữa Hòm tai giữa là một hốc rỗng hình hộp có sáu thành:

Thành trên: Còn gọi là trần nhĩ, là lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa

với hố não, liên quan kế cận với các màng não và não

Thành dưới: Thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài 3 – 4mm tạo một hố

lõm gọi là hạ nhĩ, thành này có liên quan với vịnh cảnh, thần kinh Jacobson, nhánh của thần kinh IX

Thành ngoài: Ngăn cách tai ngoài và tai giữa Thành ngoài chính là

màng tai (màng nhĩ) Màng nhĩ là một màng mỏng có đường kính ngang 9 – 10mm và đường kính dọc 8 – 9mm, hơi nghiêng và có dạng nón với chóp nón

ở rốn màng tai Về mô học màng nhĩ có 3 lớp là lớp ngoài, lớp giũa và lớp trong Lớp ngoài là biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài Lớp trong

là niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ Lớp giữa gồm các sợi liên kết hình vòng tròn và hình nan hoa xe, cấu trúc các sợi nhằm đảm bảo cho độ căng, bền vững và rung động tốt của màng nhĩ, cán xương búa nằm ở lớp này

Thành trong: Ngăn cách tai giữa và tai trong, cũng là thành ngoài của

vỏ mê đạo tai Ở gần trung tâm của thành này có phần lồi ra ngoài gọi là ụ nhô Ở phía trên sau ụ nhô có cửa sổ bầu dục để đế xương bàn đạp lắp vào, ở trước dưới ụ nhô có cửa sổ tròn để màng nhĩ phụ bịt lại

Thành trước: Rất hẹp ở thượng nhĩ và nở rộng ở phần dưới nơi có lỗ

vòi Eustachi, qua lỗ này mà có sự lưu thông không khí giữa hòm tai giữa và họng mũi Ngay trên lỗ vòi là lỗ ống cơ búa, thành này có liên quan với động mạch cảnh trong

Thành sau: Phần trên là sào đạo Phần dưới là tường dây VII, ngăn

cách hòm nhĩ với sào bào, gờ của ống Fallope chia mặt này làm hai phần, phần sát với mặt trong là xoang nhĩ, phần bên ngoài là xoang thần kinh mặt

Trong hòm tai giữa có các bộ phận quan trọng như chuỗi xương con, dây chằng, gân và cơ của chúng Các xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp Cán búa nằm giữa lớp niêm mạc và biểu bì, dính vào lớp sợi

để đảm bảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhĩ, còn đầu xương búa khớp với thân xương đe, tạo khớp búa đe

Xương đe có hai ngành, ngành trên tì vào thành sào đạo ngành dưới khớp với xương bàn đạp qua khớp đe đạp Xương bàn đạp gồm một đầu, hai gọng và một đế Đầu xương bàn đạp khớp với xương đe, còn đế xương bàn đạp khớp với cửa sổ bầu dục, qua cửa sổ bầu dục xương bàn đạp tiếp xúc với vịn tiền đình Tất cả các xương con đều được treo hoặc dính vào thành của hòm nhĩ bằng mạc treo dây chằng

Có hai cơ liên quan đến hoạt động của chuỗi xương con là cơ búa và cơ bàn đạp Cơ búa đi từ thành trước hòm nhĩ, trong ống cơ búa đến bám vào đầu trên cán búa, tác dụng làm tăng áp lực tai trong và căng màng nhĩ Cơ bàn đạp

đi từ thành sau trước đoạn ba của ống Fallope đến bám vào chỏm xương bàn đạp, tác dụng làm giảm áp lực tai trong, đồng thời làm chùng màng nhĩ

Khối thông bào xương chũm:

Gồm khối tế bào chứa không khí nằm ở phía sau hòm tai giữa, trong đó

tế bào chũm lớn nhất nằm ở trung tâm gọi là hang chũm hay sào bào Bao quanh hang chũm là các đám tế bào chũm phía trước, phía sau, phía trên và dưới Hang chũm thông với hòm tai giữa qua ống thông hang, tiếp cận và liên quan tới màng não, đại não, tiểu não, xoang tĩnh mạch bên và dây thần kinh

Nói chung tai giữa giúp dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào cửa sổ bầu dục của tai trong nhờ vào chuỗi ba xương con, ngoài con đường này âm thanh còn đến tai trong qua đường không khí ở vòi tai và qua xương sọ nhưng không quan trọng lắm Tai giữa có cơ búa và cơ bàn đạp giúp tăng sức nghe

và bảo vệ tai trong khi cần thiết

Các ống bán khuyên: Gồm ống bán khuyên ngang, ống bán khuyên trước và ống bán khuyên sau Các ống bán khuyên xương chứa các ống bán

khuyên màng cùng tên Các ống bán khuyên sau cùng đổ vào tiền đình

Phần tiền đình: Chứa soan nang, cầu nang Thành ngoài có cửa sổ tiền đình (còn gọi là cửa sổ bầu dục) được đậy bởi đế xương bàn đạp Thành trong

có lỗ thông với cống tiền đình Soan nang nối với cầu nang bằng ống soan

cầu Cầu nang nối với ống ốc tai bằng ống nối Trong soan nang và cầu nang

có vết soan nang và vết cầu nang là nơi tận cùng của các nhánh thần kinh tiền đình Từ soan nang có ống nội dịch đi trong cống tiền đình, ống nội dịch tận cùng bằng túi nội dịch nằm dưới màng cứng ở mặt sau xương đá

Hình 3: Cơ quan tiền đình ốc tai

Bộ phận ốc tai:

Về hình thể ốc tai gần giống hình ốc sên được hình thành do một bản xương xoắn hai vòng rưỡi quanh trục hình nón gọi là trụ ốc, có một đỉnh với chiều cao khoảng 3 – 5 mm và một đáy có đường kính 9 mm Đỉnh của ốc tai chính là phần đẩy lồi thành trong hòm tai giữa ra ngoài gọi là ụ nhô Có ốc tai xương và ốc tai màng

Ốc tai xương được hình thành bởi vỏ mê đạo tai mà vỏ này phát triển

do sự cốt hóa nội sụn và cốt hóa màng xương Ốc tai xương được chia hai ngăn bởi mảnh xoắn, ngăn trên là vịn tiền đình, ngăn dưới là vịn nhĩ liên quan với hòm nhĩ qua cửa sổ tròn, hai vịn thông với nhau ở chõm ốc tai Ngoài ra vịn nhĩ còn thông ra ngoài sọ bằng cống ốc tai đi từ cạnh cửa sổ tròn đến bờ

3 ống bán khuyên

Thần kinh tiền đình

Thần kinh ốc tai

Ốc tai Cầu nang

Soan nang Vết cầu nang

Vết soan nang

Ốc tai màng còn gọi là loa đạo màng được hình thành và phát triển từ tấm nhĩ ngoại bì Nó bao gồm một hệ thống các hốc chứa nội dịch Nội dịch

đi qua ống nội dịch và tận cùng ở một túi bịt là túi nội dịch nằm ở khoang ngoài màng cứng, ở mặt sau của tháp đá gần với xoang xích ma

Hình 4: Ốc tai

Ốc tai xương bọc ngoài ốc tai màng, giữa ốc tai xương và ốc tai màng

là khoang ngoại dịch chứa ngoại dịch

Hệ thống ngoại dịch là một khoảng rỗng liên thông tiếp với khoang dưới nhện qua ống ốc tai Ngoài ra hệ thống ngoại dịch lại thông thương với các khe bạch huyết của niêm mạc – màng sụn tai giữa Do đó sự thay đổi các chất chuyển hóa và dịch có thể xảy ra ở tai giữa và tai trong do áp suất thủy tĩnh

Nội dịch là phần lọc của ngoại dịch nhưng nồng độ ion K+

và ion Na+thì hoàn toàn khác hẳn Nồng độ ion K+ không thay đổi ở cạnh biểu mô của khía mạch Nồng độ ion Na+

ở ngoại dịch gấp mười lần so với nồng độ ion

Na+ ở nội dịch Ngược lại, nồng độ ion K+ ở nội dịch cao gấp hai mươi lần so với nồng độ ion K+

ở ngoại dịch Chính sự khác biệt về nồng độ giữa hai loại ion Na+ và ion K+ là cơ sở để tạo nên điện thế thường xuyên Thành phần chất

điện giải của nội dịch điều hòa khối lượng chất lỏng lưu thông trong hệ thống

Các trụ: Tạo thành khung ở giữa cơ quan corti, có 2 dãy trụ gồm các

trụ trong và trụ ngoài, chúng cách xa nhau ở màng đáy và hội tụ ở đầu trên tạo nên một khoang tam giác gọi là đường hầm Corti

Các tế bào nâng đỡ: Gồm tế bào nâng đỡ trong và tế bào nâng đỡ

ngoài Tế bào nâng đỡ trong đi từ chân màng mái, ở trên màng đáy tới tựa vào trụ trong, đầu trên các tế bào này kết hợp với đầu trên trụ trong thành yếu tố nâng đỡ bao quanh các tế bào thính giác lông trong Tế bào nâng đỡ ngoài ở ngoài trụ ngoài, dựa trên màng đáy đi ra tới thành ngoài, gồm có tế bào Deiters là tế bào nâng đỡ chính, tế bào Hensen ở phía ngoài, có đỉnh to hơn đáy, tế bào Claudius ở phía ngoài cùng

Hình 5: Cơ quan Corti

Các tế bào giác quan: Gồm tế bào lông trong và tế bào lông ngoài

Tế bào lông ngoài có ba hàng, khoảng 13.500 tế bào nhiều hơn 3 lần tế bào lông trong, mỗi tế bào có hàng trăm lông nổi lên bề mặt, độ cao không đều, sắp xếp hình chữ W lồng lên nhau, nhưng chỉ có một hàng cao nhất tiếp xúc với màng mái ngay lúc nghỉ, các chuyển động cơ học ở các lông sẽ phát sinh thay đổi về điện, đó là biến đổi điện – cơ học Tế bào lông ngoài không phải là tế bào giác quan thật sự nhưng có khả năng khuếch đại những chuyển động nhỏ, rất tinh tế của màng đáy và truyền những chuyển động đó đến phần dịch xung quanh các lông nổi của tế bào lông trong Các tế bào lông ngoài đóng vai trò giúp tai trong phân loại các tần số

Tế bào lông trong mới thực sự là tế bào thần kinh giác quan (có nhiều điểm khác tế bào lông ngoài) chỉ có 1 hàng khoảng 3.500 tế bào, xếp thành hình chữ V, ngăn cách với tế bào lông ngoài bằng đường hầm Corti, các lông không trực tiếp cắm vào màng mái, mà đáy tế bào tiếp khớp chủ yếu với các

Tế bào biểu mô

phủ màng đáy

Màng đáy Tế bào Deiters

Tế bào trụ Đường hầm Corti

Sợi thần kinh ốc tai

sợi thần kinh thính giác hướng tâm tạo thành khớp thần kinh (synape) Ở đây diễn ra quá trình tiếp nhận các tín hiệu thần kinh

Màng mái: Là một phần xoắn trên toàn bộ chiều dài cơ quan Corti,

màng mái nằm tựa nhẹ lên các tế bào lông của cơ quan Corti nhưng có một khoảng cách để đảm bảo sự rung động các lông của tế bào thần kinh giác quan này

Thần kinh nghe: Dây thần kinh VIII có hai chức năng nghe và thăng

bằng Các sợi thần kinh xuất phát từ tế bào lông của cơ quan Corti tập trung

về hạch Corti và hình thành bó ốc tai Các sợi thần kinh xuất phát từ soan nang, cầu nang, ống bán khuyên tập trung về hạch Scarpa ở đáy ống tai trong hình thành bó tiền đình

Hình 6: Thần kinh tiền đình ốc tai

Nhánh thần kinh tiền đình Bán khuyên trước

Thần kinh tiền đình

ốc tai (VIII) Thần kinh số VII Nhánh thần kinh ốc tai

Hạch Scarpa và hạch Corti là nơi tập trung các tế bào thần kinh (neuron) Từ hạch Scarpa trở đi hai bó hợp lại thành dây thần kinh số VIII hay dây tiền đình ốc tai, đi trong ống tai trong bên cạnh dây thần kinh số VII, dây thần kinh Wrisberg và động mạch tai trong

Dây thần kinh số VIII chui vào não ở rãnh hành cầu và tách ra thành

hai bó tiền đình và ốc tai, mỗi bó đi về trung tâm riêng của mình Bó ốc tai

chạy lên hành não tới các nhân ốc tai trước, nhân trám lưỡi, nhân hình thang

Từ các nhân này phát sinh các sợi bắt chéo sang bên đối diện và những sợi đi thẳng lên dọc theo dãy Reil hai bên, khi tới ngang củ não sinh tư sau một số sợi đi vào đấy, còn phần lớn đi thẳng lên các hồi thái dương I và II ở vùng thính giác Hesch ở bờ dưới rãnh Sylvius

Các sợi thần kinh hướng tâm đa số (95%) tiếp khớp với tế bào lông trong, vai trò sinh lý của nó là dẫn truyền các thông tin thính giác về não và

có thể đo được các hoạt động của các sợi thần kinh hướng tâm bằng kĩ thuật

đo điện thính giác thân não Các sợi ly tâm xuất phát từ thân não xuống tiếp

khớp với đa số các tế bào lông ngoài, vai trò chưa biết chính xác, có lẽ góp

phần vào sự ức chế, biến đổi và điều chỉnh hoạt động của cơ quan Corti

Động mạch tai trong

Động mạch tai trong là nhánh của động mạch tiểu não trước dưới, xuất

phát từ động mạch thân nền, cấp máu cho vùng tai trong bởi ba nhánh đó là nhánh động mạch ốc tai, nhánh động mạch tiền đình và nhánh động mạch ốc

tai tiền đình

Hình 7: Động mạch tai trong Động mạch tai trong là động mạch tận không có nhánh nối, nên khi bị

tắc thì tai trong sẽ bị thiếu máu nuôi

2 SINH LÝ NGHE

Sinh lý nghe là một vấn đề khá tinh vi và phức tạp gồm hai phần cơ bản

là sinh lý truyền âm và sinh lý tiếp nhận âm

2.1 Sinh lý truyền âm

Chức năng truyền sóng âm đến bộ phận tiếp nhận ở tai trong: Tai ngoài: Vành tai cấu tạo như phễu thu, đón nhận âm thanh vào ống

tai, giúp khu trú nguồn âm, để biết được âm thanh đến từ hướng nào Ống tai

ngoài truyền sóng âm đến màng nhĩ

Tai giữa: Màng nhĩ có vai trò quan trọng trong tiếp nhận sóng âm và chuyển dao động âm (dạng âm đơn hình sin) thành rung động cơ học, rung

động này sẽ được chuỗi xương con chuyển đến tai trong qua cửa sổ bầu dục

- Chuỗi xương con liên tục từ màng nhĩ đến cửa sổ bầu dục và cử động

dễ dàng trong môi trường khí

- Chuyển động hòa hợp giữa hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn với sự

lệch pha theo tác động của sóng âm và sóng thủy lực trong dịch ốc tai

- Không khí trong hòm nhĩ được đổi mới liên tục qua sự đóng mở tự

động của vòi nhĩ

Tai trong: Vào cuối thập kỷ 50, Von Bekesy đã chứng tỏ có 2 bộ phận

ở tai trong có chức năng truyền âm là các chất dịch, chủ yếu là ngoại dịch của

ốc tai và màng đáy Rung động cơ học ở đế xương bàn đạp gây nên chuyển

động của ngoại dịch, ngoại dịch chuyển động làm màng đáy rung động, kéo theo nội dịch chuyển động sẽ tác động đến các tế bào thính giác ở cơ quan

Corti

Hiệu quả truyền âm và khuếch đại của tai giữa:

Sóng âm khi truyền từ nguồn âm đến tai giữa, được truyền trong môi trường không khí và khi qua cửa sổ bầu dục vào tai trong thì nó được chuyển

sang môi trường nước Theo quy luật vật lý, do sự khác biệt về trở kháng âm,

sóng âm mất 99,9% năng lượng tương ứng 30 dB, và nhiệm vụ của bộ máy dẫn truyền với sự điều chỉnh trở kháng phải thu hồi được sự chênh lệch 30 dB

này

- Yếu tố có tầm quan trọng hàng đầu là sự tương quan của diện tích bề

mặt màng nhĩ và bề mặt đế xương bàn đạp, phần di động hữu ích của màng nhĩ khoảng 60 mm2, còn diện tích đế xương bàn đạp là 3 mm2 Tỉ lệ chênh lệch khoảng 20 lần Điều này dẫn đến áp lực âm thanh từ màng nhĩ đến đế

xương bàn đạp được tăng khoảng 25 dB

- Yếu tố thứ hai là hiệu quả đòn bẩy: Cán búa dài hơn cành xuống của xương đe gấp 1,3 lần, sự chênh lệch cơ học này giúp thu hồi 2 – 3 dB

Tổng cộng của hai yếu tố thì hệ thống màng nhĩ chuỗi xương con giúp

tai thu hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất Ngoài ra còn có khả năng cộng hưởng tự nhiên của hòm nhĩ và khoang ống tai ngoài

Cơ chế bảo vệ tai trong:

Cơ bàn đạp khi co sẽ kéo nghiêng xương bàn đạp khỏi cửa sổ tiền đình, lệch về phía sau theo chiều ngang, làm giảm áp lực ngoại dịch, giảm áp lực tai trong Khi chỏm bàn đạp bị kéo nghiêng ra sau, làm thân xương đe và chỏm xương búa quay vào trong, đẩy cán búa ra ngoài làm giảm căng màng nhĩ, cơ

bàn đạp là cơ của tiếng bổng, cơ chịu sự chi phối của thần kinh số VII

Cơ búa khi co sẽ kéo cán xương búa vào trong, đẩy chỏm búa ra ngoài làm kéo theo thân xương đe ra ngoài, làm cành dài xương đe ấn xương bàn đạp vào cửa sổ tiền đình làm tăng áp lực ngoại dịch Cơ búa là cơ của tiếng nhỏ và trầm, cơ chịu sự chi phối của thần kinh số V3

2.2 Sinh lý tiếp nhận âm

Hoạt động của ốc tai như là một cơ quan tiếp nhận và phân tích tần số

sóng âm Những rung động cơ học được đưa vào tai trong bằng đường chuỗi

xương con qua cửa sổ bầu dục, và bằng đường không khí qua cửa sổ tròn Giữa các sóng cơ học này có sự lệch pha về thời gian, mặc dù rất nhỏ (nhỏ hơn một phần nghìn giây) nhưng rất cần thiết cho sự chuyển động của chất dịch ở tai trong Khi xương bàn đạp di động dưới kích thích của sóng âm làm ngoại dịch rung động, sự rung động này sẽ tác động vào nội dịch trong ống ốc

tai qua màng nền và màng Reinsner Theo thuyết di chuyển sóng của Bekesy,

ở màng nền có sự phân vùng tiếp nhận âm thanh, tùy theo tần số rung động: Vùng gần cửa sổ tiếp nhận những âm cao, vùng gần đỉnh tiếp nhận những âm

trầm và đoạn giữa tiếp nhận những âm trung bình

bào lông sẽ va chạm vào màng mái, làm cho lông của các tế bào này bị uốn cong, kéo căng, đè nén Những thay đổi cơ học này sẽ tác động đến điện sinh

học của tế bào lông

Qua các màng đo vi điện thế với các vi điện cực, người ta thấy có nhiều

loại điện thế:

Điện thế nội ốc tai hay điện thế nghỉ: Đo được lúc không có kích thích

âm, còn gọi là điện thế liên tục Mỗi bộ phận của ống ốc tai có một điện thế liên tục riêng biệt, điện thế của vân mạch là +80 mV, của tế bào lông là -80

mV, của màng Reinsner là -20 mV, riêng màng mái không có điện thế Nguồn cung cấp điện thế này là vân mạch của tế bào lông Sự có mặt của Oxy, ion

K+, ion Na+ ở một tỉ lệ nhất định rất cần thiết cho sự ổn định các điện thế này

Điện thế đo được lúc có kích thích âm phản ánh hoạt động của cơ quan

Corti gồm:

- Điện thế vi âm (điện thế microphone): Là dòng điện xoay chiều, có nguồn gốc từ tế bào lông Sự rung động của màng đáy dưới tác dụng sóng âm làm lông của tế bào bị rung động, đè nén, làm điện thế liên tục trong ốc tai biến đổi do hiện tượng khử cực hoặc thay đổi điện trở Biến đổi này tạo ra

dòng điện xoay chiều

- Điện thế cộng: Gồm hai dòng điện một chiều, một âm và một dương, xuất hiện khi lông của tế bào giác quan bị đè nén một cách liên tục, kéo dài bởi màng mái, và cường độ âm thanh cao hơn cường độ gây ra điện thế vi âm

20 dB, nó có tác dụng tu chỉnh đối với điện thế vi âm

- Điện thế hoạt động: Nguồn gốc là do các điện thế liên tục và điện thế cộng tác dụng vào tế bào giác quan, và giải phóng một chất trung gian hóa học, chất trung gian hóa học này giải phóng theo nhịp rung của màng đáy và

đi xuống tập trung ở phần đáy của tế bào lông Khi đạt đến một nồng độ nhất

định, nó sẽ tạo ra xung ở khớp thần kinh Xung này dẫn truyền theo sợi thần

kinh tạo nên điện thế động hay luồng thần kinh Luồng thần kinh tức điện thế

hoạt động phát sinh từ cơ quan Corti được đưa về vỏ não qua ba chặng neuron

thần kinh

+ Neuron thứ nhất: Từ tế bào giác quan của cơ quan Corti đến nhân thính giác ở hành não Các thân neuron tập trung thành hạch Corti, các sợi trục tập trung thành dây thần kinh ốc tai

+ Neuron thứ hai: Từ hành não đến đồi thị, tại đây có sự bắt chéo các sợi trục tạo ra sự liên lạc giữa các nhân trám cầu, thể thang, cấu tạo lưới

+ Neuron thứ ba: Là neuron đồi thị vỏ não, đi từ thể gối trong và tận cùng ở vỏ não thùy thái dương tại vùng thính giác, mỗi vùng thính giác đều nhận xung điện ở cả hai tai Tại vùng thính giác, các tín hiệu xuất phát từ cơ quan Corti được đưa đến dưới dạng mật mã, sẽ được giải mã và ghi nhớ, gọi

là hiện tượng hiểu – nhận

Nhờ có hiểu – nhận được các tín hiệu nên chúng ta phân biệt được cường độ, âm sắc, tần số, mới phân biệt được tiếng động và tiếng nói, nhận ra được giọng nói của người quen, lạ, giọng nói buồn, vui,…vv Nếu vùng thính giác bị hủy thì dòng điện hoạt động vẫn đến được não, nhưng bệnh nhân sẽ không hiểu được ý nghĩa của các tín hiệu

3 ĐIẾC ĐỘT NGỘT

3.1 Đại cương

ĐĐN là mối quan tâm lớn không những cho người bệnh mà còn cho cả thầy thuốc, phần lớn các chuyên gia Tai Mũi Họng định nghĩa ĐĐN là điếc tiếp nhận từ 30 dB trở lên ít nhất ở 3 tần số liên tiếp nhau và xuất hiện trong

bên tai (15 – 20%), ngoài nghe kém ra thì có thể ù tai, chóng mặt Bệnh sinh đến nay vẫn chưa rõ ràng mà vẫn chỉ dừng lại ở các giả thuyết Phần lớn các trường hợp ĐĐN đều không tìm thấy nguyên nhân, và được xem như là ĐĐN

vô căn

ĐĐN là một hội chứng (không phải là một bệnh) hay gặp ở cấp cứu Tai Mũi Họng nên cần điều trị càng sớm càng tốt, đặc biệt phải có thính lực đồ để theo dõi thường xuyên

3.2 Tần suất

Tần suất ĐĐN vô căn ước tính khoảng 1/5.000 người mỗi năm Tuy nhiên, tần suất này có thể cao hơn vì có những bệnh nhân tự nhiên khỏi bệnh mặc dù chưa kịp đi điều trị Tần suất dường như tăng theo độ tuổi, tuổi trung bình bệnh nhân bị ĐĐN là 46 - 49 tuổi ĐĐN thường một bên tai, tỷ lệ tai phải bằng tai trái, điếc cả hai tai chiếm khoảng 15 - 20% Tần suất không khác nhau theo giới tính, yếu tố nghề nghiệp không rõ ràng và ĐĐN không theo mùa

thương thần kinh trung ương

Các nguyên nhân do ốc tai gồm:

- Bệnh mạch máu: Các bệnh lý mạch máu có thể gây ĐĐN như tăng huyết áp, bệnh Berger, bệnh máu tăng đông, tăng độ nhớt của máu…vv Các bệnh lý này có thể gây ra hiện tượng tắc mạch, co thắt mạch, hoặc vỡ mạch ở

ốc tai dẫn đến ĐĐN

- Nhiễm siêu vi: ĐĐN xảy ra trên người bị cảm cúm, đang bị viêm mũi họng…(do cúm, sởi, herper simplex, zona…) gây ra viêm mê nhĩ

- Vỡ màng tai trong và các cửa sổ: Chấn thương làm rách mê nhĩ màng, gây dò ngoại dịch, như vỡ xương đá, chấn thương do áp lực, do chấn động âm quá lớn, hoặc sau phẫu thuật vào vùng cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục Cũng có

thể gặp ĐĐN sau bị điện giật, sau điều trị tia xạ vv

- Bệnh tự miễn: ĐĐN có thể gặp trên những bệnh nhân bị luput, viêm nút quanh động mạch hay hội chứng Cogan McCabe cho rằng ĐĐN có liên quan đến bệnh tự miễn ở tai trong, việc điều trị bằng corticoid có kết quả tốt

- Nhiễm độc: Nhiễm độc do thuốc đứng hàng đầu, trong đó chủ yếu là nhiễm độc kháng sinh nhóm Aminozid Do sự lắng đọng của thuốc trong nội dịch tai trong gây ra những hậu quả kéo dài ngay cả khi đã dừng thuốc Ngoài

ra có thể gặp nhiễm độc do rượu, nhiễm độc do thuốc lá

- Rối loạn chuyển hóa: Các nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa toàn thể như suy thận, nhiễm toan máu do nguyên nhân tại thận, đái tháo đường,

tăng lipid máu, suy giáp trạng Các rối loạn chuyển hóa thường đưa đến tình

trạng thiếu máu của động mạch tai trong hoặc gây tình trạng nhiễm độc tai

trong

- Các bệnh máu: Bệnh của hệ thống tạo máu, bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh đông globulin Sự thiếu máu và chứng nghẽn mạch

sẽ gây nên sự thiếu hụt máu trong ốc tai và sẽ dẫn đến sự thiếu máu thứ phát

của các tế bào lông và vân mạch là nguyên nhân gây nên ĐĐN

Các nguyên nhân sau ốc tai gồm:

Tổn thương sau ốc tai có thể do bệnh lý ở dây thần kinh thính giác hoặc

hệ thống thần kinh trung ương

- Do tổn thương dây thần kinh thính giác: U dây thần kinh số VIII, u góc cầu tiểu não, viêm dây thần kinh thính giác

- Do tổn thương hệ thống thần kinh trung ương: Thiểu năng tuần hoàn não, khối u hành não cầu, u củ não sinh tư, bệnh xơ cứng rải rác

3.4 Cơ chế bệnh sinh

Theo tác giả Michele M Carr, cơ chế bệnh sinh của ĐĐN được nhiều tác giả công nhận có bốn giả thuyết sau: Tổn thương mạch máu mê đạo, nhiễm virus mê đạo, vỡ màng trong ốc tai, bệnh tai trong qua trung gian miễn

dịch (bệnh tự miễn) Ngoài ra còn có giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của ĐĐN

là do khối u tân sinh

Mỗi giả thuyết có thể giải thích một phần của những giai đoạn ĐĐN, nhưng không giả thuyết nào có thể giải thích cho tất cả các giai đoạn

Cơ chế tổn thương mạch máu mê đạo:

Chi tiết giải phẫu quan trọng là động mạch nuôi mê nhĩ tức động mạch tai trong là nhánh tận của động mạch tiểu não trước dưới, không có tuần hoàn nối Do đó khi bị tắc nghẽn thì không có động mạch nào khác bù trợ và sẽ gây tình trạng thiếu máu (thiếu oxy) nuôi cơ quan Corti

Hiện tượng tắc nghẽn động mạch tai trong thường do co thắt dưới ảnh hưởng của tâm lý như sợ sệt, mệt mỏi, chấn thương tâm lý, đồng thời cũng có thể do tắc nghẽn trong lòng mạch do xơ vữa mạch máu, huyết khối,…vv

Khi động mạch tai trong bị tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu oxy của tổ chức, toan hóa tế bào, rối loạn hoạt động chức năng enzyme nội bào Điện thế ốc tai giảm sẽ dẫn tới ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống của các tế bào thần kinh thính giác và gây hậu quả là tế bào thần kinh thoái hóa không hồi phục Vì vậy việc cung cấp Oxy giúp cải thiện quá trình lành bệnh được xem là chìa khóa giải quyết rối loạn chức năng tai trong

Cơ chế bệnh sinh của điếc đột ngột do nhiễm siêu vi:

Bằng chứng để chứng tỏ nhiễm virus như là một nguyên nhân của ĐĐN có tính chất suy diễn Nghiên cứu những bệnh nhân ĐĐN cho thấy một

tỉ lệ nhiễm virus, đôi khi bằng chứng thay đổi huyết thanh hoặc bệnh học mô tai trong thì phù hợp với nhiễm virus

Nghiên cứu bệnh học mô xương thái dương của những bệnh nhân ĐĐN cho thấy tổn thương trong ốc tai phù hợp với những tổn thương do virus: Mất

tế bào lông và tế bào nâng đỡ, teo màng mái, teo vân mạch, tiêu hủy sợi trục thần kinh đã được quan sát thấy Những mẫu này thì tương tự với những tổn thương đã được ghi nhận qua y văn trong những trường hợp ĐĐN thứ phát sau quai bị, sởi, cúm,…vv Vì vậy, nhiễm virus có thể được xem như là một nguyên nhân của ĐĐN, kể cả siêu vi gây nhiễm hô hấp trên Tuy nhiên chỉ có

20 - 60% bệnh nhân bị ĐĐN có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên và ĐĐN

cũng không gây ra tình trạng dịch hoặc theo mùa

Virus có thể xâm nhập vào nội dịch tai trong bằng đường máu, đường màng não và trực tiếp vào nội dịch Khi siêu vi xâm nhập ốc tai màng sẽ gây

ra những rối loạn bệnh lý nhanh chóng và thường hồi phục Tuy nhiên có những trường hợp rất nặng do phá hủy những cấu trúc của ốc tai và dẫn đến ĐĐN vĩnh viễn Vị trí các biến đổi bệnh lý gây ra do siêu vi là ốc tai và dây thần kinh số VIII Bất kể nguyên nhân là virus nào thì tổn thương trong mê đạo đều là giống nhau Đầu tiên nội mạc mao mạch bị xâm lấn, tiếp theo nội mạc ốc tai màng phù nề và phát triển mạnh làm giảm lưu lượng máu Kết quả

là xung huyết ở vị trí viêm ảnh hưởng toàn bộ lưu lượng máu, kết tụ máu và

cô đặc máu, hoại tử biểu mô thần kinh số VIII