Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt răng theo phân tích Rickettsở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ

TRANG THÔNG TIN VỀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Tên đề tài luận án: Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt răng theo phân tích Rickettsở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ. Chuyên ngành: Răng hàm mặt Mã số: 62.72.06.01 Họ và tên nghiên cứu sinh: Lê Nguyên Lâm Họ và tên Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng 2. PGS.TS. Ngô Thị Quỳnh Lan Cơ sở đào tạo: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Nghiên cứu đã khai thác được thế mạnh của việc theo dõi dọc bằng cách kết hợp cả phương pháp đo đạc các thông số trên phim ở bốn độ tuổi 12, 13, 14 và 15 tuổi và đánh giá được khả năng tiên đoán của phân tích Ricketts theo phần mềm VCeph 6.0TM. Công trình đã nêu lên được những đặc điểm hình thái, các quy luật phát triển của hệ thống sọ mặt trong giai đoạn từ 12 – 15 tuổi. Đây là những số liệu cơ bản, lần đầu tiên được công bố tại Việt Nam làm cơ sở cho các nghiên cứu sau này. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy hướng tăng trưởng cấu trúc sọ mặt hầu như ít thay đổi trong giai đoạn 12 – 15 tuổi. Vì vậy, những điều trị tác động lên khối hàm mặt làm thay đổi hướng tăng trưởng sẽ có khuynh hướng không ổn định sau điều trị. Phương pháp dự đoán theo phân tích Ricketts khi sử dụng phần mềm VCeph 6.0 TM về tốc độ tăng trưởng sọ mặt áp dụng cho trẻ em Việt Nam tại Cần Thơ cho thấy mối tương quan thống kê cao hơn đáng kể giữa các phép đo dự đoán và thực tế trong các đặc điểm xương và cấu trúc răng.

HÀ NỘI – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ NGUYÊN LÂM

NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG CẤU TRÚC

SỌ MẶT RĂNG THEO PHÂN TÍCH RICKETTS

Ở TRẺ 12 – 15 TUỔI VÀ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ

TIÊN ĐOÁN VỚI GIÁ TRỊ THỰC TẾ TẠI CẦN THƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ NGUYÊN LÂM

NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG CẤU TRÚC

SỌ MẶT RĂNG THEO PHÂN TÍCH RICKETTS

Ở TRẺ 12 – 15 TUỔI VÀ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ

TIÊN ĐOÁN VỚI GIÁ TRỊ THỰC TẾ TẠI CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

LÊ NGUYÊN LÂM

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Bệnh viện Quân Y 121 Cần Thơ

Trường Trung học cơ sở Trần Hưng Đạo Cần Thơ

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn:

PGS TS Nguyễn Bắc Hùng và PGS TS Ngô Thị Quỳnh Lan đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án

Xin chân thành cảm ơn:

PGS TS Nguyễn Tài Sơn

TS Vũ Ngọc Lâm

Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án

Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Mã Ngọc Hạnh cùng hai con – Lê Hạnh Nguyên và Lê Nguyên Long, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của Trung tâm nha khoa Sài Gòn –BS Lâm luôn sát cánh động viên tôi trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người

Nghiên cứu sinh

Lê Nguyên Lâm

R6HT : Răng cối lớn thứ nhất hàm trên

RCHD : Răng cửa hàm dưới

RCHT : Răng cửa hàm trên

RCLHT : Răng cối lớn hàm trên

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chiều cao mặt dưới: lower facial height (Ans–Xi–Pm)

Chiều cao mặt toàn bộ: total facial height (Xi–Pm/Ba–N)

Chiều cao mặt phía sau: posterior facial height (Cf–Go)

Chiều dài cành ngang xương hàm dưới: corpus length (Xi–Pm)

Chiều dài môi trên: upper lip length

Chiều dài nền sọ sau: posterior cranial length (Cp –PtV)

Chiều dài nền sọ trước: anterior cranial length (Cc–N)

Dự đoán tăng trưởng: visualized treatment objective (VTO)

Độ lồi mặt: convexity (A┴N–Pg)

Độ nghiêng răng cửa hàm dưới: mandibular incisor inclination (Bl/A–Pg)

Độ nghiêng răng cửa hàm trên: maxillary incisor inclination (Al/A–Pg)

Độ nhô môi: lip protrusion

Độ nhô răng cửa hàm dưới: mandibular incisor protrusion (B1┴ A–Pg)

Độ nhô răng cửa hàm trên: maxillary incisor protrusion (Al ┴ A–Pg)

Độ trồi răng cửa hàm dưới: lower incisor extrusion (B1/mặt phẳng khớp cắn) Góc cành lên: ramus position (Po–Cf–Xi)

Góc cung hàm dưới: mandibular arc (Dc–Xi–Pm)

Góc mặt phẳng hàm dưới: mandibular plane angle (Go–Me/Frankfort)

Góc mặt phẳng khẩu cái: palatal plane (Ans–Pns/Frankfort)

Góc mặt: facial (depth) angle (N–Pg/Frankfort)

Góc răng cửa: interincisal angle (Al/Bl)

Mặt phẳng chân bướm: pterygoid vertical plane (PtV)

Mặt phẳng mặt: facial plane (N–Pg)

Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn: lip embrasure occlusal plane

Trục cành ngang xương hàm dưới: corpus axis (Xi–Pm)

Trục lồi cầu: condyle axis (Xi–DC)

Trục mặt: facial axis (Cc–Gn)

Vị trí Porion: porion location (TMJ) (Po┴PtV)

Vị trí răng cối lớn hàm trên: upper molar position (A6┴PtV)

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục bảng

Danh mục hình

Danh mục biểu đồ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt 3

1.2 Cơ chế của quá trình tăng trưởng 8

1.3 Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng 9

1.4 Giới thiệu về phân tích Ricketts 17

1.5 Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng 20

1.6 Phương pháp tiên đoán thay đổi tăng trưởng mặt 23

1.7 Các nghiên cứu sử dụng phân tích Ricketts trên thế giới 31

1.8 Nghiên cứu trong nước 32

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3 Phương tiện nghiên cứu 37

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.5 Đo đạc 49

2.6 Xử lý số liệu 50

2.7 So sánh 50

2.8 Thống kê mô tả 50

2.9 Thống kê suy lý 51

2.10 Các sai lầm trong khi đo đạc trên phim đo sọ 52

2.11 Đạo đức nghiên cứu 54

Chương 3 - KẾT QUẢ 55

3.1 Chiều dài nền sọ 55

3.2 Khớp thái dương hàm 57

3.3 Xương hàm dưới 58

3.4 Xương hàm trên 63

3.5 Chiều cao các tầng mặt 66

3.6 Răng 69

3.7 Mô mềm 75

3.8 Tương quan thực tế và tiên đoán 78

3.9 Tương quan các đặc điểm nghiên cứu 84

Chương 4 - BÀN LUẬN 92

4.1 So sánh các đặc điểm giữa nam và nữ 92

4.1.1 Nền sọ 92

4.1.2 Khớp thái dương hàm 94

4.1.3 Xương hàm dưới 95

4.1.4 Chiều cao các tầng mặt 98

4.1.5 Xương hàm trên 99

4.1.6 Đặc điểm về răng 101

4.1.7 Mô mềm 103

4.2 Đánh giá tăng trưởng theo tuổi 105

4.2.1 Các số đo chiều dài nền sọ 105

4.2.2 Khớp thái dương hàm 106

4.2.3 Xương hàm dưới 109

4.2.4 Xương hàm trên 115

4.2.5 Răng 117

4.2.6 Tương quan hai hàm 119

4.2.7 Mô mềm 120

4.3 Bàn luận về giá trị tiên đoán và thực tế 123

4.4 Phân tích tương quan giữa các đặc điểm nghiên cứu 129

KẾT LUẬN 133

KIẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng so sánh giá trị tiên đoán và giá trị thực tế ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ 28

Bảng 1.2 Bảng so sánh giá trị thực tế và giá trị tiên đoán ở trẻ Thụy Điển 30

Bảng 1.3 Giá trị trung bình của các đặc điểm nghiên cứu theo phân tích Ricketts của một số tác giả 35

Bảng 2.1 Các đặc điểm được khảo sát và tiên đoán trong nghiên cứu 48

Bảng 3.1 Chiều dài nền sọ trước và chiều dài nền sọ sau 55

Bảng 3.2 Khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm 57

Bảng 3.3 Trục mặt và góc mặt 58

Bảng 3.4 Góc mặt phẳng hàm dưới và chiều dài cành ngang xương hàm dưới 59

Bảng 3.5 Góc cung hàm dưới và góc mặt phẳng khớp cắn 61

Bảng 3.6 Góc cành lên 62

Bảng 3.7 Góc mặt phẳng khẩu cái và độ nhô của hàm trên so với nền sọ 63

Bảng 3.8 Độ lồi mặt và vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm trên so với mặt phẳng chân bướm 64

Bảng 3.9 Chiều cao mặt toàn bộ và chiều cao mặt dưới 66

Bảng 3.10 Chiều cao mặt phía sau 68

Bảng 3.11 Độ nhô răng cửa hàm trên và độ nghiêng của trục răng cửa hàm trên 69

Bảng 3.12 Độ nhô răng cửa hàm dưới và độ nghiêng của trục răng cửa hàm dưới 70

Bảng 3.13 Góc răng cửa và độ trồi của răng cửa hàm dưới so với mặt phẳng khớp cắn 72 Bảng 3.14 Độ cắn phủ và độ cắn chìa 73

Bảng 3.15 Độ nhô của môi trên so với đường thẩm mỹ E và chiều dài môi trên 75

Bảng 3.16 Tiếp xúc môi đến mặt phẳng khớp cắn và độ nhô của môi dưới so với đường thẩm mỹ E 76

Bảng 3.17 Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” ở nữ 78

Bảng 3.18 Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” ở nam 80 Bảng 3.19 Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” chung 82 Bảng 3.20 Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 tuổi 84 Bảng 3.21 Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 13 tuổi 86 Bảng 3.22 Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 14 tuổi 86 Bảng 3.23 Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 15 tuổi 90

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sự tăng trưởng của cơ thể 4

Hình 1.2 Đường khớp sụn 4

Hình 1.3 Sự tăng trưởng của hàm trên 6

Hình 1.4 Xương hàm dưới 7

Hình 1.5 Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt 8

Hình 1.6 Các góc trong phân tích Downs 12

Hình 1.7 Tam giác Tweed 12

Hình 1.8 Phân tích Wylie 13

Hình 1.9 Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner 14

Hình 1.10 Phân tích Coutand 15

Hình 1.11 Phân tích Sassouni 16

Hình 1.12 Phân tích Coben 16

Hình 1.13 Phân tích Wits 17

Hình 1.14 Phân tích Ricketts 19

Hình 2.1 Tư thế chụp phim sọ nghiêng 38

Hình 2.2 Cửa sổ thông tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™ 39

Hình 2.3 Cửa sổ hướng dẫn trên V–Ceph 6.0™ 40

Hình 2.4 Chương trình V–Ceph 6.0™ vẽ nét tự động trên phim sọ nghiêng 41

Hình 2.5 Chiều dài của sọ trước 41

Hình 2.6 Khoảng cách từ Porion đến mp PtV 42

Hình 2.7 Góc mặt 42

Hình 2.8 Góc cung hàm dưới 42

Hình 2.9 Góc cành lên XHD 43

Hình 2.10 Góc mặt phẳng khẩu cái 43

Hình 2.11 Độ nhô hàm trên 43

Hình 2.12 Độ lồi mặt 44

Hình 2.13 Vị trí răng cối lớn hàm trên 44

Hình 2.14 Cao mặt dưới 44

Hình 2.15 Chiều cao mặt phía sau 45

Hình 2.16 Độ nhô răng cửa hàm trên 45

Hình 2.17 Độ nhô răng cửa hàm dưới 45

Hình 2.18 Độ nghiêng răng cửa hàm dưới 46

Hình 2.19 Góc mặt phẳng khớp cắn 46

Hình 2.20 Góc răng cửa 46

Hình 2.21 Độ trồi răng cửa hàm dưới 47

Hình 2.22 Chiều dài môi trên 47

Hình 2.23 Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn 47

Hình 2.24 Độ nhô môi dưới 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Chiều dài nền sọ trước 56

Biểu đồ 3.2 Chiều dài nền sọ sau 56

Biểu đồ 3.3 Khoảng cách từ Po đến PtV 57

Biểu đồ 3.4 Góc trục mặt 59

Biểu đồ 3.5 Góc mặt 59

Biểu đồ 3.6 Góc mặt phẳng hàm dưới 60

Biểu đồ 3.7 Chiều dài cành ngang xương hàm dưới 60

Biểu đồ 3.8 Góc cung hàm dưới 61

Biểu đồ 3.9 Góc mặt phẳng khớp cắn 62

Biểu đồ 3.10 Góc cành lên 63

Biểu đồ 3.11 Góc mặt phẳng khẩu cái 64

Biểu đồ 3.12 Độ nhô của hàm trên so với nền sọ 64

Biểu đồ 3.13 Độ lồi mặt 65

Biểu đồ 3.14 Vị trí răng 6 hàm trên so với mặt phẳng chân bướm 66

Biểu đồ 3.15 Chiều cao mặt toàn bộ 67

Biểu đồ 3.16 Chiều cao mặt dưới 67

Biểu đồ 3.17 Chiều cao mặt phía sau 68

Biểu đồ 3.18 Độ nhô răng cửa hàm trên 69

Biểu đồ 3.19 Độ nghiêng của trục răng cửa hàm trên 70

Biểu đồ 3.20 Độ nhô răng cửa hàm dưới 70

Biểu đồ 3.21 Độ nghiêng của trục răng cửa hàm dưới 71

Biểu đồ 3.22 Góc răng cửa 72

Biểu đồ 3.23 Độ trồi của răng cửa hàm dưới so với mặt phẳng khớp cắn 73

Biểu đồ 3.24 Độ cắn phủ 74

Biểu đồ 3.25 Độ cắn chìa 74

Biểu đồ 3.26 Độ nhô môi trên/đường thẩm mỹ E 75

Biểu đồ 3.27 Chiều dài môi trên 75

Biểu đồ 3.28 Tiếp xúc môi/mặt phẳng khớp cắn 77

Biểu đồ 3.29 Độ nhô của môi dưới so với đường thẩm mỹ E 77

PHỤ LỤC

Biểu đồ 1 Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và khoảng cách từ Po đến

mp PtV

Biểu đồ 2 Tương quan giữa chiều dài thân xương hàm dưới và chiều dài nền

sọ trước

Biểu đồ 3 Tương quan giữa góc trục mặt và chiều cao mặt toàn bộ

Biểu đồ 4 Tương quan giữa cao mặt dưới và chiều cao mặt toàn bộ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiên cứu sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là vấn đề cuốn hút không chỉ các nhà nghiên cứu hình thái, các nhà nhân chủng học mà còn cả các nhà thực hành lâm sàng Hiểu rõ sự tăng trưởng bất thường sẽ giúp các nhà lâm sàng có thể can thiệp điều trị thích hợp vào những thời điểm cụ thể, để đem lại hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân cũng như tiên đoán được sự tăng trưởng có thể xảy ra sau khi đã chấm dứt quá trình điều trị chỉnh hình, nhằm đạt được một kết quả điều trị ổn định về chức năng và hài lòng về thẩm mỹ

Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từ lúc mới sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sau tuổi trưởng thành Trong giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đến người trưởng thành,

có sự tăng tiết của hormone tác động lên sự phát triển của giới tính, có sự thay đổi lớn về tâm lý và sinh lý Giai đoạn này quan trọng trong quá trình điều trị chỉnh hình vì những thay đổi về sinh lý cũng ảnh hưởng đến những thay đổi ở hệ thống xương mặt, răng và mô mềm: có sự gia tăng tốc độ tăng trưởng của hệ thống hàm mặt và có sự tăng trưởng khác biệt giữa hai xương hàm

Những thay đổi của hệ thống xương – răng – mô mềm vùng hàm mặt khá phức tạp Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi yếu tố

di truyền riêng biệt cũng như yếu tố môi trường bên ngoài [34] Đó chính là lý

do càng làm thêm đa dạng hình thái hệ thống sọ mặt răng sau tuổi dậy thì Mẫu tăng trưởng của các chủng tộc và dân tộc thường có khuynh hướng khác nhau [13], [22], [62], [83], [86], [115] Trên thế giới và Việt nam đã có nhiều nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu dọc về sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt răng Bishara S E (1985) [25], [26], El–Batouti (1994) [46], Blanchette M E.(1996) [28], Ajayi E O.(2005) [11], Arat Z M (2010) [14], Baccetti T (2011) [17], Gu Y.(2011) [57], Al–Azemi R (2012)[12], Trần Thúy Nga (2000) [3], Đống Khắc Thẩm (2010)[10]… đã sử dụng nhiều

phương pháp đo đạc và phân tích khác nhau để nghiên cứu đặc điểm sọ mặt cho từng chủng tộc khác nhau

Hiện tại có nhiều phương pháp phân tích sọ mặt được áp dụng, trong đó phân tích Ricketts [100], [102], [103], [104] là một trong những phương tiện phục vụ đắc lực cho nghiên cứu dọc Ricketts đã xây dựng một phương pháp

có thể áp dụng vào thực hành lâm sàng để mô tả, đánh giá các đặc điểm của răng, xương và mô mềm, đồng thời có thể tiên đoán sự tăng trưởng của chúng trong tương lai gần và xa Các tâm điểm hình học (Cc, Pt, Xi) được dùng làm điểm tham chiếu [102], giúp phân tích này có nhiều ưu điểm hơn những phân tích sọ mặt khác do đây là những điểm ít thay đổi nhất trong quá trình tăng trưởng của hệ thống sọ mặt

Trên thế giới đã có nhiều tác giả sử dụng phân tích Ricketts trong nghiên cứu và thực hành để khảo sát các đặc điểm hình thái cũng như tiên đoán sự tăng trưởng của sọ mặt như Valdes Z R P (2004) [118], Valente R.O (2003)[119] Csiki I (2008) [41], Pedreira M G (2010) [91], Perez I E.(2011)[92] …

Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [5] đã ứng dụng phân tích này để nghiên cứu các đặc điểm sọ mặt của trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có tác giả nào ở Việt Nam nghiên cứu tăng trưởng hệ thống sọ mặt răng ở lứa tuổi 12 – 15 tuổi trên phim sọ nghiêng Nhằm xác định mẫu tăng trưởng ở tuổi dậy thì của trẻ em Việt Nam và khai thác thế mạnh của phân tích Ricketts trong nghiên cứu tiên đoán tăng trưởng chúng tôi thực hiện

đề tài “Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt- răng theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá sự thay đổi tăng trưởng các cấu trúc sọ mặt- răng của các nhóm tuổi từ 12 đến 15 tuổi theo phân tích Ricketts

2 Đánh giá sự khác biệt giữa giá trị tiên đoán và giá trị thực tế theo phân tích Ricketts khi sử dụng phần mềm V – Ceph 6.0 TM

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương sọ

Khi sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởi màng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong và ngoài từ mô liên kết của màng xương Sự tạo xương theo bề mặt này làm tăng thể tích khối lượng xương sọ Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bên trong nên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện tượng đắp xương ở mặt ngoài Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăng kích thước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng

kể khối lượng của nó [9]

Ngoài ra, sự gia tăng kích thước này còn do sự tạo xương từ mô liên kết ở các đường khớp xương làm cho xương lớn lên của các theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng Do các đường khớp này có ở cả ba chiều trong không gian, nên sự tạo xương giúp sọ phát triển theo tất cả các hướng Vào tháng thứ ba của bào thai, đầu thai nhi chiếm tỷ lệ khoảng 50% chiều dài cơ thể Ở giai đoạn này, sọ có thể tích lớn so với mặt và chiếm khoảng hơn phân nửa thể tích của toàn bộ đầu Ngược lại, tứ chi và thân mình còn kém phát triển Lúc sinh ra, thân mình và tứ chi lại tăng trưởng nhanh hơn đầu

và mặt, nên tỷ lệ kích thước đầu so với toàn thân giảm chỉ còn 30% Sự tăng trưởng toàn cơ thể tiếp tục diễn ra theo hướng này, nên tỷ lệ kích thước đầu giảm dần đến khi trưởng thành là 12%

Hình 1.1 Sự tăng trưởng của cơ thể

(Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic” (2007) Mosby Elsevier 4th edition [95])

1.1.2 Sự tăng trưởng của nền sọ

Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đó được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn Những vùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và giữa các xương bướm và xương sàng Về mô học các đường khớp sụn này giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng Đường khớp sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [47], [98]

Hình 1.2 Đường khớp sụn

(Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic” (2007) Mosby Elsevier 4th edition [95])

1.1.3 Sự tăng trưởng của xương mặt

Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi, xương

lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, hai xương xoăn mũi dưới, xương hàm dưới và xương móng Xương hàm trên phát triển sau khi sinh bằng sự hình thành từ xương màng Do không có sự thay thế sụn sự tăng trưởng xương hàm trên diễn ra theo hai cách: bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương ở bề mặt Sự tăng trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt [43]

Sự tăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không gian Sự tăng tưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đường dọc giữa của hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xương khẩu cái, đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữa xương sàng, xương lệ, xương mũi Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm

ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàm trên tăng trưởng theo chiều rộng [95]

Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếu tố:

sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp xương (trán – hàm, gò má – hàm trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, và phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai

Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều trước – sau chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ – mặt (vòm miệng – chân bướm, bướm sàng, gò má – thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớp giữa xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang)

Hình 1.3 Sự tăng trưởng của hàm trên

(Nguồn : Proffit WR “Comtemporary orthodontic”.(2007) Mosby Elsevier 4th edition [95])

1.1.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã thành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm) Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi,

có khi đến 25 tuổi Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụn đều xảy ra ở nơi này Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiều trong không gian [34]

Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàm dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài Sau khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương

ở mặt ngoài Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành Chỉ có sự đắp

thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu) [47] Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát triển của cành lên, sự phát triển

về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và

sự phát triển của nền sọ [121]

Hình 1.4 Xương hàm dưới

(Nguồn : Proffit WR “Comtemporary orthodontic” (2007) Mosby Elsevier 4th edition [95])

1.1.5 Sự xoay của xương hàm

Nghiên cứu về sự tăng trưởng bằng cách sử dụng implants ở xương hàm của Bjork A và cs [27] vào những năm 1968 đã phát hiện ra sự xoay của cả hai xương hàm trong khi chúng dịch chuyển do sự tăng trưởng Trước đó, hiện tượng xoay này diễn ra ở vùng trung tâm của xương hàm, có thể bị che khuất bởi những thay đổi ở bề mặt và sự mọc răng Nếu implants được đặt ở những vùng xương ổn định cách xa các mấu chức năng, vùng trung tâm của xương hàm dưới xoay trong khi tăng trưởng theo hướng làm giảm góc mặt xương hàm dưới Đối với xương hàm trên không dễ dàng chia thành vùng xương trung tâm và các mấu chức năng Mấu xương ổ răng chắc chắn là mấu chức năng, nhưng hàm trên không có vùng bám cơ tương đương như ở xương hàm dưới Tuy nhiên, nếu đặt implants trên mấu xương ổ răng hàm trên, có thể quan sát thấy vùng trung tâm của xương hàm trên xoay nhẹ hướng ra trước hoặc ra sau

Nghiên cứu của Behrents (1985) ( dẫn từ nguồn [9])cho thấy sự tăng trưởng mặt vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành Chủ yếu là kích thước mặt gia tăng những cả kích thước và hình dạng của phức hợp sọ mặt đều thay đổi theo thời gian Những thay đổi diễn ra theo chiều cao ở người trưởng thành nổi bật hơn những thay đổi theo chiều trước sau, trong khi những thay đổi theo chiều rộng thì ít xảy ra nhất và những thay đổi này được quan sát ở

hệ mặt người lớn có vẽ như tiếp tục tăng trưởng trong kỳ trưởng thành Đặc biệt là sự giảm rõ mức độ tăng trưởng ở nữ cuối những năm 15 – 16 tuổi và tăng trưởng lại vào những năm 20 tuổi Nghiên cứu cho thấy sự xoay của hai xương hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành cùng với sự thay đổi theo chiều cao và sự mọc răng Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trước làm giảm nhẹ góc mặt phẳng hàm dưới trong khi xương hàm ở

nữ có khuynh hướng xoay ra và sau góc mặt phẳng hàm dưới tăng Trong cả hai giới có răng có những thay đổi để bù trừ nên phần lớn tương quan cắn khớp được duy trì Mô mềm thay đổi nhiều hơn: mũi dài ra, hai môi phẳng hơn và cằm trở nên nổi bật hơn

Hình 1.5 Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt

(Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic” (2007) Mosby Elsevier 4th edition [95])

1.2 Cơ chế của quá trình tăng trưởng

Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăng trưởng theo các cách:

1.2.1 Sự tăng trưởng của sụn

Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn Khối lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà sụn chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn Các vùng ở

sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu

1.2.2 Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương

Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho xương tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do đường khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phức hợp sọ mặt phát triển theo tất cả các hướng

1.2.3 Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các khoảng trống nằm giữa xương

Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc biệt là xương tạo nên khung mặt Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương gia tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng

kể khối lượng của nó

Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của các hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của các cấu trúc sọ mặt- răng Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặt- răng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hình thành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng

1.3 Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng

Trước đây, hình thái đầu mặt được biết đến qua phân tích trên xương sọ khô Đến năm 1899, Manouvrier và Broca đã phát triển từ đo đạc trên xương

sọ khô sang đo đạc trên cơ thể người sống

Năm 1931, sự ra đời của phép đo sọ trên phim tia X đã đem lại nhiều ý nghĩa đối với chỉnh hình răng mặt Phim sọ nghiêng là một công cụ đắc lực hỗ trợ cho việc chẩn đoán và điều trị các bất hài hòa của sọ mặt, khắc phục được những hạn chế của phân loại khớp cắn dựa trên mẫu hàm

Mục đích đầu tiên của phép đo sọ là định vị khớp cắn trong bản vẽ nét của xương mặt và cấu trúc mô mềm Việc phân tích được bắt đầu với việc dùng các điểm chuẩn trong phép đo sọ tiêu chí để vẽ các đường, các góc và các mặt phẳng tưởng tượng, đo đạc để đánh giá mối liên hệ răng và mặt trên phim X–quang Các số liệu có được sẽ được so sánh với các giá trị bình thường và

từ đó lập kế hoạch điều trị riêng biệt cho từng cá nhân

Phân tích trên phim sọ nghiêng có hai hướng cơ bản Một là dựa vào số đo góc và đoạn thẳng của bệnh nhân để đưa ra những so sánh với chuẩn bình thường bằng phép tính toán Hai là dựa vào các dữ liệu của bệnh nhân để so sánh với các mô hình chuẩn qua đó có thể thấy được sự khác biệt với chuẩn bình thường mà không cần phải làm các phép tính toán Nhiều tác giả đã nghiên cứu sự cân bằng, sự hài hoà, tăng trưởng và phát triển của mặt theo nghiên cứu cắt ngang hay theo nghiên cứu cắt dọc trên phim sọ thẳng hay phim

sọ nghiêng Việc chồng phim giúp đánh giá hướng phát triển của xương hàm trên, xương hàm dưới để tiên lượng và đánh giá quá trình điều trị Trong quá trình đánh giá, mối tương quan răng mặt theo chiều trước sau là quan trọng nhất do tác dụng của nó đối với vị trí thăng bằng sinh lý của mô mềm, đối với

sự ổn định cung răng và đối với nét thẩm mỹ Mặt khác, các vấn đề chỉnh hình phức tạp thường xảy ra ở các kích thước thể hiện tương quan theo chiều trước sau và theo chiều đứng nên phim sọ nghiêng đã giúp chúng ta nhiều thông tin hữu ích [102]

Các dạng phân tích đo sọ thể hiện ở ba dạng chủ yếu:

– Các phân tích kích thước: nhằm mục đích đánh giá vị trí cấu trúc khác nhau của mặt theo sự liên hệ với các đường các mặt phẳng tham chiếu (phân tích của Steiner, Downs, Ricketts…)

– Các phân tích thể loại dạng mặt: không nhằm so sánh một cá thể với những chuẩn thống kê mà đánh giá thể loại mặt của một cá thể để từ đó định hướng điều trị tối ưu cho cá thể đó

– Các phân tích cấu trúc: phân tích Coben

Hàng loạt các phương pháp phân tích trên phim sọ nghiêng đã ra đời từ nhiều thập niên qua để khảo sát và mô tả các đặc điểm của cấu trúc sọ mặt- răng Tác giả của mỗi phương pháp có một cơ sở lý luận riêng trong việc chọn các điểm chuẩn, mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá các đặc điểm hình thái sọ mặt cũng đa dạng Coben sử dụng hệ thống tọa độ để phân tích và tính theo tỷ lệ phần trăm các kích thước được chiếu lên trục tung và trục hoành để

mô tả một cấu trúc trong hệ thống hàm mặt Sassouni đo đạc theo các vòng cung có cùng một tâm để xác định vị trí bất hài hòa của từng thành phần trong

hệ thống sọ mặt Downs W B [44] đã mô tả phương pháp phân tích của mình

để xác định mẫu răng và mặt của người bình thường tương quan răng và xương ổ răng với mặt Steiner phân tích sự tương quan giữa xương hàm và xương sọ, vị trí của răng cửa theo tương quan với xương ổ răng và phân tích

mô mềm Nhiều phân tích của các tác giả khác như Mc Namara [81], Ricketts[102], Tweed, Wits, Wylie, Coutand… cũng được sử dụng rộng rãi và ứng dụng nhiều trong nghiên cứu hình thái cũng như trong chẩn đoán và lập

kế hoạch điều trị Tuy nhiên, các phương pháp có những điểm đặc trưng khác nhau, cũng như có ưu và khuyết điểm riêng [64]

1.3.1 Phân tích Downs

Downs thực hiện nghiên cứu trên 20 trẻ em nam và nữ tuổi 12–17 có khớp cắn hoàn hảo và hài hoà về mặt sinh lý của hệ thống cơ mặt Lấy mặt phẳng Frankfort làm mặt phẳng tham chiếu và ông đo đạc 10 kích thước định lượng (5 về xương và 5 về răng ) [44]

Kết quả nghiên cứu so sánh với các nghiên cứu tương tự đã giúp Downs đưa ra các kết luận:

Hình 1.6 Các góc trong phân tích Downs

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

Có một mẫu đại diện cho dạng trung bình ở các cá thể có khớp cắn hoàn hảo

Có một sự dao động đáng kể ở hai bên số trung bình của mẫu đại diện Điều này cho thấy khi đánh giá sự cân bằng và hài hoà của khuôn mặt sự thay đổi với giá trị trung bình là rất thường gặp

Sự thay đổi quá mức so với trị số trung bình là bằng chứng của sự hài hoà hay bất tương xứng của những vùng riêng lẻ

Vorhies và Adams đã mô tả đa giác minh hoạ những số đo sọ theo phân tích Downs và gọi là đa giác Downs

Một người có đường biểu diễn liên tục trong giới hạn của đa giác cho thấy

sự thăng bằng và hài hoà của khuôn mặt và ngược lại

1.3.2 Phân tích của Tweed

Hình 1.7 Tam giác Tweed

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

Năm 1946, Tweed đưa ra phân tích của mình với ba số đo về góc (tam giác Tweed), ba góc này được mô tả từ FMA (FH – mandibular plane angle), IMPA (Incisor – mandibular plane angle) và FMIA (FH – mandibular incisor angle) Nghiên cứu được thực hiện trên 95 cá thể có đường nét gương mặt hài hòa, trong phân tích này FH là mặt phẳng tham chiếu tiêu chí chẩn đoán và điều trị trong phân tích Tweed được xây dựng dựa trên mối quan hệ của răng cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới [64]

1.3.3 Phân tích của Wylie

Để đánh giá bất thường theo chiều trước sau của mặt, Wylie đo khoảng cách các hình chiếu trên mặt phẳng Frankfort của các điểm: điểm sau nhất của lồi cầu, tâm hố yên, rãnh chân bướm hàm, rãnh ngoài của răng cối lớn thứ nhất hàm trên Ngoài ra, ông còn sử dụng khoảng cách về hình chiếu của điểm sau nhất của lồi cầu và điểm trước nhất của cằm lên đường thẳng tiếp xúc với bờ dưới xương hàm dưới [64]

Hình 1.8 Phân tích Wylie

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

Sự tăng chiều cao toàn bộ mặt nhìn nghiêng của bệnh nhân thể hiện một sự cân bằng không tốt của mặt Khuôn mặt càng cải thiện thì tỷ lệ phần trăm của tầng trên mặt càng lớn và phần trăm của tầng dưới mặt càng nhỏ lại Như vậy, đây là phương pháp mang tính thuần tuý về đo đạc chiều dài, liên quan trực tiếp tới độ phóng đại của phim tia X và kỹ thuật chụp phim Sau khi nghiên cứu Wylie nhận thấy có những trường hợp bệnh nhân có khuôn mặt hài hoà nhưng tất cả các giá trị đo đạc đều không giống các số đo đã đưa ra Tuy

nhiên, nếu xét về mặt tương quan thì các giá trị có sự tương đồng hoàn toàn Sau này Wylie và cộng sự đã hoàn chỉnh lại phương pháp phân tích và nó trở thành cơ sở và nền tảng của phân tích Coben và các phân tích khác

1.3.4 Phân tích Steiner

Steiner C đã chọn trong các nghiên cứu của Downs, Wylie W., Thomson, Brodie, Riedel, Holdaway những yếu tố có ý nghĩa để giải thích những vấn đề chỉnh hình răng mặt Các giá trị trung bình trong phương pháp Steiner được rút ra từ những người có khớp cắn bình thường Để đánh giá trên phim sọ nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích ba phần riêng biệt: xương, răng, mô mềm Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa hàm trên và nền sọ, tương quan giữa hàm dưới với nền sọ và tương quan giữa hàm trên và hàm dưới Phân tích răng gồm phân tích tương quan răng cửa trên với xương hàm trên, tương quan giữa răng cửa dưới và hàm dưới, tương quan giữa răng cửa trên với răng cửa dưới Phân tích mô mềm đánh giá sự thăng bằng và hài hoà của nét mặt nhìn nghiêng [64]

Steiner chọn mặt phẳng S–Na làm mặt phẳng tham chiếu Hai điểm chuẩn này được cho là ít bị lệch dù tư thế đầu có bị xoay trong khi chụp phim

Hình 1.9 Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

1.3.5 Phân tích của Coutand

Điểm nổi bật của phân tích này là việc tìm ra điểm C

Nó được xác định: D là giao điểm của mặt phẳng khẩu cái (đi qua điểm gai mũi trước và gai mũi sau ) và mặt phẳng hàm dưới (theo Downs)

Từ D vẽ đường phân giác DZ của góc vừa tạo Các đường thẳng góc từ điểm A xuống mặt phẳng khẩu cái và từ điểm B xuống mặt phẳng hàm dưới cắt nhau tại điểm C Bình thường điểm C nằm cách đường DZ từ 3mm đến 5mm về phía trên

Vị trí của điểm C phụ thuộc vào vị trí tương đối của mặt phẳng khẩu cái, mặt phẳng hàm dưới, vị trí điểm A và điểm B Điểm C có khuynh hướng lên trên cao khi mặt phẳng khẩu cái nghiêng xuống dưới và ra sau, góc giữa mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng Frankfort nhỏ hơn 250 điểm A ở trước điểm B (hạng II xương ) và ngược lại

Ngoài ra, Coutand còn đưa ra quan điểm về tương quan cân bằng giữa nền xương hàm trên và nền xương hàm dưới Khi không có bất thường đáng kể của mặt thì tam giác được tạo bởi mặt phẳng khớp cắn, mặt phẳng hàm dưới

và đường thẳng đi qua chóp răng cửa trên và răng cửa dưới là tam giác cân (cạnh đáy là đường thẳng đi qua chóp hai răng cửa) Khi sự khác nhau giữa hai góc ở cạnh đáy càng lớn thì sự bất thường càng tăng [64]

Hình 1.10 Phân tích Coutand

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

1.3.6 Phân tích của Sassouni

Theo Sassouni có vùng O mà ở đó có bốn mặt phẳng hội tụ:

Mặt phẳng nền sọ (là mặt phẳng đi qua điểm Si và song song với mặt phẳng Supra – Orbital là mặt phẳng đi qua mào yên trước và điểm cao nhất của trần ổ mắt), mặt phẳng khẩu cái, mặt phẳng cắn khớp, mặt phẳng hàm dưới

Hình 1.11 Phân tích Sassouni

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

Nếu sự hội tụ không xảy ra thì nó thể hiện sự rối loạn trạng thái cân bằng của mặt Đồng thời Sassouni nhận thấy rằng ở một khuôn mặt cân bằng góc giữa mặt phẳng nền sọ và mặt phẳng khớp cắn bằng góc giữa mặt phẳng khớp cắn và mặt phẳng hàm dưới [64]

1.3.7 Phân tích Coben

Nhằm tìm hiểu chiều hướng tăng trưởng của sọ mặt và tương quan của nó với điểm Basion, điểm được Coben xem như là chìa khoá của phân tích Với phân tích này Coben đã phát triển hệ trục toạ độ mà điểm Basion là gốc toạ độ

và sử dụng “cái khung” qua đó xác định những giá trị cần tìm

– Đối với hướng phân tích theo chiều trước sau chọn Ba–N là giá trị chuẩn để so sánh – Đối với phân tích theo chiều cao chọn M–N là giá trị chuẩn để so sánh [64]

Hình 1.12 Phân tích Coben

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

1.3.8 Phân tích Wits

Phép đo được giới thiệu bởi Jacobson A., mục đích để tránh nhược điểm của góc ANB trong việc đánh giá sự bất hài hòa chiều trước sau của xương hàm Sự bổ sung cho phân tích Steiner rất có ích trong việc đánh giá sự phát triển bất thường của hệ thống xương hàm theo chiều trước sau và quyết định

sự tin cậy của góc ANB [64]

Hình 1.13 Phân tích Wits

(Nguồn: Jacobson A.(1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

1.4 Giới thiệu về phân tích Ricketts

Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tích trước đây, Ricketts R M đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn, tác giả tập trung đánh giá tương quan và vị trí của xương hàm dưới so với nền sọ và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sự tăng trưởng của cấu trúc sọ mặt- răng theo tuổi

Nguồn gốc nghiên cứu của Ricketts được thực hiện trên chủng tộc da trắng gồm 454 nam, 546 nữ, là những ca lâm sàng có các vấn đề chỉnh nha thông thường, loại bỏ ca hạng III phẫu thuật, ca chấn thương khớp thái dương hàm

và các bệnh nhân hở hàm ếch đã phẫu thuật

Như vậy, với cỡ mẫu 1000 trong đó hạng I (399 trường hợp), hạng II chi 1 (367 trường hợp), hạng II chi 2 (217 trường hợp), hạng III (17 trường hợp) Về

tuổi 3 – 6 tuổi (617 trường hợp), 10 tuổi (497 trường hợp), 11 – 14 tuổi (343 trường hợp), 15 – 18 tuổi (217 trường hợp), 19 – 44 tuổi (33 trường hợp)

Dịch vụ dữ liệu Rocky Mountain phối hợp với những nghiên cứu ban đầu của Ricketts đã thiết kế một phân tích đo sọ vi tính hóa để định lượng những đặc trưng về sọ mặt được chi tiết hơn Kết quả là có một phương pháp đo sọ khoa học hơn và chính xác hơn dùng làm công cụ lập kế họach điều trị Trong thập niên vừa qua, hơn 150.000 ca đã được phân tích bởi máy tính RMODS Trong khoảng thời gian các số liệu chuẩn đo sọ thỉnh thoảng đã được tái đánh giá để phản ánh số lượng lớn thông tin thu được từ tất cả các ca đã phân tích Trong khi phân tích căn bản chỉ lồng ghép khoảng 10 yếu tố, phân tích sau lồng ghép 50 số đo sọ Những giá trị này cho phép máy tính giúp đỡ chẩn đoán một ca, tiên đoán sự tăng trưởng tương lai và lập kế họach các mục tiêu điều trị dựa trên những thông tin quan trọng hơn nhiều so với những điều thu thập được từ phân tích 10 yếu tố Ngoài ra, các chuẩn có thể được điều chỉnh theo tuổi, kích thước và đặc trưng dân tộc hoặc chủng tộc để tạo ra một khung phiên giải đo sọ Các số đo phim mặt nghiêng và mặt thẳng trong phân tích máy tính của Rocky Mountain được liệt kê cùng với những chuẩn và độ lệch

lâm sàng đối với bệnh nhân da trắng [64], [100], [102], [103]

Hình 1.14 Phân tích Ricketts

(Nguồn: Jacobson A (1995) “Radiographic cephalometry”.[64] )

Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trên phim sọ nghiêng

1.4.1 Các điểm chuẩn

Na (Nasion) giao điểm khớp trán mũi

A6: Răng cối lớn hàm trên Điểm trên mặt phẳng cắn khớp ở vị trí mặt xa răng cối lớn hàm trên

Răng cối lớn hàm dưới Điểm trên mặt phẳng khớp cắn liên quan đến mặt xa của răng cối lớn hàm dưới

C1: Điểm đầu lồi cầu được xác định bằng cách đầu lồi cầu tiếp xúc với đường ở bờ sau góc hàm

DT: Điểm trước cằm với mục đích xác định đường thẩm mỹ trong phân tích của Ricketts (mô mềm)

CC: Điểm trung tâm sọ, giao điểm của đường Basion – Nasion và trục mặt CF: Điểm chân bướm, tiếp tuyến tại bờ sau của hố chân bướm và vuông góc với mặt phẳng Frankfort

PT: Điểm nằm trên bờ sau của rãnh chân bướm hàm, xác định vị trí lộ ra khỏi nền sọ của thần kinh răng trên (lỗ tròn) hoặc ở vị trí 10 giờ 30 trên cung trên của rãnh chân bướm

Pog: Điểm nhô nhất của cằm

PO: Điểm giao của mặt phẳng mặt và trục xương hàm dưới

TT: Điểm giao của mặt phẳng khớp cắn và mặt phẳng mặt

Xi: Điểm trung tâm của cành lên

1.4.2 Các mặt phẳng chuẩn trên phim sọ nghiêng

Mặt phẳng Frankfort: Đi qua Porion và Orbital

Mặt phẳng mặt: Đi qua Nasion và Pogonion

Mặt phẳng xương hàm dưới: Đi qua Gonion và Gnathion

Mặt phẳng PtV: Mặt phẳng tiếp xúc với khuyết chân bướm hàm và vuông

góc với mặt phẳng Frankfort

Mặt phẳng Basion và Nasion chia thành hai khối sọ mặt và sọ não

Mặt phẳng khớp cắn: Nối các răng cối lớn thứ nhất và răng tiền cối

Đường A – Pog: Nối từ A đến Pogonion

Đường thẩm mỹ: Từ nhô của mũi đến Pogonion

Các trục:

Trục mặt: Từ Pt đến Gnathion

Trục lồi cầu: Từ DC đến Xi.

Trục hàm dưới: Từ Xi đến PM

1.5 Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng

Các phương pháp để nghiên cứu sự tăng trưởng của cơ thể bao gồm hai nhóm chính

Các phương pháp vi thể quan tâm đến các quá trình diễn ra ở tế bào và mô chịu trách nhiệm tăng trưởng

Các phương pháp đại thể quan tâm đến các định lượng sự tăng trưởng Phép đo sọ trên phim tia X, cùng với phương pháp đo trực tiếp sử dụng ảnh chụp thuộc nhóm phương pháp đại thể

Để đánh giá mối liên hệ giữa các phim sọ nghiêng ở hai hay nhiều thời điểm khác nhau của cùng các cá thể trong quá trình phát triển, có hai phương pháp:

1.5.1 Phương pháp so sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu trên các phim đo sọ kế tiếp nhau

Phương pháp so sánh các số đo chiều dài và góc độ trên các phim đo sọ kế tiếp nhau thể hiện:

Phương pháp so sánh các giá trị của phim chụp sọ được sử dụng rộng rãi

vì mang tính định lượng cao, dễ so sánh giữa các cá thể, đánh giá được mức độ khác biệt của từng cá thể và của mẫu cũng như so sánh giữa các mẫu ở những thời điểm

khác nhau của quá trình tăng trưởng Như vậy, việc so sánh các giá trị của đặc điểm nghiên cứu là nền tảng dữ liệu cơ bản cho các nghiên cứu hình thái Đây cũng là phương pháp chủ yếu được áp dụng trong nghiên cứu này

Bất lợi chủ yếu của phương pháp so sánh các giá trị là không phác họa chính xác những thay đổi thật sự của cấu trúc sọ mặt – răng, chỉ phản ánh những thay đổi tương đối giữa các điểm mốc đặc biệt của các xương trên phim sọ nghiêng Tuy nhiên, nếu đo đạc và tính toán được nhiều góc, đường thẳng

và tỷ lệ, có thể có được những hiểu biết về sự thay đổi của phức hợp sọ – mặt – răng

Phương pháp này không miêu tả sinh động và chính xác được những thay đổi

mà chỉ phản ánh được những thay đổi tương đối về lượng giữa các điểm mốc giải

phẫu của các xương trên hình ảnh nhìn nghiêng của phim tia X, cũng như phản ánh sự kết hợp thay đổi tổng quát giữa kích thước đầu – mặt và kích thước cơ

thể Tuy đơn giản, dễ thực hiện nhưng phương pháp này lại tốn nhiều thời gian, không thực tế về áp dụng lâm sàng vì phải tập hợp rất nhiều số đo chiều

dài, góc độ và tỷ lệ của các phần, các vùng của phức hợp sọ – mặt – răng mới

có thể có được một cái nhìn chung về chiều hướng (tăng, giảm) và mức độ thay đổi, nhất là không thích hợp cho từng trường hợp riêng lẻ Phần lớn các giá trị trung bình được tính thành các chỉ số về tốc độ, mức độ, chiều hướng tăng

trưởng được sử dụng trong nghiên cứu dọc, thích hợp cho nghiên cứu tìm tòi những đặc điểm chung có tính đại diện cho một nhóm, một cộng đồng dân số, không đi

vào từng cá thể riêng lẻ [3]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu áp dụng phương pháp so sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu trên các phim đo sọ kế tiếp nhau để mô tả hướng của sự tăng trưởng

1.5.2 Phương pháp chồng phim sọ

Phương pháp chồng phim sọ được thực hiện trên cơ sở đã thực hiện phương pháp so sánh các giá trị, nhằm mục đích xác định những vị trí và chiều hướng của thay đổi của các vùng thuộc phức hợp sọ – mặt – răng [3]

Phim sọ theo từng cặp thời điểm được chồng lên nhau theo các mặt phẳng hay điểm mốc giải phẫu tham chiếu và ghi nhận vị trí của các điểm, các vùng

ở hai thời điểm với nhau, xác định định tính thay đổi tương đối của phức hợp

sọ – mặt – răng so với điểm mốc hoặc mặt phẳng tham chiếu [109]

Các phim sọ phải được chồng lên nhau dựa theo các điểm hay đường tham chiếu “ổn định” Tuy nhiên, không dễ dàng nhận biết các vùng “ổn định” của phức hợp sọ – mặt – răng, nghĩa là không thay đổi trong quá trình tăng trưởng của phức hợp sọ – mặt – răng

Phương pháp chồng phim cung cấp thông tin về chiều hướng và định vị phát triển quan trọng Chính vì vậy, cần có các phim chụp sọ kế tiếp nhau theo thời gian, theo cùng điều kiện chuẩn về độ phóng đại, vị trí đầu và tia X; hơn nữa việc chồng các bản vẽ nét phải chính xác Khi chồng phim nên bắt đầu từ tuổi nhỏ và tăng dần lên hoặc ngược lại Phương pháp này cho phép quan sát những thay đổi dần dần về hình thể và có nhiều ý nghĩa hơn trong việc định vị chính xác những vùng có sự thay đổi đặc biệt, xác định được chiều hướng tăng trưởng của các điểm mốc, các mặt phẳng được quan sát [39]

Tuy nhiên, phương pháp chồng phim cũng có những hạn chế và khó khăn trong khi thực hiện:

Vì phải dựa vào những mặt phẳng, những điểm mốc tham chiếu để quan sát sự thay đổi vị trí, di chuyển của những điểm mốc, các mặt phẳng khác mà chính những điểm, những mặt phẳng tham chiếu này cũng thay đổi vị trí, cũng di chuyển theo thời gian nên thật khó mà xác định và chọn lựa được những điểm mốc, những mặt phẳng tham chiếu ổn định, ít thay đổi nhất theo thời gian

Hầu hết các mốc dùng để tham chiếu hiện nay là qui ước và có thể thay đổi tùy theo

tác giả

Việc nhận xét chiều hướng và mức độ tăng trưởng phụ thuộc vào điểm mốc tham chiếu, vì vậy dễ đưa đến các nhận xét khác nhau, thậm chí trái ngược nhau Phương pháp chồng phim có thể sử dụng các điểm mốc, đường thẳng, mặt phẳng tham chiếu sau để chồng phim:

Tam giác Broadbent: tam giác Na–S–Bo

Đường Sella–Nasion: là đường tham chiếu thường được sử dụng và được cho là tương đối ổn định, điểm tham chiếu tại Sella [56]

Tuy nhiên, phương pháp chồng phim sẽ có giá trị hơn trong các năm tiếp sau, khi số lượng phim cho mỗi cá thể được tích lũy đủ nhiều

1.6 Phương pháp tiên đoán thay đổi tăng trưởng mặt

Tất cả các biến mô tả đại diện cho một loạt các mối quan hệ bình thường trong một dân số bình thường, nhưng làm thế nào có thể tiên đoán được những biến thể này trong sự phát triển của khuôn mặt? Theo Bjork A [27], tiên đoán tăng trưởng có thể được thực hiện bằng ba phương pháp chung: theo chiều dọc, số liệu và cấu trúc

1.6.1 Phương pháp tiếp cận theo chiều dọc

Với phương pháp này, một cá nhân có thể được đánh giá trong một khoảng thời gian để xác định mô hình tăng trưởng Khái niệm này đã được áp dụng trên lâm sàng bởi Tweed trên bệnh nhân của mình, ông chủ trương dùng hai phim sọ nghiêng cách nhau từ 12 – 18 tháng để đánh giá những thay đổi trên khuôn mặt Do đó, bệnh nhân được đặt thành một trong ba loại đã được

sử dụng để tiên đoán xu hướng phát triển trong tương lai Trong loại A, tốc

độ tăng trưởng của khuôn mặt trung bình và thấp, tiến hành đồng loạt với những thay đổi tương đương nhau trong các kích thước theo chiều dọc và ngang Trong loại B, tầng mặt giữa tăng trưởng đi xuống và về phía trước nhanh hơn so với tầng mặt dưới chủ yếu theo hướng thẳng đứng Trong loại

C, tầng mặt dưới được phát triển với một tốc độ nhanh hơn so với khuôn mặt trung bình Giả định cơ bản là mô hình tăng trưởng sẽ không thay đổi

Khái niệm về sự bất biến của mô hình tăng trưởng đã được trình bày trong đầu những năm 1950 bởi Brodie Ngay sau đó, Moore và các bác sĩ khác kết luận rằng sự ổn định chỉ có thể được quan sát với trung bình dân số Thường các mô hình và tốc độ tăng trưởng xảy ra trong một thời gian nhất định không tương tự như xảy ra trong một giai đoạn tiếp theo trong bất kỳ cá nhân nào

Vì vậy, có thể kết luận rằng phương pháp tiếp cận theo chiều dọc không phải

là một phương pháp chính xác của tiên đoán những thay đổi cấu trúc sọ mặt- răng trong tương lai

1.6.2 Phương pháp số liệu

Phương pháp số liệu tiên đoán tăng trưởng bao gồm đo cấu trúc khác nhau trên X quang duy nhất và sau đó liên hệ các phép đo để thay đổi tốc độ tăng trưởng trong tương lai Trên quan điểm lâm sàng, điều này sẽ là một phương pháp lý tưởng của tiên đoán do tính đơn giản của nó Làm thế nào để phương pháp này thành công trong tiên đoán trong một cấu trúc khuôn mặt, giữa các cấu trúc khuôn mặt khác nhau và giữa các cấu trúc khuôn mặt và kích thước cơ thể khác?

Tại thời điểm này nó có thể hữu ích để giải thích các mối quan hệ giữa bất

kỳ hai biến Một hệ số tương quan, với biểu tượng là một '' r'' mô tả các tương quan hoặc “sức mạnh” của mối quan hệ giữa hai biến Một hệ số tương quan cũng cung cấp cho các hướng tương quan thuận hay nghịch của mối quan hệ này Việc sử dụng nó trong tiên đoán có nguồn gốc từ bình phương giá trị của r được gọi là hệ số xác định hoặc r2 Hệ số này, mô tả số lượng biến thể của biến thứ hai có thể được loại bỏ nếu biến đầu tiên được biết đến

Tóm lại, phương pháp tiên đoán số liệu có giới hạn riêng của mình trong việc tiên đoán những thay đổi trên khuôn mặt, ít nhất từ một quan điểm lâm sàng

1.6.3 Phương pháp dựa vào cấu trúc

Phương pháp dựa vào cấu trúc để tiên đoán hướng tăng trưởng hàm dưới được phát triển bởi Bjork từ chồng phim trên implants Phương pháp này bao gồm nhận biết đặc điểm hình thái cấu trúc cụ thể của hàm dưới mà có thể chỉ

ra xu hướng tăng trưởng trong tương lai

Khi đánh giá hình thái hàm dưới, Bjork A [27] liệt kê bảy khu vực trên phim sọ nghiêng cần được đánh giá: (1) Độ nghiêng của lồi cầu, (2) độ cong của ống hàm dưới; (3) nghiêng của xương hàm dưới; (4) hình dạng của bờ dưới xương hàm dưới; (5) góc răng cửa; (6) các góc răng tiền cối hoặc xoay về phía

trước; (7) tỷ lệ chiều cao tầng mặt trên và dưới Bjork A [27] đề nghị đánh giá tất cả các đặc điểm cấu trúc để giúp tiên đoán tăng trưởng hàm dưới tương lai Việc làm toàn diện của Bjork A trên cả hai hàm trên và hàm dưới cũng

đã chứng minh hàng loạt các sự thay đổi trong sự phát triển của phức hợp mũi hàm trên lồi cầu và vị trí hàm dưới

Mitchell D L., Jordan J F., Ricketts R M (1975) [82] cho rằng phương pháp cấy ghép implant rất có giá trị trong tiên đoán sự phát triển của hàm dưới Trong một nghiên cứu sau đó Skieller, Bjork và Linde – Hansen (dẫn nguồn [21]) cố gắng hoàn thiện phương pháp tiên đoán này bằng cách định lượng nó Họ nhận thấy rằng sự kết hợp của 4 biến số đã ước tính tiên lượng tốt nhất của hướng phát triển tương lai hàm dưới Các biến là: (1) mặt phẳng hàm dưới đến nền sọ trước (góc MP/SN) hoặc tỷ lệ sau/trước chiều cao mặt; (2) góc giữa răng cối; (3) hình dạng của bờ dưới của hàm dưới đo góc giữa Go–Me và một tiếp xúc với bờ dưới của hàm dưới; (4) và độ nghiêng của góc giữa tiếp tuyến của mặt trước của bờ dưới hàm dưới và SN Từ quan điểm lâm sàng, người ta có thể kết luận rằng nếu bệnh nhân có mặt phẳng hàm dưới rất dốc với một góc hàm tù và một xu hướng cắn hở với một hàm dưới lùi hoặc nhô nghiêm trọng thì rõ ràng có một xác suất cao mà hướng tăng trưởng tương lai của hàm dưới sẽ không thuận lợi

Kể từ khi tiên đoán tăng trưởng cho các cá nhân với các loại mặt trung bình dường như không phải là một thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng, những cuộc thảo luận này đã tập trung vào các phương pháp khác nhau để tiên đoán những thay đổi xảy ra trong vị thành niên

Tóm lại, các phương pháp tiếp cận theo chiều dọc, số liệu và cấu trúc đều

có tiên đoán giá trị lâm sàng hạn chế Kết quả là các phương pháp xử lý tốt hơn cho vấn đề phức tạp về tiên đoán tăng trưởng đã được cố gắng sử dụng, chẳng hạn công nghệ máy tính gần đây đã áp dụng các công thức phức tạp hơn để tiên đoán tăng trưởng