ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thế kỷ XV, bỏ nhãn cầu được coi là phương pháp điều trị mắt mấtchức năng, đau nhức hay biến dạng nhãn cầu ảnh hưởng thẩm mỹ. Trong mộtsố trường hợp bệnh lý như khối u nhãn cầu ác tính hay nguy cơ nhãn viêmđồng cảm, bỏ nhãn cầu là cách điều trị bệnh hiệu quả duy nhất 13. Mất nhãn cầu gây ảnh hưởng rất lớn về thể chất và tinh thần với cácbệnh nhân ở bất kỳ lứa tuổi nào. Không chỉ thị giác hai mắt, thị trường haimắt bị mất mà khuôn mặt cũng thay đổi. Ngoài ra, tính tự tin của bản thânbệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Một vấn đề nổi bật cần giải quyết saukhi bỏ nhãn cầu là lắp mắt giả đảm bảo tính cân đối hai mắt và phòng tránhcác biến đổi thứ phát xảy ra ở hốc mắt do không có nhãn cầu. Các biến đổihốc mắt bao gồm teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn đếnbiến dạng mi, cùng đồ, gây di lệch hay rơi mắt giả 41. Múc nội nhãn có đặt khuôn hốc mắt đã được đề cập đến từ thế kỷXVIII. Nhiều kiểu khuôn đã được thiết kế bằng nhiều loại chất liệu khác nhauvới mục đích đạt được phù hợp sinh học, không gây nhiễm trùng và thải loạikhuôn hay hở khuôn. Chất liệu có lỗ như hydroxyapatite hay polyethylene làloại được sử dụng phổ biến hiện nay để làm khuôn hốc mắt 39. Tuy nhiên giá thành rất cao và trong y văn hiện tượng thải khuôn vẫn được báo cáo hàngnăm 20. Bi silicon vẫn là loại chất liệu không lỗ được sử dụng phổ biến ở Việtnam vì giá thành thấp, dễ sản xuất với nhiều kích cỡ khác nhau. Cũng như vớicác chất liệu độn không có lỗ khác, hiện tượng hở lộ và thải bi rất hay xảy ranhất là khi kích thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc 4, 45. Năm 2007, Giáo sư Howard (Mỹ) khi sang làm việc tại Bệnh viện MắtTrung ương đã giới thiệu phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ nhằm đảmbảo bi được hai lớp củng mạc và một lớp kết mạc che phủ phía trước, khảnăng hở bi và thải loại giảm. Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã đượcmột số bác sỹ áp dụng với kết quả tốt. Đặc biệt phương pháp này cho phép cóthể đặt lại bi silicon đã bị thải loại sau khi làm phương pháp kinh điển (đặt bitrong vỏ củng mạc) thất bại. Tuy nhiên, vì khoảng trong chóp cơ hẹp nên việc đặt bi kích thước lớngặp khó khăn, khả năng di lệch bi ra phía ngoài dễ xảy ra. Các bác sỹ khoachấn thương Bệnh viện mắt trung ương đã phối hợp cắt thị thần kinh hay cắtcủng mạc quanh thị thần kinh nhằm mở rộng thể tích khoang trong chóp cơ,bi được đặt vào dễ dàng, ít bị di lệch. Hơn nữa cắt thị thần kinh còn có tácdụng phòng nhãn viêm đồng cảm đã xảy ra ở một số bệnh nhân múc nội nhãn20. Phương pháp múc nội nhãn, đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện banăm (20072009) nhưng chưa được đánh giá cụ thể. Chúng tôi thực hiện đềtài này nhằm những mục tiêu sau: 1 Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ. 2 Nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VÕ VĂN DƯỢC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MÚC NỘI NHÃN KẾT HỢP ĐỘN BI SILICON TRONG CHÓP CƠ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** VÕ VĂN DƯỢC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MÚC NỘI NHÃN KẾT HỢP ĐỘN BI SILICON TRONG CHÓP CƠ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Nhãn Khoa Mã số : 60.72.56 Người hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM TRỌNG VĂN Hà Nội – 2010 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Sơ lược giải phẫu mắt 3 1.1.1. Hốc mắt 3 1.1.2. Các cơ vận nhãn 4 1.1.3. Nhãn cầu 5 1.1.4. Kết mạc và cùng đồ 6 1.1.5. Tổ chức mỡ trong hốc mắt 7 1.2. Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu 7 1.3. Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc nội nhãn 8 1.4. Các biến đổi hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu 11 1.5. Các phương pháp bỏ nhãn cầu 13 1.6. Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Mẫu nghiên cứu 21 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 21 2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 22 2.2.5. Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật 22 2.2.6. Các thì phẫu thuật 23 2.2.7. Đánh giá sau mổ 27 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 28 2.3. Xử lý số liệu 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31 3.1.1. Đặc điểm về giới 31 3.1.2. Đặc điểm về tuổi 31 3.1.3. Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật 32 3.1.4. Thời gian theo dõi 33 3.2. Đánh giá tình trạng mắt giả 34 3.2.1. Đánh giá chung 34 3.2.2. Đánh giá thẩm mỹ mắt giả 36 3.2.3. Đánh giá vận động mắt giả 37 3.3. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 38 3.3.1. Đường rạch củng mạc 38 3.3.2. Phù mi và kết mạc 39 3.3.3. Biến chứng phẫu thuật 40 Chương 4: BÀN LUẬN 41 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 41 4.2. Đánh giá tình trạng mắt giả 42 4.2.1. Độ lồi của mắt giả và vấn đề thiếu hụt tổ chức hốc mắt 42 4.2.2. Đánh giá độ vận động của mắt giả 43 4.2.3. Đánh giá độ mở khe mi 46 4.2.4. Biến chứng của phẫu thuật 47 4.2.5. Hiện tượng thải loại độn hốc mắt và chất liệu độn 49 4.2.6. Hiện tượng di lệch độn hốc mắt 50 4.3. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 50 4.3.1. Chọn bi độn 50 4.3.2. Đường rạch củng mạc 52 4.3.3. Khâu củng mạc 52 4.3.4. Cắt thị thần kinh 52 KẾT LUẬN 58 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (PHỤ LỤC 1) DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC 2 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS: Cộng sự MP: Mắt phải MT: Mắt trái TTK: Thị thần kinh STT: Số thứ tự DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan 9 Bảng 1.2. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu 19 Bảng 2.1 Cách đánh giá vận động mắt giả 28 Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 Bảng 3.2. Phân bố lý do chỉ định phẫu thuật 33 Bảng 3.3. Thời gian theo dõi bệnh nhân 33 Bảng 3.4. Đánh giá chung vận động mắt giả sau 1 tháng và 3 tháng 35 Bảng 3.5. Độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt 36 Bảng 3.6. Độ mở rộng của khe mi 36 Bảng 3.7. Độ lồi của mắt 37 Bảng 3.8. Vận động mắt giả theo chiều ngang 37 Bảng 3.9. Vận động mắt giả theo chiều đứng 38 Bảng 3.10. Tình trạng phù mi trước và sau mổ 3 tuần 39 Bảng 3.11. Tình trạng phù kết mạc trước và sau mổ 3 tuần 39 Bảng 3.12. Tình trạng thải bi độn 40 Bảng 4.1. So sánh kết quả vận động mắt giả chiều đứng và chiều ngang ở các thời điểm sau mổ 44 Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật không đặt độn và đặt độn có chốt sau 6 tháng 45 Bảng 4.3. Chất liệu và kích thước một số loại độn theo các tác giả 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các xương hốc mắt 3 Hình 1.2. Các cơ vận nhãn 4 Hình 1.3. Nhãn cầu và hốc mắt 6 Hình 1.4. Mi mắt và kết mạc 7 Hình 1.5. Một số loại độn hốc mắt 10 Hình 1.6. Biến đổi hốc mắt sau bỏ nhãn cầu không đặt độn 12 Hình 1.7. Minh họa mắt giả và độn hốc mắt 13 Hình 1.8. Thải loại và hở bi độn 14 Hình 1.9. Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ 17 Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật 22 Hình 2.2. Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh 25 Hình 2.3. Mô tả phương pháp đánh giá mức độ cân đối hai mắt 30 Hình 4.1. Đặt độn hydroxylapatite có chốt mắt giả, mắt giả vận động tốt, hiện tượng lõm mắt vẫn xảy ra 45 Hình 4.2. Thải độn silicon đặt trong khoang củng mạc và kết quả sau mổ đặt bi trong chóp cơ 48 Hình 4.3. Lác và sụp mi do teo mỡ hốc mắt và di lệch độn xuống dưới ra ngoài 50 Hình 4.4. Minh họa một số biến chứng sau mổ 53 Hình 4.5. Minh họa một số biến chứng sau mổ 54 Hình 4.6. Minh họa bệnh nhân đặt mắt giả sớm và muộn 55 Hình 4.7a. Hình ảnh một số bệnh nhân 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 31 Biểu đồ 3.2. Phân bố kiểu đường rạch củng mạc 38 NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP MÚC NỘI NHÃN ĐẶT BI CHÓP CƠ Phạm Trọng Văn 1 , Võ Văn Dược 2 1 Bộ môn mắt Đại học y khoa Hà nội 2 Khoa mắt Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng trị Sau khi bỏ nhãn cầu cần đặt độn hốc mắt để duy trì ổn định cấu trúc, tránh gây di lệch mắt giả và cạn cùng đồ. Chất liệu độn bằng silicone tuy rẻ tiền nhưng rất hay bị hở hay đẩy độn. Các chất liệu khác đắt tiền hơn và cũng ít bị hở lộ hơn nhưng lại khó tiếp cận. Mục tiêu: Chúng tôi giới thiệu và nghiên cứu phương pháp đặt độn silicone sau hai lớp củng mạc nhằm làm giảm tỷ lệ thải loại độn sau mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 40 bệnh nhân có chỉ định múc nội nhãn vì lý do viêm mủ nội nhãn, glôcôm mất chức năng, mắt đau nhức và ảnh hưởng thẩm mỹ. Các bước phẫu thuật bao gồm: 1/ Múc nội nhãn thông thường. 2/ Cắt vỏ củng mạc ra làm hai nửa. 3/ Cắt thị thần kinh. 4/ Đặt bi silicone vào trong chóp cơ. 5/ Khâu hai lớp củng mạc và kết mạc phía trước. Bệnh nhân được đánh giá độ mở khe mi, độ lồi và vận động mắt giả so với mắt lành ở các thời điểm 1 và 3 tháng sau mổ. Kết quả: Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ mở khe mi và độ lồi giữa mắt giả và bên mắt bình thường. Vận động mắt giả bị hạn chế theo chiều đứng nhưng ít bị ảnh hưởng theo chiều ngang. Bàn luận: Đặt bi silicone trong chóp cơ có cắt thị thần kinh cho phép đặt được độn có kích thước lớn (tới 30 ml), đảm bảo độ rộng khe mi, độ lồi và vận động mắt giả ít bị ảnh hưởng sau mổ. Hiện tượng nhiễm trùng và thải loại không xuất hiện trong thời gian nghiên cứu. Kết luận: Phương pháp đặt bi trong chóp cơ là phương pháp kinh tế, giảm giá thành điều trị. Phương pháp cho phép đặt khuôn có kích thước lớn giúp cho ổn định cấu trúc hốc mắt và mắt giả sau phẫu thuật. Từ khóa: Múc nội nhãn, chóp cơ, bi silicone I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏ nhãn cầu là phương pháp điều trị mắt mất chức năng, đau nhức, biến dạng nhãn cầu ảnh hưởng thẩm mỹ hay các khối u mắt ác tính. Khi hốc mắt không có nhãn cầu sẽ có nhiều biến đổi như teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc. Hậu quả là biến dạng mi và cùng đồ gây mất cân đối hai mắt hay rơi mắt giả [2, 6]. Đặt độn có kích thước lớn có tác dụng ổn định tổ chức trong hốc mắt sau bỏ nhãn cầu. Hơn nữa, độn hốc mắt giúp cho mắt giả di chuyển, đảm bảo cân đối hai mắt. Độn thường được đặt trong vỏ củng mạc nhưng hiện tượng hở độn hay xảy ra, nhất là khi nhãn cầu teo, kích thước độn quá lớn. Khi độn đã bị hở hay rơi ra ngoài vỏ củng mạc không thể đặt trở lại và các biến đổi hốc mắt do không có nhãn cầu đã nói trên lại tiếp tục tiến triển. Có nhiều chất liệu độn hốc mắt khác nhau: loại có lỗ nhỏ làm từ chất liệu polyethylene và hydroxyapatite cho phép tổ chức xơ mạch xâm nhập, ít thải loại nhưng giá thành rất cao. Bi silicon có giá thành thấp nhưng hay bị hở lộ và thải bi nhất là khi kích thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc [3, 7]. Phương pháp đặt bi silicone trong chóp cơ cho phép đặt được độn có kích thước lớn chưa được áp dụng tại Việt nam và ít được áp dụng ở nhiều nước [4, 5]. Độn được hai lớp củng mạc che phủ nên khả năng hở độn giảm. Hơn nữa phương pháp này có thể thực hiện khi đặt độn trong củng mạc đã bị thất bại. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sau đặt bi silicone chóp cơ dựa trên độ lồi, độ rộng khe mi, vận động mắt giả và các biến chứng liên quan đến độn hốc mắt như hiện tượng lộ bi, thải loại bi hay nhiễm trùng hốc mắt. 1 [...]... Đặt độn trong chóp cơ (xốp polyethylene) 3 tháng -Mắt giả di động tốt: 90,3% -Hở độn: Chưa thấy báo cáo -Thải độn: 3% -Mắt giả vận động tốt: 90,9% -Hở độn: 3,7% -Thải độn: Chưa thấy báo cáo -Mắt giả di động tốt: 97,5% -Hở độn: 2,5% -Thải độn: Chưa thấy báo cáo 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có chỉ định múc nội nhãn tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong. .. rút phức hợp mi trên, cạn cùng đồ dưới, mắt giả lệch lên trên (sau phẫu thuật bỏ mắt không đặt độn) 14 Độn có kích thước quá lớn cũng gây căng củng mạc làm tăng nguy cơ hở độn, gây căng chật cùng đồ khó lắp mắt giả và không vận được mi mắt (Hình 1.8) A B C Hình 1.8 Thải loại và hở bi độn A, B Thải loại bi độn C Hở bi độn (đầu mũi tên) 1.6 Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn Sau... 1.5 Các phương pháp bỏ nhãn cầu Như đã nói trên, có ba phương pháp bỏ nhãn cầu kinh điển được áp dụng: Múc nội nhãn, khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt [26] Vì đề tài chỉ liên quan đến phẫu thuật thứ nhất cho nên chúng tôi không đề cập đến hai phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt Phẫu thuật múc nội nhãn (được mô tả chi tiết trong Hình 2.2) Múc nội nhãn có ưu điểm duy trì... tốt: 92,3% -Hở độn chưa thấy báo cáo -Thải độn: 2-6% -Mắt giả vận động tốt: 87% -Hở độn: 15% -Thải độn: 22% -Mắt giả di động tốt 57,1% -Hở độn: không thấy báo cáo -Thải độn: 6,3% (độn bi silicon) Marshak H, Dresner SC (2005) [27] Los Angeles, USA 31 Đặt độn trong chóp cơ (xốppolyethylene) 6 tháng Vittorino M, Serrano F, Suárez F (2007) [39] Bogotá, Colombia 370 Đặt độn trong hốc mắt(độnhydroxyapatite)... ngà voi, acrylic, silicon, titan, thủy tinh Loại độn trơn làm từ acrylic đã được cải bi n, tạo rãnh để có thể luồn và khâu cố định các cơ vận nhãn phía trước độn, đặc bi t với loại độn theo kiểu Iowa Loại độn có lỗ nhỏ như hydroxyapatite càng được sử dụng phổ bi n ở các nước phát triển [20] 1.3 Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc nội nhãn Mules (1885) sử dụng độn có kích thước từ... hay bệnh mắt có nguy cơ đến toàn thân (khối u nội nhãn) và ảnh hưởng sang mắt bên kia (bệnh nhãn viêm đồng cảm sau chấn thương) Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc mắt [26] Năm 1885, Mules lần đầu tiên đã 8 đặt độn trong hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn để bù đắp thể tích nhãn cầu bị lấy đi Một... số bệnh nhân múc nội nhãn [20] Phương pháp múc nội nhãn, đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện ba năm (2007-2009) nhưng chưa được đánh giá cụ thể Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm những mục tiêu sau: 1/ Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ 2/ Nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu mắt 1.1.1 Hốc mắt Hốc mắt là một hốc xương... của độn hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu [17] Gần nửa thể kỷ sau, Poulard (1936) lần đầu tiên để lại giác mạc sau múc nội nhãn Tác giả cho rằng để lại giác mạc tiết kiệm được tổ chức nhãn cầu, từ đó có thể đặt độn có kích thước lớn hơn, tăng diện tích bao bọc độn làm giảm khả năng rơi bi độn ra ngoài Năm 1941, Ruedemann đưa ra một loại độn có lỗ luồn cơ cho phép khâu đính các cơ vận nhãn trước độn, ... độn có kích thước lớn, ít có nguy cơ bị thải được coi là mục đích của các phẫu thuật viên Phương pháp đặt độn trong chóp cơ cho phép đặt được độn có kích thước lớn Độn được hai lớp củng mạc che phủ nên khả 16 năng hở độn giảm Năm 2009, phương pháp này đã được tác giả Abdeen và cs giới thiệu trong tạp chí Orbit [8] Các tác giả mở củng mạc phía sau thành bốn vạt để khâu phủ lên bi silicon nằm trong chóp. .. PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Mắt có chỉ định múc nội nhãn như chấn thương nhãn cầu mất chức năng không có khả năng bảo tồn, viêm nội nhãn, sẹo đục giác mạc mắt mất chức năng, teo nhãn cầu ảnh hưởng đến thẩm mỹ, mắt mất chức năng đau nhức (glôcôm tuyệt đối, viêm màng bồ đào) Các bệnh nhân có bi silicone bị thải loại sau mổ theo phương pháp đặt bi trong vỏ củng mạc cũng được chọn lựa nghiên cứu . HỌC Y HÀ NỘI VÕ VĂN DƯỢC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MÚC NỘI NHÃN KẾT HỢP ĐỘN BI SILICON TRONG CHÓP CƠ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2010. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** VÕ VĂN DƯỢC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MÚC NỘI NHÃN KẾT HỢP ĐỘN BI SILICON TRONG CHÓP CƠ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Nhãn Khoa Mã. Tổ chức mỡ trong hốc mắt 7 1.2. Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu 7 1.3. Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc nội nhãn 8 1.4. Các bi n đổi hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu 11