đánh giá kết quả chăm sóc hô hấp và mức độ khó thở của bệnh nhân sau cắt nối khí quản tận - tận tại bệnh viện tưqđ 108

1 T VN  Mun duy trì s sng, t bào cn oxy đ bin nng lng hóa hc ca thc n thành các dng nng lng khác nh c nng, nhit nng dùng vào mi hot đng sng. ng thi Carbon dioxid (CO 2 ) sinh ra trong quá trình sng cn phi thi ra ngoài. Cung cp oxy và thi CO 2 là chc nng chính ca b máy hô hp. Khí qun là mt c quan tham gia vào b máy hô hp, do v trí đc bit nên khí qun chim mt v trí quan trng. Không khí t mi hoc ming xung đi qua khí qun ti phi, chia nhánh vào hai ph qun gc, ph qun thùy, phân thùy ri chia nhánh nhiu ln ti các tiu ph qun và ph nang và thc hin quá trình trao đi khí [2]. Khí qun có đc đim là c quan duy nht không có hot đng h tr t b phn tng t và phi đm bo thông thoáng thc hin trao đi khí liên tc. Bên cnh đó khí qun còn có chc nng bo v phi khi d vt (do h thng lông chuyn), si không khí, phát âm, tham gia th hin tình cm [5]. Cu trúc hình tr ca khí qun là mt t chc hn hp gm các vòng sn đc ghép và đnh hình vi nhau bng các si c trn, si chun hin ti cha có b phn nhân to thay th. Do đó các phu thut to hình khí qun rt phc tp, đòi hi s chính xác và đc bit phi luôn đm bo thông khí cung cp oxy cho nhu cu c th. Hin nay phu thut này đc thc hin ti mt s trung tâm hoc bnh vin ln, trong đó có bnh vin TQ 108. Kinh nghim và k hoch chm sóc ca điu dng cha thy đ cp trong tài liu ging dy và ít thy có báo cáo ting vit nào đ cp ti vic chm sóc bnh nhân sau m ct ni khí qun tân-tn [1]. ây cng là giai đon quan trng góp phn vào thành công ca kt qu điu tr phu thut ct ni khí qun tn-tn điu tr hp khí qun: 2 Vì vy chúng tôi thc hin đ tài này nhm mc tiêu:  ánh giá kt qu chm sóc hô hp bnh nhân sau phu thut ct ni khí qun tn – tn ti Bnh vin TQ 108  Mô t mc đ khó th lâm sàng sau phu thut ct ni khí qun tn- tn Thang Long University Library 3 I. TNG QUAN 1.1 i cng 1.1.1 Gii phu khí qun [2] Khí qun (Tracheal) tip theo thanh qun bt đu t c (đt sng c VI) và tn ht trong lng ngc (đt sng c IV) bng cách chia đôi thành 2 ph qun Hình 1: V trí ca khí qun a. Hình dáng, kích thc và cu to  Khí qun là mt ng hình tr dt  phía sau, phng tròn  phía trc. S d nh vy là do khí qun đc cu to bi khong 16 đn 20 vòng sn và  phía sau mi vòng sn là t chc si.  gia các vòng sn cng có các rưnh ngang cng là t chc si. Khí qun chy t trên xung hi b lch sang phi (do quai đng mch ch đè lên  bên trái) và đ h mt phn mt trc thc qun. Càng xung di càng chch v phía sau, cho nên  đon c khí qun nm rt nông  phía trc và  trên (cách da khong 18mm). Có th s thy ngay di da nhn vòng sn ca khí qun, nên thng m khí qun gia vòng sn 1-4, khi vào ngc thì li nm rt sâu.  Khí qun dài đ 10cm chia hai phn đon c và đon ngc. Tuy nhiên đ dài chung và mi đon thay đi tùy theo tui và tùy tng ngi, nam hay n. Khí qun có đng kính ngang khong 15-18mm, nhng có th ch 4 khong 10-12mm do có c co khí qun kéo li, do đó khi có d vt nm trong khí qun, kt hp vi phn x ho d vt s đc đy lên ti thanh môn  Khí qun di đng d dàng, đc đa lên cùng thanh qun khi ta bt đu nut hoc b đy sang bên bi các u  c.  Khí qun đc cu to bi hai lp: lp ngoài gm các na vòng sn đc ni vi nhau bi các th si và  phía sau có các c trn khí qun. Lp trong là niêm mc. Khi soi ph qun ta thy phía trong có các vòng đ sáng (vòng sn) và vòng đ nâu (vòng th liên sn).  đu di có hai l thông vi hai ph qun, ngn cách nhau bi mt g đc gi là ca khí qun (carina tracheal). Hình 2: Gii phu khí qun (a) Mt trc khí qun (b) Ct ngang khí qun Thang Long University Library 5 b. Liên quan gii phu  on c: Khí qun nm  khu di móng, nm phía trong da và cân c nông, các c nông vùng c trc, mt phn có tuyn giáp vt ngang qua  đon c. Khí qun đè lên thc qun  phía sau và liên quan vi hai bên bó mch cnh gc. Khoang t bào trc khí qun rng nht là trên cán c trong đó có th có hch bch huyt, tnh mch giáp di, có th có thân tnh mch cách tay đu trái, tr em có th thy c tuyn c ln cao lên c.  on ngc: Phía trc liên quan t nông vào sâu và qua lp xng c sn đòn vi thân tnh mch cánh tay đu trái, thân đng mch cánh tay đu và đng mch cnh gc trái.  di hai đng mch này và  ch mà khí qun phân chia làm hai ph qun là quai đng mch ch và ngành phi ca thân đng mch phi. Phía sau vn là thc qun. Bên trái liên quan vi quai đng mch ch, đng mch cnh gc trái, dây thn kinh X trái vi dây qut ngc trái. Bên phi liên quan vi quai tnh mch đn ln thân đng mch cánh tay đu và dây thn kinh X phi. 1.1.2 Nguyên nhân gây hp khí qun Hp khí qun có th gp  c ngi ln và tr em. Trong đó tr em thng là hp khí qun bm sinh còn hp khí qun ngi ln thng là do mc phi. C hai nhóm tui đu có nguyên nhân hp khí qun sau đt ng ni khí qun kéo dài chim t l ln. Gm các nhóm nguyên nhân sau: - Hp khí qun do điu tr o t ng ni khí qun kéo dài o M khí qun o iu tr x khí qun o Phu thut khí qun trc đó - Hp khí qun bm sinh - Tn thng khí qun do chn thng, vt thng - Hp khí qun do u - Bnh t min 6 o Viêm đa sn o Sarcoidosis o Tng sinh t chc ht Wegener - Bnh nhim trùng o Lao khí qun o X cng mi thanh qun Nguyên nhân thng gp nht ca khí qun thng là hu qu ca mt chn thng có th t bên trong nh: đt ng ni khí qun kéo dài, hu qu ca m khí qun, phu thut khí qun, x, bng ni soi khí qun, hoc các tn thng c t bên ngoài bi vt tù hoc sc nhn. T l hp khí qun sau đt ng kéo dài chim 1-20% các trng hp đt ng dài ngày Nguyên nhân khác tip theo là bnh lí viêm mưn tính: nh thoái hóa tinh bt, sarcoidosis, viêm đa sn, tng sinh t chc ht mãn tính, tng sinh t chc ht Wegener … Các nguyên nhân do khi đè đy t bên ngoài vùng c hoc trung tht cng gây hp khí qun. Trong mt s trng hp có th gp hp khí qun t phát không tìm đc nguyên nhân. 1.1.3 Phân đ hp khí qun Có nhiu cách phân đ hp khí qun [13] theo các tác gi khác nhau trong đó bao gm: - Phân đ hp ca Myer – Cotton da trên s gim đng kính ngang, đc bit d đo bng các ng ni khí qun kích thc khác nhau và tn thng sau đt ng o  1: Tn thng làm hp <50% o  2: Tn thng làm hp t 50-70% o  3: Tn thng làm hp t 71-99% o  4: Tn thng làm hp toàn b - Phân đ hp ca Mc Caffrey da trên liên quan phía trên và đ dài đon hp o  1: Hp khí qun di thanh môn và dài <1cm Thang Long University Library 7 o  2: Hp khí qun gn thanh môn và dài >1cm o  3: hp khí qun hoc di thanh môn nhng không liên quan ti thanh môn o  4: Hp khí qun liên quan ti thanh môn 1.1.4 Các phng pháp điu tr hp khí qun Có rt nhiu la chn nh phu thut và không phu thut đ điu tr hp khí qun. Tuy nhiên la chn phng pháp nào cng cn xem xét s phc tp ca tn thng và hn ch ca phng pháp. 1.1.4.1 iu tr bo tn Bin pháp này có th đc ch đnh điu tr  bnh nhân bt đu hp khí qun khi mà ri lon thông khí còn ít. Các bin pháp này cho phép theo dõi sát s tin trin ca bnh và can thip khi cn thit. Trong mt s trng hp thì điu tr bo tn có th làm ngng tin trin hp khí qun và khi đó tránh cho bnh nhân phi chu mt can thip ngoi khoa. Oxy liu pháp, kháng sinh, corticoid và long đm có th làm ngng s phát trin ca bnh, tuy nhiên vic theo dõi sát là bt buc và phi đc kho sát và đánh giá đúng tình trng và tin trin ca bnh. iu tr bo tn hp khí qun có nhiu bin pháp ph thuc vào mc đ hp ca khí qun, tính cht hp, nguyên nhân gây hp … Khi đó cn c vào mi bnh nhân c th chúng ta s có phng án điu tr c th: điu tr hp khí qun bng ánh sáng lnh (dao lnh, lase CO 2 , argon plasma…), nong c hc, nong bóng và duy trì sau đó bng thuc Mitomycin C, steroid, x áp sát hoc đt stent[13] 1.1.4.2 iu tr phu thut Phu thut đc coi là tiêu chun điu tr hp khí qun ti nhiu trung tâm và c s y t. iu tr phu thut to hình đi vi khí qun b hp là mt bin pháp đem li hiu qu cao và lâu dài [8] 8 Hình 3: Các đng rch da phu thut khí qun (1) ng rch  c cho khí qun đon c (thng gp) (2) ng rch  c và ct xng c vào khí qun đon trung tht khi cn có th vào rn phi (3) ng rch ngang c, khoang gian sn 4, khi cn có th ct cu da m ngc (him khi đi đng này) (4) ng rch phía sau vào khí qun đon thp và ca khí qun Hình 4: ng rch da  bnh nhân m ct ni khí qun tn –tn a. Các phng pháp m M to hình khí qun có nhiu phng pháp:  Ct ni khí qun tn –tn  To hình thanh khí qun  To hình ng khí qun bng màng tim  To hình trt đon khí qun Thang Long University Library 9  Ghép khí qun đng loi Hình 5: Mô hình ct khí qun ni tn – tn b. Phng pháp m ct ni khí qun tn-tn Da vào v trí ca tn thng hp khí qun trên hình nh CT scan ngc, phu thut viên s xác đnh đng rch da tng ng. Theo nhiu tác gi khi tn thng khí qun không quá dài thì phu thut viên tip cn khí qun theo đng c. Phu tích khí qun tách ri khi thc qun, to điu kin kéo dãn cho 2 ming ni kéo gn li vi nhau sau khi ct. Hình 6: Phu tích bc l tn thng khí qun 10 Hình 7: Các thì phu thut (1) Ct b phn khí qun tn thng, thông khí liên tc trong vùng m (2) Khâu ni thành sau khí qun (3) Thông khí li đng ming và ni khí qun thành trc (4) Hoàn thin ming ni khí qun tn-tn Sau khi tin hành ct phía trên và di đon tn thng (đon hp) thng không dài quá 5cm, vì nu ct dài quá phn khí qun còn li s không có kh nng bù tr và ming ni s cng không lin đc (Hình 5 - 1). Tin hành thông khí đu di ca khí qun qua trng m Ct ht tn thng gây hp khí qun và làm sch ming ni, khâu ni tng phn thành sau khí qun (Hình 5-2). Sau đó tháo b thông khí qua trng m, thông khí li qua đng ming (Hình 5-3). Khâu kín ming ni khí qun, đt dn lu, phc hi vt m (Hình 5-4). c. Bin chng sau m ct ni khí qun tn – tn - Bin chng ngay sau m o Phù n ti ming ni khí qun o Th ht hi do lit dây thanh qun o Tràn khí di da c hoc trung tht - Bin chng sm o Nói khàn (khó phát âm) do lit dây thn kinh qut ngc 1 bên Thang Long University Library [...]... Ch n b nh nhân nghiên c u: nh ng b nh nhân có ch nh m c t n i khí qu n t n-t n do m i nguyên nhân Theo dõi b nh nhân t khi sau m , l p k ho hô h p Ghi các ch tiêu theo dõi b nh nhân 2.4 nh nhân sau m khí qu n 2.4.1 nh nhân sau m có ng n i khí qu n [1] Sau m chuy n b nh nhân v phòng h u ph u chuyên khoa ng n m thông tin hành chính, v trí ph u thu t, tính ch t ph u thu t, tai bi n bi n ch ng sau m c n... o H p khí qu n b m sinh o H p sau t n do ch o H p khí qu n do u o Do b nh t mi ch c h t Wegener) o Do b nh nhi m trùng (Lao khí qu Th ng n i khí qu n sau m : o 1 2-2 4 gi sau m o 2 4-4 8 gi sau m o Sau 48 gi 19 n) Phân lo i m khó th v i b nh nhân h p khí qu n [3,4] V thì hít vào có ti ng rít thanh khí qu n o 1: khó th khi ho o 2a: khó th nh khi ngh o 2b: khó th có ti ng rít khí qu n, kèm theo thi u oxi... sau m c t n i khí qu n không có tình tr ng gi m th , h u h t b nh nhân c m th y d th ng v i 77,1% và khó th nh ch có 20%, b nh nhân c m th y hài lòng v i vi c th t ng t th i gian khó th do h p ho c th qua Joberg khí qu n, ch T, ng n i khí qu nh nhân có t n s th ng tái h p sau m , b nh nhân này có bi n ch ng nhi m khu n và b ng type 2 k t h p 3.2.2 M khó th c a b nh nhân sau m B ng 3.7: Theo dõi m khó. .. i khí qu n kích thích vào niêm m c Tuy nhiên m cho r ng n i khí qu n m t th i gian ng n, v i ng n i khí qu n không có bóng chèn ho c a d ch ti m tránh kích thích m và không khí theo ph n x khâu khí qu n, t u ki n v Grillo (2004)[7], vi c nh m m c tiêu c ng tr c ti m máu và ng nh Theo Hermes C ng n i khí qu n sau m c t n i khí qu n t n t n nh và che gi cho v t m không b xâm ph m và t n ng th i b m thông... dõi và khó th b ng hóa 4 ch ng tình tr ng b nh nhân chính xác và th ng nh t T n s th ng chi m 77,1%, khó th n ng 2,8% M khó th khi có h p khí qu n: sau m thì 80% th Kh ng c t t 88,6% và kém là 11,4% ng là 71,4%, khó th nh 11,3% , khó th v a 8,6% và n ng là 2,8% 34 Thang Long University Library VI KI N NGH ng ngo ng khi nh n nhi m v nh nhân sau m c t n i khí qu n t n- t n c n th c hi n quy trình sau. .. cho b nh nhân th oxi h tr và th c hi n m nh u tr 32 Thang Long University Library p b nh nhân sau m c t n i khí qu n t n t n thì s lâm sàng và c gi n có th ng Các d u hiêu lâm sàng không quá ph c t ng giá tình tr ng b ng báo k p th i x u 33 c th c hi n b i V K T LU N Nghiên c u cho th y c sóc hô h p là tr ng tâm c b nh nhân sau m c t n i khí qu n Nguyên nhân ch y u gây h p khí qu t ng n i khí qu n... còn l i cho các nguyên nhân khác 22 Thang Long University Library 3.1.3 Th ng n i khí qu n sau m B ng 3.3: Th ng n i khí qu n sau m Th i gian Sau m S gi ng T l % 2 5,7 Sau m 1 2-2 4 gi 29 82,9 Sau m 2 4-4 8 gi 4 11,4 Sau m 0 0 T ng 35 100 Nh n xét: B nh nhân trong nghiên c u h u h c rút ng n i khí qu n trong kho ng 1 2-2 4 gi sau m chi m t l 82,9% 3.1.4 Bi n ch ng B ng 3.4: Bi n ch ng sau m n 3 T l % 8,6 2... nhân khác ít g p khí qu n do u ho c sau ph u thu t khí qu n thì chúng tôi ít g v i các nghiên c u khác Theo ng so và c ng s (2010) [4] b nhân và nguyên nhân - Bàn lu n v th ng n i khí qu n sau m Quá trình lành v ngay vùng tham gia hô h p vô cùng quan tr ng, có liên quan ch c ch n th t ng n i khí qu n sau m cho r ng nên rút ng n i khí qu n phát do cùng v i nguyên lý gây ra b nh h p khí qu ngay làm... 3.2: Nguyên nhân gây h p khí qu n Nguyên nhân t ng n i khí qu n kéo dài M khí qu n u tr x khí qu n Ph u thu t khí qu H p khí qu n b m sinh H p sau t n do ch n H p khí qu n do u Do b nh t mi n Do b nh nhi m trùng T ng Nh n xét: K t qu S ng 20 7 1 2 0 1 3 0 1 35 c cho th y nguyên nhân h p khí qu khí qu n kéo dài chi T l % 57,14 20 2,8 5,7 0 2,8 8,6 0 2,8 100 t ng n i 57,14% th hai là sau m khí qu n 20%,... t n ng th i b m thông khí sau m thu n l ph qu n ki m tra sau m ho c soi m rãi, v n là y u t ng a nhi m trùng v t m và suy hô h p sau m Vi c rút ng s m quá có kh c mi ng n y nhi ng n i khí qu n mu n l i là y u t n trong v hình thành quá trình hô h p th ng cho b nh nhân và gây ra thi u máu nuôi vùng niêm m c khí qu n v t u thu t Vai trò c sóc h u ph u và theo dõi n i khí qu n sau m vô cùng quan tr ng . khí qun tn thng, thông khí liên tc trong vùng m (2) Khâu ni thành sau khí qun (3) Thông khí li đng ming và ni khí qun thành trc (4) Hoàn thin ming ni khí qun tn-tn Sau. nhân hp khí qun sau đt ng ni khí qun kéo dài chim t l ln. Gm các nhóm nguyên nhân sau: - Hp khí qun do điu tr o t ng ni khí qun kéo dài o M khí qun o iu tr x khí. hành thông khí đu di ca khí qun qua trng m Ct ht tn thng gây hp khí qun và làm sch ming ni, khâu ni tng phn thành sau khí qun (Hình 5-2 ). Sau đó tháo b thông khí qua