ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển kinh tế, nhu cầu làm đẹp của người Việt Nam ngày càng tăng, trong đó chỉnh hình răng mặt là một lĩnh vực được nhiều người quan tâm chăm sóc. Một trong các bất thường về răng hàm mặt là hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh. Đây là hiện tượng bất thường của quá trình hình thành và phát triển răng, có thể một hoặc nhiều răng vĩnh viễn không mọc trên cung hàm, đồng thời không thấy răng hay mầm răng nằm trong xương hàm trên phim X-Quang và không có dấu hiệu răng đó bị nhổ hay mất vì các lý do khác. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này với các kết quả khác nhau từ 2.8%-15,9% tùy theo các vùng địa lý và các chủng tộc khác nhau như: Malaysia 2.8% [37], Hong Kong 6,9% [19], Nhật Bản 9,4% - 15,9% [22], Thái Lan 8.6% [23], Nauy 6,5% [22], Hy Lạp 8,4% [25] . Các nghiên cứu đều cho thấy hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh biểu hiện khá đa dạng về vị trí cũng như hình thái. Các răng có tần suất thiếu nhiều nhất thường là răng cửa hàm dưới, răng cửa bên hàm trên, răng hàm nhỏ thứ 2.... Tuy nhiên tỉ lệ này phân bố khác nhau giữa người da đen, da trắng và người châu Á [21], [22], [55] Việc thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh sẽ ảnh hưởng đến sự sắp xếp vị trí của các răng trên cung hàm và gây xáo trộn trong hệ thống nhai. Tùy theo vị trí và số lượng răng vĩnh viễn bị thiếu mà dẫn đến các rối loạn khớp cắn và lệch lạc khác nhau như: sai khớp cắn vùng răng hàm, mất cân đối giữa hàm trên và hàm dưới, lệch đường giữa, răng thưa, khớp cắn sâu ... gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ. Năm 2004, Nele Mattheeuws, Luc Dermaut và Guy Martens tổng hợp 42 nghiên cứu khác từ năm 1957 đến 2004 về tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh ở người da trắng và nhận thấy rằng các nghiên cứu gần đây có tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh tăng cao hơn trước. [30] Các nghiên cứu ở Mỹ và Nhật Bản cho thấy sự liên quan giữa thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh với các bệnh khác như ung thư biểu mô tử cung, ung thu ruột kết và một số chứng dị ứng cũng đã được thực hiện [48]. Các tác giả này cho rằng các gene điểu khiển sự phát triển của răng cũng có thể có vai trò quan trọng đối với các cơ quan khác. Do đó sự biến đổi của các gen này có thể gây ra các bất thường khác trong cơ thể. [27], [48] Như vậy tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh trên thế giới không phải là hiếm gặp, nó ảnh hưởng đến khớp cắn cũng như chức năng nhai và thẩm mỹ. Vấn đề này đang ngày nhận được sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơn của các nhà khoa học trên thế giới. Tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về thiếu răng bẩm sinh được công bố chính thức . Để góp phần xây dựng một dữ liệu riêng cho người Việt Nam qua đó nhằm nâng cao kết quả chẩn đoán và điều trị trong chỉnh nha cũng như các lĩnh vực liên quan , chúng tôi chọn đề tài "Nhận xét đặc điểm hình thái khớp cắn trên học sinh thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh lứa tuổi 15-17 tại trường THPT Đoàn Kết - Hai Bà Trưng Hà Nội " nhằm 2 mục tiêu sau : 1. Xác định tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh ở học sinh 15-17 tuổi ( trường THPT Đoàn Kết -Hai Bà Trưng - TP Hà Nội ) 2. Nhận xét các hình thái lệch lạc khớp cắn trên các học sinh thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển kinh tế, nhu cầu làm đẹp người Việt Nam ngày tăng, chỉnh hình mặt lĩnh vực nhiều người quan tâm chăm sóc Một bất thường hàm mặt tượng thiếu vĩnh viễn bẩm sinh Đây tượng bất thường trình hình thành phát triển răng, nhiều vĩnh viễn không mọc cung hàm, đồng thời không thấy hay mầm nằm xương hàm phim X-Quang khơng có dấu hiệu bị nhổ hay lý khác Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề với kết khác từ 2.8%-15,9% tùy theo vùng địa lý chủng tộc khác như: Malaysia 2.8% [37], Hong Kong 6,9% [19], Nhật Bản 9,4% - 15,9% [22], Thái Lan 8.6% [23], Nauy 6,5% [22], Hy Lạp 8,4% [25] Các nghiên cứu cho thấy tượng thiếu vĩnh viễn bẩm sinh biểu đa dạng vị trí hình thái Các có tần suất thiếu nhiều thường cửa hàm dưới, cửa bên hàm trên, hàm nhỏ thứ Tuy nhiên tỉ lệ phân bố khác người da đen, da trắng người châu Á [21], [22], [55] Việc thiếu vĩnh viễn bẩm sinh ảnh hưởng đến xếp vị trí cung hàm gây xáo trộn hệ thống nhai Tùy theo vị trí số lượng vĩnh viễn bị thiếu mà dẫn đến rối loạn khớp cắn lệch lạc khác như: sai khớp cắn vùng hàm, cân đối hàm hàm dưới, lệch đường giữa, thưa, khớp cắn sâu gây ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ Năm 2004, Nele Mattheeuws, Luc Dermaut Guy Martens tổng hợp 42 nghiên cứu khác từ năm 1957 đến 2004 tỉ lệ thiếu vĩnh viễn bẩm sinh người da trắng nhận thấy nghiên cứu gần có tỉ lệ thiếu vĩnh viễn bẩm sinh tăng cao trước [30] Các nghiên cứu Mỹ Nhật Bản cho thấy liên quan thiếu vĩnh viễn bẩm sinh với bệnh khác ung thư biểu mô tử cung, ung thu ruột kết số chứng dị ứng thực [48] Các tác giả cho gene điểu khiển phát triển có vai trò quan trọng quan khác Do biến đổi gen gây bất thường khác thể [27], [48] Như tỉ lệ thiếu vĩnh viễn bẩm sinh giới gặp, ảnh hưởng đến khớp cắn chức nhai thẩm mỹ Vấn đề ngày nhận quan tâm nghiên cứu nhiều nhà khoa học giới Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu thiếu bẩm sinh cơng bố thức Để góp phần xây dựng liệu riêng cho người Việt Nam qua nhằm nâng cao kết chẩn đoán điều trị chỉnh nha lĩnh vực liên quan, chọn đề tài "Nhận xét đặc điểm hình thái khớp cắn học sinh thiếu vĩnh viễn bẩm sinh lứa tuổi 15-17 trường THPT Đoàn Kết - Hai Bà Trưng Hà Nội" nhằm mục tiêu sau : Xác định tỉ lệ thiếu vĩnh viễn bẩm sinh học sinh 15-17 tuổi ( trường THPT Đoàn Kết -Hai Bà Trưng - TP Hà Nội ) Nhận xét hình thái lệch lạc khớp cắn học sinh thiếu vĩnh viễn bẩm sinh Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự hình thành mầm Hình thành mầm trình liên tục, nguyên mầm tuần thứ bào thai Những diễn biến hình thái sau thành lập nguyên mầm cho phép phân chia phát triển mầm thành giai đọan nụ, chỏm chng 1.1.1 Giai đoạn nụ: cịn gọi giai đọan tăng sinh Đặc trưng đám tế bào biểu mơ hình cầu, phát triển từ tế bào biểu mơ răng; hình thành quan men hình nụ Hình 1.1 : Giai đoạn nụ 1.1.2 Giai đọan chỏm: Các tế bào trung mơ hình hình thành nhú, với việc quan men hình nụ lõm xuống, tạo thành chỏm trênnhú Các tế bào xung quanh quan men nhú phân chia tạo thành lớp tế bào ngoại trung mô tụ đặc; bao hay túi Đến giai đọan này, mầm gồm quan men, nhú bao Hình 1.2 : Giai đoạn chỏm 1.1 Giai đoạn chng: sau q trình tiếp tục lớn lên kích thước, mầm từ giai đọan chỏm chuyển sang giai đọan chng, (cịn gọi giai đoạn biệt hóa) Có hai đặc điểm: - Hình thể tương lai thân xác định tiếp xúc tế bào biểu mô men lớp với tế bào nhú răng, kết phát triển từ giai đọan chỏm (chưa biệt hóa) sang giai đọan chng trưởng thành biệt hóa; - Có biệt hóa để tạo thành nguyên bào men, nguyên bào ngà chuỗi biệt hóa loại tế bào khác mầm Q trình biệt hóa tế bào quan men nhú gọi biệt hóa tế bào, biệt hóa mơ Vị trí tế bào giai đọan cảm ứng chúng việc xác lập hình thể răng, gọi biệt hóa hình thái Bốn loại tế bào quan men giai đọan hình chng có phân biệt rõ ràng (Hình 1.3 ) Theo trình tự mà chúng xuất hiện, đám tế bào biểu mơ biệt hóa qua nhiều giai đọan trung gian để trở thành mầm sẵn sàng hoạt động Khi bắt đầu giai đọan phát triển (khoảng ngày thứ 45 – 48 sau thụ tinh), sườn vịm miệng hai bên lưỡi Khi có tiếp nối sườn vịm miệng hình thành vách mũi (khoảng tuần thứ 8), chỏm với túi quanh tạo thành Ở cuối giai đoạn nghĩa Những trình phát triển thai trai sớm thai gái; Sự đóng vịm miệng thứ cấp diễn Mầm từ giai đoạn chuông : Về cấu tạo mầm gồm: A : Cơ quan men B : N hú C : B ao Hình 1.3 : Giai đoạn hình chng 1.1.3.1 Cơ quan men: Cơ quan men có tầng phân biệt ba mặt: hình thái học, tế bào học, chức năng: Biểu mơ men lớp ngồi: tạo thành mặt lồi quan men trải rộng đến vành đai chuông (vành cổ) nơi biểu mô men lớp ngồi biểu mơ men lớp gặp Các tế bào biểu mơ men lớp ngồi thay đổi hình thái tùy theo vị trí so với biểu mô men lớp (nguyên bào men) Ở thời kỳ biểu mô men lớp chưa biệt hóa, chúng có hình khối vng lăng trụ, đối mặt với nguyên bào men, chúng phẳng xếp lộn xộn Trong trường hợp, biểu mơ men lớp ngồi tiếp xúc với tế bào tầng lưới thể nối khớp khe; chúng phân cách với bao danh màng đáy Các tế bào tầng lưới hay lưới tế bào sao: tạo nên khối lớn quan men Chúng có hình có nhiều đuôi bào tương dài, nối với thể nối khớp khe Giữa tế bào có khỏang gian bào mạng lưới, lấp mucopolysaccharide có tính acid chất thủy, sản phẩm tế bào lưới Tầng trung gian: tạo thành từ – lớp tế bào phẳng, lăng trụ đa giác tương đối gần nhau, lớp nằm kế cận với biểu mô men lớp Các tế bào lớp trung gian đặc biệt giàu men phosphatase kiềm acid Chúng có nhiều hình thức khác tùy nơi chúng gần với nguyên bào men hay gần với lớp biểu mơ men chưa biệt hóa Các tế bào lớp trung gian gần với biểu mơ men chưa biệt hóa có hình trụ đa giác tiếp nối với thể nối hay khớp khe có độ dài trung bình (2µm) Các tế bào lớp trung gian gần với nguyên bào men phẳng khớp khe dài (8µm) Khoảng liên bào trở nên nhiều acid mucopolysaccharid trước có lắng đọng chất rắn Biểu mô men lớp trong: Có hàng tế bào hình trụ thấp, (khoảng 25 µm), có nhân hình bầu dục bào quan phân tán tự bào tương Những tế bào liên hệ với thể nối khớp khe (dài khỏang µm) Tế bào biểu mô men lớp giàu phosphatase acid trì họat động phân bào biệt hóa thành ngun bào men Biểu mơ men lớp phủ mặt lõm quan men hình chng phân cách với tế bào nhú (răng) màng đáy Ở vành cổ, màng đáy biểu mô men lớp liên tục với màng đáy biểu mơ men lớp ngịai, màng đáy bao phủ toàn bề mặt quan men Cần nhấn mạnh số đặc điểm sau đây: - Cơ quan men tiếp tục lớn lên tăng sinh khơng ngừng lại việc hình thành quan men hình chng có lớp bắt đầu tạo thành chất cứng Tại thời điểm này, quan men hình thành phần nhỏ rìa cắn mặt nhai thân tương lai - Cơ quan men tiếp tục tăng trưởng đạt kích thước thân tương lai Sự tăng trưởng chủ yếu từ tế bào vành cổ, nơi hoạt động phân bào tế bào biểu mơ men lớp ngồi lớp trong; tế bào tầng lưới lớp trung gian góp phần phát triển đặn tế bào lớp quan men Quá trình tạo men tạo ngà diễn theo hướng nhai – chóp - Các nguyên bào men tương lai xuất từ tế bào biểu mô men lớp Các tế bào biểu mơ men lớp ngồi khơng di chuyển qua đai cổ vào vùng biểu mô men lớp Ở vùng hoàn thành quan men, tập đồn tế bào biểu mơ men hệ lớp trực tiếp tăng lên, bên cạnh tế bào tầng trung gian 1.1.3.2 Nhú răng: Nhú khối mô ngoại trung mô bao bọc “chng” biểu mơ: Nhú biệt hóa giai đoạn chuông (thọat đầu bao gồm đám tế bào chưa biệt hóa hình đa giác có nhiều bào tương, tụ lại vùng nụ chỏm răng) Những dấu hiệu biệt hóa là: - Có tổng hợp tụ lại sợi ngoại bào, - Sự tăng lên khoảng gian bào kiềm, - Sự xâm nhập mạch máu mà sau tạo thành đám rối mạch bao quanh tạo ngà bào, - Sự xâm nhập dây thần kinh Sự tụ đặc tế bào tính kiềm tạo nên ranh giới vùng với trung mô xung quanh vốn có cấu trúc lỏng lẻo nhiều Trong đoạn chng muộn, trước bắt đầu hình thành ngà, màng đáy lớp biểu mô men lớp trở nên dày rõ rệt Khi bao gồm màng đáy tụ đặc (khoảng 30 nm chiều dày), lớp giàu mucoprotein lưới sợi collagen, màng tiền tạo Nhú phát triển thành thành phần ngà tủy 1.1.3.3 Bao Bao phát triển từ ngoại trung mô, đám tế bào nguyên trước nằm xung quanh nụ chỏm - Trong vùng trung mô xung quanh quan men, hình thành đám rối mạch (từ nhánh động mạch xương ổ động mạch lưỡi) Các động mạch bao bọc lấy mầm vùng bao sau - Rất sớm sau hình thành quan men hình chng có bốn lớp nhú xuất hiện, hai bao bọc xung quanh lớp mơ mỏng có mật độ cao Lớp chạy ngồi vành chng phân cách mơ nhú với vùng trung mô xunh quanh vùng mở đáy chng - Ngồi tế bào dạng sợi, lớp chứa tỉ lệ cao sợi collagen có hướng song song với bề mặt mầm răng, tạo nên đặc điểm sợi bao Phần bao (cịn gọi bao danh hay túi danh) phần biến đổi thành thành phần nha chu (xêmăng, dây chằng, xương ổ răng) - Kích thước phụ thuộc hai yếu tố hoạt động tế bào: tăng sinh chế tiết Răng lớn nhỏ kết ảnh hưởng tăng trưởng mầm giai đọan chỏm giai đọan chuông Các trường hợp lớn (hoặc nhỏ) thật, tòan bị ảnh hưởng, tác động hc mơn tăng trưởng Các trường hợp lớn (hoặc nhỏ) giả, riêng lẻ bị ảnh hưởng – Thiếu phần toàn rối loạn hình thành giai đọan Trường hợp loạn sản ngoại bì di truyền, tồn bị thiếu, đó, phận có nguồn gốc ngoại bì: da, tóc, tuyến bã…cũng bị ảnh hưởng Trường hợp thiếu phần thường gặp khơn; nanh bị thiếu 1.2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC MẦM RĂNG 1.2.1 Sự phát triển mầm thay Đây vĩnh viễn chỗ sữa thứ hai gọi thay Đó cửa giữa, cửa bên, nanh, hàm nhỏ Nguyên mầm chúng xuất phía mầm sữa, nơi thức theo đường gợn sóng từ mầm sang mầm khác sữa Lá kéo dài phía chóp từ mức mà biểu mơ (lá bên) tiếp nối Phần mở rộng thêm gọi thứ cấp Sự xuất chờm lên thứ cấp diễn với phân rã bên với tách rời mối liên kết mầm sữa với Nguyên mầm thay phát triển đầu tận thứ cấp Những mầm tăng trưởng biệt hóa giống trình sữa hàm lớn Sự phát triển chúng diễ thời gian dài Bắt đầu tháng thứ sau thụ tinh với tạo thành nụ cửa giữa, kết thúc – tuổi với bắt đầu hình thành mơ cứng hàm nhỏ Vị trí mầm thay thay đổi theo tuổi Khởi thủy, nụ mằm phía lưỡi sữa phát triển, khoảng từ đai cổ đến mức đường vòng lớn thân Về sau, kết tăng trưởng mọc sữa, mầm trước nằm phía chóp sữa, đó, mầm hàm nhỏ nằm khoảng chân sữa chẽ Trong trình dịch chuyển bị trí ấy, mầm hàm nhỏ vào vùng chẽ từ phía gần trong, qua chân hàm sữa giai đoạn hình thành Các mầm hàm nhỏ vào vùng chẽ chân hàm sữa hình thành từ phía Các răng thay bị thối hóa sau mầm đạt đến giai đoạn chuông bắt đầu chế tiết men ngà Sau phân chia mầm vĩnh viễn từ thức mầm sữa từ thức cấp, di tích hai tồn Những biểu mơ cịn sót lại tụ tập biểu mơ miệng, chúng tạo thành tiểu nang sừng; Các tiểu nang lộ trước sau đẻ, gọi hạt trai Serres, hạt trai Epstein hạt Bohn 10 1.2.2 Sự phát triển mầm hàm lớn vĩnh viễn Ba hàm lớn vĩnh viễn (M1, M2, M3) xuất phía sau sữa Nguyên mầm chúng đầu tận răng hàm sữa lan phía xa trình phát triển tăng sinh Dây biểu bì bắt đầu phần thức hàm sữa thứ II Từ đầu xa phần mở rộng này, mầm hàm lớn I phát triển qua giai đoạn nụ, chỏm chuông Sau theo cách mầm hàm lớn thứ xuất đầu xa phần nối dài Như vậy, răng hàm lớn vĩnh viễn có liên hệ gián tiếp với biểu mơ hốc miệng phía gần qua hàm sữa II Sự liên hệ bị trình phát triển mầm hàm lớn I, biểu mô sinh hàm lớn thứ bị toàn lên hệ với biểu mô khoang miệng Nguyên mầm hàm lớn xuất từ tuần thứ 13 đến 15 sau thụ tinh Những mầm đạt giai đoạn chuông khỏang tuần thứ 24 bắt đầu tạo thành ngà trước sinh (tuần thứ 28 – 32) Các mầm hàm lớn đạt đến giai đoạn chuông tháng sau đẻ; hàm lớn lúc tuổi Bắt đầu tạo ngà hàm lớn từ – tuổi, hàm lớn – 10 tuổi Các mầm hàm lớn phát triển vùng lồi xương hàm cành lên xương hàm Mặt phẳng chóp hàm hướng phía gần, hàm hướng phía xa Thành gần mầm hàm lớn nằm phía ngồi so với hàm sữa II Có khoảng thời gian khoảng năm cách biệt cho pha phát triển hàm lớn vĩnh viễn Điều cho phép xương hàm xương hàm đủ thời gian tăng trưởng tạo không gian cần thiết cho vị trí hàm lớn Tất nụ phát triển tương tự trình diễn sữa Những tương đồng lớn hình thể pha tạo thành hàm sữa II hàm lớn I bật mặt mô học Cả ba hàm lớn bĩnh viễn quan niệm phần sữa chúng xuất từ phần mở rộng phía xa sữa, chúng khơng có sữa mọc trước đó, cần nhớ bị teo đét khơng có tạo thành mầm 50 Chương IV BÀN LUẬN 4.1 Về đối tượng nghiên cứu : 4.1.1 Độ tuổi : Đối tượng nghiên cứu học sinh từ 15-17 tuổi, độ tuổi thích hợp cho nghiên cứu thiếu khảo sát khớp cắn lý sau: - 15-17 tuổi độ tuổi thay xong, có vĩnh viễn, thuận tiện cho việc khám sơ - Tỉ lệ cho nguyên nhân khác TRVVBS sâu, hỏng, nhổ bỏ thấp đối tượng người trưởng thành - Các số khớp cắn ổn định Điều giúp làm giảm bớt sai số nghiên cứu 4.1.2 Tỉ lệ giới: Có 887 học sinh với 452 nam 435 nữ cho tỉ lệ giới tham gia nghiên cứu gần tương đương (Nữ 49%- Nam 51%) tránh sai lệch tỉ lệ giới tham gia nghiên cứu không cân xứng Trong nghiên cứu tác giả khác khảo sát, có nghiên cứu thực đối tượng học sinh có tỉ lệ giới tính gần tương đương Các nghiên cứu thực nhóm bệnh nhân chỉnh nha có tỉ lệ nữ lớn nam Các nghiên cứu thực đối tượng tân binh quân đội nghiên cứu LyNham (1989) Úc nghiên cứu Vehashinayim (2005) Israel có tỉ lệ nam tham gia nghiên cứu lớn nữ 51 4.2 Các tỉ lệ thiếu vĩnh viễn bẩm sinh 4.2.1 Tỉ lệ thiếu viễn bẩm sinh chung Sau chụp phim Xquang kiểm tra phát 02 học sinh có nanh kẹt ngầm xương hàm 55 em tổng số 887 học sinh có biểu lâm sàng thiếu vĩnh viễn bẩm sinh Như sau chụp phim có 53 học sinh (chiếm tỉ lệ 5,96%) xác định TRVVBS Tỉ lệ thấp hầu hết nghiên cứu tác giả khác giới (bảng 4.1) Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ TRVVBS với tác giả khác Tác giả Năm Lynham A Deckunakorn 1989 1990 Cỡ mẫu 662 1160 Watanabe K 1992 588 Aasheim B et 1993 al 1999 Hirukawa K 1953 2006 3358 Harol A Goya 2007 2072 2007 Yildiray Sisman Young Ho 2010 Kim Vũ Đức Tùng 2010 2413 Endo T 3343 3055 887 Đối tượng (tuổi) Tân binh Bn chỉnh nha Bệnh nhân chỉnh nha Học sinh (7 – 10) Bn Chỉnh nha (6 – 40) Bn Chỉnh nha (5-15) Bệnh nhân nhi khoa Bn Chỉnh nha Bn Chỉnh nha Học sinh (15-17) Nữ % 5.7 Ns Nam % 8.6 Ns Tổng % 6.3 8.6 11,7 9,22 10.9 7,2 5,8 6.5 9,65 8,94 9.42 9,3 7,5 8,5 10,8 8.7 9.4 8,09 6,54 7,54 12,4 9,5 11,3 8,97 3,1 5,96 52 4.2.2 So sánh tỉ lệ TRVVBS nam nữ Theo n/c chúng tôi, tỉ lệ TRVVBS nữ (8,97%) cao nhiều so với tỉ lệ TRVVBS nam giới (3,1%), tượng gặp hầu hết nghiên cứu khác Nếu so sánh riêng tỉ lệ TRVVBS giới tỉ lệ TRVVBS nam chúng tơi thấp nghiên cứu tác giả khác tỉ lệ TRVVBS nữ theo nghiên cứu chúng tơi lại vị trí trung bình Tuy nhiên xét mức độ khác biệt tỉ lệ TRVVBS nam nữ nghiên cứu chúng tơi có độ khác biệt lớn nhất: tỉ lệ TRVVBS nữ cao gấp 2,9 lần so với tỉ lệ TRVVBS nam So với tác giả khác nghiên cứu đối tượng học sinh David JP (1987) 1,3 lần [19] , Aasheim (1993) 1,2 lần [22], Kurt Bergstrom(1977) 1,7 lần [14] Hakanoka.H 1.1 lần Lý giải cho điều hình thái, vị trí thiếu nghiên cứu chúng tơi có khác biệt so với tác giả khác Bảng 4.2 So sánh mức chênh lệch tỉ lệ TRVVBS nam nữ với nghiên cứu khác Tác giả Năm Tỉ lệ chung Tỉ lệ nữ Tỉ lệ nam Mức chênh lệch Vũ Đức Tùng 2010 5,96% 8,97% 3,10% 2,9 David JP 1987 6,90% 7,70% 6,10% 1,3 Aasheim 1993 6,50% 7,20% 5,80% 1,2 Kurt Bergstrom 1977 7,40% 9,30% 5,60% 1,7 Hanaoka H 1972 9,20% 9,50% 8,80% 1,1 53 4.3 Nhận thức TRVVBS: Với câu hỏi chúng tơi "Bạn có biết thiếu hay không?", theo kết bảng 3.6 cho thấy 53 học sinh TRVVBS có học sinh biết thiếu răng, bao gồm học sinh thiếu cửa bên hàm học sinh thiếu răng cửa Với tỉ lệ chưa đến 1/10 số người biết TRVVBS cho thấy nhận thức vấn đề học sinh nói riêng cộng đồng nói chung chưa cao Bảng 3.6 cho thấy số học sinh biết thiếu có nam giới nữ, điều cho thấy TRVVBS ảnh hưởng đến thẩm mỹ khía cạnh thường nữ giới quan tâm nhiều nam Ngoài lý thiếu kiến thức chăm sóc miệng chúng tơi cho việc TRVVBS chưa ảnh hưởng đến chức nhiều Về khía cạnh thẩm mỹ có lẽ tùy theo vị trí có gây ảnh hưởng thẩm mỹ hay không mà nhận quan tâm khác nhau: có học sinh thiếu cửa bên hàm di khám phát Tỉ lệ cho thấy vấn đề chăm sóc miệng tư vấn khám chữa cho học sinh chưa quan tâm mức, thể phần hạn chế chương trình nha học đường 4.4 Các vị trí TRVVBS thường gặp Theo bảng 3.5 biểu đồ 3.6 cho thấy có nhóm thiếu chủ yếu cửa hàm (73,6%), hàm nhỏ thứ hàm (22,6% ) cửa bên hàm (3,8%,) Trong nghiên cứu không thấy tượng thiếu vị trí khác So sánh kết với nghiên cứu tác giả khác giới chúng tơi thấy có khác biệt vị trí thiếu tỉ lệ Đa số nghiên cứu châu Âu cho thấy vị trí thiếu hay gặp hàm nhỏ thứ hàm dưới, hàm nhỏ thứ hàm , tiếp sau đến cửa bên hàm cuối cửa Một số nghiên cứu khác lại cho thấy tỉ lệ thiếu cửa bên hàm cao đến tỉ lệ thiếu hàm nhỏ hàm 54 Bảng 4.3 So sánh vị trí thiếu thường gặp số nghiên cứu Tác giả (nước) Vũ Đức Tùng (Việt Nam) Young Ho Kim (Hàn Quốc) Yildiray Sisman (Thổ Nhĩ Kỳ) Harold A Goya (Nhật Bản) Ioannidou Cs (Hy Lạp ) Chung CJ Cs (Hàn Quốc) Năm RC RCB HT 2010 R5 HT& HD 2010 2007 2007 2000 2008 (1: tỉ lệ cao nhất, 2: tỉ lệ cao thứ 2, 3: tỉ lệ cao thứ 3) Sự khác biệt vị trí thiếu nghiên cứu cho thấy thiếu vĩnh viễn bẩm sinh đa dạng hình thái có khác biệt chủng tộc, nguồn gen khác 4.5 Số thiếu trung bình Nhìn chung số thiếu trung bình theo nghiên cứu chúng tơi thấp so với tác giả khác Chỉ số thiếu trung bình phụ thuộc nhiều vào nhóm thiếu Qua nghiên cứu ghép nhóm vị trí thiếu nhận thấy trường hợp thiếu từ trở lên thiếu nhóm, nghĩa thiếu cửa thường kèm nhau, thiếu hàm nhỏ thứ (răng số 5) kèm với nhau, khơng có trường hợp thiếu khác nhóm học sinh 55 Theo thống kê bảng 4.3, nghiên cứu tác giả khác có tỉ lệ thiếu hàm nhỏ thứ cao nhất, khác với kết nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ thiếu cửa cao Do vậy, theo lơgic giải thích số thiếu trung bình thấp Bảng 4.4 So sánh số thiếu trung bình số nghiên cứu Tác giả (nước) Vũ Đức Tùng (Việt Nam) Young Ho Kim (Hàn Quốc) YildiraySisman et al (Thổ Nhĩ Kỳ) Harold A Goya (Nhật Bản) Ioannidou et al (Hy Lạp ) Năm răng 2010 67,9% 28,3% trở TB lên 3,8% 1,36 2010 50% 36% 14% 1,76 2007 35,71% 47,25% 17,04% 1,98 2007 - - - 2.8 2000 41,8% 29,9 28,3% 2.04 4.6 Sự khác biệt TRVVBS cung hàm Cũng theo bảng 3.5, biểu đồ 3.4 biểu đồ 3.6 cho thấy thiếu hàm nhiều hàm Tuy nhiên khơng có khác biệt TRVVBS bên trái bên phải Nếu có khác tỉ lệ TRVVBS bên trái bên phải ảnh hưởng đến khớp cắn cách điều trị trường hợp Hầu hết nghiên cứu tác giả khác mà so sánh cho thấy tỉ lệ TRVVBS hàm lớn hàm khơng có khác biệt bên trái bên phải 4.7 Tỉ lệ tồn sữa vị trí TRVVBS Bảng 3.7 cho thấy tỉ lệ tượng tồn sữa hay gặp vị trí thiếu hàm nhỏ thứ Đây vị trí thay cuối qua trình thay từ sữa sang vĩnh viễn 56 Theo yếu tố ảnh hưởng lớn đến khớp cắn vùng hàm số sữa to vĩnh viễn lưu giữ khoảng Leeway, yếu tố tạo hài hòa cho cung đảm bảo khớp cắn cho vùng hàm Khi sữa cịn tồn chiếm khoảng Leeway dẫn tới thiếu chỗ mọc khác, gây tượng chật chỗ Tuy không thấy nghiên cứu TRVVBS đề cập đến yếu tố Tỉ lệ sữa vị trí TRVVBS khác tùy theo lứa tuổi 4.8 Khớp cắn vùng hàm Theo bảng 3.8 biểu đồ 3.10 thấy khớp cắn hàm Angle chiếm đa số (51%) nhóm học sinh TRVVBS Đứng thứ Angle với 39,6 Angle 9,4% Tuy nhiên theo nghiên cứu Đống Khắc Thẩm Hoàng Tử Hùng năm 2000 cho tỉ lệ khớp cắn vùng hàm : Angle : 71,3% Angle : 7% Angle : 21,7% Và nghiên cứu Hoàng Bạch Dương năm 2002 tỉ lệ khớp cắn vùng hàm trường Amsterdam Hà Nội cho tỉ lệ là: Angle chiếm 39%, Angle chiếm 43% Angle chiếm 9% Có thể thấy kết tác giả có khác tỉ lệ đối tượng nghiên cứu khác tỉ lệ khớp cắn hàm hạng thấp so với nghiên cứu chúng tơi Sở dĩ có khác biệt thiếu hàm dưới, đặc biệt hàm nhỏ hàm làm cho số hàm di gần làm tăng tỉ lệ khớp cắn Angle vùng hàm 57 Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ khớp cắn vùng hàm với nghiên cứu khác Tác giả Angle Angle Angle Hoàng Bạch Dương 39% 43% 9% Đống Khắc Thẩm & Hoàng Tử Hùng 71,3% 7% 21,7% Vũ Đức Tùng 40% 9% 51% 4.9 Khớp cắn vùng cửa Qua bảng 3.9 bảng 3.11 thấy số độ cắn chìa độ cắn phủ nhóm học sinh TRVVBS tăng cao lùi cung hàm phía sau Bảng 4.6 So sánh độ cắn chìa độ cắn phủ với N/c Đống Khắc Thẩm Tác giả (năm) Đống Khắc Thẩm ( 2000 ) Vũ Đức Tùng (2010) Độ cắn chìa TB SD 2,79 1,29 Độ cắn phủ TB SD 2,89 1,45 3,38 3,28 1,778 1,38 Độ lệch chuẩn SD lớn thể biên độ giao động số độ cắn chìa độ cắn phủ lớn Thực tế nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có nhiều trường hợp cắn chìa vùng cửa lớn có nhiều trường hợp có khớp cắn dạng nắp hộp tương tự khớp cắn vùng cửa bệnh nhân có khớp cắn hạng tiểu loại theo phân loại Angle Tuy 53 trường hợp TRVVBS có học sinh có khớp cắn hở ngược, mức độ hở ngược mức độ nhẹ, thăm khám lâm sàng cho thấy học sinh thiếu hàm nhỏ thứ hàm đồng thời có tật nuốt đẩy lưỡi Như bệnh nhân TRVVBS kết hợp với thói quen xấu gây ahr hưởng đến lệch lạc khớp cắn 58 4.10 Đường cong Spee Trong dạng khớp cắn điển hình, đường cong Spee sâu hình thành thường chật chỗ hàm khiến mọc chồi tăng chiều cao để có kích thước cung ( phía mặt phẳng cắn ) lớn Theo số tác giả, tượng thiếu bẩm sinh thường kéo theo tình trạng phát triển hàm dưới, thêm vào việc thiếu làm khả hướng dẫn cửa cửa hàm không bị giới hạn chiều dọc mọc dài đẫn đến đường cong Spee sâu 4.11 Tình trạng khớp cắn trường hợp thiếu cửa Đây dạng thiếu điển hình nghiên cứu chúng tơi, chiếm tới 73,6% trường hợp thiếu Tác giả K.Y Pham Cs (2000) Mỹ nghiên cứu 700 hồ sơ bệnh án nha khoa gia đình nhận thấy tượng thiếu cửa đặc điểm đáng lưu ý cộng đồng người Mỹ gốc Việt Qua nghiên cứu phả hệ nghiên cứu mức độ phân tử tác giả chứng minh dạng thiếu có yếu tố di truyền lặn Tỉ lệ khớp cắn vùng hàm nhóm Angle 1: 43,6% ; Angle 5,1% Angle chiếm 51,3% Khớp cắn phủ vùng cửa chủ yếu khớp cắn sâu (74,4%), có 25,6% bình thường Độ cắn chìa biểu dạng dạng nắp hộp cắn chìa lớn >3mm Như biểu thường thấy trường hợp thiếu cửa có khớp cắn Angle vùng hàm, khớp cắn vùng cửa có độ vẩu lớn nắp hộp có khớp cắn sâu vùng cửa 59 4.12 Tình trạng khớp cắn thiếu hàm nhỏ thứ Khớp cắn học sinh thiếu hàm nhỏ thứ biểu đa dạng mức độ phân bố thiếu rải rác Tuy có 12 trường hợp thiếu hàm nhỏ thứ ghi nhận (22,6%) phân bố vị trí thiếu khác : thiếu hàm hàm dưới, nhiều kết hợp, sữa khơng cịn sữa Chính yếu tố ảnh hưởng đến khớp cắn vùng hàm, khớp cắn loại (16,7%), loại (25%) loại (58,3%) Với trường hợp thiếu hàm hàm bên khác bên, bên số di gần, trì khớp cắn vùng hàm, thiếu khác bên tạo di gần số lệch bên khiến cho bên Angle bên Angle 3, tạo phức tạp khớp cắn, gây khó khăn cho việc điều trị Tuy nhiên nghiên cứu không gặp trường hợp Khi thiếu hàm nhỏ thứ hàm khiến hàm di gần tăng tỉ lệ khớp cắn Angle vùng hàm ngược lại, thiếu hàm nhỏ thứ hàm tăng tỉ lệ khớp cắn Angle 4.13 Tình trạng khớp cắn thiếu nhóm cửa bên hàm Hiện tượng thiếu cửa bên hàm xuất nghiên cứu, có trường hợp , chiếm tỉ lệ 3,8% nữ, có biểu giống tình trạng khớp cắn : angle vùng hàm, độ cắn chìa cắn phủ thấp 1mm, đường cong spee 2mm có khe thưa tương ứng với vị trí thiếu Trong trường hợp khớp cắn vùng hàm không bị di gần khớp nanh : nanh hàm nằm phía trước nanh hàm ( rìa xa nanh hàm tiếp xúc với rìa gần nanh hàm ), nanh hàm khơng bị di gần chặn nanh hàm vị trí thơng qua hướng dẫn nanh Qua trì vị trí nanh hàm khơng gây ảnh hưởng đến khớp cắn 60 4.14 Đề xuất hướng điều trị Qua thực tế kết nghiên cứu tình trạng khớp cắn vị trí TRVVBS chúng tơi đưa số đề xuất điều trị sau: Đối với trường hợp thiếu cửa bên hàm trên, số khớp cắn bị sai lệch, đặc biệt khớp cắn vùng hàm bị ảnh hưởng, chủ yếu vùng cửa Do đối tượng cần can thiệp mức tối thiểu Ở giai đoạn sớm khớp cắn khơng có lệch lạc nhiều quan trọng giữ chỗ vị trí răng, dùng hàm giả tháo lắp để giữ chỗ, giảm bớt lệch đường cửa đồng thời giữ vai trò thẩm mỹ tạm giữ chỗ cho phục hình cố định sau bệnh nhân phát triển hoàn thiện xương hàm Theo chúng tơi phương án phục hình tốt trường hợp implant Nếu bệnh nhân điều trị giai đoạn muộn có xơ lệch vị trí kế bên tạo khe thưa/làm chỗ phục hình hay lệch đường cần kết hợp điều trị chỉnh nha, kết thúc điều trị chỉnh nha bệnh nhân phát triển xương hàm ổn định làm implant mà qua giai đoạn làm hàm tháo lắp tạm Các trường hợp thiếu cửa dưới, thường khiến thu hẹp cung hàm làm khớp cắn sâu, độ cắn chìa tăng Tùy theo thiếu hay nhiều mà mức độ ảnh hưởng khác Nếu thiếu cửa nên xem xét tương quan kích thước Nếu có bất cân xứng kích thước cửa hàm trên/hàm dùng phương pháp cắt kẽ cửa hàm (nếu kích thước cửa hàm lớn, cửa bình thường), ngược lại kích thước cửa nhỏ bình thường đóng kín khe, chấp nhận lệch đường cửa để đạt hiệu chức bảo tồn mô Các trường hợp thiếu từ cửa trở lên thường phải tạo lại khoảng để làm phục hình Với trường hợp thiếu hàm nhỏ thứ 2, biểu khớp cắn đa dạng có kết hợp thiếu hàm hàm dưới, bên phải bên trái, tồn sữa tất yếu tố 61 khiến cho việc lập kế hoạch điều trị cho đối tượng thiếu hàm nhỏ thứ cần chia thành nhiều trường hợp cụ thể: Trường hợp tồn sữa: sữa tồn chiếm khoảng Leeway thực tế lấy lại khoảng sữa đơn giản trường hợp sữa kết hợp với việc di chuyển phía răng kế cận ( số di xa số di gần) Theo Kokich (2006), cịn sữa q trình điều trị chỉnh nha khơng nên nhổ sữa trước điều trị mà nên thu nhỏ kích thước sữa cách từ từ có kiểm sốt khớp cắn cách mài dần phía gần phía xa sữa Điều làm khớp cắn ổn định trình điều trị tăng neo chặn kiểm soát dây cung tốt Việc nhổ bỏ sữa để thay phục hình cố định thực vào giai đoạn cuối điều trị Cũng theo Kokich, bệnh nhân sữa kèm theo chiếm chỗ kế cận cần tạo khoảng để phục hình nên ý vấn đề số 8, xem xét nhổ bỏ trước điều trị chỉnh nha Nếu tiên lượng bệnh nhân có chật chỗ phải nhổ ưu tiên nhổ nhóm thiếu neo chặn thật tốt vùng trước (nên dùng vít neo chặn) kết hợp với việc di gần hàm lớn (kể số 8) 62 KẾT LUẬN Qua khám sơ 887 học sinh độ tuổi từ 15-17 tuổi trường THPT Đoàn Kết - Hai Bà Trưng - Hà Nội, phát 53 trường hợp thiếu vĩnh viễn bẩm sinh Khảo sát khớp cắn 53 học sinh TRVVBS chúng tơi có kết luận sau Các tỉ lệ TRVVBS Tỉ lệ TRVVBS chung cho giới 5,96% Trong tỉ lệ TRVVBS nữ (8,97%) gặp nhiều nam (3,1%) Nhận thức học sinh TRVVBS với tỉ lệ 5/53 học sinh biết TRVVBS - chiếm 9,4% Tỉ lệ thiếu hay gặp chiếm 67,9%, thiếu (28,3%), có 3,8% thiếu Trung bình học sinh thiếu 1,36 Thiếu cửa hay gặp nhất: chiếm 73,6%, tiếp sau hàm nhỏ thứ hàm hàm với tỉ lệ 22,6% , tỉ lệ thiếu cửa bên hàm 3,8% Thiếu hàm gặp nhiều hàm (p