ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

v n ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐÀO MINH TUYẾT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w L r c - t nu e d u v n

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA

NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w L r c - t nu e d u v n

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA

NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60 72 16

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN ĐÌNH HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w L r c - t nu e d u v n

2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưatừng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Nếu sai tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Đào Minh Tuyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w L r c - t nu e d u v n

3

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học.

Xin trân trọng cảm ơn.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009

Tác giả

Đào Minh Tuyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w L r c - t nu e d u v n

4

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 1.1 Vàng da ở trẻ sơ sinh 3

1.1.1 Một số khái niệm 3

1.1.2 Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) 3

1.1.3 Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh 9

1.1.4 Một số yếu tố gây vàng da 9

1.1.5 Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh 11

1.1.6 Tiên lượng bệnh 19

1.2 Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do 19

1.2.1 Nghiên cứu ở trong nước 19

1.2.2 Nghiên cứu ở ngoài nước 22

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4 Xử lý số liệu 30

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 33

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 39

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w L r c - t nu e d u v n

5

Chương 4: Bàn luận

4.1 Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh 424.2 Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệupháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN 454.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự

do bằng liệu pháp ánh sáng 51

Kết luận 55 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w L r c - t nu e d u v n

TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu 10

Bảng 1.2 Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng

11 Bảng 1.3 Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng

11 Bảng 1.4 Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) 17

Bảng 2.1 Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) 28

Bảng 2.2 Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng

29 Bảng 2.3 Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng

29 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 31

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 32

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 32

Bảng 3.4 Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai 32

Bảng 3.5 Kết quả điều trị theo tuổi thai 33

Bảng 3.6 Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da 34

Bảng 3.7 Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da

34 Bảng 3.8 Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện

35 Bảng 3.9 Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con 35

Bảng 3.10 Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn

36 Bảng 3.11 Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm

máu ABO giữa mẹ và con 37Bảng 3.12 Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da

37Bảng 3.13 Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da

38Bảng 3.14 Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do

38

Bảng 3.1.5 Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm

theo với thời gian chiếu đèn trung bình 39Bảng 3.16 Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu

đèn trung bình 40Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình 40

Bảng 3.18 Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian

chiếu đèn trung bình 41Bảng 3.19 Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn

trung bình 41Bảng 3.20 Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung

bình 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh

vào viện 31Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu

pháp ánh sáng 33Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông 14Hình 1.2 Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips 14

tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22] Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ

sơ sinh vào viện [5], [14]

Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫntới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại dichứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm ) Vàng nhân não làmột trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vìvàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và61,2% tổn thương thần kinh [5] Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ ChíMinh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trườnghợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31]

Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một sốtrường hợp khi phát hiện đã quá muộn Xác định và điều trị được nguyênnhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì cóthể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhânnão thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ Mụcđích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trongmáu xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48]

Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặngcủa trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện phápđiều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu Việc chiếu đèn

sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và cóhiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàngnhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39].

Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên(ĐKTƯTN) chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điềutrị vàng da tăng bilirubin tự do Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng datăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị chiếu đèn Nhưng việc nghiêncứu, đánh giá một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăngbilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại

đèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Vàng da ở trẻ sơ sinh

1.1.1 Một số khái niệm

- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăngbilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp) Trướcmột trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hayvàng da bệnh lý

- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻvàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng Theo toán đồ củaMaisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngàythứ

3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng

da sinh lý [58] Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường.Vàng da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]

- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel vàGifford (1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước

24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặcvàng đậm Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ

đẻ non Xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg%(250µmol/l) ở trẻ đủ tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay(tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ) Từ đó có lựa chọn quitrình cấp cứu thích hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế[28]

1.1.2 Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)

- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole,

được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl) Sự gắn kết của cácchuỗi bên (methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem,protoporphyrin.

Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối  methyl.Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chếtác dụng của quang trị liệu Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự

do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào Chính

vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực vớiphospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bàonhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30]

- Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44]

+ Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội

mô Hemoglobin được tách thành HEM và globine HEM được chuyển thành

biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho

64

mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin) Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và

dễ hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiềuchất phospholipid như da, niêm mạc, não

+ Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu

trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1

mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp.

+ Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ

2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z Ở đây nhờ menglucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trongnước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột

+ Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá Một phần bilirubin trực tiếp bịtác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trongchu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu

Hệ liên võng nội mô

-Urobilinogen(<4mg/

ngày)

Sơ đồ1.1 Chuyển hoá của bilirubin [1]

- Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh

Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thaimất Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinhngắn hơn người lớn (90 ngày) Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơsinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn) Sự lọc bilirubin của gan kém hơnngười lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của menglucuronyl transferase còn kém Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặckhông có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặtcủa beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67]

- Sinh lý vàng da sơ sinh

+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trungbình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba củacuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170

mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á

+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thườngxảy ra hơn Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44]

- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầungắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh

+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của proteinkết hợp bilirubin như ligandin

+ Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của gl u c u r o nyl

t r a n s f e r a s e ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non Giảm bài tiết vào mật.Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan

+ Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyếthồng cầu bẩm sinh như b ệ nh h ồ ng c ầ u hình c ầ u di truyền, b ệ nh h ồ ng c ầ u

nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men p y r u v a te k i n a s e , i ế u mth e n G6PD, b ệ nh t h a l a ss e m ia hay bệnh tan máu do v i t a m in K .

+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các b ấ t đ ồ n g nh óm m á u

ABO hoặc Rh giữa con và mẹ Cũng có thể do sử dụng một số thuốc(sulfonamide) hoặc kết hợp với nhiễm trùng

+ Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăngbilirubin do thể tích máu gia tăng

+ Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể cóthể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.Thường thấy trong u m á u ở đ ầ u , xu ấ t huy ế t n ộ i s ọ và x u ấ t hu y ế t p h ổ i , xuấthuyết dưới bao gan, b a n x u ấ t huy ế t hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, x u ấ t hu

y ế t t i ê u hóa ẩn và u m ạ c h m á u lớn (h ộ i c h ứ ng K a s a b ac h M e rr i t t )

+ Khiếm khuyết của sự kết hợp: thiếu men glucuronyl transferase bẩm sinh

Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin

diphosphate (UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắcthể thường Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượngxấu

Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl

transferase Bệnh đáp ứng với điều trị p h e nob a r b i t a l

Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và

di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến.Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu

+ Ức chế men glucuronyl transferase

nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.

+ V à ng da do s ữ a m ẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoànruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu củaruột Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng

độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần Vàng da

do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh Ngừngsữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanhchóng Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thườngthấp hơn mức bilirubin trước đó Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trongnhững lần mang thai tiếp [5], [50]

+ Các rối loạn chuyển hóa: G a l ac to s e m i a , t h i ể u n ă ng t u y ế n g i á p và đ á i

+ Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin vớialbumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng

số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não Các thuốc gâyhậu quả này gồm a s p i r in và các s ul f o n a m i de C h l o r a l Hyd r a te cũng chứng tỏcạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăngbilirubin tự do trong huyết thanh Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinhnhư p e n i c i l l i n và g e n t a m i c in cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kếthợp albumin của bilirubin Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng(I n t r a l i p i d ) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin

N

g ạ t , nh i ễ m to a n , nh i ễ m t r ùng m á u , h ạ t h â n nhiệ t , tăng áp lực thẩm thấu máu

và h ạ đ ư ờ ng hu y ế t cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67]

1.1.3 Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh

- Tăng tạo bilirubin máu

+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác

+ Nhiễm khuẩn

+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu

+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,thiếu các enzym khác

+ Do bất thường về huyết sắc tố: ,  thalasemia

+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài

+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não

+ Bệnh đa hồng cầu

+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai

+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột

+ Mẹ đái tháo đường

- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu

+ Trẻ đẻ non

+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tínhchất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnhtyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57]

+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da

do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48]

1.1.4 Một số yếu tố gây vàng da

Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý khôngtìm thấy nguyên nhân Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng cónhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6]

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu

Mẹ

Tuổi cao, đái đườngTăng huyết áp,Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai

Ra máu âm đạo 3 tháng đầuKẽm huyết thanh thấp

Hút thuốc

Mẹ dùng thuốc

OxytoxinDiazepamGây tê tuỷ sốngPromethazine

Phenobarbital,meperidine Reserpine, AspirinChloral hydrate, Heroin

Antipyrine, rượuKiểu sinh Sinh đường dưới, vỡ ối sớm

1.1.5 Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh

Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độbilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc Tuy nhiên, vẫncòn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặcbiệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh [11], [31], [41]

1.1.5.1 Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)

- Chỉ định của chiếu đèn [5], [15], [58], [62]

+ Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004

Bảng 1.2 Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng

Tuổi Bilirubil toàn phần mg/dl ( µmol/l )

(giờ) Theo dõi Chiếu đèn TM nếu chiếu

đèn thất bại

TM + chiếu đèn tích cực

+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa cóchỉ định thay máu.

+ Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao

- Chống chỉ định chiếu đèn [58], [71]

+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh

+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp

+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan

- Điều kiện chiếu đèn [6], [15], [32], [41]

+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt nhất

để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập trungđược lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng Bilirubin hấp thụ hiệu quả là ánhsáng xanh có bước sóng từ 400 nm - 500 nm

+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do

đó nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 16 inches) (30,5 40,6 cm) Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5microwatte/cm2/ nm (thông thường từ 5 - 12 microwatte/cm2/nm) Có thể tácdụng tốt với mức 30 microwatte/cm2/nm đo tại da)

-+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,hiệu quả của chiếu đèn càng lớn Tấm đệm lót của đèn sợi quang học(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng Ở trẻ nontháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầunhư gấp đôi so với chiếu một đèn Nền chiếu đèn quang học (biliblamket)

có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân Diện tích

da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sángcủa Bilirubin càng cao [32], [41]

- Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đèn): các nguồn đèn đang sử dụng

để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]:

+ Đèn chiếu vàng da KSE LED

LED (viết tắt của Light Emitting Diode - có nghĩa là điốt phát quang) làcác điốt có khả năng phát ra á nh s á ng hay tia h ồ ng ngo ạ i , t ử n g o ạ i Cũnggiống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối b á n d ẫ n l o ạ i p ghép với mộtkhối b á n d ẫ n l o ạ i n

Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánhsáng phát ra khác nhau (tức m à u s ắ c của LED sẽ khác nhau) Mức năng lượng(màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của cácnguyên tử chất bán dẫn

Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED

Có bước sóng 400 - 500 nm trong dải quang phổ 425 - 475nm

Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng

+ Đèn tuýp (huỳnh quang - Fluorescent):

Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có:

Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)

Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt

Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm

Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cựctím, không bức xạ

Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)

Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím

Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt

Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm

+ Incandescent (halogens): điển hình là bóng đèn halogen 150 watt, được

sử dụng với khoảng cách xa bệnh nhân 50cm để bảo vệ trẻ khỏi sức nóng củanhiệt độ đèn chiếu và tia cực tím (cần bộ lọc tia cực tím)

Hình 1.1 Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)

Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips

+ Đèn sợi quang (Fibroptic blanket)

- Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin

Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sáng mặttrời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần Tương tự như vậy Bilirubin trong ốngnghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng.Đầu tiên phản ứng quang oxy hoá làm vỡ phân tử Bilirubin NhưngLamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phânquang học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đèn Cácloại đồng phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiềuphương pháp đo đạc khác nhau Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trìnhquang liệu pháp:

+ Phản ứng quang oxy hoá cho ra các đoạn nhỏ tan trong nước

+ Hình thành các đồng phân hình học, loại đồng phân này sẽ được bàitiết ra ngoài qua đường mật mà không cần kết hợp Chúng cũng có thểchuyển ngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu

+ Hình thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết rangoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu [4], [6]

Ngày nay, người ta có thể phân lập hai loại sản phẩm là các đồng phân

về hình học đặc biệt là 4Z-15E bilirubin và các loại đồng phân về cấu trúclumirubin Vì có các biến đổi do hiện tượng đồng phân của các cầu nối đôitại vị trí C4 và C15 bilirubin không còn đơn cực, được bài tiết ra ngoài dễdàng mà không cần trải qua quá trình glucuronyl hoá Tuy nhiên sự chuyển

từ dạng Z sang dạng E trong đồng phân cấu trúc là có thể đảo ngược được,

vì thế sắc tố xuất hiện lại trong mật, dưới dạng Z - Z dưới một số điều kiệnnào đó nó có thể quay lại hệ tuần hoàn từ ruột Lumirubin thì ổn định, đượcbài tiết nhanh nhất dưới dạng nguyên vẹn Hiện tượng quang vòng hoá xảy

ra chậm hơn tuỳ thuộc vào bước sóng Tốc độ bài tiết các sản phẩm quanghọc ra ngoài theo thứ tự như sau: Đồng phân cấu trúc > đồng phân hình học

> quang oxy hoá [55] Các sản phẩm của quá trình quang liệu pháp, được bài tiết qua mật, một phần qua nước tiểu [41], [71].

- Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71]

+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp

+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu (không quá lỏng và không quá chặt)

để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phân sinh dục

+ Kiểm tra thân nhiệt trẻ nếu không có hệ thống điều nhiệt tự động.+ Nguồn sáng cách trẻ khoảng 30 - 60 cm

+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.+ Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng là tuỳ vào diễn biến và mức độvàng da của từng trường hợp

+ Điều trị và chăm sóc kết hợp: tiếp tục cho trẻ ăn đủ, truyền dịchthêm 10 đến 20% (nằm trong lồng ấp) 30% nằm gường sưởi trong quá trìnhchiếu đèn

+ Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép

+ Đo thông số trong phương pháp chiếu đèn: Sử dụng máy đo nănglượng ánh sáng, là loại máy đặc biệt dùng để đo năng lượng trong quang liệupháp Các chỉ số đo năng lượng ánh sáng sẽ được thể hiện bằng đơn vịwatte/m2 hoặc các đơn vị nhỏ hơn microwatte/cm2 Xác định năng lượng ánhsáng thích hợp nhất để điều trị đa số các loại vàng da sơ sinh do tăng bilirubin

tự do là vào khoảng 5 - 12 microwatte/cm2/nm Định lượng lại nồng độbilirubin máu sau 12giờ, 24 giờ, 48giờ, 72giờ chiếu đèn và đánh giá so sánhtrên lâm sàng

- Một số tác dụng phụ của chiếu đèn [1], [60], [66]

+ Gây tổn thương võng mạc mắt do đó p hải che mắt cho trẻ bằng băngxẫm màu và kín

+ Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng cách kiểmsoát thân nhiệt và bù 10 - 20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đangchiếu đèn.

+ Hội chứng trẻ da đồng (Bronze baby syndrome), do tăng bilirubinkết hợp, chiếu đèn gây phân hủy (photodestruction) porphyrin đồng, làmnước tiểu và da có màu đồng

+ Thiếu máu: thường chỉ gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tíchcực với liều cao do tan máu mạnh

+ Hồng ban, mẩn đỏ da: gặp khoảng 10% trường hợp, hồng ban thườngxảy ra sau 30 phút điều trị chiếu đèn

+ Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột

1.1.5.2 Thay máu [2], [46], [51]

- Chỉ định: tiêu chuẩn điều trị thay máu dựa theo tiêu chuẩn của AAP(Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) (2004) [2], [5], [58]

Bảng 1.4 Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại)

Cân nặng Bilirubin toàn phần (µmol/l) Tuổi < 1500 g 1500 - 2000 g > 2000g

bilirubin khoảng một nửa so với giá trị trước đó Ngoài việc đào thải bớtbilirubin, truyền thay máu có thể điều chỉnh thiếu máu nặng.

- Hướng dẫn chung: không có một nồng độ bilirubin đặc hiệu nào có thểđược xem là an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi vì sự thay đổi từbệnh nhân này đến bệnh nhân khác do tính thấm của hàng rào mạch máu não.Các chỉ số thực hành được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ xuất bản tháng11/1994 khuyến cáo thay máu cho trẻ đủ tháng khỏe mạnh khi nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần từ 427,5 µmol/l - 513 µmol/l

- Các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định thực hiện thay máu bao gồm sựtrưởng thành của trẻ, trọng lượng lúc sinh, tuổi, tốc độ tăng bilirubin >0,5mg/dl/giờ (8,55µmol/l/giờ) và có giảm oxy máu, nhiễm toan, nhiễm trùngmáu hoặc giảm protein máu

1.1.5.3 Thuốc [22], [49], [62]

- Phenobarbital: Phenobarbital ảnh hưởng đến chuyển hóa của bilirubinbằng cách tăng nồng độ ligandin trong các tế bào gan, làm tăng sản xuấtglucuronyl transferase và làm tăng bài tiết bilirubin Cần 3 - 7 ngày mới cóhiệu quả Chỉ định phenobarbital khi bắt đầu vàng da hoặc ngay cả lúc sinhkhông hiệu quả bằng chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2 tuần trước khi sinh.Phenobarbital cũng được sử dụng để điều trị bệnh thiếu men GlucuronylTransferase type II và hội chứng Gilbert ở trẻ nhỏ

- Metalloporphyrin: chất tổng hợp tương tự (analog) như Hem,metalloporphyrin được chứng tỏ ức chế hem oxygenase (HO), enzyme trong

dị hóa Hem Do tác dụng ức chế cạnh tranh, metalloporphyrin làm giảm sảnxuất bilirubin Mesoporphyrin (Tinmesoporphyrin: SnMP) là một chất ức chếhem oxygenase hiệu quả đã được nghiên cứu rộng rãi Thuốc đã được báo cáohiệu quả ở liều tiêm bắp duy nhất (6 mmol/kg) ở bệnh nhân bị bệnh huyết tán,làm giảm đáng kể nồng độ bilirubin huyết thanh toàn bộ, do đó tránh phảithay máu Một báo cáo khác đã cho thấy liều duy nhất của SnMP có thể ngừa

tăng

bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh bị thiếu G6PD Tác dụng bất tiện duy nhất làban đỏ da nhẹ thoáng qua khi sử dụng kết hợp với chiếu đèn ở trẻ đẻ non.

- Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG): trong trường hợp huyết tán đồngmiễn dịch Liều dùng 500 - 1000 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2 ngày[70]

- Truyền albumin: có thể có ích khi nồng độ bilirubin >20 mg/dl và nồng

độ albumin huyết thanh < 30 g/dl Truyền 1g albumin 1 giờ trước khi thaymáu có thể cải thiện sự đào thải bilirubin Phải xem xét cẩn thận thể tích dịch

và tình trạng tim mạch trước khi cho albumin [63]

1.1.5.4 Điều trị nguyên nhân vàng da tăng bilirubin tự do

Thường gặp khó khăn trong việc tìm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin

tự do trẻ sơ sinh Nếu do thiếu men G6PD thì hướng dẫn gia đình tránh chotrẻ không dùng một số thuốc hoặc thức ăn có thể gây tan máu, bệnh huyết tánbẩm sinh thì trẻ thường xuyên phải truyền máu [15], [22], [69]

1.1.6 Tiên lượng bệnh

Vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do là một hiện tượng tự nhiên, liênquan tới đặc điểm chuyển hoá bilirubin trong cơ thể trẻ ở những ngày đầusau sinh Nói chung là một hiện tượng sinh lý bình thường Nhưng donhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức , trở thànhvàng da bệnh lý Cùng với sự phát triển của xã hội, nhận thức ngày mộtnâng cao, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm, mức độ vàng dakhông quá cao và tăng không quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt,bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ pháttriển hoàn toàn bình thường không để lại di chứng gì Một số nước pháttriển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do phải thaymáu, trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà

mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh, nên trẻ luôn đượcđiều trị kịp thời và hiệu quả [36], [40],[45], [48]

1.2 Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do

1.2.1 Nghiên cứu ở trong nước

Năm 1969 - 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10năm của khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, tác giả Tô Thanh Hươngcho thấy vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến,chiếm (18,1%) trường hợp trẻ nhập viện [9] Theo Nguyễn Thị Kiểm (1989)tại Bệnh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) Hà Nội phương phápđiều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn với gardenan,truyền huyết tương, ít khi phải thay máu [16] Kết quả nghiên cứu về nồng

độ bilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ em đủ tháng, khoẻmạnh tại Việt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5[12].Nghiên cứu về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non thángcủa tác giả Lê Diễm Hương có giá trị tốt trong điều trị vàng da cho trẻ đẻnon t háng

[8]

Có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm vàđiều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý cho trẻ sơ sinh đã được tiến hànhnhư: Công trình nghiên cứu về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh

do tăng bilirubin tự do của Ngô Minh Xuân [31] Việc sử dụng máy đobilirubin qua da cũng đã được nhóm tác giả ở bệnh viện BVBMTSS HàNội áp dụng cho việc sàng lọc các trường hợp vàng da sơ sinh cần phảiđược điều trị sớm [17], [24] Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trìnhnghiên cứu về định lượng bilirubin huyết thanh khi không có điện [25] Năm

1999 Ngô Minh Xuân đã có công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng dotăng bilirubin tự do đã đưa ra kết luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệuquả nhất trong chiếu đèn để điều trị bị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơsinh [30] Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003) đã có công trình nghiên cứu về đánhgiá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp

chiếu đèn Halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul Hà Nội [4], Đặng

Thị Hải Vân (2003) đã nghiên cứu nhận xét tình hình vàng da sơ sinh tạiBệnh viện Saint - Paul [29] và Bùi Thị Thùy Dương (2008) đã nghiên cứuđánh giá hiệu quả chiếu đèn Rạng đông ánh sáng xanh điều trị vàng da tăngbilirubin tự do tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương [6] tất cả các tácgiả đều cho thấy chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ

sơ sinh có hiệu quả rõ rệt Nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy hiệuquả cao của ánh sáng liệu pháp, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ thay máu sơsinh và tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng nhân não ở trẻ sơ sinh[2], [5], [26], [30]

Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu đèn đã được áp dụng rộngrãi tại nhiều Bệnh viện Trung ương cũng như địa phương, những Bệnh viện

có lồng ấp sơ sinh và khả năng theo dõi xét nghiệm bilirubin tự do thì đều ápdụng chiếu đèn để điều trị vàng da trẻ sơ sinh Nhiều tác giả đã nghiên cứu cảitiến đèn chiếu với giá thành thấp mà đạt hiệu quả cao như đèn Compact TD8,9 W/71, đèn chiếu 2 mặt của Ngô Minh Xuân đạt hiệu quả cao và làm giảmnhanh nồng độ bilirubin máu [32] Song song với đánh giá hiệu quả của chiếuđèn các tác giả Hà Công Thanh và cộng sự [27], Trần Liên Anh [2] đã đánhgiá thay máu trong điều trị những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự donặng ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di chứng do vàng nhânnão còn nhiều Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh đểđiều trị sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém

và vàng nhân não nguy hiểm

Tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đang áp dụng nhiều loại đèn chiếuđiều trị vàng da sơ sinh khác nhau, từ loại đèn huỳnh quang tự tạo đơn giảnnhư đến đèn LED hiện đại Từ tháng 8 năm 2008 đã áp dụng thay máu chonhững trẻ sơ sinh vàng da nặng và cho kết quả tốt Một số tác giả như KhổngThị Ngọc Mai và Cs đã có tổng kết, báo cáo về một số khía cạnh của vàng

da ở trẻ sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN [20], [21] Nhưng chưa cótác giả nào đi sâu đánh giá toàn diện kết quả điều trị vàng da tă ng bilirubil tự

do bằng ánh sáng liệu pháp bởi sử dụng các loại đèn chiếu khác nhau, cũngnhư những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả diều trị tại địa bàn trên

1.2.2 Nghiên cứu ở ngoài nước

Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Yvăn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên

ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngượclại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượngbilirubin máu [34], [44] Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10%trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin máu trên

13 mg% Theo Kenneth (năm 1956), tỷ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%,trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg% và 30,5% trẻ có bilirubinmáu > 30,5 mg% Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuậnvới nồng độ bilirubin máu tăng Nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệuvàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con [54], [65], [68]

Năm 1957, Bệnh viện Rochford General, Essex tai Anh quốc, tác giảCremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trênvàng da sơ sinh Sau những thử nghiệm phơi trẻ bị vàng da dưới ánh sáng mặttrời trong thời gian từ 2 - 4 giờ đạt hiệu quả tốt, họ bắt đầu sử dụng ánh sángnhân tạo, để điều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958 Năm 1967, Obes Polleribắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [34], [35]

Từ năm 1968, tại Hoa kỳ trong công trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo

có các công trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về toàn bộ vấn đề này Kể từ

đó, có hàng loạt các đề tài khoa học công bố về phương pháp chiếu đèn điềutrị trẻ vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh Nhiều hội thảo quốc tế về

chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh được tổ chức khắp nơi trên thế giới như tạiChicago (1969), Jesusalem (1974), Padua (1983), Creifwald (1980), (1985),(1989) và tại Tieste (1990), (1992) Tại Anh (1990), William J Cashore đãnghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [72] Vì vậy, sử dụng liệupháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do đã được triển khai rộngrãi và mang lại hiệu quả tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ thay máu hoặc biếnchứng nặng do vàng da tăng bilirubin tự do.

Ngày nay một số tác giả đi sâu nghiên cứu cải tiến các loại đèn chiếu mớinhằm giảm nhanh nồng độ bilirubin trong máu như: Jun H Kang (2005) đánhgiá hiệu quả chiếu đèn 2 mặt [53], C Djiokomuljianto (2006) đánh giá hiệuquả chiếu đèn màn bức xạ trắng giá thành thấp [43] Nhiều công trình nghiêncứu đã cho thấy việc chiếu đèn thường không gây nguy hiểm gì cho trẻ, chỉ cómột số tác dụng phụ thoáng qua như sốt, mẩn đỏ da, đi ngoài phân lỏngthường xử trí bổ sung thêm dịch, tăng chế độ ăn hoặc chiếu đèn ngắt quãng[53], [56] Các nghiên cứu và áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinhnặng đã được triển khai ở nhiều nước phát triển, đặc biệt là ở Châu Âu vàchuyển dần sang các nước đang phát triển Năm 1989, Dikshit và cộng sự đãđánh giá thay máu sơ sinh vàng da ở Ấn Độ [46], năm 2006, NR Kaini vàcộng sự đã đánh giá tổng quát và sự phổ biến vàng da sơ sinh ở các đơn vịchăm sóc tích cực ở Nepal [64], năm 1999 Hsio-Bai Yang nghiên cứu vàng da

sơ sinh thay máu ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO [52], Ngày nay, ngoàiđiều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thay máu các tác giả cònnghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệpnhư: A Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở

Mỹ [39], A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hànhvàng da sơ sinh ở Iran [36], A Cakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu sinh hóachỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lượng vàng da sơ sinh [37], A D Chowdhury,

D B Shortland, M Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh

để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [34] Đồng thời các tác giả quan tâm