bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh và cách chăm sóc bệnh nhi

B GIÁO DC VÀ ÀO TO TRNG I HC THNG LONG KHÓA LUN TT NGHIP BNH VÀNG DA TNG BILIRUBIN T DO  TR S SINH VÀ CÁCH CHM SÓC BNH NHI Sinh viên thc hin : Nguyn Th Bích Thy Mã sinh viên : B00039 Chuyên ngành : C nhân iu dng Hà Ni, 2/2011 B GIÁO DC VÀ ÀO TO TRNG I HC THNG LONG KHÓA LUN TT NGHIP BNH VÀNG DA TNG BILIRUBIN T DO  TR S SINH VÀ CÁCH CHM SÓC BNH NHI Giáo viên hng dn: BS CKII inh Phng Anh Sinh viên thc hin : Nguyn Th Bích Thy Mã sinh viên : B00039 Chuyên ngành : C nhân iu dng Hà Ni, 2/2011 Thang Long University Library LI CM N Trong quá trình hc tp nghiên cu, hoàn thành khóa lun tt nghip, tôi đã nhn đc s dy bo, giúp đ và s đng viên ht sc tn tình ca các thy cô, gia đình và bn bè. Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin chân thành cm n GS. TS. Phm Th Minh c - Trng khoa iu Dng Trng i hc Thng Long đã tn tình hng dn, giúp đ tôi trong quá trình hc tâp và hoàn thành khóa lun. Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin chân thành cm n BS CKII. inh Phng Anh đã tn tình hng dn, trc tip giúp đ tôi trong quá trình hoàn thành khóa lun. Tôi xin bày t lòng bit n ti các thy cô trong Khoa iu Dng Trng i hc Thng Long đã tn tình ch bo, dìu dt, trang b kin thc và đo đc ngh nghip ca ngi thy thuc cng nh giúp đ tôi trong quá trình hc tp và hoàn thành khóa lun. Tôi xin bày t lòng bit n đn Ban Giám hiu Phòng ào to Trng i hc Thng Long đã to điu kin cho phép và giúp đ tôi hoàn thành khóa lun. Tôi vô cùng bit n gia đình và nhng ngi thân yêu, nhng ngi bn đã luôn  bên tôi, đng viên và giúp đ tôi hoàn thành khóa lun. Tôi xin chân thành cm n! Hà Ni, tháng 2 nm 2011 Nguyn Th Bích Thy MC LC Trang L I M U 1 CHNG 1:NH NG VN  C  B N V V ÀNG DA TNG BILIRUBIN  TR S SINH 3 1.1. L ch s nghi ên c u 4 1.2. S  h ình thành, c u trúc v à đ c tính ca Bilirubin 4 1.2.1. S  h ình thành bilirubin 4 1.2.2. C u trúc ca bilirubin 4 1.2.3. Cá c d ng tn ti v à đ c tính ca bilirubin 4 1.2.4. Các ch t đng phân ca bilirubin 5 1.2.5.Bilirubin tr c tip (TT) hay bilirubin monoglucuronide, diglucuronide 6 1.3. Chuyn hóa bilirubin  thai nhi 6 1.3.1. Bilirubin tr ong n c i 6 1.3.2. S n xut bilirubin, chc nng gan, s vn chuyn qua rau thai 7 1.4. Chuy n hóa bilirubin  tr s  sinh 7 1.4.1. S  to th ành bilirubin 7 1.4.2. V n chuyn bilirubin v à s  tip nhn bilirubin  t b ào gan 8 1.4.3. S  tip h p v à bài ti t bilirubin 8 1.4.4. S  b ài ti t bilirubin v ào m t v à đ ng rut 10 1.5. D ch t hc v àng da s sinh 10 1.6. Các nguyên nhân gây tng vàng da tng bilirubin GT  tr s  sinh 12 1.7. T n th ng th n kinh do tng bilirubin GT 13 1.7.1. Gi  i ph u bnh 13 1.7.2. Nghiên c u thc nghim 13 1.7.3. C ch  sinh lí bnh 13 1.7.4. Các y u t dn ti tn th ng n ão khi t ng blirubin máu 13 1 .7.5 . Ch n đoán 15 1. 7.6 . i u tr 19 1. 7 . 6 . 1 Thay máu 21 1. 7 . 6 . 2 Ánh sáng li u pháp (chiu đ èn) 22 1. 7 . 6 . 3 i u tr bng thuc 24 Thang Long University Library CHNG 2: CHM SÓC VÀ THEO D ÕI B NH NHÂN V ÀNG DA 25 2.1. Nhn đnh 25 2.1.1. Các thông tin chung v  ng  i bnh 25 2.1.2. H i bnh 25 2.1.3. Khám th c th 25 2.2. Ch n đoán điu d  ng 26 2.3. L p k hoch chm sóc b nh nhân v àng da 26 2.4. Can thi p điu d  ng 26 2.4.1 Chm sóc c b n 26 2.4.2. K  thut chiu đ èn 27 2.4.2.1 M c đích 27 2.4.2.2 Ch  đnh, chng ch đnh 27 2.4.2.3. D ng c 27 2.4.2.4. Các b c tin h ành 27 2.4.2.5. Theo dõi, ghi h  s  27 2.5. K t qu mong đi 28 K T LUN 1 29 K T LUN 2 30 TÀI LI U THAM KHO 31 DANH MC CÁC CH VIT TT Ký hiu vit tt Tên đy đ A/B Albumin / Bilirubin Bilirubin GT Bilirubin gián tip Bilirubin TP Bilirubin toàn phn Bilirubin TT Bilirubin trc tip CTM-TC Công thc máu – tiu cu Hb Hemoglobin HCL Hng cu li HRMN Hàng rào máu não LS Lâm sàng VNN Vàng nhân não XN Xét nghim Thang Long University Library DANH MC CÁC BNG BIU, HÌNH V Trang S đ 1. Chuyn hóa bilirubin  tr s sinh 10 Bng 1.1. Các yu t nh hng đn nng đ bilirubin máu (theo Maisel 1994) 11 Bng 1.2. (theo Kramer 1969) 15 Bng 1.3. Tr đ tháng, khe (tui thai > 37 tun, P > 2500g) 19 Bng 1.4. Tr đ non 20 Bng 1.5. Ch đnh thay máu da vào nng đ bilirubin và t l bilirubin/albumin (B/A) 20 Bng 1.6. Bt đng ABO có huyt tán 20 Bng 1.7. Thay máu sau sinh Hình 1. Các vùng vàng da 21 16 Hình 2. Tr vàng da tng bilirubin t do 17 Hình 3. Tr vàng da có tng trng lc c 18 Hình 4. iu tr chiu đèn cho tr vàng da 23 1 LI M U Vàng da tng bilirubin t do(tng bilirubin gián tip) (GT) là mt biu hin khá thng gp  tr s sinh: 70% tr đ tháng và 80% tr thiu tháng trong tun đu ca cuc sng [15]. Bilirubin đc to thành t s d hóa ca huyt cu t trong máu sau khi chm dt đi sng ca hng cu. S d hóa ca hng cu trong c th qua 4 giai đon: trong h liên võng ni mô; trong máu; trong t bào gan; trong ng tiêu hóa. a s các trng hp vàng da s sinh là vàng da sinh lý. Vàng da s sinh đc xem là vàng da bnh lý khi có s tng sn xut quá mc và s gim đào thi bilirubin trong nhng ngày đu sau sinh, tng ng vi nng đ blilirubin TP ≥ 12,9 mg %. Biu hin này gp  5 -25 % tr s sinh [13]. Ti M, mi nm có t 60 -70% s tr s sinh, trong s 4 triu tr mi sinh có triu chng vàng da trên lâm sàng. Vàng da cng chính là mt nguyên nhân hay gp nht làm tr phi tái nhp vin nhng ngày đu sau sinh [5].  Vit Nam, theo Cam Ngc Phng, vàng da s sinh gp  50% tr đ tháng và đc bit gn 100% tr đ non. Theo Ngô Minh Xuân, vàng nhân não có xu hng tng dn: nm 1995: 147 trng hp, nm 1996: 158 trng hp, nm 1997: 238 trng hp. Vàng da s sinh tuy thng gp nhng d phát hin muôn, do đó tình trng vàng da nng đe da nhim đc thn kinh d xy ra, điu này không ch xy ra  nhng tr đ non tháng, bnh lý, mà còn gp  nhng tr đ tháng khe mnh trong nhng ngày đu sau sinh. Din bin t giai đon vàng da s sinh nng do tng bilirubin GT sang giai đon vàng da nhân thng xy ra rt nhanh và phc tp đôi khi ch trong vòng vài gi. Có rt nhiu nguyên nhân dn ti vàng da sinh tng bilirubin GT, trong đó bt đng nhóm máu nng n nht. Tuy nhiên còn rt nhiu các trng hp, ngi ta vn không xác đnh đc cn nguyên. Ti khoa s sinh bnh vin ph sn trung ng trung bình 1 ngày có khong 20 bnh nhân điu tr vàng da, chim gn 25% các trng hp s sinh bnh lý. Khi tr b vàng da tng bilirubin t do, vic phát hin sm bnh vàng da tng bilirubin Thang Long University Library 2 t do và điu tr hiu qu là điu ht sc cn thit, tuy nhiên ngoài vic điu tr bng thuc bng liu pháp ánh sáng rt cn có nhng chm sóc và theo dõi khoa hc, phù hp vì vy ngi điu dng cn trang b cho mình nhng kin thc tng hp, không ch v chm sóc mà còn phi b sung nhng kin thc v bnh vàng da tng bilirubin t do  tr s sinh. Do đó tôi nghiên cu chuyên đ: "Bnh vàng da tng bilirubin t do  tr s sinh” vi mc tiêu chính: 1. Nêu đc nhng hiu bit c bn v bnh vàng da tng bilirubin t do  tr s sinh. 2. a ra các bin pháp chm sóc và theo dõi bnh vàng da tng bilirubin t do  tr s sinh. 3 CHNG 1: NHNG VN  C BN V VÀNG DA TNG BILIRUBIN  TR S SINH 1.1. Lch s nghiên cu Các nhà sinh lý hc đã ghi nhn nhng trng hp vàng da s sinh t rt sm. Ngay t th k th 18, Morgagmi và cng s đã mô t 15 đa tr vàng da. Biu hin lâm sàng, dch t hc ca vàng da s sinh đc tìm thy trong các s liu ca y vn th gii  th k 19: vàng da đu tiên xut hin  mt sau đó lan dn xung thân, ri chân, tay và bin mt theo chiu ngc li. Hin tng này là c đnh và đc lp vi các yu t nguy c [16]. Chn đoán chính xác bng cách đnh lng bilirubin máu. Theo nghiên cu ca các tác gi ngi M, mc bilirubin trung bình trong máu rn tr s sinh bình thng là 1,4 – 1,9 mg/dl [13]. Trên th gii hng nm có rt nhiêu các nghiên cu v t l mc, nguyên nhân và các yu t nguy c, cng nh các bin pháp điu tr vàng da tng bilirubin GT  tr s sinh. Nng đ bilirubin máu bình thng  ngi ln là 0,3 – 1mg/dl.  tr em 3,3% có mc bilirubin không vt quá 1mg/dl, 8,2% không vt quá 1,5mg/dl [13]. ; Tn thng não do tng bilirubin máu (VNN): đây là tình trng nhim đc t bào thn kinh vùng nhân xám trung ng hay nhân ca dây thn kinh ngoi vi do tng bilirubin máu. Nm 1940 -1950 VNN gp ch yu  nhng tr vàng da tng bilirubin GT do bt đng Rh, còn bt đng ABO là rt ít [2]. Nm 1956, theo Kenneth t l này là 2,5%, trong đó có 6,7% tr có bilirubin máu trên 20mg/dl, 30,5% tr có bilirubin máu > 30,5mg/dl. T l VNN tng theo nng đ bilirubin máu [10]. Nm 2001, Ebbesen ( an Mch): 6 trng hp [9].  Vit Nam: Nm 1976, theo T Anh Hoa, có 10 trong s 25 tr vàng da đc thay máu có du hiu VNN [4]. Trong 2 nm 1995 – 1996, ti vin Nhi Trung ng có 126 tr vàng da nng phi thay máu, 83% có bilirubin > 20mg/dl, 43% có bilirubin > 30mg/dl. Nm 1995 bnh viên Nhi ng 1 có 147 trng hp VNN. Nm 1996 là 158 trng hp. Nm 1997 là 238 trng hp.  bnh vin T D, nm 1996 là 29 trng hp, nm 1997 Thang Long University Library [...]... vàng da ì nh Vàng da sinh lí: - Bilirubin máu r - Xu à 1 – 3mg/dl, t ào ngày th - Cao nh ày th - Gi – – 4 là 5 – 6mg/dl ào ngày th - àng da s – 7 òng 10 ngày, còn ì mu – 20 ngày Vàng da b Các tài li g ành vàng da b Ti ình ã có tr àng da, có ti 16 ùng s LS: vàng da xu ày th XN: bilirubin máu cu ày th Chu àng da b ng khó ch ào: àng da, vùng vàng da ( quá vùng 2 c XN: n ì không coi là vàng da sinh lí Hình... à sau m sóc tr - Thay tã cho tr -V - g à sau m ày/1l ên kh ình ra vi 26 tr ,bú theo nhu c v hòng tr 2.4.2 K èn [6, tr 253 - 255] 2.4.2.1 M Gi òng vàng da nhân 2.4.2.2 Ch * Ch - Vàng da s - Vàng da lan r ùng tay chân - Ch èn d ên m * Ch 2.4.2.3 D - : àng da ánh sáng xanh hay tr - Ch èn chi -8 bóng), còn h ùng ( . trng hp vàng da s sinh là vàng da sinh lý. Vàng da s sinh đc xem là vàng da bnh lý khi có s tng sn xut quá mc và s gim đào thi bilirubin trong nhng ngày đu sau sinh, tng. tr vàng da, chim gn 25% các trng hp s sinh bnh lý. Khi tr b vàng da tng bilirubin t do, vic phát hin sm bnh vàng da tng bilirubin Thang Long University Library 2 t do và điu. v chm sóc mà còn phi b sung nhng kin thc v bnh vàng da tng bilirubin t do  tr s sinh. Do đó tôi nghiên cu chuyên đ: "Bnh vàng da tng bilirubin t do  tr s sinh vi